Gesundheitsökonomische Bewertung des betrieblichen Gesundheitsmanagements¹

Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2016; 51: 794–799

Hintergrund

Seit der Verabschiedung der Ottawa-Charta im Jahre 1986 sowie der Luxemburg-Deklaration im Jahre 1995 gewinnt das Betriebliche Gesundheitsmanagement (BGM) eine zwar langsame, aber stetige Verbreitung in allen Industrienationen. In der jüngsten Erwerbstätigenbefragung des Bundesinstituts für Berufsbildung (BIBB) und der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAUA) gaben 44 % der befragten 17 870 abhängig Beschäftigten an, dass es in ihren Unternehmen Angebote zur Betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) gebe. Bei der Befragung im Jahr 2006 (n=17 806) bestätigten 38 % diese Frage (Beck u. Lehnhardt 2016). Warum Unternehmen zunehmend BGF anbieten, ist nicht vollständig geklärt. Die Motivationen der Unternehmen sind vielfältig (EU-OSHA 2012): z. B. Evidenz für den ökonomischen Nutzen von BGF; Evidenz, dass Unfälle die Folge eines ungesunden Gesundheitszustands der Beschäftigten sind; Verbesserung der Arbeitszufriedenheit und Mitarbeiterbindung; Reduktion von Fluktuationen und Attraktivität für neue Mitarbeiter; Evidenz für indirekte Effekte in Form von höherer Kundenzufriedenheit. In einer qualitativen Befragung von 20 Führungskräften 19 schwedischer Unternehmen wurde als Motiv primär die Umsetzung rechtlicher Arbeits- und Gesundheitsschutzanforderungen genannt (Martinsson et al. 2016).

Bereits an dieser Stelle wird deutlich, dass es durchaus unterschiedliche Motivlagen und somit auch Zielsetzungen gibt, die bei der Bewertung der Sinnhaftigkeit von BGF-Maßnahmen eine Rolle spielen. So wäre es aus betriebswirtschaftlicher Sicht beispielsweise denkbar, auch wissenschaftlich eher unwirksame Maßnahmen anzubieten, wenn dadurch die Arbeitgeberattraktivität gesteigert werden könnte. Ziel dieses Beitrags ist es, aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit gesundheitsfördernder Maßnahmen im Setting Betrieb zu diskutieren.

Zum gesundheitsökonomischen Nutzen der betrieblichen Gesundheitsförderung

Die gesundheitsökonomische Evaluation stellt die Kosten einer gesundheitsbezogenen Intervention den Konsequenzen, bestehend aus erwünschten und unerwünschten Wirkungen, gegenüber. Zu den Kosten zählen vor allem Investitions- und laufende Betriebskosten, die bei Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen meist aus Personalkosten bestehen. Die Wirkungen sind sehr vielfältig und bestehen einerseits aus gewonnenen Lebensjahren, geringeren Krankheitskosten sowie reduzierten Arbeitsunfähigkeitstagen und andererseits aus gewonnener gesundheitsbezogener Lebensqualität, einem gesteigerten Wohlbefinden oder einer Zunahme der Arbeitszufriedenheit bzw. -produktivität (vgl. Godfrey 2004; Ahrens 2005).

Der Nachweis eines gesundheitsökonomischen Nutzens setzt zunächst den Nachweis des gesundheitsbezogenen Nutzens voraus, da eine gesundheitsbezogene Intervention per definitionem nicht wirtschaftlich sein kann, wenn sie nicht wirksam ist. Daher werden nun zunächst die derzeitigen Befunde zur Wirksamkeit von BGF-Maßnahmen umrissen, um im Anschluss die Thematik des gesundheitsökonomischen Nutzens zu diskutieren.

Methoden der klinischen Epidemiologie

Zur Überprüfung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit gesundheitsbezogener Interventionen wird üblicherweise das Methodenrepertoire der klinischen Epidemiologie verwendet, bei dem wenigstens ein systematisches Review auf der Basis methodisch hochwertiger kontrollierter, randomisierter Studien (RCTs) als Goldstandard der Erkenntnisgewinnung gilt. Neben der Wahl des geeigneten Studiendesigns sind weitere Einflussfaktoren auf die methodische Qualität von Evaluationsstudien von Bedeutung. Nach Müller (2009) wären dies vor allem der Selection Bias, der Performance Bias, der Attribution Bias sowie der Detection Bias.

Zunächst ist die Generierung der Stichproben zu betrachten: Handelt es sich um Zufallsstichproben oder wurden die Programme beworben; sprich: spielt die eigene Entscheidung zur Teilnahme an den Maßnahmen eine Rolle? Hier wäre zu prüfen, ob die Gesundheitsmotivation und insbesondere der Sozialstatus der Teilnehmer durch entsprechende Vergleiche mit einer Kontrollgruppe kontrolliert werden konnte. Ist die Verteilung der Probanden auf die Interventions- bzw. Kontrollgruppe nicht per Zufallsprinzip möglich, steigt die Gefahr eines Selection Bias.

Die Möglichkeit eines Performance Bias entsteht durch unterschiedliche Behandlungen der Probanden in der Interventions- bzw. Kontrollgruppe (z. B. hinsichtlich der Betreuungsgrade, Beobachtungs- oder Befragungstechniken). In klinischen Studien wurde versucht, durch Verblindung der Probanden eine Behandlungsgleichheit herzustellen. Dies dürfte bei Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen allerdings schwierig sein, da es sich im Regelfall um personenbezogene Dienstleistungen handelt.

Der Attribution Bias beschreibt systematische Verzerrungen aufgrund von Studienabbrechern. In klinischen Studien geht man davon aus, dass Personen, die ihre Teilnahme an Studien beenden, sich von jenen, die in den Studien verbleiben, systematisch unterscheiden (z.B. hinsichtlich der Schweregrade von Krankheiten, der Compliance). Die Konsequenz wäre, dass Studienergebnisse dadurch überschätzt werden könnten. Aufgrund dessen wird stets eine Intention-to-treat-Analyse empfohlen.

Weiterhin von Bedeutung ist die Frage des Outcomes, mit dem der Erfolg der gesundheitsbezogenen Maßnahmen gemessen werden soll. In der evidenzbasierten Medizin (EBM) setzt sich inzwischen die Erkenntnis durch, dass so genannte „patientenrelevante Endpunkte“ wie Mortalität, Morbidität oder gesundheitsbezogene Lebensqualität zu verwenden sind. Diese Outcome-Maße sind für das BGM vermutlich nicht geeignet, da zwischen dem Zeitpunkt der Intervention und der Beobachtung des Erfolgs Jahre liegen dürften. Es wären allenfalls die Instrumente zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität denkbar (vgl. Altenhöner et al. 2014). Zudem wäre hier noch der Detection Bias zu beachten, der systematische Verzerrungen durch das Wissen um die Gruppenzugehörigkeit beschreibt. Um diese Verzerrungen zu vermeiden, wird die Verblindung der Outcome-Messung empfohlen, d.h. dass neben der idealerweise stattfindenden Verblindung der Probanden zusätzlich auch die Personen, die die Outcome-Daten erheben, nicht wissen, welche Personen in der Interventions- und welche in der Kontrollgruppe waren (vgl. Müller 2009).

Ist ein klinischer Evidenznachweis für Gesundheitsförderung und Prävention geeignet?

Seit Jahren wird über die Problematik der wissenschaftlichen Evaluation von Gesundheitsförderung und Prävention mittels RCTs debattiert. Schmacke (2009) fasst die Diskussion zusammen und verweist darauf, dass es letztlich um die Frage gehe, welches Studiendesign für welche Fragestellungen angemessen sei.

Da im Folgenden die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit gesundheitsbezogener Interventionen ausschließlich auf der Basis von systematischen Übersichtsarbeiten dargestellt werden, ist es wichtig, deren Bedeutung im Kontext verschiedener epidemiologischer Studien zu betonen. Systematische Reviews von RCTs gelten allgemein als höchste Evidenzstufe in der Evaluationsforschung. Insbesondere die systematischen Reviews der Cochrane Collaboration sind aufgrund der sehr anspruchsvollen Review-Methodik innerhalb der Reviews noch einmal hervorzuheben. Sie gelten als die beste Quelle externer Evidenz (vgl. Kunz et al. 2009).

Exkurs: Zum Nutzen der Prävention

Obwohl gemeinhin die Auffassung vertreten wird, dass „Vorbeugen besser als Heilen“ sei, zeigen verschiedene Studien und Reviews, dass diese Annahme häufig wissenschaftlich nicht bestätigt werden kann. Seit den „bestürzenden Erkenntnissen“ (Mühlhauser 2014, S. 210) der Hormonbehandlung von Frauen in der Menopause spricht Sackett, einer der Begründer der EBM, von „der Arroganz der Präventivmedizin“ (2002, S. 363). Seither mehren sich die Anzeichen, dass sich die positiven Wirkungen präventiven Handelns empirisch nicht halten lassen. Mühlhauser (2014) gibt einen Überblick: z. B. Vorbeugung mit Vitaminpräparaten, Kochsalzreduzierte Diäten, Fischöl, Calciumergänzungen in der Nahrung, Bewegungs- und Sportprogramme bei älteren Menschen, jährliche Zahnuntersuchungen, Selbstabtasten der Brust.

Der Präventionsklassiker: Verhinderung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die Identifikation von Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist ein Paradebeispiel der Präventionsforschung. In der Framingham Heart Study und weiteren Kohortenstudien wurden Einflussfaktoren für das frühzeitige Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen identifiziert: Bluthochdruck, hohe Cholesterinwerte und Rauchen. In einem der größten jemals konzipierten Präventionsprogramme, dem Multiple Risk Factor Intervention Trial (vgl. MRFIT 1982), wurde daraufhin untersucht, ob durch gezielte Beeinflussung dieser Risikofaktoren die Inzidenz und Mortalität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gesenkt werden könne. Mehr als 12.000 Männer wurden sorgfältig ausgewählt und einem umfangreichen, sieben Jahre andauernden Präventionsprogramm unterzogen. Die Erkenntnisse waren laut Syme (1991) ernüchternd: Die Sterberate an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe unterschied sich nicht, obwohl die Programmteilnehmer stark selektiert wurden und anfangs sehr gesundheitsbewusst waren. Zwar konnten diverse Risikofaktorenwerte wie Blutdruck, Cholesterin und Anzahl der Raucher positiv verändert werden, jedoch gab es keine Auswirkungen auf das zentrale Outcome Mortalität (vgl. Syme 1991). In mehreren Cochrane-Reviews wurden diese Ergebnisse von Ebrahim und Kollegen (zuletzt 2013) auf der Basis von mehreren Studien in verschiedenen Settings bestätigt. Die Beeinflussung vereinzelter Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen anhand so genannter Multikomponentenprogramme reduziert nicht die Morbidität und Mortalität. Die Autoren weisen zudem darauf hin, dass eine Fortsetzung flächendeckender Präventionsprogramme, selbst mit einer Erweiterung des Multi-Risikofaktoren-Konzepts, nicht sinnvoll und wenig ertragreich sein dürfte. Die Fokussierung auf bestimmte Hochrisikogruppen sei eventuell zielführender, dies bedürfe jedoch einer empirischen Überprüfung (vgl. Ebrahim et al. 2013).

Die Beeinflussung von Risikofaktoren mit dem Ziel der Reduktion von Herz-Kreislauf-Morbidität und -Mortalität war auch Gegenstand der so genannten Look-Ahead-Studie (Action for Health in Diabetes), der bisher größten und längsten Interventionsstudie zur Lebensstilberatung bei Diabetikern. Dank einer intensiven Intervention konnten diese ihr Körpergewicht deutlich reduzieren, doch die erhoffte schützende Langzeitwirkung auf kardiovaskuläre Erkrankungen blieb aus. An der RCT hatten seit 2001 5145 übergewichtige oder adipöse Menschen mit Typ-2-Diabetes teilgenommen (vgl. The Look Ahead Group 2013). Der Hälfte der Teilnehmer wurde ein intensives Lebensstilinterventionsprogramm angeboten. Die Diabetiker wurden in Gruppensitzungen und teilweise auch in Einzelgesprächen angehalten, nicht mehr als 1200 bis 1800 Kilokalorien pro Tag zu sich zu nehmen, mit einem Anteil der Fette von unter 30 % und der Proteine von über 15 %. Zusätzlich sollten sie mindestens 175 Minuten in der Woche körperlich aktiv sein. Das Programm war im ersten Jahr sehr erfolgreich. Die Probanden verloren 8,5 % ihres Gewichts (gegenüber einer Reduktion von nur 0,7 % in der Kontrollgruppe, in der nur Informationsmaterialien ausgegeben wurden) und auch der Taillenumfang nahm deutlich ab (minus 8 cm). Die Fitness stieg (um mehr als 1 Metabolisches Äquivalent). Der HbA1c-Wert, ein wichtiger Laborwert bei Diabetes, war auf durchschnittlich 6,6 % gefallen. Aber das Engagement der Teilnehmer ließ bereits im zweiten Jahr wieder nach. Das Körpergewicht und der Taillenumfang nahmen langsam wieder zu, die Fitness ging zurück und infolgedessen kam es zu einem Wiederanstieg des HbA1c-Werts. Er lag am Ende bei 7,2 % und nur knapp unter den Werten in der Kontrollgruppe. Signifikante Mortalitätseffekte konnten nach über neun Jahren nicht beobachtet werden. Nach einer Zwischenauswertung im Jahr 2012 wurde die Studie abgebrochen (vgl. The Look Ahead Group 2013).

Das Ende der Lebensstilerkrankungen?

Die Überbetonung so genannter Lebensstilfaktoren kritisiert Vallgårda (2011), indem sie darauf hinweist, dass die meisten Zivilisationskrankheiten zwar auf „falsches“ Gesundheitsverhalten zurückzuführen seien, nahezu alle Krankheiten darüber hinaus aber weitere Erkrankungsursachen aufweisen, die ihrerseits das Gesundheitsverhalten beeinflussen. In der Konsequenz könnten allein auf die Veränderung des Gesundheitsverhaltens zielende Maßnahmen stets nur scheitern. Sie schlussfolgert, dass das gesamte Konstrukt „lifestyle diseases“ irreführend sei und vermieden werden sollte. Ähnliche Schlussfolgerungen zieht Syme (1991) aus der erwähnten MRFIT-Studie: Ohne die Berücksichtigung der das Gesundheitsverhalten der Menschen beeinflussenden Faktoren werden seiner Auffassung nach auch zukünftige Herz-Kreislauf-Präventionsprogramme scheitern. Als Lösung schlägt er vor, dass Public-Health-Maßnahmen auf Veränderungen in der Community abzielen sollten.

„Klassische“ Präventionsmaßnahmen (Lebensstilinterventionen und Gesundheitsuntersuchungen) gelten mittlerweile zumindest als umstritten. Ihre Wirksamkeit (und demzufolge auch ihre Wirtschaftlichkeit) konnte bislang nicht eindeutig belegt werden, eher im Gegenteil: Die Mehrzahl der inzwischen methodisch hochwertigen Reviews deutet darauf hin, dass die Verhinderung von Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen mit herkömmlichen und weit verbreiteten Präventionsaktivitäten nicht gelingen wird. Allerdings besteht hier noch erheblicher Forschungsbedarf. Die betrachteten Präventionsstudien sind relativ alt, sie fokussierten bislang nicht spezifische Zielgruppen oder Settings und sie thematisierten überwiegend damals typische Präventionsaktivitäten (z.B. Beratung, Aufklärung) und vernachlässigten beispielsweise Zusammenhänge zwischen Stress und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Erkenntnisse aus den Lerntheorien zum Gesundheitshandeln (vgl. Siegrist 2015).

Wirksamkeit präventiver Interventionen im Setting Betrieb

In einer von Goldgruber und Ahrens (2009) publizierten Übersichtsarbeit wurden 17 Reviews eingeschlossen, die den Forschungsstand zur Wirksamkeit von BGF-Maßnahmen zusammenfassen. Die Erkenntnisse wurden nach den zentralen Interventionsbereichen Stress, körperliche Aktivität und Ernährung, Rauchen, Ergonomie und Rückenschmerzen sowie Organisationsentwicklung zusammengefasst. Die Wirksamkeit einzelner Interventionen ist limitiert. Dies kann dadurch beeinflusst werden, dass es trotz einer Flut von Interventionen immer noch nur relativ wenige qualitativ hochwertige Wirksamkeitsstudien gibt. Über verhaltenspräventive (z. B. Stressmanagementprogramme) Maßnahmen werden deutlich stärkere Effekte berichtet als über verhältnispräventive (z. B. Organisationsentwicklung), wofür u. a. forschungsmethodische Gründe verantwortlich sind. Mit umfassenden Programmen – bestehend aus verhaltens- und verhältnispräventiven Elementen – können die größten Effekte erzielt werden. Von den 70 nach zentralem Interventionsbereich und hinsichtlich ihrer jeweiligen Evidenzstufe kategorisierten Interventionen waren 48 wirksam, wohingegen für 22 Interventionen keine Effekte nachgewiesen werden konnten. Eine getrennte Betrachtung verhaltens- und verhältnispräventiver Interventionen kommt zum gleichen Ergebnis. Genau die Hälfte der analysierten Interventionen besteht aus überwiegend verhaltenspräventiven, die andere Hälfte aus überwiegend verhältnispräventiven Elementen. Innerhalb dieser beiden Bereiche liegt wiederum für je elf Interventionen keine Evidenz vor (31,4 %), während die verbleibenden 24 Interventionen Effekte zeigen (68,6 %).

In der Folgezeit erschienen zahlreiche systematische und unsystematische Reviews, die im IGA-Report 28 (vgl. Pieper u. Schröer 2015) zusammengefasst wurden. Die Reviews betrachteten unterschiedlichste Fragestellungen (z.B. zur Bewegungsförderung, Ernährung, Nikotinentwöhnung, Mehrkomponentenprogramme) und hatten divergierende Ansprüche an die methodische Güte der einbezogenen Studien.

Pieter und Wolf (2014) fassten 15 Studien bezüglich der Effekte betrieblicher Intervention zur Stressreduktion auf das Wohlbefinden metaanalytisch zusammen. Die Einzelinterventionen variierten erheblich und auch die methodische Qualität der Studien war häufig begrenzt. Die Autorinnen kritisierten bei allen Studien verschiedenste Aspekte (z.B. fehlende Kontrollgruppen, keine Randomisierung, zu kurzer Beobachtungszeitraum). Insgesamt errechneten sie aber einen mittleren Effekt und formulierten weiteren Forschungsbedarf.

Rongen et al. (2013) fassten die Wirksamkeit unterschiedlichster BGF-Maßnahmen ebenfalls metaanalytisch zusammen. Sie beschränkten sich auf RCTs mit den Themen Raucherentwöhnung, körperliche Aktivität, gesunde Ernährung, Gewichtsreduktion und den Outcome-Maßen subjektive Gesundheit, Arbeits(un)fähigkeit und -produktivität. Sie fassten 18 Studien mit 21 beschriebenen Interventionen zusammen. Die Gesamteffektivität war klein (Effektstärke 0,24). Je höher die methodische Qualität der Studie, desto geringer war die Effektstärke und je jünger die Studienpopulation, desto höher waren die Effekte.

Wirtschaftlichkeit primärpräventiver Interventionen im Setting Betrieb

Möchte man nun zusätzlich den gesundheitsökonomischen Nutzen der BGF untersuchen, verkompliziert sich das Studiendesign noch einmal beträchtlich. Hier müssen nicht nur die Wirksamkeitsparameter erfasst und vergleichend evaluiert werden, sondern hinzukommen auch noch Analysen des Ressourcenverbrauchs für den Interventionsaufwand sowie gesundheitsökonomische Ergebnisparameter (z. B. eingesparte Krankheitskosten, reduzierte Arbeitsunfähigkeit), wobei auch hier eindeutig ein Zusammenhang zwischen Intervention und Ergebnis nachzuweisen ist (vgl. Ahrens u. Schott 2004). Seit etwa zwanzig Jahren wird die Wirtschaftlichkeit von präventiven Interventionen im Setting Betrieb systematisch untersucht. Mittlerweile dürften einige hundert Studien durchgeführt worden sein, die in mehreren systematischen Reviews zusammengefasst wurden (z. B. Ahrens u. Schott 2004; Sockoll et al. 2008; Goetzel u. Osminkowski 2008, Chapman 2012; Pieper u. Schröer 2015).

„Wundersame Geldvermehrung“?

Hinsichtlich des ökonomischen Nutzens der BGF sind derzeit keine eindeutigen Aussagen möglich. Zwar werden in den aktuelleren Reviews Kosten-Nutzen-Verhältnisse von 1 : 2,73 bis 1 : 3,27 genannt (vgl. Chapman 2012; Pieper u. Schröer 2015). Auffällig ist jedoch, dass frühere gesundheitsökonomische Reviews noch ROI von 1 : 5 bis 1 : 10,1 auswiesen (vgl. Walter et al. 2011). Die durchaus kritische Diskussion dieser Reviews mag dazu beigetragen haben, dass der methodische Anspruch die Nutzenbewertung mit der Zeit etwas relativiert hat. Dennoch sind derartige Renditen von Investitionsmaßnahmen vergleichsweise ungewöhnlich und werden als „wundersame Geldvermehrung“ (Glöde u. Ducki 2011, S. 131) kritisiert. Der Hauptkritikpunkt besteht in den zunächst völlig unplausiblen Gesamtwerten. Ein ROI von 1 : 3,27 beispielsweise würde eine Rendite von 227 % bedeuten. Die Aussagekraft bisheriger ökonomischer Evaluationsstudien gesundheitsförderlicher Maßnahmen leidet an häufig uneinheitlichen und wenig transparenten Bewertungsregeln. Meist werden Grundlagen der Kostenkalkulation, wie etwa die Unterschiede zwischen Teil- und Vollkostenrechnung bei Programmen mit variierenden Teilnehmerzahlen, nicht beachtet bzw. zumindest nicht publiziert. Wirtschaftlichkeitsanalysen verlieren dadurch ihre Reproduzierbarkeit (vgl. Glöde u. Ducki 2011). Darüber hinaus ist die Qualität der durchgeführten Studien als mäßig einzuschätzen. Hauptkritikpunkte sind relativ kurze Beobachtungszeiten, fehlende oder fehlerhafte Randomisierung sowie vor allem die Selbstselektion der Programmteilnehmer. In den meisten Studien werden die Krankheitskosten von Programmteilnehmern bzw. -nichtteilnehmern miteinander verglichen. Dabei wird regelmäßig vergessen, dass Teilnehmer an Gesundheitsförderungsmaßnahmen im Regelfall gesundheitsbewusster sind als andere (vgl. Bauer u. Bittlingmayer 2012). Die häufig nicht vergleichbaren Gruppen in Evaluationsstudien sind daher das zentrale Argument, auch im Bereich von Prävention und Gesundheitsförderung RCTs zu fordern (vgl. Schmacke 2009).

Den Zusammenhang zwischen dem ROI und der Studienqualität untersuchten Baxter und Kollegen (2014) in einem umfangreichen Review aus 51 Einzelstudien. Insgesamt wurden in den Studien 261 901 Probanden und 122 242 Kontrollen aus neun Branchen in zwölf Staaten eingeschlossen. Die methodische Qualität wurde anhand von Checklisten für die Bewertung gesundheitsökonomischer Studien der Campbell- und Cochrane-Review-Gruppen, der Checkliste des britischen National Institutes of Clinical Excellence und des Centers of Reviews and Dissemination der Universität York bewertet. Diese Checklisten gelten als methodisch anspruchsvoll und bilden die inhaltliche Grundlage für die Guidelines zur Erstellung gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien (vgl. Drummond u. Jefferson 1996). Es wurden lediglich Studien eingeschlossen, die eine vollständige gesundheitsökonomische Evaluation darstellten. Fünfzehn Studien erreichten einen Qualitätsscore von über 75 %, 14 Studien zwischen 50 und 75 % und 22 Studien weniger als 50 %. Die Qualität der Studien verbesserte sich im Laufe der Zeit. Der Gesamt-ROI der betrachteten Studien lag bei 1 : 1,38. Die Berücksichtigung der Qualitätsscores ergab folgendes Bild: Die Studien der höchsten Qualitätsstufe erreichten ein mittleres ROI in Höhe von 1 : 0,26, in der mittleren Qualitätsstufe 1 : 0,90 und in der untersten Qualitätsstufe 1 : 2,32. Studien auf der Basis von RCTs zeigten ein negatives ROI 1:– 0,22. Nicht randomisierte Studien, Beobachtungsstudien und Modellierungen zeigten jeweils höhere ROI-Werte.

Komplexe Interventionen benötigen komplexe Evaluationen

Ausgehend von der Tatsache, dass gesundheitsbezogene Interventionen nicht wirtschaftlich sein können, wenn sie nicht wirksam sind, wird der gesundheitsökonomische Nutzen derzeit erheblich überschätzt. Die Studienlage zur Wirksamkeit zeigt eher schwache Effekte, demzufolge können die ökonomischen Effekte auch nur gering sein. Dieser Befund wird allerdings durch obige Aussagen bezüglich der passenden Evaluationsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung relativiert. Dass der derzeit nachzuweisende ökonomische Nutzen bestenfalls gering ist, bedeutet nicht, dass er tatsächlich auch gering ist. Es wären lediglich Evaluationsdesigns notwendig, die besser auf die Besonderheiten des BGMs zugeschnitten sind.

Ideen und Programme zur Förderung der Gesundheit von Bevölkerungen bzw. Bevölkerungsgruppen in Settings wurden seit etwa 30 Jahren entwickelt und national und international zahlreich erprobt. Heute versteht man die Komplexität der Entstehungsbedingungen von Gesundheit und Krankheit deutlich besser und hat demzufolge verschiedene Interventionsansätze konzipiert. So weist Rosenbrock (2006) darauf hin, dass Gesundheitsförderung im Setting Betrieb stets als „Systemeingriff“ (S. 57) zu interpretieren sei, bei dem sowohl Arbeitsbelastungen als auch Gesundheitsressourcen gleichermaßen betrachtet werden müssen. Gesundheitsfördernde Interventionen im Setting Betrieb sind nach dem modernen Verständnis der Gesundheitswissenschaften in der Regel höchst komplexe und häufig soziale Interventionen (z. B. Personal- und Organisationsentwicklung), die sich einem klassisch epidemiologisch ausgerichteten Evaluationsdesign im Allgemeinen entziehen, da eine notwendige Standardisierung zur Reproduzierbarkeit der Ergebnisse häufig nicht möglich ist (vgl. Rosenbrock 2006).

Im Zuge der Evidenzbasierung gesundheitsbezogener Interventionen verdichtet sich das Bild, dass auf einzelne Risikofaktoren abzielende Präventionsbemühungen (z. B. körperliche Aktivität, Ernährung) in aller Regel – wenn überhaupt – nur kurzfristig wirksam sind. Die zahlreichen Studien zur Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit gesundheitsfördernder Maßnahmen im Setting Betrieb zeigen, dass die beobachteten Effekte umso geringer sind, je höher die methodische Qualität der Studien ist. Es ist davon auszugehen, dass die oftmals zitierten ROIs aus diesem Grund deutlich überschätzt werden. Gesundheitsfördernde Interventionen sind im Regelfall komplexe Interventionen. Was es demzufolge braucht, sind Evaluationsverfahren, die dieser Komplexität angemessen sind.

Literatur

Ahrens D: Gesundheitsökonomische Aspekte der betrieblichen Gesundheitsförderung. In: Schott T (Hrsg.): Eingliedern statt ausmustern. Weinheim: Juventa, 2005, S. 230–248.

Ahrens D, Schott T: Betriebswirtschaftliche und gesundheitsökonomische Aspekte des betrieblichen Gesundheitsmanagements. In: Bertelsmann-Stiftung/Böckler-Stiftung (Hrsg.): Zukunftsfähige betriebliche Gesundheitspolitik. Gütersloh: Verlag Bertelsmann-Stiftung, 2004, S. 1–69.

Altenhöner T, Köhler M, Philippi M, Alaze F: Maßnahmen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements. Prävention und Gesundheitsförderung 2014 (9): 3–9.

Bauer U, Bittlingmayer U: Zielgruppenspezifische Gesundheitsförderung. In: Hurrelmann, K./Razum, O. (Hrsg.): Handbuch Gesundheitswissenschaften. Weinheim: Juventa, 2012, S. 693–728.

Baxter S, Sanderson K, Venn AJ et al.: The relationship between return on investment and quality of study methodology in workplace health promotion programs. Am J Health Prom 2014; 28: 347–363.

Beck D, Lenhardt U: Betriebliche Gesundheitsförderung in Deutschland: Verbreitung und Inanspruchnahme, Ergebnisse der BIBB/BAuA-Erwerbstätigenbefragung 2006 und 2012. Gesundheitswesen 2016; 78: 56–62.

Chapman L: Meta-Evaluation of Worksite Health Promotion Economic Return Studies: 2012 Update. American Journal of Health Promotion 2012; 26: 1–12.

Drummond M, Jefferson T: Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ 1996; 313: 275–283.

Ebrahim S, Taylor F, Ward K et al.: Multiple risk factor intervention for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; CD001561.

EU-OSHA: Motivation for employers to carry out workplace health promotion: literature review. Luxembourg, 2012.

Glöde D, Ducki A: Die Effizienz betrieblicher Gesundheitsförderung. Prävention und Gesundheitsförderung 2011 (6): 131–137.

Godfrey C: Gesundheitsökonomische Evaluation der Gesundheitsförderung. In: Ahrens D, Güntert B (Hrsg.): Gesundheitsökonomie und Gesundheitsförderung. Baden-Baden: Nomos, 2004, S. 99–124.

Goetzel R, Ozminkowski R: The health and cost benefits of work site health-promotion programs. Annual Review of Public Health 2008; 29: 303–323.

Goldgruber J, Ahrens D: Gesundheitsbezogene Interventionen in der Arbeitswelt – Re-view über die Wirksamkeit betrieblicher Gesundheitsförderung und Primärprävention. Prävention und Gesundheitsförderung 2009 (4): 83–95.

Kunz R, Khan K, Kleijnen J et al.: Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen. Bern: Huber, 2009.

Martinsson C, Lohela-Karlsson M, Kwak L, Bergström G, Hellman T: What incentives influence employers to engage in workplace health interventions? BMC Public Health 2016; 16: 1–12.

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group): Multiple Risk Factor Intervention Trial – Risk Factor Change and Mortality Results. JAMA 1982; 248: 1465–1477.

Mühlhauser I: Zur Überschätzung des Nutzens der Prävention. ZEFQ 2014; 108: 208–218.

Müller V: Qualität in der Gesundheitsförderung: eine Methode für Alle(s)? In: Kolip, P./Müller V. (Hrsg.): Qualität von Gesundheitsförderung und Prävention. Bern: Huber, 2009, S. 41–60.

Pieper C, Schröer S: Wirksamkeit und Nutzen betrieblicher Prävention. IGA-Report 28, 2015.

Pieter A, Wolf G: Effekte betrieblicher Interventionen zur Stressreduktion auf das Wohlbefinden. Prävention und Gesundheitsförderung 2014 (9): 144–150.

Rongen A, Robroek S, van Lenthe F et al.: Workplace health promotion – a meta-analysis of effectiveness. Am J Prev Med 2014; 44: 406–415.

Rosenbrock R: Betriebliche Gesundheitsförderung als Systemeingriff. In: Bödeker W, Kreis J (Hrsg.): Evidenzbasierung in der Gesundheitsförderung. Bremerhaven: NW-Verlag, 2006, S. 57–71.

Sackett D: The arrogance of preventive medicine. CMAJ 2002; 167: 363–364.

Schmacke N: Was bringt ein evidenzbasierter Ansatz in Prävention und Gesundheitsförderung? In: Kolip P, Müller V (Hrsg.): Qualität von Gesundheitsförderung und Prävention. Bern: Huber, 2009, S. 61–74.

Siegrist J: Arbeitswelt und stressbedingte Erkrankungen. München: Urban & Fischer, 2015.

Sockoll I, Kramer I, Bödeker W: Wirksamkeit und Nutzen betrieblicher Gesundheitsförderung und Prävention. Zusammenstellung der wissenschaftlichen Evidenz 2000 bis 2006. IGA-Report 13, 2008.

Syme L: Individuelle und gesellschaftliche Bestimmungsfaktoren für Gesundheit und Krankheit. Jahrbuch für Kritische Medizin 1991; 17: 94–111.

The Look Ahead Group: Cardiovascular effekts of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. NEJM 2013; 369: 145–154.

Vallgårda S: Why the concept „lifestyle diseases” should be avoided. Scand J Public Health 2011; 39: 773–775.

Walter U, Plaumann M, Dubben S et al.: Gesundheitsökonomische Evaluationen in der Prävention und Gesundheitsförderung. Prävention und Gesundheitsförderung 2011 (6): 94–101.

Verfasser

Prof. Dr. P.H. Dieter Ahrens MPH

Hochschule Aalen

Studienbereich Gesundheitsmanagement

Beethovenstraße 1

73430 Aalen

Dieter.Ahrens@hs-aalen.de