Online-Interventionen zur Behandlung psychischer Erkrankungen und Belastungen

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2017; 52: 452–460

doi: 10.17147/ASU.2017-06-02-04

Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen

Psychische Erkrankungen zählen zu den größten Herausforderungen des Gesundheitssystems in diesem Jahrhundert: 27 % der Erwachsenen in Europa waren in einer großen Untersuchung von einer psychischen Erkrankung betroffen, aber nur 26 % davon nahmen professionelle Hilfe in Anspruch (Wittchen u. Jacobi 2005). In Deutschland waren 32 % betroffen, wobei geschätzt wurde, dass nur ca. 10 % eine adäquate Behandlung erhalten haben (Wittchen u. Jacobi 2001). Wenn professionelle Hilfe in Anspruch genommen wird, erfolgt trotzdem häufig keine zeitnahe Richtlinienpsychotherapie, z. B. aufgrund langer Wartezeiten, so dass die Gefahr der Chronifizierung zunimmt. Psychische Störungen gehören inzwischen zu den wichtigsten Ursachen von Einbußen der Lebensqualität, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung. Ein starker Anstieg ist auch für Burnout im Zusammenhang mit beruflicher Belastung zu verzeichnen (Bühring 2012).

Niederschwellige Angebote für Versicherte mit psychischen Belastungen fehlen insbesondere in ländlichen Regionen. Es resultieren vermeidbare Zeiten von Arbeitsunfähigkeit, intensive Arztinanspruchnahme und stationäre Krankenhausaufenthalte bei zunehmender Belastung ohne entsprechendes Angebot (Schulz et al. 2011). Psychische Erkrankungen sind aufgrund der hohen Chronifizierung und damit einhergehenden langen AU-Zeiten besonders kostenintensiv. So haben beispielsweise im aktuellen Fehlzeitenreport des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) 2015 in Deutschland die Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von psychischen Erkrankungen weiterhin zugenommen und verursachen mit 25,6 Tagen je Fall die längsten Ausfallzeiten (Badura et al. 2016). Innovative Ansätze zur Verbesserung der Versorgungssituation von Menschen mit psychischen Störungen sind dementsprechend erforderlich (Schulz et al. 2011). Es stellt sich somit die Frage, ob durch die Implementierung von E-Health-Lösungen diese Versorgungslücken geschlossen werden können.

E-Health: Begriffsbestimmung und rechtliche Rahmenbedingungen

In der deutschen Allgemeinbevölkerung ist die Nutzung von Internet und Smartphone mittlerweile alltäglich geworden. Zur Kommunikation, Informationssuche und Freizeitgestaltung wird immer häufiger das Internet genutzt. So geben laut der jährlich durchgeführten ADR/ZDF-Onlinestudie aktuell 65 % der Deutschen an, täglich im Internet zu sein (84 % zumindest gelegentlich) mit einer durchschnittlichen Dauer von 128 Minuten pro Tag. Am häufigsten wird dabei mittlerweile mit 66 % das Smartphone genutzt (Koch u. Frees 2016). Dabei gehen auch immer mehr Menschen online, um sich bei Gesundheitsfragen Rat und Informationen zu holen, auch bei psychischen Beschwerden (26,3 % aller Befragten bzw. 43,7 % der Internetnutzer; Eichenberg et al. 2013). Die Qualität von Informationen im Internet ist allerdings oftmals fehlerhaft bzw. durch die Interessenlage des Anbieters verzerrt, wie Studien zur Qualität von medizinischen oder psychologischen Internetseiten vielfach belegt haben (Eichenberg u. Malberg 2011), was letztendlich zu Verunsicherung und Falschinformation der Internetnutzer führen kann. Allerdings gibt es mittlerweile erste Bestrebungen, Qualitätskriterien und Gütesiegel für Gesundheitsinformationsseiten zu entwickeln. Aufgabe des Behandlers wird in diesem Zusammenhang sein, den Patienten über seriöse und fundierte Informationsquellen aufzuklären und die durch den Patienten im Internet recherchierten Informationen im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung im therapeutischen Gespräch zu nutzen (Eichenberg u. Malberg 2011).

Begriffsbestimmung

Unter dem Begriff „E-Health“ kann man nach einer Definition des Bundesministeriums für Gesundheit (2017) die folgenden Anwendungen einordnen:

„Anwendungen […], die für die Behandlung und Betreuung von Patientinnen und Patienten die Möglichkeiten nutzen, die moderne Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) bieten […], wie z. B. Anwendungen der Telemedizin, in denen Informationen elektronisch verarbeitet, über sichere Datenverbindungen ausgetauscht und Behandlungs- und Betreuungsprozesse von Patientinnen und Patienten unterstützt werden können.“

Das Spektrum von E-Health-Angeboten reicht mittlerweile also von der Erfassung, der Speicherung und dem Austausch von Gesundheitsdaten (z. B. digitale Diagnostik, elektronische Patientenakte bzw. Gesundheitskarte, Tele-Sprechstunde) über Gesundheitsportale zur Überwachung von Gesundheitsparametern, bis hin zu internetbasierten Interventionen für allgemeine Gesundheitsprobleme oder spezielle Erkrankungen. Einer allgemeinen Definition von Barak et al. (2009) folgend umfassen E-Health-Interventionen vorwiegend „Selbsthilfe-Interventionen, die auf einem manualisierten Online-Programm basieren, auf einer Webseite bereitgestellt werden und von Personen genutzt werden, die gesundheitsbezogen (körperlich und psychisch) Hilfe suchen.“ (S. 5, übersetzt d. Verf.). Die Autoren klassifizieren drei Kategorien von internetbasierten Interventionen:

• edukative,
• selbsthilfebasierte oder
• therapeutengestützte Angebote.

Diese Begriffsbestimmung wurde in einer Übersichtsarbeit von Lin et al. (2013) dahingehend erweitert, dass technisch-formale Aspekte (technische Umsetzung, Art und Ausmaß der menschlichen Unterstützung, theoretische Grundlagen der Intervention) sowie thematische Aspekte (Interventionsinhalte in Form von Einheiten/Modulen sowie Anwendungsgebiete) von internetbasierten Gesundheitsinterventionen (IGIs) berücksichtig werden können. Diese umfassen sowohl Maßnahmen für körperliche Erkrankungen und psychische Störungen als auch zur Förderung von Gesundheits- bzw. zum Abbau von Risikoverhaltensweisen.

Der Begriff „E-Mental-Health“ bezeichnet die Nutzung von Informations- und Kommunikationstechnologien zur Förderung und Verbesserung psychischer Gesundheit. Eine umfassendere und aktuelle Definition ordnet ein breites Spektrum von Informationsangeboten bis hin zur Onlinetherapie den Anwendungsgebieten von E-Mental-Health zu:

„E-Mental-Health umfasst die Nutzung digitaler Technologie und neuer Medien, um Screening-Maßnahmen, Gesundheitsförderung, Prävention, Behandlungen oder Rückfallprophylaxe anzubieten. Auch Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung (z. B. elektronische Patientenakten), berufliche Weiterbildung (z. B. mittels E-Learning) und Onlineforschung im Bereich der psychischen Gesundheit ist Teil von E-Mental-Health“ (Nobis et al. 2017, S. 723–724).

Seit kurzem werden unter dem Begriff „Occupational e-Mental Health“ Internet oder mobilbasierte Interventionen, die sich mit der psychischen Gesundheit von Arbeitnehmern beschäftigen, zusammengefasst (Lehr et al. 2016). Damit gemeint sind z. B. folgende Maßnahmen:

• Informationsangebote zum Thema psychische Belastung am Arbeitsplatz,
• Screening und Diagnostik psychischer Störungen im beruflichen Kontext,
• Maßnahmen der Gesundheitsförderung, auch im präventiven Sinne,
• Behandlungsansätze und Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe sowie zur Unterstützung bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz.

Inhaltlich handelt es sich dabei häufig um Angebote zur Stressbewältigung oder zur Förderung eines gesunden Lebensstils, was sich letztendlich auch förderlich auf die berufliche Leistungsfähigkeit auswirken soll.

Rechtliche Rahmenbedingungen in Deutschland

Während in Deutschland internetbasierte Interventionen zur Behandlung psychischer Erkrankungen aktuell nur im Rahmen von Forschungsprojekten und Modellprojekten einzelner Krankenkassen zum Einsatz kommen, sind in anderen Ländern (z. B. in den Niederlanden oder in Australien) Online-Therapieangebote für Menschen mit psychischen Erkrankungen schon fest etabliert und im Rahmen des Gesundheitssystems finanziert. So gehören Online-Interventionen zum Beispiel in Australien zu einem „Stepped-Care“-Konzept (Australian Government Department of Health 2017), bei dem zuerst die Möglichkeiten von Online-Interventionen ausgeschöpft sein müssen, bevor es zu einem so genannten „Face to Face“-Kontakt, d.h. einer regulären Behandlung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten kommt.

Das „Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen“ kurz „E-Health-Gesetz“, das 2015 verabschiedet wurde (Bundesministerium für Gesundheit 2017a) befasst sich mit dem Einsatz neuer Technologien im Rahmen der Gesundheitsversorgung. Primär regelt das E-Health-Gesetz vor allem die technische Infrastruktur, wie das Stammdatenmanagement (z. B. durch Online-Prüfung und Aktualisierung von Versichertenstammdaten), das Speichern von medizinischen Notfalldaten oder Medikationsplänen auf der elektronischen Gesundheitskarte, das Verfassen von elektronischen Arztbriefen und die Standardisierung von IT- Systemen, was die Grundlage darstellt, um telemedizinische Anwendungen schließlich in die breite Fläche zu bringen. Bestimmungen zu den Behandlungsangeboten und möglichen Auswirkungen durch die neuen Technologien auf den Arzt-Patienten-Kontakt finden sich nur ansatzweise im E-Health-Gesetz und werden weiterhin in den bereits existierenden Gesetzen, wie z. B. zum Behandlungsvertrag oder zum Fernbehandlungsverbot geregelt.

Das Fernbehandlungsverbot regelt, dass sowohl psychologische Psychotherapeuten als auch Ärzte in Deutschland entsprechend ihrer jeweiligen Musterberufsordnungen keine reine Online-Psychotherapie oder -Behandlung durchführen dürfen. So gehört es entsprechend dem gültigen Arztrecht zur Behandlungspflicht des Arztes, sich von den Beschwerden und Symptomen des Patienten ein eigenes Bild zu machen und die wichtigsten Befunde selbst zu erheben. Um seine Sorgfaltspflicht zu gewährleisten, darf kein Arzt oder Psychotherapeut eine Diagnose stellen oder Therapieentscheidung treffen, wenn er den Patienten nicht mindestens einmal im persönlichen Kontakt kennen gelernt hat. Die Sorgfaltspflicht ist für Ärzte (MBO-Ä 2004, § 7 Abs. 3) nach der entsprechenden Musterberufsordnung wie folgt definiert:

„Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlungen insbesondere auch Beratung, weder ausschließlich brieflich noch in Zeitungen oder Zeitschriften noch ausschließlich über Kommunikationsmedien oder Computerkommunikationsnetze durchführen“ (Bundesärztekammer 2017).

Die entsprechende Regelung für Psychologische Psychotherapeuten befindet sich im § 5 Abs. 5 der Musterberufsordnung für Psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder und JugendlichenpsychotherapeutInnen (MBO-PP/KJP 2006):

„Psychotherapeuten erbringen psychotherapeutische Behandlungen im persönlichen Kontakt. Sie dürfen diese über elektronische Kommunikationsmedien nur in begründeten Ausnahmefällen und unter Beachtung besonderer Sorgfaltspflichten durchführen. Modellprojekte, insbesondere zur Forschung, in denen psychotherapeutische Behandlungen ausschließlich über Kommunikationsnetze durchgeführt werden, bedürfen der Genehmigung durch die Kammer und sind zu evaluieren.“

Ein erster Schritt in Richtung einer rechtlichen Verankerung von Online-Interventionen wurde jedoch durch den Erlass des E-Health-Gesetzes 2015 gemacht. So können beispielsweise ab April 2017 Telekonsile zwischen Ärzten zur Befundbeurteilung von Röntgenbefunden durchgeführt werden. Ab Juli 2017 sollen bei Bestandspatienten Online-Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden können, ohne gegen die ärztliche Berufsordnung zu verstoßen (Krüger-Brand 2015). Eine reine Fernbehandlung bleibt daher nach wie vor für Ärzte untersagt, bei psychologischen Psychotherapeuten ist diese allerdings in begründeten Ausnahmefällen möglich, z. B. wenn die therapeutische Nachsorge den Einsatz von Online-Interventionen sinnvoll und erforderlich erscheinen lässt.

Online-Interventionen für Menschen mit psychischen Erkrankungen

Bibliotherapien als Vorläufer der heutigen Online-Interventionen

Als Vorläufer der heutigen Online-Interventionen können die sog. Biblio- und Telefontherapien angesehen werden. Bei der Bibliotherapie kommen insbesondere Selbsthilfebücher und Ratgeber zum Einsatz, so dass hier der Selbsthilfeansatz im Vordergrund steht (Berger 2015). Eine Metaanalyse zur Wirksamkeit von Selbsthilfeprogrammen (Gould u. Clum 1993) berichtet Effektstärken von 0,76 (Abschluss des Selbsthilfeprogramms) und 0,53 (Follow-up-Untersuchung). Eine aktuellere Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit von Selbsthilfeinterventionen bei depressiven Symptomen kommt auf eine deutlich niedrigere übergeordnete Effektstärke der berichteten Studien in Höhe von d = 0,28 zugunsten von psychologischen Selbsthilfeinterventionen (Cuijpers et al. 2011). Als Empfehlung wird für Selbsthilfeprogramme zur Behandlung depressiver Symptome formuliert, dass die Programme gut beschrieben sein müssen, eine therapeutische Begleitung insbesondere für die Diagnostik und Indikationsstellung sinnvoll erscheint und die Programme insbesondere für leichte bis mittlere Beschwerdegrade anzuwenden sind. Auch für das Monitoring von Fortschritten im Programm und bzgl. der korrekten Anwendung von in den Programmen beschriebenen Techniken wird eine therapeutische Anleitung und Motivierung empfohlen, da sich bei manchen Teilnehmern ansonsten die Symptomatik auch verschlechtern kann bzw. ein substantieller Anteil der Teilnehmer die Programme zwar beginnt, diese dann aber nicht zu Ende bringt (Cuijpers 1997). In einem Review zum allgemeinen Einsatz von Selbsthilfeprogrammen wird darüber hinaus u.a. ergänzt, dass bei der Empfehlung individuelle Patientenmerkmale berücksichtigt werden sollten, dass der Einsatz von weiteren Techniken (Video, Telefon, Computer) oder Therapeutenkontakt die Wirksamkeit verbessern kann und dass Selbsthilfeprogramme bei depressiven/ängstlichen Symptomen oder Schlafstörungen wirksamer sind als z. B. bei Suchterkrankungen bzw. Suchtverhalten (z. B. Rauchen und Alkoholkonsum) oder Essstörungen (Mains u. Scogin 2003). Insgesamt sind die Effekte der Bibliotherapien mit entsprechenden Internettherapien vergleichbar (Berger 2015), so dass die technisch anspruchsvolleren und aktuelleren Interventionen die Bibliotherapie zunehmend ablösen.

Arten von Online-Interventionen

Mittlerweile existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Arten von Online-Interventionen. Bezüglich des Mediums zur Umsetzung gibt es Interventionen, die zum großen Teil textbasiert dargeboten werden, indem z. B. Inhalte von Selbsthilfeprogrammen/-büchern im Internet und/oder für das Smartphone umgesetzt werden (Becker et al. 2016a; Johansson et al. 2013). Bei Interventionen, die z. B. Videos nutzen, kann unterschieden werden zwischen Videos, die in Form von Filmen zur audiovisuellen Vermittlung von Informationen und Interventionsinhalten genutzt werden (Becker et al. 2016b), und Interventionen, die Kamera und Mikrofon als Kommunikationsmedium nutzen, z. B. um über Skype oder andere Programme mit einem Online-Therapeuten oder anderen Nutzern/Patienten in Kontakt zu kommen, wie es z. B. in einem Live-Online-Nachsorgeprogramm für Patienten nach stationärer Rehabilitation umgesetzt wurde (Theissing et al. 2013).

Online-Interventionen können darüber hinaus nach dem Grad der therapeutischen Unterstützung unterschieden werden. So berichten Newman et al. (2011) von vier verschiedenen Formen von Unterstützung:

1. vorwiegend therapeutengestützte Interventionen, bei denen Patienten regelmäßig Kontakt mit einem Therapeuten für eine übliche Zahl von Sitzungen haben;
2. Interventionen, bei denen der Therapeut bei interventionsspezifischen Techniken unterstützt (>1,5 Stunden);
3. Interventionen mit überwiegendem Selbsthilfeanteil, bei denen der Therapeut lediglich zur Vermittlung der therapeutischen Rationale unterstützt (
4. reine Selbsthilfeprogramme, die vollautomatisiert und ohne Therapeutenkontakt ablaufen.

In Zusammenhang mit dem Medium und dem therapeutischen Kontakt steht auch die Unterscheidung zwischen einer synchronen und einer asynchronen Kommunikation. Während ein Austausch von Nachrichten (z. B. per E-Mail) zwischen Teilnehmer und Therapeut außerhalb eines Chats eine asynchrone Kommunikation darstellt, stellen beispielsweise Video-Chats mit einem Therapeuten eine synchrone Form dar.

Eine weitere Einteilung nach der Art und Weise des therapeutischen Kontakts nehmen Knaevelsrud et al. (2016) vor und unterscheiden dabei zwischen

1. reinen Selbsthilfeprogrammen,
2. therapeutengestützten Selbsthilfeprogrammen und
3. internetbasierten Schreibtherapien („Interapy-Ansatz“).

In  Tabelle 1 sind die wichtigsten Merkmale und Anwendungsbereiche zusammengefasst, wodurch eine Abgrenzung der verschiedenen Ansätze möglich wird.

Im internationalen Vergleich ist die Entwicklung, insbesondere in Australien, in den Niederlanden und in Großbritannien deutlich weiter als in Deutschland und z.T. bereits in die Regelversorgung implementiert. Interventionen wie MoodGym^TM (Christensen et al. 2004) oder Beating the Blues^® wurden in Australien bzw. Großbritannien entwickelt. So ist MoodGym^TM ein verhaltenstherapeutisch orientiertes Online-Selbstmanagementprogramm für Menschen mit leichten bis mittelgradigen depressiven Störungen, während Beating the Blues^® (Proudfoot et al. 2003) für Menschen mit Depressionen oder Angsterkrankungen entwickelt wurde. Interapy^® aus den Niederlanden (Lange et al. 2003, 2004) ist ein Beispiel für eine internetbasierte Schreibtherapie und wird oft als Vorreiter der internetbasierten Psychotherapie angesehen. So bekommen Patienten mit den verschiedensten psychischen Belastungsfaktoren und Erkrankungen (Depressionen/Burnout, Angsterkrankungen, Essstörungen, Posttraumatische Belastungsstörungen usw.) strukturierte Schreibaufgaben und erhalten auf ihre Texte mehrfach Rückmeldung von einem Online-Therapeuten.

In Deutschland gibt es mittlerweile verschiedene von den Krankenkassen im Rahmen von Pilotprojekten oder Präventionsangeboten angebotene Online-Interventionen, wie z. B. den Tk-DepressionsCoach, ein Beratungs- und Trainingsprogramm für Erwachsene mit leichten bis mittelgradigen Depressionen. Enthalten sind v.a. Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie und der positiven Psychologie. Der AOK-Bundesverband hat die Übersetzung von MoodGym^® ins Deutsche und die wissenschaftliche Evaluation für den deutschen Sprachraum initiiert und bietet das Programm nun für Menschen mit leichter bis moderater depressiver Symptomatik in Deutschland an. Die DAK hat für ihre Versicherten entsprechend deprexis24^® im Angebot, ein ebenso reines Selbsthilfeprogramm, das sehr gut validiert ist und Therapieschulen übergreifend Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie und der positiven Psychotherapie bis hin zu emotionsfokussierten Ansätzen und zur Traumarbeit enthält (Klein et al. 2016a; Krieger et al. 2014; Meyer et al. 2009). In Form eines geführten Dialogs werden Teilnehmer durch das Programm geleitet und bekommen immer wieder neue Informationsangebote und Übungen angeboten, die adaptiv in Abhängigkeit vom jeweiligen Stimmungsbild bzw. geäußerten Informationsbedarf der Teilnehmer zugewiesen werden. Mit Hilfe von SMS-Nachrichten können Teilnehmer darüber hinaus kurze motivierende Nachrichten empfangen und über eine sog. „Cockpit-Funktion“ kann mit Zustimmung des Teilnehmers ein Arzt den Verlauf des Teilnehmers durch das Programm (z. B. auch den wöchentlich erfassten Stimmungsverlauf) verfolgen.

Auch wenn die oben beschriebenen Online-Interventionen keinen direkten Bezug zur Arbeitswelt aufweisen, ist trotzdem davon auszugehen, dass die Besserung der psychischen Belastungen sich langfristig auch positiv auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit auswirkt, so dass den Folgen von lang andauernder Arbeitsunfähigkeit und frühzeitiger Berentung möglichst schon im präventiven Sinne begegnet werden kann.

Bislang dominieren unter den Online-Interventionen v.a. kognitiv-behaviorale Interventionsansätze (Andersson u. Titov 2014), da diese häufig auf gut strukturierten Behandlungsmanualen basieren und viele psychoedukative Elemente enthalten, die sich gut online umsetzen lassen. Mittlerweile gibt es erste Online-Interventionen, die auf psychodynamischen Prinzipien aufbauen und auf psychoanalytisch oder tiefenpsychologisch fundierten Behandlungskonzepten basierende Programme online umsetzen (Becker et al. 2016a; Johansson et al. 2012, 2013).

Als Beispiel für eine psychodynamisch orientierte Online-Selbsthilfe vermittelt das Online-Programm „Kraft der eigenen Emotionen Nutzen“ (KEN-Online) anhand von verständlichen Informationen und anschaulichen Fallgeschichten die Grundprinzipien des Affektphobiemodells, das davon ausgeht, dass eine sog. „Gefühlsphobie“, also die Angst vor den eigenen Emotionen in Verbindung mit verschiedenen Abwehrmechanismen, zur Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen beitragen kann. Das transdiagnostische Programm KEN-Online soll Teilnehmern, die entsprechend „gefühlsphobisch“ reagieren, mit minimaler therapeutischer Unterstützung helfen, ihre Emotionen besser erkennen, regulieren und ausdrücken zu können (Becker et al. 2016b).

Ein weiteres Beispiel ist die internetbasierte psychodynamisch orientierte Schreibintervention „GSA-Online“ (Gesundheitstraining Stressbewältigung am Arbeitsplatz-Online; Zwerenz et al. 2013), die zum Ziel hat, beruflich belastete Patienten durch eine psychotherapeutische Schreibintervention mit individueller therapeutischer Rückmeldung beim Umgang mit Problemen und Konflikten am Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Online-Intervention wurde auf der Grundlage eines psychodynamischen Behandlungsmanuals, in dem ein sog. „Zentrales Beziehungskonfliktthema“ den Fokus der Behandlung bildet, online umgesetzt und erfolgreich evaluiert (Zwerenz et al. 2017). Aktuell wird das aktualisierte und weiterentwickelte Online-Programm „GSA-Online plus“ (Gesund und stressfrei am Arbeitsplatz) in mehreren Rehabilitationskliniken als Online-Nachsorge implementiert, um Rehabilitanden nach längerer Abwesenheit in Folge von langen Arbeitsunfähigkeitszeiten und chronischer Erkrankung bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz therapeutisch zu begleiten. Die internetbasierte Nachsorge erfolgt im direkten Anschluss an die stationäre medizinische Rehabilitation und erstreckt sich über einen Zeitraum von 12 Wochen. Zentraler Bestandteil von GSA-Online plus ist das regelmäßige Verfassen von Tagebucheinträgen durch die Teilnehmer und eine zeitnahe Rückmeldung durch geschulte Online-Therapeuten. Die zentrale Aufgabe des Nachsorgeprogramms GSA-Online plus ist eine Schreibintervention: Die Teilnehmer verfassen jede Woche einen Tagebucheintrag zu einem vorgegebenen Schreibimpuls, der die Teilnehmer anleitet, über bestimmte Ereignisse, Gedanken und Gefühle zu schreiben. Zu Beginn des Nachsorgeprogramms können die Teilnehmer wählen, an welchem Wochentag sie ihren Eintrag regelmäßig schreiben möchten. GSA-Online plus kann somit problemlos in den jeweiligen Arbeitsalltag und Tagesablauf integriert werden. Die Kommunikation mit dem Online-Therapeuten erfolgt anonym. Nach dem Schreiben des Eintrags liest ein geschulter Online-Therapeut den Eintrag und verfasst in der Regel innerhalb von 24 Stunden eine persönliche Rückmeldung. Dabei geht der Therapeut auf die Belastungen und Probleme des Rehabilitanden ein, indem er Anregungen und Denkanstöße gibt. Das Ziel ist, dass Teilnehmer die von ihnen beschriebenen Situationen besser verstehen und auf Dauer besser mit belastenden Situationen umgehen können. Informationen über Ablauf, Inhalt und Nutzen von GSA-Online plus werden auf der Online-Plattform mit Hilfe von erklärenden und motivierenden Filmen vermittelt.

GSA-Online ist damit eines der wenigen Programme mit direktem Bezug zur Arbeitswelt. Mit einer speziellen Online-Selbsthilfe für Arbeitnehmer („Happy@Work“) wurde beispielsweise untersucht, inwiefern die Teilnahme an der Intervention depressive Symptome schon vor eingetretener Krankschreibung reduzieren kann. In der randomisiert kontrollierten Studie konnten allerdings keine signifikanten Effekte zugunsten der Interventionsgruppe, verglichen mit einer Kontrollgruppe, beobachtet werden (Geraedts et al. 2014). Auch wenn es somit mittlerweile erste Internet-Trainings speziell für Arbeitnehmer gibt, sind die Befunde noch sehr heterogen mit unterschiedlich großen Effekten hinsichtlich verschiedener Zielgrößen wie z. B. dem subjektiven Stresserleben, biologischen Stressmarkern, depressiven Symptomen oder Schlafstörungen. Um Prädiktoren der Wirksamkeit ableiten zu können, werden allerdings noch deutlich mehr Studien in diesem Bereich benötigt (Lehr et al. 2016).

Vor- und Nachteile von Online-Interventionen

Online-Interventionen haben verschiedene Vor- und Nachteile, die zum Teil allgemeiner Natur sind und durch die internet- und mobilbasierte Darbietung bedingt sind. So sind natürlich die Vorteile offensichtlich, dass durch die mittlerweile flächendeckende Verbreitung des Internets die Informationsübermittlung und Kommunikation uneingeschränkt möglich ist und die Ansätze der klassischen Bibliotherapie vielfach durch die neuen Medien abgelöst wurden (Berger 2015). Manche Vor- und Nachteile sind jedoch auch abhängig von der Art der Online-Intervention. In einer Studie von Gieselmann et al. (2015) gaben mehr als zwei Drittel der befragten Psychotherapie-Patienten und Wartelistenkandidaten an, dass die Flexibilität von Zeit und Ort der größte Vorteil von Online-Programmen sei. Insbesondere die örtliche Flexibilität trifft auf alle Online-Interventionen zu, die zeitliche Flexibilität auf den größten Teil. So gilt das Kriterium der zeitlichen Flexibilität natürlich nicht für auf bestimmte Uhrzeiten terminierte Video-Chats. Als weitere Vorteile wurden die größere Anonymität und die damit oft verbundene niedrigere Hemmschwelle, sich Hilfe zu suchen, genannt. Als häufigste Nachteile wurden das Fehlen von nonverbalen Signalen (68 %) und eine fehlende angemessene und zeitnahe Reaktion in Krisensituationen (66 %) benannt. In einer Untersuchung von Young (2005) werden v.a. die Anonymität und der Komfort als zentrale Vorteile einer Online-Intervention gesehen, während als Nachteile hauptsächlich Bedenken bzgl. der Datensicherheit und mangelnden Privatsphäre genannt werden. Insgesamt wird also deutlich, dass es hier eine deutliche Ambivalenz zwischen dem Wunsch nach flexibler und anonymer Hilfe auf der einen Seite und dem Wunsch nach einem persönlichen und haltgebenden Kontakt auf der anderen Seite gibt, der dazu führt, dass Online-Interventionen vielfach kritisch beurteilt werden (Gieselmann et al. 2015). Darüber hinaus werden bei Online-Interventionen auch häufig die niedrigen Teilnahmeraten und hohen Abbruchraten als aktuell limitierender Faktor genannt, so dass motivierende Interventionen hier eine wichtige Rolle spielen sollten.

In  Tabelle 2 sind noch einmal die wichtigsten Vor- und Nachteile von Online-Interventionen aufgeführt, die in Abhängigkeit von der Art der Intervention unterschiedlich stark ins Gewicht fallen können.

Zusammenfassend wird deutlich, dass Online-Interventionen für psychisch kranke Menschen ebenso wie traditionelle Therapien Vor- und Nachteile haben. So gibt es eine Vielzahl an Patienten, die eine Stigmatisierung fürchten oder sich von langen Wartezeiten abschrecken lassen, eine Psychotherapie aufzusuchen oder aufgrund der örtlichen Verfügbarkeit keinen Zugang zu entsprechenden Behandlungen finden. Für solche Patienten mit subklinischen oder leichten bis mittleren Ausprägungsgraden psychischer Störungen können Online-Interventionen eine gute erste Behandlungsmöglichkeit oder eine erste Stufe eines Stepped-Care-Ansatzes sein. Für Patienten mit komplexen Störungsbildern ist oftmals eine reguläre Behandlung besser geeignet, da eine tiefergehende Beziehungsgestaltung möglich ist und korrektive Beziehungserfahrungen gemacht werden können (Knaevelsrud et al. 2016).

Wirksamkeit von Online-Interventionen für Menschen mit psychischen Erkrankungen

Die Wirksamkeit von Online-Interventionen auf die Symptomreduktion wurde mittlerweile vielfach mit Hilfe von randomisiert-kontrollierten Studien untersucht. Metaanalysen und damit der höchste Evidenzgrad im Sinne der evidenzbasierten Medizin, liegen für die Behandlung der häufigsten psychischen Störungen, wie beispielsweise Depressionen (Cuijpers et al. 2011; Richards u. Richardson 2012) und Angsterkrankungen (Cuijpers et al. 2009), aber auch für Angebote zur Prävention von psychischen Erkrankungen vor (Sander et al. 2016). Die Effektstärken von Online-Interventionen für Menschen mit psychischen Erkrankungen liegen dabei im mittleren bis hohen Bereich bei Betrachtung der Symptombelastung am Ende der Intervention verglichen mit entsprechenden Kontrollgruppen (Richards u. Richardson 2012; Cuijpers et al. 2009; Arnberg et al. 2014; Barak et al. 2008; Griffiths et al. 2010). Im Vergleich zur klassischen Face-to-Face-Therapie zeigten sich wenige Unterschiede in der Wirksamkeit der unterschiedlichen Therapien (Andersson et al. 2014; Cuijpers et al. 2010). Dies ist insbesondere für Depressionen und Angsterkrankungen gut untersucht. Zur Langzeitstabilität der Effekte von Online-Interventionen liegen erste Studien vor. So konnten Hedman et al. (2011) in ihrer Studie zur sozialen Phobie zeigen, dass sich die Effekte der Online-Intervention zur Katamnese nach einem Jahr noch weiter verbesserten und bis fünf Jahre nach Beginn der Intervention stabil blieben.

In einer weiteren Metaanalyse wurde untersucht, wie wirksam eine über das Internet durchgeführte Intervention zur Änderung von Gesundheitsverhalten ist. Der allgemeine Effekt auf eine Änderung des Gesundheitsverhaltens ist als klein einzustufen. Interessant ist dabei jedoch, dass eine größere theoretische Fundierung mit einer höheren Effektstärke einherging. Gleiches gilt für den Einsatz zusätzlicher Kommunikationsmittel, insbesondere SMS oder andere Nachrichten auf Textbasis (Webb et al. 2010).

In einer Studie zur Behandlung von Schlafstörungen verbesserte die Intervention die Lebensqualität signifikant. Die Stärke des Effekts lag im mittleren Bereich (Ritterband et al. 2012).

Neben der allgemeinen Wirksamkeit von Online-Interventionen wurde in den letzten Jahren auch der Einfluss des Grades der therapeutischen Unterstützung auf die Wirksamkeit genauer untersucht. Dabei zeigte sich, dass Intervention, die eine therapeutische Unterstützung beinhalten, automatisierten Interventionen oder reinen Selbsthilfeprogrammen hinsichtlich ihrer Effektivität überlegen sind. Johansson und Andersson (2012) teilten in ihrer Literaturübersicht den Grad der Unterstützung in vier Stufen ein: (0) entspricht keinem Kontakt, (1) entspricht Kontakt vor der Intervention, (2) entspricht Kontakt während der Intervention und (3) entspricht Kontakt vor, während und nach der Intervention. In ihren Analysen stellten sie fest, dass es eine signifikant positive Korrelation zwischen dem Grad der therapeutischen Unterstützung und der Effektstärke der Intervention gibt. Mit steigender Unterstützung (von Stufe 0 bis 3) stieg die Wirksamkeit (d = 0,21; 0,44; 0,58; 0,76). Im Gegensatz dazu konnten Kelders et al. (2015) in ihrer Studie mit depressiven Patienten zeigen, dass eine automatisierte Variante ihrer Intervention ähnlich große Effekte wie die therapeutisch unterstütze Intervention erzielte. Aardoom et al. (2016) kamen in ihrer Studie mit Essstörungspatienten zu einem ähnlichen Ergebnis. Auch hier hatte der Grad der therapeutischen Unterstützung keinen signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Intervention. In einer aktuellen Literaturübersicht zeigten Baumeister et al. (2014), dass es zwar einen Zusammenhang zwischen der Unterstützung und der Effektivität gibt, dieser jedoch geringer ist, als bisher angenommen. Basierend auf den gemischten Ergebnissen der unterschiedlichen Studien ist weitere Forschung nötig, um zu klären, inwieweit der Grad der Unterstützung eine Rolle spielt und welche weiteren Faktoren, sowohl auf Seiten der Intervention, aber auch auf Seiten der Teilnehmer, den Zusammenhang von Unterstützung und Wirksamkeit bedingen.

Wirksamkeitsnachweise von Online-Interventionen liegen auch für unterschiedliche psychotherapeutische Schulen vor. Die meisten Programme basieren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien. Deren Wirksamkeit ist über verschiedene Metaanalysen gut belegt (Andersson et al. 2014). Daneben gibt es eine noch kleine Zahl von psychodynamisch orientierten Studien. Hier sind erste Wirksamkeitsnachweise vorhanden (Johansson et al. 2012, 2013; Zwerenz et al. 2017). In einer aktuellen Studie haben Spijkerman et al. (2016) die Wirksamkeit von achtsamkeitsbasierten Online-Interventionen untersucht. In ihrer Metaanalyse konnten sie kleine Effekte der Intervention auf Depression und Ängstlichkeit nachweisen.

Neben der Untersuchung der allgemeinen Wirksamkeit von Online-Interventionen gewinnt zunehmend die Frage nach den Prädiktoren der Wirksamkeit von Online-Interventionen an Bedeutung. Die Befunde sind hier jedoch noch uneinheitlich. Wie oben bereits beschrieben, zeigt sich i.d.R. ein Ansatz mit einer therapeutischen Begleitung einer reinen Selbsthilfe in den meisten Fällen als überlegen. Cowpertwait und Clarke (2013) zeigten darüber hinaus auf, dass Erinnerungsnachrichten einen positiven Einfluss auf die Wirksamkeit zu haben scheinen, während Dölemeyer et al. (2013) herausfanden, dass ein höherer Grad an Strukturierung die Wirksamkeit steigert, kamen Richards und Richardson (2012) zu dem auf den ersten Blick paradoxen Ergebnis, dass kürzere Interventionen wirksamer sind. Um dieses Ergebnis zu prüfen und den Einfluss der Dauer auf die Wirksamkeit unter Berücksichtigung der Symptomschwere genauer zu verstehen, sind jedoch weitere dezidierte Untersuchungen notwendig. Betrachtet man klassische demografische Variablen sowie Persönlichkeitsmerkmale oder aber auch die Internetaffinität, lassen sich keine Unterschiede hinsichtlich der Wirksamkeit erkennen (Knaevelsrud et al. 2016). Grist und Cavanagh (2013) konnten jedoch zeigen, dass eine höhere Symptomatik mit geringerer Wirksamkeit einhergeht. Bei der Form der Darbietung zeigten Richards und Richardson (2012), dass kein Unterschied zwischen synchronen und asynchronen Interventionsformen besteht.

Zusammenfassend kann somit aus den vorhandenen Wirksamkeitsnachweisen und Metaanalysen geschlussfolgert werden, dass folgende Faktoren zur Wirksamkeit von Online-Interventionen für Patienten mit psychischen Erkrankungen beitragen:

• längere Programmdauer,
• stärkere Interaktivität/Multimodalität,
• klare Zielsetzung und Strukturierung,
• personalisierte Rückmeldung,
• höherer Grad an professioneller Begleitung,
• Adressierung einer spezifischen Indikation,
• solider Eingangsdiagnostik und
• theoriegeleitete Konzeptualisierung.

Schlussfolgerungen und Ausblick

Mittlerweile gibt es eine Fülle an Online-Interventionen für Menschen mit psychischen Erkrankungen, allerdings auch noch die eine oder andere rechtliche und versorgungstechnische Hürde in Deutschland. Auf dieser Grundlage ist es umso wichtiger, dass Information und Akzeptanz unter den Behandlern gegeben sind. Aktuelle Studien von Hennemann et al. (2016, 2017) haben gezeigt, dass die Akzeptanz von Online-Interventionen zur Behandlung von beruflichen Belastungen sowohl unter Patienten der stationären medizinischen Rehabilitation als auch unter den Behandlern nur von moderater Höhe ist und dass diese aber bei jüngeren Patienten höher ausgeprägt ist sowie in beiden Gruppen durch die Faktoren soziale Norm und digitale Erfahrung positiv sowie durch schlechte Erfahrungen mit der ständigen Erreichbarkeit negativ beeinflusst werden (Hennemann et al. 2016).

Hieraus kann demnach gefolgert werden, dass die Information über qualitativ hochwertige und wirksame Online-Interventionen sowohl auf Patientenseite als auch auf Seiten der Behandler sehr wichtig ist, damit wirksame Angebote den Betroffenen auch wirklich zugänglich gemacht und von diesen erreicht werden können.

Darüber hinaus gibt es zunehmend Initiativen, um Richtlinien und Qualitätskriterien für Online-Interventionen zu entwickeln. In einem ersten Entwurf werden dabei die folgenden Kriterien für „Qualität im Internet“ von Klein et al. (2016b) formuliert:

1. Indikation: Beschreibung der psychischen Beschwerden, für deren Behandlung die Intervention geeignet ist (spezifisch, z. B. depressive Symptome, oder transdiagnostisch, Schweregrad der Symptome usw.).
2. Intervention: transparente Beschreibung von Art und Dauer der Intervention.
3. Sicherheitsaspekte: Beschreibung der Bekannten Nebenwirkungen und dem Vorgehen bei Gefährdungssituationen (z. B. Umgang mit Suizidalität, wird professionelle Bezugsperson eingebunden usw.).
4. Wirksamkeit: Beschreibung der Studien zur Feststellung der Wirksamkeit der Intervention (Evidenzbasierung).
5. Nutzerperspektive: Beschreibung des Wissens über die Nutzerperspektive (z. B. in welchen Sprachen ist die Intervention verfügbar, Abbruch und Completerraten, Angaben zur Nutzerzufriedenheit).
6. Gesundheitsökonomie: Beschreibung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses; was kostet die Intervention? / gesundheitsökonomische Analysen.
7. Integrierbarkeit in die Versorgung: Beschreibung der Schnittstelle zwischen Intervention und Behandler.
8. Rechtliche Aspekte: Beschreibung der bei der Nutzung der Intervention zu berücksichtigenden rechtlichen Rahmenbedingungen.
9. Datenschutz: Beschreibung der Datenschutzeigenschaften der Intervention und der Anforderungen an den Kliniker.

Ein weiterer aktueller Trend ist die Integration von Online-Interventionen in reguläre Therapien, der sog. „Blended-care“-Ansatz. Dieser Ansatz bietet den Vorteil, dass Patienten, die intensivere Behandlung benötigen als dies mit Hilfe von Online-Interventionen möglich ist, zusätzlich eine reguläre Behandlung absolvieren können. Darüber hinaus können bestimmte Teile der regulären Therapie (z. B. Psychoedukation, Übungsaufgaben, zeitnahes Symptom-Monitoring und Selbstmanagement) mit Hilfe der Online-Interventionen abgedeckt werden, so dass die reguläre Psychotherapie für interaktionelle und Prozessmerkmale in den Vordergrund gerückt werden kann (Kleiboer et al. 2016; Kemmeren et al. 2016). Auch unter dem Kosten-Wirksamkeits-Aspekt kann eine Blended-care-Behandlung günstier sein, wenn ein Teil der regulären Therapie durch ökonomischere Online-Interventionen abgedeckt werden kann (Kooistra et al. 2014).

Fazit: Insgesamt kann geschlussfolgert werden, dass Online-Interventionen für psychisch kranke Menschen eine wichtige Ergänzung und Bereicherung der psychotherapeutischen Versorgung darstellen, diese aber kein Ersatz für reguläre Behandlungen darstellen, da insbesondere die Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen die Expertise von Psychotherapeuten und den persönlichen Kontakt erfordert.

 

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Interessenskonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte bestehen

 

Für die Verfasser

Dr. biol. hom. Dipl.-Psych. Rüdiger Zwerenz

Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Untere Zahlbacher Str. 8

55131 Mainz

zwerenz@uni-mainz.de