MRSA bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst aus der Perspektive der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege

Einleitung

Die durchschnittliche Prävalenz von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst wird auf 5 % geschätzt; allerdings variieren die Angaben zwischen 0 und 50 % (Albrich u. Harbarth 2008). Eine Differenzierung nach vorübergehendem oder dauerhaftem Trägerstatus wird nur selten vorgenommen. Die Kolonisation ist keine Erkrankung, weil MRSA eine Sonderform des Staphylococcus aureus (S. aureus) darstellt, der Teil der physiologischen Körperflora ist. MRSA ist gekennzeichnet durch ein erweitertes Resistenzspektrum gegenüber Antibiotika. In der Virulenz oder Pathogenität unterscheiden sich MRSA und S. aureus nicht. Eine Kolonisation mit MRSA bedarf bei gesunden Personen keiner Behandlung. Bei geschädigter Haut (verminderter lokaler oder systemischer Abwehr) können MRSA-Erreger in das Gewebe eindringen und eine Infektion verursachen. In diesen Fällen ist eine präventive Sanierung indiziert, um eine Infektion, die antibiotisch schwer zu behandeln ist, zu vermeiden (Coia et al. 2006). Allerdings ist hierbei zu beachten, dass es passagere, sich selbst limitierende Besiedlungen gibt, die keine besonderen Maßnahmen erfordern, und Dauerbesiedlungen, die mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden sind. Die Unterscheidung zwischen passagerer Besiedlung und Dauerbesiedlung ist oft nicht leicht, da es auch intermittierende Besiedlungen gibt. Eine eindeutige und allgemein akzeptierte Definition zur Abgrenzung beider Besiedlungsformen (passagere und persistente) fehlt bisher in der Literatur.

Empfehlungen zum Umgang mit MRSA-Trägern unter Beschäftigten im Gesundheitswesen finden sich in verschiedenen nationalen Richtlinien (z. B. Coia et al. 2006). In Deutschland werden die von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) im Jahr 1999 herausgegebenen „Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ bis heute als Grundlage zur Durchführung von Personalscreening und Sanierungsmaßnahmen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen herangezogen (KRINKO 1999). Spezielle Fragestellungen wie Auflagen für eine Weiterarbeit während der Dekolonisation wurden etwa 10 Jahre später vom Robert Koch-Institut (RKI 2008) thematisiert. In den vergangenen Jahren haben sich beim Umgang mit persistenter MRSA-Kolonisation eines Beschäftigten im Gesundheitswesen betriebsinterne Regelungen herausgebildet. Dennoch besteht bei den Beteiligten Unsicherheit über das richtige Vorgehen (Hein-Rusinek 2011). Hinzu kommt, dass weder von der gesetzlichen Krankenversicherung noch von der gesetzlichen Unfallversicherung ein finanzieller Ausgleich für die präventive Sanierung der Mitarbeiter oder die Eindämmung eines Ausbruchs erfolgt. Von arbeitsmedizinischer Seite wird daher eine versicherungsrechtliche Lösung gefordert (Kaminski et al. 2007).

Bei der Betreuung MRSA-positiver Beschäftigter im Gesundheitswesen steht die Zusammenarbeit von Betriebsarzt und Hygienefachpersonal im Spannungsfeld zweier gesetzlicher Regelungen. Zum Schutz der Beschäftigten, die Umgang mit biologischen Arbeitsstoffen haben, regelt die Verordnung zur Arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) in Kombination mit der Biostoffverordnung die arbeitsmedizinische Vorsorge, deren Umsetzung in den Verantwortungsbereich des Betriebsarztes fällt. Der Schutz der Patienten vor nosokomialen Infektionen und die Verhinderung der Weiterverbreitung resistenter Krankheitserreger in der medizinischen Einrichtung sind im Infektionsschutzgesetz (IfSG) bzw. im „Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze“ geregelt. Die Umsetzung des IfSG fällt in den Verantwortungsbereich des Gesundheitsamts und des Hygienefachpersonals. Eine Zusammenarbeit aller Akteure ist hinsichtlich der Betreuung kolonisierter MRSA-Träger im Gesundheitsdienst nicht explizit geregelt. Dies ist aber im Fall eines MRSA-kolonisierten Mitarbeiters erforderlich, weil sowohl die Beschäftigten als auch die Patienten geschützt werden müssen und beides möglichst gut koordiniert werden sollte.

In diesem Aufsatz wird die Anzahl der Meldungen und der als Berufskrankheit anerkannten MRSA-Fälle der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) dargestellt und Aspekte des betrieblichen Umgangs mit Beschäftigten mit einer MRSA-Besiedlung werden diskutiert.

Methode

Der Routinedatensatz der BGW zu den gemeldeten und anerkannten Berufskrankheiten wurde für die Jahre 2008 bis 2012 ausgewertet. Ein sechsstelliger Schlüssel zur Codierung von Infektionskrankheiten erlaubt die Identifikation von MRSA-bezogenen Meldungen. Bei den eingehenden Meldungen wird zwischen meldepflichtig und nicht meldepflichtig unterschieden. Die Meldung von Kontakten zu MRSA-positiven Patienten wird als nicht meldepflichtig registriert. Ausführliche Beschreibungen der Infektionen als Berufskrankheit finden sich in Nienhaus et al. (2012) und Dulon et al. (2013).

Im Mai 2012 wurden 549 Betriebsärzte schriftlich zum Umgang mit MRSA-kolonisierten Beschäftigten im Gesundheitswesen befragt. Die Betriebsärzte wurden aus einem Adressenpool der BGW ermittelt. Der halbstandardisierte Erhebungsbogen enthielt Fragen zur Kooperation zwischen Hygienefachkräften und Betriebsarzt, zur Rolle des Betriebsarztes beim betrieblichen Umgang mit MRSA-Fällen, zu Screening-Standards, zur Sanierung und zur Betreuung von MRSA-kolonisierten Mitarbeitern sowie die Frage, wie viele Mitarbeiter mit einer Dauerbesiedlung im Jahr 2011 vom Betriebsarzt betreut wurden. Eine ausführliche Beschreibung der Befragung findet sich in Dulon et al. (2013).

Ergebnisse

In den Jahren 2008 bis 2012 wurden insgesamt 840 MRSA-Fälle bei der BGW gemeldet (   Tabelle 1 ). Die meisten Meldungen betrafen Beschäftigte aus Krankenhäusern (35,5 %). Allerdings war der Anteil der Meldungen, die Beschäftigte aus der stationären Altenpflege betrafen, fast ähnlich hoch (32,7 %). Ambulante Pflegedienste (15,8 %) hatten einen höheren Anteil bei den Meldungen als Arztpraxen (9,7 %). Meldepflichtig waren 361 Anzeigen (43 %). Im gleichen Zeitraum wurden 43 MRSA-Infektionen als Berufskrankheit anerkannt. Das sind 11,9 % der meldepflichtigen Anzeigen. Etwa die Hälfte der anerkannten Berufskrankheiten betreffen Beschäftigte in der stationären Altenpflege (   Tabelle 2 ). Beschäftigte aus Krankhäusern sind etwas häufiger als Beschäftigte der ambulanten Pflegedienste unter den Versicherten mit einer MRSA-bedingten Berufskrankheit vertreten (23,3 % vs. 18,6 %). Ein zeitlicher Trend über die vergangenen fünf Jahre besteht weder für die Meldungen noch für die Anerkennungen.

An der Befragung zum betrieblichen Umgang mit MRSA bei Mitarbeitern haben 207 Betriebsärzte teilgenommen (Rücklaufquote 38 %). Diese betreuten im Jahr 2011 verschiedene Bereiche im Gesundheitsdienst, darunter Einrichtungen im klinisch-pflegerischen Bereich, Heime für Menschen mit Behinderungen und Praxen für Physiotherapie. 77 % der Betriebsärzte berichten, dass bei positiven MRSA-Befunden bei Beschäftigten eine Zusammenarbeit zwischen arbeitsmedizinischem und hygienischem Bereich stattfinde (   Tabelle 3 ). Die Betreuung der MRSA-kolonisierten Beschäftigten obliegt in 39 % der Einrichtungen dem Betriebsarzt. Für das MRSA-Personalscreening sind 15 % der Betriebsärzte verantwortlich. Eine Information der Betriebsärzte über positive MRSA-Befunde bei Abstrichuntersuchungen bei Beschäftigten erfolgt in 62 % der Betriebe.

62 % der Betriebsärzte berichten, dass in der von ihnen betreuten Einrichtung geklärt sei, wer für die Koordinierung der Sanierungsmaßnahmen zuständig ist: Dies ist in 41 % der Betriebe die Hygienefachkraft – alleine oder zusammen mit der Pflegedienstleitung, in 36 % der Betriebsarzt – alleine oder zusammen mit der Hygienefachkraft, dem Hausarzt oder der Pflegedienstleitung, in 9 % die Pflegedienstleitung und in 14 % sind es andere Personen wie Arbeitgeber, ärztliche Leitung oder behandelnder Arzt. Im Jahr 2011 haben 73 Betriebsärzte (35 %) im Durchschnitt vier MRSA-kolonisierte Beschäftigte betreut (   Tabelle 4 ). Die betroffenen Beschäftigten im Gesundheitswesen waren überwiegend in Kliniken und in Altenpflegeheimen tätig, seltener in Heimen für Menschen mit Behinderungen oder in ambulanten, sozialpflegerischen Pflegediensten und nur vereinzelt in Physiotherapie- und Tierarztpraxen.

Zum Umgang mit MRSA-kolonisierten Beschäftigten gibt es in 65 % der Einrichtungen Standards (s. Tabelle 3). Standards zum Zeitpunkt der Abnahme des Abstrichs gibt es in 15 % der Einrichtungen. Bei einem MRSA-positiven Abstrich wird in 79 % der Einrichtungen grundsätzlich eine Sanierung empfohlen (   Tabelle 5 ). In 7 % der Einrichtungen wird eine Sanierung erst dann empfohlen, wenn aufseiten der Beschäftigten Risikofaktoren vorliegen (geschwächte Immunabwehr, Schwangerschaftswunsch, Beschwerdesymptomatik) oder wenn es bei der Tätigkeit zu engem Kontakt mit gefährdeten Patienten/Bewohnern kommt. 44 Betriebsärzte (21 %) waren im Jahr 2011 mit Kontrollabstrichen während der Sanierung von Beschäftigten im Gesundheitswesen befasst.

Für MRSA-kolonisierte Beschäftigte gelten in 70 % der betreuten Einrichtungen Auflagen bei der Fortführung der Tätigkeit, wobei sich diese hinsichtlich des Grads der Einschränkung unterscheiden (s. Tabelle 5). In 6 % der Einrichtungen wird die Weiterarbeit untersagt, solange Verlaufsabstriche positiv sind. In 10 % der Einrichtungen wird die Beachtung der Standardhygiene oder die Anwendung von speziellen Schutzmaßnahmen bei Risikotätigkeiten zur Auflage für die Weiterarbeit von MRSA-kolonisierten Beschäftigten gemacht. In knapp der Hälfte der Einrichtungen (45 %) ist die Fortführung der Tätigkeit bei Einhaltung der Standardhygiene und Anwendung spezieller Schutzmaßnahmen bei Risikotätigkeiten möglich. Spezielle Schutzmaßnahmen können sein: kein Patientenkontakt, keine Tätigkeit in Risikobereichen und Tätigkeit nur bei intakter Haut.

Im Jahr 2011 haben 73 (35 %) Betriebsärzte durchschnittlich vier Beschäftigte mit einer MRSA-Kolonisation betreut, davon betreuten 11 Ärzte (5,3 % von 207) insgesamt 17 Beschäftigte mit einer MRSA-Dauerkolonisation. Von diesen elf haben sechs Ärzte jeweils einen, vier Ärzte jeweils zwei und ein Arzt drei dauerhaft mit MRSA kolonisierte Beschäftigte im Gesundheitswesen betreut (keine Tabelle). Am häufigsten (bei 9 von 11 Ärzten) wurden Beschäftigte als dauerhaft kolonisiert bezeichnet, die nach der zweiten Sanierungsrunde weiterhin positive Befunde aufwiesen. In einem Fall kam es infolge der dauerhaften Kolonisation zu einer betriebsbedingten Kündigung.

Diskussion

Beim Umgang mit MRSA-besiedelten Beschäftigten besteht Unsicherheit in den Betrieben und bei den Akteuren. Dafür sprechen die hohe Anzahl von Meldungen von MRSA-Fällen und die im Vergleich dazu relativ geringe Quote anerkannter Berufskrankheiten aufgrund von MRSA. Nur so ist zu erklären, dass mehr als die Hälfte der Meldungen das Kriterium der Meldepflicht nicht erfüllt. Das erklärt möglicherweise auch, warum der größte Anteil der Meldungen aus Einrichtungen der stationären und ambulanten Altenpflege kommt. In diesen Einrichtungen ist die Verunsicherung möglicherweise am größten. Allerdings stammen nicht nur die meisten Meldungen, sondern auch die meisten Versicherten mit einer anerkannten MRSA-bedingten Berufskrankheit aus der Altenpflege.

Für MRSA-kolonisierte Beschäftigte im Gesundheitswesen, die nach mehreren Sanierungsversuchen noch besiedelt sind, besteht die Gefahr, dass sie ihren Beruf nicht mehr ausüben dürfen. Dass die Sorge der Beschäftigten berechtigt ist, als nicht sanierbare Dauerträger einen beruflichen Abstieg in Kauf nehmen zu müssen, zeigt die in einem Fall ausgesprochene Kündigung. In den Einrichtungen wird mit MRSA-kolonisierten Beschäftigten sehr unterschiedlich verfahren. Die Maßnahmen reichen von der uneingeschränkten Weiterarbeit bei Einhaltung der Hygienestandards über die eingeschränkte Weiterarbeit mit mehr oder weniger strengen Auflagen hinsichtlich Tätigkeit und Arbeitsbereich bis zu einem vorübergehenden Beschäftigungsverbot oder gar einer Kündigung. In verschiedenen Veröffentlichungen wurde berichtet, dass Beschäftigte im Gesundheitswesen trotz MRSA-Kolonisation bei konsequenter Einhaltung der Standardhygiene weiter (ohne Einschränkungen) eingesetzt werden können (Kappstein 2009; Biedermann et al. 2011). Ausgenommen sind davon Ausbruchssituationen oder kolonisierte Pflegekräfte mit ausgedehnter Psoriasis, mit MRSA-Befunden auf Hautekzemen oder Arbeitseinsätze in Stationen mit Risikopatienten.

Das RKI empfiehlt, dass MRSA-Träger bis zur nachgewiesenen Sanierung keine Patienten behandeln sollten (KRINKO 1999), allerdings finden sich – auch in aktuellen Kommentaren des RKI (2008) – keine konkreten Vorgaben hinsichtlich der Weiterarbeit dauerhaft kolonisierter Beschäftigter im Gesundheitswesen. Die Empfehlungen des RKI sehen vor, dass MRSA-Träger die Patientenbetreuung wieder aufnehmen können, wenn drei Tage nach Abschluss der Sanierungsbehandlung an drei aufeinanderfolgenden Tagen MRSA-negative Abstriche vorliegen (KRINKO 1999). Danach dürften Mitarbeiter mit einer Dauerbesiedlung nicht mehr tätig sein. Die Praxis scheint aber anders zu sein. Hier besteht ein dringender Klärungsbedarf.

Die Befragung hat gezeigt, dass zwischen Betriebsarzt und Hygieneverantwortlichen in der Mehrheit der Einrichtungen eine Zusammenarbeit stattfindet. Auch bei der Koordinierung der Sanierungsmaßnahmen sind die Zuständigkeiten geregelt. Allerdings fühlten sich nur 40 % der Betriebsärzte immer gut über MRSA-Befunde bei Mitarbeitern informiert. Für die Durchführung des Personalscreenings sind die Betriebsärzte selten verantwortlich (15 %). Da in Deutschland ein Personalscreening nur in Ausbruchssituationen vom RKI befürwortet wird (KRINKO 1999), fällt dessen Durchführung entsprechend der gesetzlichen Regelungen (IfSG) in den Verantwortungsbereich der Hygieneverantwortlichen. Auch hier ist zu überlegen, welche Arbeitsteilung zwischen den Akteuren sinnvoll ist.

Insgesamt fiel auf, dass viele Betriebsärzte keine Angaben zu den Auflagen für die Weiterbeschäftigung von MRSA-positiven Beschäftigten machen konnten. Dieses Informationsdefizit kann entweder daran liegen, dass es in der Einrichtung keine verbindliche Regelung gibt oder es kann als Hinweis gewertet werden, dass der Betriebsarzt nur unzureichend in das Prozedere eingebunden ist. Bei der Betreuung dauerhafter MRSA-Träger ist es wünschenswert, dass betriebsinterne Abstimmungsgespräche zwischen allen Beteiligten institutionalisiert werden, zum Beispiel entsprechend der Konsensus-Empfehlung aus Baden-Württemberg (von Baum et al. 2008). Eine enge Zusammenarbeit zwischen Betriebsarzt und Hygienefachpersonal ist in diesen Fällen unabdinglich. Der Betriebsarzt sollte den betroffenen Beschäftigten beraten und gemeinsam mit den anderen betrieblichen Akteuren nach Möglichkeiten zur Weiterbeschäftigung suchen.

Die Responserate unserer Befragung war mit 38 % relativ gering. Es kann vermutet werden, dass sich vor allem Betriebsärzte beteiligt haben, die schon Erfahrung mit MRSA-besiedelten Beschäftigten hatten. Die Einbindung der Betriebsärzte beim Umgang mit MRSA-Fällen wird in unserer Studie daher möglicherweise überschätzt; das gilt auch für die Anzahl der betroffenen Betriebe.

Von den Unfallversicherungsträgern wird die MRSA-Kolonisation bislang entweder nicht als Berufskrankheit anerkannt oder es erfolgt eine Anerkennung, die Kosten für die Sanierung werden aber nicht übernommen. Die Nichtanerkennung der MRSA-Dauerbesiedlung als Berufskrankheit wird damit begründet, dass es sich bei der Kolonisation der Haut oder Schleimhaut nicht um einen regelwidrigen Gesundheitszustand handele. Die Kosten für die Sanierung werden nicht übernommen, weil diese zum Patientenschutz entsprechend des IfSG erfolgt und nicht zum Schutz der Beschäftigten selbst. In der Literatur gibt es jedoch Hinweise, die für eine versicherungsrechtliche Neubewertung der dauerhaften MRSA-Besiedlung bei einem Beschäftigten im Gesundheitswesen sprechen.

Die temporäre Besiedlung mit MRSA ist eine fragliche Indikation für eine präventive Behandlung und rechtfertig nicht die Anerkennung als Berufskrankheit. Eine Dauerbesiedlung mit MRSA führt zu einer Interaktion zwischen Bakterium und Wirt (Wertheim et al. 2005; van Belkem et al. 2009; van den Bergh et al. 1999). Die Dauerbesiedlung ist mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden (Wertheim et al. 2004). Die Entwicklung einer MRSA-assoziierten Infektion ist mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden. In diesen Fällen erfolgt die präventive Therapie daher zum Schutz der Beschäftigten. Folgt man dieser Argumentation, besteht die Möglichkeit für die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zur Vermeidung der Entstehung oder der Verschlimmerung einer Berufskrankheit die Kosten der Therapie einer MRSA-Dauerbesiedlung im Rahmen eines Berufskrankheitenverfahrens zu übernehmen.

Schlussfolgerung

Beim Umgang mit dauerhaft kolonisierten Beschäftigten im Gesundheitswesen ist für alle Beteiligten mehr Rechtssicherheit notwendig. Nur so lässt sich vermeiden, dass in den einzelnen Betrieben unterschiedliche Standards für den Umgang mit den Betroffenen gelten. Insbesondere sollte geklärt werden, ob eine Dauerbesiedlung eines Beschäftigten im Gesundheitswesen als Berufskrankheit anerkannt werden kann. Dies könnte helfen, (gesundheitsbedingte) Kündigungen zu vermeiden und qualifizierte Angebote zur Sanierung von dauerbesiedelten Beschäftigten im Gesundheitswesen zu schaffen. In Verfahrensanweisungen und Betriebsvereinbarungen sollte der Umgang mit MRSA-Besiedlungen bei Beschäftigten in den Betrieben geregelt werden. Dabei sollte insbesondere die Zusammenarbeit von Hygiene und Betriebsmedizin geregelt werden.

Literatur

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Für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Albert Nienhaus
Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW)
Fachbereich Gesundheitsschutz
Pappelallee 33, 35, 37 – 22089 Hamburg
albert.nienhaus@bgw-online.de