Hautsensibilisierung durch Trimethylhydrochinon (TMH) nach einer dermalen Kontamination

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 133–136

Hintergrund

Trimethylhydrochinon (TMH) ist ein industriell genutztes Zwischenprodukt in der Herstellung von Futtermittelzusatzstoffen ( Abb. 1). Laut Sicherheitsdatenblatt handelt es sich um geruchloses hellgelbes feines Pulver, das als gesundheitsschädlich und umweltgefährdend eingestuft ist. In den R-Sätzen ist eine Reizung der Haut und der Atemwege (R37/38) beschrieben. Außerdem ist eine Sensibilisierung durch Hautkontakt (R43) möglich (BASF SE, Trimethylhydrochinon, Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006, ursprüngliche Version vom 26.05.2011).

Fallvorstellung

Aufgrund einer Betriebsstörung in einem Produktionsgebäude auf dem Werksgelände der BASF in Ludwigshafen kam es zum Austritt von ca. 1,5 Tonnen Trimethylhydrochinon (TMH) in dieses Gebäude. Es fanden im Anschluss Aufräum- und Reinigungsarbeiten durch die Mitarbeiter des Betriebs, der werkseigenen Feuerwehr und an den Folgetagen auch durch externe Mitarbeiter statt. Bei den genannten Tätigkeiten wurden Chemikalienvollschutzanzüge der Firma Microgard (Microchem 4000), Atemschutz und Chemikalienschutzhandschuhe sowie Schutzstiefel getragen.

Zwei Tage nach Exposition stellten sich vier der beteiligten Arbeiter erstmalig in der Werksambulanz vor. F.S., 43 Jahre, war an den Aufräumarbeiten in den ersten Stunden nach Produktaustritt beteiligt gewesen. Er berichtete über ein Hitzegefühl am rechten Fußrücken als er Sicherheitsschuhe gegen Schutzstiefel wechselte. Bei der ärztlichen Vorstellung konnte eine 2×2 cm große Hautrötung in dem entsprechenden Hautareal festgestellt werden. M.H., 52 Jahre, beklagte flächenhafte Hautrötungen an Hals und Teilen der Kopfhaut, M.H., 22 Jahre, zeigte im Umfang etwa 3 cm große Rötungen an beiden Sprunggelenken und U.K., 27 Jahre, wurde mit einer etwa 2-Euro-Stück großen erythematösen Läsion am rechten Unterarm vorstellig. Bis auf F.S. wiesen alle Betroffenen zusätzlich orange-bräunliche Verfärbungen der Hohlhände auf ( Abb. 2). Anamnestisch haben sich nach Aussage der Verunfallten die beschriebenen Hauteffloreszenzen innerhalb weniger Stunden nach Durchführung der Arbeiten gebildet und im Verlauf diskret an Größe zugenommen. Darüber hinaus wurden Schmerzen und ein mäßiger Juckreiz beklagt. Die Mitarbeiter gaben an, nach Feststellung der Rötungen selbst eine Dekontamination mit fließendem Wasser vorgenommen zu haben.

Bis auf den erstgenannten Verunfallten erfolgte im Rahmen der D-ärztlichen Vorstellung im Anschluss die Überweisung in die BG-Unfallklinik Ludwigshafen. Nachdem die Betroffenen dort zusätzlich erstmals über Reizhusten klagten, wurden sie zunächst zur kardiopulmonalen Überwachung stationär aufgenommen. Nach unauffälligem Monitoring wurde eine akute systemische Auswirkung der Kontamination ausgeschlossen, so dass sie am Folgetag entlassen werden konnten. Die Weiterbehandlung der ekzematösen Hautläsionen wurde ambulant fortgeführt, die berufsgenossenschaftlich versicherten Tätigkeiten wurden von den Betroffenen zunächst wieder aufgenommen, bei denen aber keine Exposition gegenüber TMH erfolgte.

In zwei der geschilderten Fälle erfolgte die weitere Anschlussbehandlung durch einen niedergelassenen Dermatologen. Unter topischer Anwendung von Kortikosteroiden kam es zunächst zu einer objektivierbaren, täglichen Befundbesserung, in einem Fall sogar zu einer kompletten Ausheilung. In beiden Fällen entwickelte sich jedoch am neunten beziehungsweise 12. Tag nach primärer dermaler Kontamination mit TMH ein sich rasch ausbreitendes, generalisiertes Ekzem. Unter Eskalation der therapeutischen Maßnahmen mittels systemischer Kortikosteroidgabe (Prednisolon 100 mg/Tag p.o.), oraler Antihistaminikaverabreichung und Fortführung der topischen Steroidapplikation kam es zu einer Restitutio ad integrum. Die systemische Kortisontherapie konnte schrittweise innerhalb von 14 Tagen ausgeschlichen werden. Insgesamt konnte die Arbeitstätigkeit nach 14 und 27 Ausfalltagen wieder aufgenommen werden.

Die Weiterbehandlung des dritten Verunfallten erfolgte durch einen niedergelassenen Chirurgen. Unter täglichen Verbandswechseln mit Octenisept® zeigte sich eine zunehmende Verschlechterung des Lokalbefundes an beiden Sprunggelenken unter Ausbildung eines blasenbildenden Ekzems mit Ausweitung auf beide Unterschenkel. Am neunten postexpositionellen Tag kam es zusätzlich zur Entwicklung eines generalisierten makulopapulösen Ekzems, einhergehend mit ausgeprägtem Pruritus, woraufhin der Betroffene erneut in der BG-Unfallklinik Ludwigshafen stationär aufgenommen wurde. Die dort in der Folge durchgeführte Therapie entsprach dem oben genannten Schema. Zur Diagnosesicherung wurde diesem Patienten ein Hautexzidat zur histopathologischen Aufarbeitung entnommen. Der Patient konnte nach Ausschleichen der oralen Kortikosteroide und weitgehenden Abheilung der lokalen und generalisierten Hauterscheinungen 14 Tage nach Aufnahme entlassen werden. Insgesamt kam es in diesem Fall zu einem Arbeitsausfall von 47 Tagen. Der histopathologische Befund der Gewebeprobe zeigte eine ekzematoide Dermatitis mit Eosinophilie, wie sie für eine allergische Kontaktdermatitis typisch ist.

Der erstvorstellige F.S. stellte sich erst 14 Tage nach Erstvorstellung erneut ärztlich vor. Es war zwar zu keiner Ausbildung eines generalisierten Erscheinungsbildes gekommen, der Lokalbefund hatte sich jedoch livide verfärbt und gering an Größe zugenommen, so dass auch bei ihm das zuvor genannte Therapieregime durchgeführt wurde. Hierunter kam es zur vollständigen Abheilung ohne weitere Arbeitsausfälle.

Zwei weitere exponierte Fremdfirmenmitarbeiter wurden erst neun beziehungsweise 14 Tage nach TMH-Kontakt, bereits im Stadium der generalisierten Ekzeme ärztlich vorstellig ( Abb. 3). Sie berichteten ebenfalls über initial streng lokalisierte, irritativ-toxische Hautveränderungen mit einhergehender orange-bräunlicher Verfärbung der Handinnenflächen. Auch in die-sen Fällen, in einem davon im Rahmen eines 13-tägigen stationären Aufenthalts, konnte unter Anwendung interner und externer Kortikosteroide in Kombination mit einem oralen Antihistaminikum ebenfalls eine komplette Ausheilung erzielt werden. Es bestanden hier Arbeitsunfähigkeiten von sieben und 32 Tagen. Insgesamt ist in Folge der akzidentiellen Produktkontamination ein kumulierter Arbeitsausfall von 127 Tagen entstanden, einhergehend mit einer 30-tägigen stationären Behandlungsdauer.  Tabelle 1 zeigt eine Zusammenfassung der Krankheitsverläufe.

Pathogenese

In allen von uns beschriebenen Fällen kam es zunächst zur Entwicklung lokaler Hautrötungen im Sinne einer toxisch-irritativen Kontaktdermatitis. Bei allen sechs Betroffenen ist davon auszugehen, dass diese nach dem initialen dermalen Kontakt kein zweites Mal erneut mit TMH in Berührung kamen. Somit ist die Genese der generalisierten Hauteffloreszenzen, die sich bei fünf der sechs Betroffenen im Verlauf von neun bis 12 Tagen entwickelten, auf einen einmaligen Kontakt mit TMH zurückzuführen. Im Gefolge der primären Sensibilisierung dürfte es aufgrund der lipophilen Eigenschaften von TMH zunächst zu einer Aufnahme und Depotbildung in der Haut gekommen sein, was dann letztlich zu einer systemischen Aufnahme führte. Wohl durch lymphogene und hämatogene Verteilung des Produktes kam es so zu einer sekundären Reaktion auf TMH mit Ausbildung der geschilderten generalisierten Ekzeme. Dieses Erklärungsmodell wird durch die Beobachtung bekräftigt, dass es auch bei früheren Epikutantestungen bei einigen Probanden der TMH-Fabrik zu Spätreaktionen nach 10–14 Tagen gekommen war.

Diskussion

Laut Sicherheitsdatenblatt für TMH ist bekannt, dass das Produkt nicht nur hautreizend ist, sondern auch zu allergischen Kontakt-ekzemen führen kann (BASF SE, Trimethylhydrochinon, Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006, ursprüngliche Version vom 26.05.2011).

Barrat et al. (1990) beschrieben die Entwicklung eines allergischen Kontaktekzems nach wiederholten beruflichen Expositionen mit TMH. Bemerkenswert ist jedoch, dass die bei dem Unfall Betroffenen nur einmalig gegenüber TMH exponiert wurden. Dennoch kam es nach langer Latenzzeit von neun bis 12 Tagen zum Auftreten eines generalisierten allergischen Kontaktekzems. Die Kasuistiken belegen, dass TMH offenbar ein starkes Kontaktallergen ist. Dieses Phänomen ist bereits für die Exposition gegenüber anderen Chemikalien, wie Methylacrylat, Isothiazolinon oder Chloracetophenon beschrieben worden (Kanerva et al. 1994). Auch in der pharmazeutischen Industrie werden allergische Kontaktdermatitiden nach Kontakt mit Substanzen mit hoher allergischer Potenz nicht selten beobachtet (Goossens et al. 2011). Im Falle des Arbeiters, dessen Hohlhände keine Anzeichen einer Verfärbung aufwiesen, kam es nicht zur Ausbildung eines generalisierten Stadiums. Bei den anderen Betroffenen lassen die orange-bräunlichen Verfärbungen der Hände auf größere aufgenommene Konzentrationen von TMH schließen. Diese Anreicherung im Gewebe könnte die teilweise lang anhaltenden Reaktionen erklären. Das Sicherheitsdatenblatt für TMH wurde dementsprechend um den Zusatz ergänzt, dass eine verzögerte allergische Hautreaktion auftreten kann (BASF SE, Trimethylhydrochinon, Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006, geänderte Version vom 30.11.2011).

Die beiden stationär behandelten Patienten wiesen in der Anamnese atopische Diathesen (Schimmelpilzallergie und Neurodermitis) auf, was für eine Prädisposition bei der Entwicklung besonders schwerwiegender Verläufe sprechen könnte. Darüber hinaus konnte für Fälle früherer Kontaminationen mit TMH gezeigt werden, dass UV-Licht-Expositionen möglicherweise eine Sensibilisierung gegenüber der Chemikalie begünstigen (BASF SE, Abteilung Occupational Medicine & Health Protection, Amedis-Ambulanzjournal 1991–2012). Auch dieses Risiko wurde als Konsequenz des Unfalls in das Sicherheitsdatenblatt aufgenommen. Dort findet sich jetzt folgende Formulierung: „Kann zu Reizwirkungen an der Haut führen. Reizung der Atmungswege möglich. Wirkt sensibilisierend durch Hautkontakt. Eine allergische Hautreaktion nach Produktkontakt kann verzögert auftreten. Nach den vorliegenden klinischen Beobachtungen begünstigt eine UV- Exposition nach Produktkontakt (natürliche Sonne oder Solarien) das Auftreten von schweren Hautreaktionen und muss daher für 2 Wochen nach Kontakt vermieden werden“ (BASF SE, Trimethylhydrochinon, Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006, geänderte Version vom 30. 11. 2011). Obgleich alle Mitarbeiter eine angemessene persönliche Schutzausrüstung (PSA) getragen haben, kam es dennoch zu einem dermalen Kontakt mit TMH. Die beteiligten Arbeiter haben während der mehrere Stunden dauernden Arbeiten mehrfach einen Übertritt vom kontaminierten in den nichtkontaminierten Arbeitsbereich vorgenommen und entsprechend häufig die Schutzausrüstung an- und abgelegt. Hier scheint die vermutliche Kontaminationsquelle zu liegen. Offenbar war es beim Aus- und Anziehen der Schutzkleidung zu Produktverschleppungen auf die Haut gekommen. Ferner wurde im kontaminierten Bereich mit Werkzeug hantiert, das nach Gebrauch ohne Tragen von Chemikalienschutzhandschuhen gesäubert wurde. Die Konsequenz daraus ist, dass von betrieblicher Seite im Falle eines Produktaustritts von Stoffen wie TMH nicht nur darauf geachtet werden muss, dass eine adäquate Schutzausrüstung konsequent getragen wird, sondern auch beim Umkleiden besondere Sorgfalt eingehalten wird. Inner-halb des Betriebs muss eine klare (Schwarz-/Weiß-) Trennung zwischen kontaminierten und nichtkontaminierten Bereichen erfolgen. Sämtliches Werkzeug muss nach Gebrauch ausschließlich unter Tragen von Schutzkleidung gesäubert werden.

Auch für das Monitoring und die Therapie im Falle einer Exposition mit TMH ergeben sich neue Aspekte. Unter topischer Anwendung von Kortikosteroiden zeigte sich eine Verbesserung der toxisch-irritativen Kontaktdermatitis. Dennoch kam es auch in diesen Fällen zur Ausbildung eines generalisierten Ekzems. Unter Kombinationstherapie aus topischen und systemischen Kortikosteroiden mit einem oralen Antihistaminikum konnte in allen Fällen innerhalb von 14 Tagen eine Abheilung erzielt werden. Ob ein solches Therapieregime bereits unmittelbar bei lokalen Hautrötungen nach TMH-Kontakt indiziert ist, kann anhand der geschilderten Fälle nicht abschließend beurteilt werden und sollte daher individuell entschieden werden. Jedoch ist aufgrund der langen Latenzzeit generalisierter Effekte eine engmaschige ärztliche Wiedervorstellung über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen unbedingt erforderlich.

Fazit

Beim Umgang mit TMH in der Produktion und insbesondere bei Arbeitsunfällen mit Freisetzung dieses Produkts ist die konsequente Einhaltung betrieblicher Schutzmaßnahmen von entscheidender Bedeutung. Auch nach einmaligem Kontakt zu Trimethylhydrochinon ist, trotz initialer Befundbesserung, mit einer Generalisierung noch bis zu 14 Tagen nach Exposition zu rechnen, was eine regelmäßige ärztliche Verlaufskontrolle unabdingbar macht. Bei Auftreten von generalisierten Hautveränderungen sollte eine Therapie aus topischen und hochdosierten systemischen Kortikosteroiden in Kombination mit Antihistaminika erfolgen.

Das Sicherheitsdatenblatt zu TMH wurde von der BASF um die von uns dargestellten Aspekte ergänzt.

Literatur

BASF SE, Trimethylhydrochinon, Sicherheitsdatenblatt gemäß Verordnung (EG) Nr. 1907/2006, Datum/überarbeitet am: 26.05.2011 (ursprüngliche Version)/30.11.2011 (geänderte Version).

BASF SE, Abteilung Occupational Medicine & Health Protection, Amedis-Ambulanzjournal (1991–2012), Stand Dezember 2012.

Barrat G, Frisch C, Choudat D, Conso F. Manifestations cutanees, oculaires et atteinte du systeme nerveux central au cours d’une exposition professionnelle a la trimethylhydrochinone. Arch Mal Prof 1990; 51: 319–321.

Goossens A, Vander Hulst K. Occupational contact dermatitis in the pharma-ceutical industry. Clinics in Dermatology 2011; 29: 662–668.

Kanerva L, Tarvainen K, Pinola A, Leino T, Granlund H, Estlander T, Jolanki R, Förström L. A single accidental exposure may result in a chemical burn, primary sensitization and allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis 1994; 31: 229–235.

Verfasser

Nicolai Kapalschinski

Klinik für Plastische Chirurgie, Schwerbrandverletzte, Handchirurgiezentrum

Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum

Ruhr-Universität Bochum

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nicolai.kapalschinski@bergmannsheil.de