Tuberkulose nach beruflichem Auslandsaufenthalt — post oder propter?

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2013; 48: 678–685

Sachlage

Ein wenige Monate zuvor neu eingestellter 56-jähriger Mitarbeiter wird von seinem Unternehmen für rund 7 Wochen zur Montage einer Anlage in eine südkoreanische Stadt entsandt. Ob es im Vorfeld der Entsendung oder unabhängig davon eine arbeitsmedizinische Untersuchung oder Beratung gegeben hat, ist nicht dokumentiert. In Korea habe er nach späteren Angaben 10–12 Stunden arbeitstäglich mit den Mitarbeitern des dortigen Kunden zusammen-gearbeitet und auch in der Betriebskantine gegessen, berichtet der Mitarbeiter. Sein direkter Counterpart und Übersetzer sei „nicht sehr gesund“ gewesen. Bereits in der Spätphase des Aufenthaltes sei es zu Rückenschmerzen gekommen, weswegen er in den letzten zwei Nächten vor Rückreise sitzend in einem Sessel geschlafen habe.

Nach der Rückkehr wird er wiederholt ohne weitere Diagnostik behandelt, bis ein halbes Jahr später der hinzugezogene Orthopäde radiologisch eine Spondylodiszitis der BWK 7 und 8 feststellt. Die Kontinuität der Beschwerden und eventueller objektiver Befunde wie Entzündungsparameter in diesem halben Jahr seit der Auslandsreise ist nicht zweifelsfrei dokumentiert, wird vom Versicherten jedoch angegeben. Da sich im Verlauf ein inkomplettes Querschnittssyndrom herausbildet, ist etwa ein Jahr nach der Reise eine operative Ausräumung erforderlich, bei der sich dem Arztbrief zufolge im gewonnenen Material histologisch ein Keim aus dem Mycobacterium-tuberculosis-Komplex gezeigt habe. Eine nähere Differenzierung des Keims wird angekündigt, fehlt aber in der Akte. Es wird eine Vierfach-Kombinationsbehandlung begonnen. Die anschließend behandelnde Reha-Klinik erwartet eine weitgehende Wiederherstellung. Details zur Therapie (Dosis, Dauer, Verträglichkeit, Adhärenz) und zum Behandlungserfolg fehlen im Verlauf weitgehend.

Im Rahmen des Verfahrens zur Anerkennung einer Berufskrankheit nach Nr. 3101 der Anlage 1 zur BKV wird von der Berufsgenossenschaft (BG) ein Aktengutachten in Auftrag gegeben, in dem die Latenz zwischen Reise und ersten Symptomen als außergewöhnlich kurz bezeichnet und darauf hingewiesen wird, dass bei beruflichen Auslandsaufenthalten ein Risiko von 2,8 Tuberkulinkonversionen pro 1000 Aufenthaltsmonaten bestehe, wenn die Reisenden nicht in die Versorgung von Patienten eingebunden seien. Es bestehe insbesondere für medizinisches Personal ein erhöhtes Risiko für eine Tuberkulose, nicht aber bei „normalen Reisenden“. Die Anerkennung als Berufskrankheit wird darauf abgelehnt. Der Rechtsanwalt des Versicherten gibt schließlich kommentarlos die Kopie von dessen Sterbeurkunde zwei Jahre nach der Reise zu den Akten.

Aus dem Bericht der Reha-Klinik lassen sich an Begleiterkrankungen noch ein kurz zuvor erstmals aufgetretener Grand-mal-Anfall, eine absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, ein Zustand nach Implantation eines Defibrillators (Indikation unbenannt) bei koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II und ein folgenlos überstandener Apoplex entnehmen.

Im sich anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht lassen die Hinterbliebenen ein Gutachten erstellen, in dem die Latenz zwischen Reise und Tuberkulose als „kurz, aber nicht zu kurz“ bezeichnet wird. Unter Verweis auf die Zahlen der World Health Organization (WHO) wird die Tuberkuloseprävalenz in der „Democratic People’s Republic of Korea“ als 52-mal höher als in Deutschland angegeben.

Beurteilung

Die Beurteilung in diesem Falle war erschwert durch eine unvollständige Sachaufklärung seitens der zuständigen Berufsgenossenschaft. So ließen sich zahlreiche für die Beurteilung der Sachlage bedeutsame Fragen aus den Akten nicht beantworten wie z. B.

• Lagen bei dem Versicherten Erkrankungen vor, die das Angehen einer Tuberkulose begünstigt hätten, wie z. B. HIV-Infektion, Silikose, Diabetes mellitus, Alkoholismus?
• Gab es radiologische, Tuberkulin-Test- oder Interferon-Gamma-Releasing-Assay(IGRA)-Befunde aus vorangegangenen Untersuchungen (einschließlich arbeitsmedizinischer), die das Vorliegen einer latenten Tb-Infektion (LTBI) vor der Reise belegt hätten?
• Gab es aus privater oder beruflicher Veranlassung bereits zuvor Reisen in Tuberkulose-Hochprävalenzländer oder Tätigkeiten, die das Risiko für eine Tuberkuloseinfektion erhöht hätten?
• Gab es im Vorfeld der Reise offene Tuberkulosefälle in der Umgebung des Versicherten?
• Wurden die beim Patienten gefundenen Mykobakterien näher charakterisiert hinsichtlich Resistenz oder Zuordnung zu einer geografischen Region oder einer Infektquelle („Fingerprinting“)?

Für den Fall einer BK-Anerkennung ist im Rahmen der Abschätzung der darauf zurückzuführenden Folgen weiter bedeutsam:

• Wie waren die Verträglichkeit der Therapie und die Behandlungs-Compliance?
• Wie war der klinische, radiologische und Laborparameter-Verlauf?
• Woran ist der Versicherte verstorben?

Die nachfolgende Beurteilung musste somit unter den Vorbehalt gestellt werden, dass die aufgeführten Fragen nicht noch nachträglich beantwortet werden können.

Die in diesem Falle zu beurteilende Anerkennung als BK nach Nr. 3101 der Anlage 1 zur BKV (NN 2009) ist an konkrete Bedingungen gebunden. Dazu muss zunächst gemäß § 1 BKV die Erkrankung „infolge“ einer versicherten Tätigkeit eingetreten sein. Weiter gilt, dass der Versicherte „im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt“ gewesen sein muss. Die Anerkennung bedarf daher einer klinischen Plausibilität der Verursachung durch versicherte Tätigkeit und, im Falle von Infektionen mit ungesicherter Infektquelle, einer hinreichenden epidemiologischen Wahrscheinlichkeit, deren Schwellenwert am Risiko von Beschäftigten im Gesundheitswesen gemessen wird. Die Exposition allein, also unter Verzicht auf eine klinisch plausible Kausalität etwa durch Wahrung von Inkubationszeiten, reicht nicht aus (Nienhaus u. Remé 2012). Somit sind eine klinische und eine epidemiologische Prüfung durchzuführen.

Klinik

Eine Infektion ist das Resultat von Disposition und Exposition. Die Disposition, also der wirtseigene Komplex von Faktoren, bekommt in der letzten Zeit wieder mehr Aufmerksamkeit und umfasst genetische Merkmale ebenso wie Vorerkrankungen, die oben unter den in diesem Falle unbeantworteten Fragen näher beschrieben worden sind. Dazu gehören vor allem die HIV-Infektion oder andere krankheits- oder therapiebedingte Formen der Immunsuppression (Tumorerkrankungen, Chemotherapie, TNF--Inhibitoren, Steroide, Bestrahlungen), Alkoholkrankheit, Leberzirrhose, Silikose, Diabetes mellitus, höheres Lebensalter und weitere, z. B. auch genetische Marker. Dispositionsfaktoren beeinflussen jedoch nicht die Infektion als solche, sondern weitaus mehr die Progression zur Erkrankung (Raviglione u. O´Brien 2005). In Unkenntnis anderer Fakten kann nur vom Fehlen prädisponierender Faktoren ausgegangen werden.

Die Tuberkulose wird im Normalfall inhalativ übertragen. Diese Exposition geschieht durch Zusammensein mit einem infektiösen Patienten über einige Stunden in einem Raum. Die Infektion führt nach einer 6–8 Wochen (RKI 2013) bzw. 4–8 Wochen (Siemon u. Marx 1997) dauernden Inkubationszeit zu einer ersten feststellbaren Entzündungsreaktion dem Positivwerden des Tuberkulin-Hauttests oder des IGRA. Dem entspricht eine Entzündung der Bronchialschleimhaut oder der Alveolen am Ort des Eindringens (Primär-tuberkulose), die zur Mitreaktion hilärer Lymphknoten führen kann (Primärkomplex; RKI 2013). Im Falle der pleuranahen Lokalisation der Erstmanifestation kann es auch zu einer Pleuritis und einem Pleuraerguss kommen. Radiologisch feststellbare Korrelate dieser Formen der Primärtuberkulose können frühestens 3–6 Wochen nach Infektion erwartet werden (Siemon u. Marx 1997).

In seltenen Fällen, vor allem bei Immunsuppression oder bei Kindern, gelingt ein Eingrenzen der Tuberkulose in diesem Primärstadium nicht. Dann entwickelt sich durch lympho- oder hämatogene Aussaat das dramatische Bild einer Miliartuberkulose oder einer tuberkulösen Meningitis (RKI 2013).

In den anderen Fällen kommt es zu einer latenten Tuberkulose-Infektion (LTBI), die symptomlos ist, durch Tuberkulin-Hauttests oder IGRA (unter Beachtung der Unsicherheiten dieser Verfahren) diagnostiziert wird und nach Monaten, Jahren oder Jahrzehnten zu einer postprimären Organtuberkulose fortschreiten kann.

Diese Progression geschieht, bezogen auf die Lebenszeit, bei etwa 5–10 % der immunkompetenten jugendlichen und erwachsenen Infizierten, in etwa der Hälfte der Fälle innerhalb der ersten 2–3 Jahre nach Infektion (RKI 2013). Dies bedeutet für das erste Jahr nach Infektion ein 12,9fach höheres Risiko einer behandlungsbedürftigen Infektion (Raviglione u. O´Brien 2005). Bei Kleinkindern und HIV-Infektion werden bereits 20–40 % der Betroffenen „zeitnah“ eine behandlungsbedürftige Tuberkulose entwickeln (RKI 2013). Altersaufbau und Verteilung von Erkrankungen (HIV-Prävalenz) in einer Bevölkerung ändern dieses Muster natürlich, weswegen hier die entsprechenden Angaben der WHO nicht zugrunde gelegt werden (WHO 2011). Als Mindestzeit von der Infektion bis zum Auftreten erster klinischer Symptome geben Siemon und Marx (1997) 10 Wochen an.

Klinisch treten diese postprimären Tuberkulosen als Organ-tuberkulosen in Erscheinung, wobei die häufigste Lokalisation wiederum die Lunge, aber in gut 20 % der Fälle auch extrapulmonale Manifestationen (vor allem Lymphknoten, Knochen, Urogenitalsystem) im Vordergrund stehen (   Abb. 1 ; RKI 2012, 2013a).

Der eingangs geschilderte Fall ist also als klassische postprimäre Organtuberkulose zu bezeichnen. In Unkenntnis fördernder Erkrankungen hat sich beim Versicherten somit das 5–10 %ige Gesamtrisiko einer Progression von der latenten zur behandlungsbedürftigen Tuberkulose manifestiert, wobei, wieder in Unkenntnis früherer Befunde oder infektiöser Kontakte, die Infektion mit etwa 50 %iger Wahrscheinlichkeit in den letzten 2–3 Jahren, mindestens aber 10 Wochen vor Erkrankungsbeginn lag. Es wird unmittelbar deutlich, wie hilfreich hier ein IGRA im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung vor der Ausreise oder im Zusammenhang mit früheren Ausreisen in Hochprävalenzländern wäre, auch wenn für den hier diskutierten Auslandseinsatz eine Untersuchung nach G 35 nicht erforderlich war.

Nimmt man die zum Schlafen in sitzender Position zwingenden Rückenschmerzen am Ende der 7-wöchigen dienstlichen Reise als Symptombeginn an, wie dies der Versicherte angab, so ist eine Infektion unterwegs praktisch ausgeschlossen und somit eine Anerkennung als BK wegen fehlender klinischer Plausibilität zu verneinen. Geht man aber von einem Erkrankungsbeginn erst kurz vor Diagnosestellung ein halbes Jahr nach Rückkehr aus, so ist die Möglichkeit einer reisebedingten Infektion nicht ausgeschlossen. Legt man die Unvollständigkeit der Dokumentation im Halbjahr nach Reiserückkehr zugunsten des Versicherten aus, so kommt man nicht umhin, eine Prüfung der epidemiologischen Kriterien vorzunehmen.

Epidemiologie

Die Abschätzung der beruflichen Bedingtheit eines Infektionsrisikos ist entweder bei Kontakt mit einer Indexperson oder aufgrund epidemiologischer Studien möglich (Nienhaus u. Remé 2012). Da in diesem Fall eine Indexperson nicht bekannt ist und die Herkunft der Tuberkulose aus Südostasien nach Aktenlage auch nicht durch Fingerprinting wahrscheinlich gemacht wurde, muss das Infektionsrisiko einer 7-wöchigen Reise nach Südkorea statistisch untersucht werden. Ziel ist dabei zum einen, die Höhe des Infektionsrisikos mit der eines Beschäftigten im Gesundheitswesen zu vergleichen, wie dies die Definition der BK Nr. 3101 fordert, andererseits aber auch eine individuelle Aussage zur Wahrscheinlichkeit der Herkunft der Infektion aus dem versicherten Zeitabschnitt. Diese Analyse ist auf zweierlei Weise möglich. Einerseits kann man die von der WHO publizierten Zahlen zum Tuberkulose-Infektionsgeschehen in Südkorea und Deutschland vergleichen. Die dahinter stehende Hypothese, der Reisende nehme für die Zeit seines Aufenthaltes am statistischen Durchschnittsrisiko der Bevölkerung des Gastlandes teil, muss man zuvor jedoch kritisch betrachten. Andererseits kann man sich auf Publikationen beziehen, die das Infektionsrisiko von Reisenden anhand größerer Gruppen und längerer Aufenthaltsdauern untersucht haben, und diese dann mit dem geforderten Schwellenwert vergleichen. Es wird zudem noch eine weitere mögliche Methode der Risikoabschätzung vorgeschlagen.

Risikoabschätzung aufgrund der Inzidenz der Tuberkulose in der Bevölkerung des Gastlandes

Die erste Methode ist diejenige, die in diesem Falle vom Gutachter der Familie des Versicherten angewandt wurde. Allerdings hatte er die WHO-Zahlen von Nordkorea zugrunde gelegt, da ihm der Unterschied in den offiziellen Staatsbezeichnungen nicht geläufig war. Außerdem gehören Nord- und Südkorea aus Gründen der diplomatischen Vereinfachung unterschiedlichen WHO-Regionen an, so dass in Listen oft nur einer der beiden Staaten auftaucht. Ein Vergleich der Daten ergeben die in   Tabelle 1 wiedergegebenen Zahlen. Der Unterschied zwischen Nord- und Südkorea wird dabei sehr deutlich, was auf die bahnende Wirkung einer chronischen Unterernährung großer Anteile der nordkoreanischen Bevölkerung für die Tuberkulose und auf die eingeschränkten Ressourcen für Bekämpfungsmaßnahmen in diesem Lande zurückzuführen sein dürfte. Einen Ausschnitt aus der Weltkarte der Tuberkulose-Inzidenz nach WHO-Zahlen zeigt   Abb. 2 .

Die Hypothese einer Partizipation des Reisenden am Risiko der Lokalbevölkerung ist insofern fragwürdig, als für eine Tuberkulose prädisponierende Eigenheiten der Bevölkerung wie genetische Konstitution oder soziale und ökonomische Rahmenbedingungen vom Reisenden nicht übernommen werden. Ebensowenig werden im Normalfall Hochrisikosituationen der Transmission im Gastland geteilt, wie etwa Massenunterkünfte, Gefängnisaufenthalte, Wohnen in Elendsquartieren, Umgang mit Tuberkulosepatienten, Drogen- und Alkoholabhängigen sowie unbehandelten HIV-Patienten. Lässt man diese Einschränkungen außer Acht, so ist die Inzidenz der Tuberkulose im Rahmen einer 7-wöchigen Reise unter Annahme einer vollen Partizipation am Gesamtrisiko des Gastlandes zu berechnen als:

Neuinfektionen pro 100 000 Einwohner pro Jahr (= Inzidenz) x Reisedauer als Anteil eines Jahres:

97 Fälle/100 000 Einwohnerjahre x 7/52 Jahre = 13 Fälle/100.000 Reisen dieser Art oder 1 Fall pro 7663 Südkoreareisen dieser Länge

Somit wäre bei Übernahme des Risikos der Bevölkerung bei etwa einer von 7663 Personen mit einer Südkoreareise von 7 Wochen Dauer eine Tuberkulose-Neuerkrankung zu erwarten. Eine 7-Wochen-Reise nach Deutschland hätte nur bei einer von rund 154 800 Personen zu einer Tuberkulose geführt, im Falle von Nordkorea wäre ein Fall unter 2153 Reisenden zu erwarten gewesen.

Risikoabschätzung aufgrund der Neuinfektionsraten Reisender

Die zweite Methode einer Gefährdungsabschätzung besteht darin, die Wahrscheinlichkeit zu messen, mit der sich bei Reisenden nach Rückkehr positive Tuberkulin-Hauttests (THT) nachweisen lassen. Hierzu sind verschiedene Publikationen erschienen, wobei hier wohlgemerkt nicht Erkrankungen, sondern Tuberkulin-Konversionen gezählt wurden, was man wieder mit einiger Vorsicht als beste Abschätzung der Inzidenz von LTBI bezeichnen mag.

Cobelens et al. (2000) geben für niederländische Reisende in die Tropen und Subtropen 2,8 THT-Konversionen pro 1000 Aufenthaltsmonate an, wenn die Reisenden nicht im Gesundheitswesen arbeiten. Schließt man diese nicht aus, so sind 3,5 Konversionen pro 1000 Aufenthaltsmonate zu verzeichnen, da die Arbeit im Gesundheitswesen ein hohes Risiko bedeutet – es steigt um den Faktor 5,34. Für den hier beschriebenen Fall kann man die oben genannte Inzidenz für nichtmedizinisches Personal folgendermaßen anwenden:

2,8 Tuberkulinkonversionen pro 1000 Personen, die einen Monat im Ausland zubringen, entsprechen 2,8 x 1,75 Tuberkulinkonversionen pro 1000 Personen, die 1,75 Monate im Ausland zubringen, also 4,9 Konversionen pro 1000 Reisen von 1,75 Monaten Dauer oder 1 Konversion pro 204 Reisen dieser Länge.

In einer Studie an ins Ausland entsandten US-Militärangehörigen (Mancuso et al. 2010) wird angegeben, dass diese Entsendung das Risiko für eine Tuberkulinkonversion um den Faktor 1,18 steigere. Da das Konfidenzintervall die 1 einschließt, ist eine Risikosteigerung durch Auslandsentsendung nicht gesichert, auch wenn Aufenthalte von 3–6 Monaten Dauer und solche in „Korea“ (gemeint sein dürfte Südkorea) deutlicher mit einem Infektionsgeschehen assoziiert waren. Der Autor verweist schon im Abstract auf die Zeit vor dem Militärdienst als wichtigstem Prädiktor, etwa einen Migrationshintergrund.

In einer weiteren Studie an US-Militärpersonal (Freeman et al. 2010) wird für die Zivilangestellten das Risiko einer Tuberkulinkonversion (und nicht einer aktiven Tuberkulose) nach nicht näher definiertem Langzeitauslandseinsatz mit 2 % angegeben.

Gegen die Anwendung der beiden an Militärangehörigen gewonnenen Vergleichsmaßstäbe auf den hier vorgestellten Fall ist einzuwenden, dass Soldaten und ggf. deren Familien oft in separaten Geländen wohnen und nur wenig mit der örtlichen Bevölkerung in direktem Kontakt stehen. Die an Soldaten gewonnenen Zahlen zur Inzidenz der Tuberkulose könnten das Problem eines Reisenden somit unterschätzen.

Tuberkulosegefährdung für Beschäftigte im Gesundheitswesen als Vergleichsmaßstab

Diese Wahrscheinlichkeiten einer Tb-Infektion unterwegs müssen laut Definition der BK Nr. 3101 denen im Gesundheitsdienst, der Wohlfahrtspflege oder einem Labor mindestens entsprechen. Wie aber liegen diese Wahrscheinlichkeiten, die letztlich haftungsbegründend auch in anderen Fällen sind?

Der üblicherweise herangezogene beweiserleichternde Maßstab in den Fällen, in denen eine Indexperson als Infektionsquelle nicht nachgewiesen werden kann, bezieht sich mit zwischenzeitlichen Modifikationen nach Nienhaus und Remé auf die Abschätzungen und Kategorisierungen, die eine Expertentagung am 12. 05. 2003 ergeben hat (Nienhaus u. Remé 2010). In dieser explizit auf Erfahrungswissen basierenden Einschätzung werden Auslandseinsätze in Gebieten mit hoher Inzidenz der Kategorie B zugeordnet, die den Nachweis einer Indexperson nicht erfordern. Der Vergleich findet herbei also nicht numerisch oder studienbasiert statt.

Es liegen jedoch Erkenntnisse vor, die ein solches Verfahren bei systematischer Auswertung verbessern könnten. So untersuchte eine Arbeitsgruppe 2004 Krankenhausmitarbeiter und fand eine altersabhängige Korrelation zur Positivität im IGRA, was hier als Inzidenz der LTBI verstanden werden kann (Schablon et al. 2010). Die Studie umfasste entgegen der Definition der BKV und auch entgegen der Angabe im Titel nur die Untergruppe der Krankenhausangestellten aus den im Gesundheitswesen Tätigen, sie hat aber dennoch für die Verwendung hier die Vorteile der Größe, der Aktualität und der Generierung in Deutschland (   Tabelle 2 ).

Zwar ist es nicht sinnvoll, Studiendaten jenseits der Zwecke, für die sie gewonnen wurden, weiteren Berechnungen zugrunde zu legen, doch mag eine Abschätzung – und nur um diese geht es – in der Abwesenheit besserer Daten erlaubt sein. Legt man die Alter der ersten und letzten Kategorien auf 20 und 60 Jahre fest, so kann man überschlägig davon ausgehen, dass die Jahre bis zum Eintritt in die Berufstätigkeit ein jährliches Risiko von

1,6 %/20 Jahre, also 0,08 %/Jahre oder 80/100.000 Personenjahre

beinhalteten. Die 40 Berufsjahre danach unterlagen einem Risiko von

(10,9–1,6 %)/40 Jahre, also 0,23 %/Jahr oder 230/100.000 Personenjahren.

Neben den bereits genannten Einschränkungen muss offenbleiben, ob sich etwa der 16,8 %ige Anteil von Migranten in der untersuchten Stichprobe inhomogen über die Altersgruppen verteilt. Falsch ist sicher auch die Annahme, die heute 60-jährigen Mitarbeiter hätten in ihren ersten 20 Lebensjahren demselben niedrigen LTBI-Risiko unterlegen wie die heute 20-jährigen. Dennoch ergeben die Überlegungen einen zahlenmäßigen Anhaltspunkt für die Risikoabschätzung. Die Arbeit im Krankenhaus verdreifacht orientierend die Inzidenzrate einer LTBI, wobei man durchaus fragen kann, ob das erste Drittel dieses Risikos nicht weiterhin das der außerberuf-lichen Exposition (private Kontakte, Urlaubsreisen) abbildet, vor dem die berufliche ja nicht schützt (   Abb. 3 ).

In einer anderen Studie derselben Autorin (Schablon et al. 2011) fand sich nach Ausschluss von Personen aus Hochprävalenzländern eine Rate von 2 von 180 IGRA-positiven bei im Durchschnitt 24 Jahre alten Pflegeschülern, was mit 1,1 % bzw., bei Einbezug der Ausgeschlossenen, mit 4/194 oder 2,9 % in derselben Größenordnung wie in der oben angegebenen Studie (Schablon et al. 2010) liegt.

Auch Nienhaus bestätigt diese Daten in einem Dreiländervergleich junger Beschäftigter im Gesundheitswesen (Nienhaus et al. 2011). Die unter 25-jährigen Probanden der Studiengruppe in Deutschland wiesen eine 3 %ige Prävalenz der LTBI auf, gemessen als Rate positiver IGRA. Der Erwartungswert für diese Gruppe nach der oben angegebenen Abschätzung wären

1,6 % (für 20-Jährige) + (5 x 0,23 % pro Berufsjahr), also 1,6 % + 1,15 % = 2,75 % Prävalenz der LTBI

gewesen.

Erforderlich wäre hier nun der Vergleich dieser Daten mit der LTBI in der Bevölkerung in Deutschland insgesamt, um die berufsbedingte Risikoerhöhung zu demonstrieren. Dazu liegen aber keinerlei Daten vor, wie auch das RKI auf Anfrage bestätigte (Walter Haas [RKI], persön. Mitteilung, 2013).

Weiter kann das Tuberkuloserisiko der Beschäftigten im Gesundheitswesen natürlich durch das BK-Geschehen selbst abgeschätzt werden. Im Jahre 2011 wurden 641 BK nach Nr. 3101 der Anlage 1 zum BKV anerkannt (DGUV o.J.). Davon waren 215 Tuberkulosefälle im Bereich der BG Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW; Stefan Gravemeyer (DGUV), persönl. Mitteilung, 2013). Die BGW versicherte im gleichen Jahr 4 199 958 Vollarbeiter, also auf volle Stellen umgerechnete Arbeitsverhältnisse (DGUV 2013a). Bezieht man diese Werte aufeinander, so ergibt sich für Beschäftigte im Gesundheitswesen eine Inzidenz behandlungsbedürftiger Tuberkulose von 5,12/100 000 Personenjahre, was das Risiko der Gesamtbevölkerung nicht allzu sehr übersteigt. Bezogen auf die Beschäftigten, die tatsächlich Patientenkontakt haben, dürfte dieser Wert jedoch eine deutliche Unterschätzung des Risikos sein, da Beschäftige ohne Patienten- oder Probenkontakt und Beschäftigte außerhalb des kurativen Sektors das Risiko verwässern, das für ärztliche, pflegerische und Laborarbeit besteht.

Nach diesen Abschätzungen war für den initial geschilderten Fall festzustellen, dass das Infektionsrisiko unterwegs dem der Tätigkeit im Gesundheitswesen durchaus entsprochen haben kann und damit haftungsbegründend war.

Wahrscheinlichkeit einer Verursachung in einem bestimmten Zeitabschnitt

In Abwesenheit einer Indexperson stellt sich für Fälle der postprimären Tuberkulose jedoch nicht nur die Frage nach der Gefährdung in einem bestimmten Tätigkeitsbereich oder Zeitabschnitt. Es muss auch haftungsausfüllend mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die zu beurteilende Infektion im versicherten Zeitabschnitt entstanden sein. Dies erfordert eine Analyse a posteriori. Angesichts einer zwischen Monaten und Jahrzehnten denkbaren Latenz von der Infektion zur behandlungsbedürftigen Progression ist also zu fragen, ob der Risikobeitrag des inkriminierten Zeitabschnitts, hier also der dienstlichen Auslandsreise, erheblich ist. Für chronisch einwirkende Gefährdungen existiert dazu das jeweilige Belastungs- oder Beanspruchungsmodell. Es sei hier an Faserjahre, aber auch an die „pack years“ bei Nikotinexposition erinnert. Auch für die Tuberkulose lässt sich ein solches Modell denken, das die Infektionsgefährdung verschiedener Lebensabschnitte charakterisiert. Dazu ist ein Basisrisiko des Lebens in Deutschland zu definieren, das dann durch versicherte (z. B. „zwei Jahre Auslandstätigkeit in Indonesien“) oder unversicherte Zeitabschnitte (z. B. „aufgewachsen in Kasachstan“) höheren Risikos ergänzt wird. Aus Gründen fehlender medizinischer Plausibilität ist die oben begründete minimal zu erwartende Latenz bis zum Auftreten einer postprimären Tuberkulose vor Symptombeginn auszusparen. Andererseits leitet sich aus der Erkenntnis, dass die Hälfte der behandlungsbedürftigen Tuberkulosen in den ersten 2–3 Jahren nach Infektion ausbricht (RKI 2013), die Notwendigkeit ab, die Risikobeiträge dieser Zeiten im Modell zu verdoppeln. Man erhält schließlich jedoch eine schematisierte Darstellung des Infektionsrisikos im Zeitverlauf, wobei das Risiko des Vorliegens einer progressionsfähigen LTBI der Fläche unter der Kurve entspricht. Der Risikobeitrag eines gefährdenden Zeitabschnittes kann dann ins Verhältnis zum Gesamtrisiko gesetzt werden, um die hinreichende Wahrscheinlichkeit einer Verursachung in diesem Abschnitt zu beurteilen. Dieses Verfahren wird praktisch dadurch begrenzt, dass zahlreiche Gefährdungen nicht ausreichend quantifiziert werden können (   Tabelle 3 ). Aus Studien über die verschiedenen Determinanten des Infektionsstatus kann sich jedoch ein taugliches numerisches Modell der hier vorgeschlagenen Art entwickeln (   Abb. 4 ).

Im vorliegenden Fall konnte diese nachträgliche Betrachtungsweise nicht einmal orientierend durchgeführt werden, da wesentliche Angaben zur Vorgeschichte fehlten. In der Abwägung der Argumente führte die fehlende klinische Plausibilität einer postprimären Tuberkulose in der Spätphase des 7-wöchigen Aufenthaltes dazu, die Kausalität des beruflichen Auslandsaufenthaltes für die Entstehung der Infektion abzulehnen.

Zusammenfassung

Ausgehend von dem ungewöhnlichen Fall einer postprimären tuber-kulösen Spondylodiszitis am Ende eines siebenwöchigen Auslands-aufenthaltes wurden die Überlegungen dargestellt, die die Einschätzung der klinischen Plausibilität sowie der haftungsbegründenden und haftungsausfüllenden Kausalität prägen. Dabei erscheint es dringend, zu einer exakteren epidemiologischen Quantifizierung des Risikos zu gelangen, zumal einige der erforderlichen Risikoparameter bereits publiziert wurden. Dennoch überraschen die gegenwärtigen Lücken der Erkenntnis, die bei dem Versuch einer Beschreibung von Hintergrund- und beruflichem Risiko einer Tuber-kulose auffallen. Diese betreffen:

• das Risiko einer Tuberkulose-Primärinfektion (zumeist als LTBI) auf dienstlichen Auslandsreisen,
• die fehlende Quantifizierung des LTBI-Basisrisikos der Bevölkerung in Deutschland,
• die fehlende Charakterisierung risikoerhöhender biografischer Merkmale wie Herkunft aus dem Ausland, Vorliegen von Grundkrankheiten etc.,
• die fehlende numerische Verfügbarkeit des Risikos von Beschäftigten im Gesundheitswesen als des für die BK-Anerkennung anzuwendenden Vergleichswertes,
• eine fehlende Modellierung des biografischen Gesamtrisikos einer Person, zu der der Risikobeitrag einer konkreten beruflichen Gefährdung in Relation gesetzt werden könnte.

Andererseits liegen Ergebnisse von IGRA inzwischen in relativ großer Zahl vor, die aus arbeitsmedizinischer Indikation, z. B. bei G 42-Untersuchungen, durchgeführt wurden. Die Zusammenführung und wissenschaftliche Aufarbeitung solcher Ergebnisse, wie sie das Tb-Netzwerk Betriebsärzte der BGW betreibt, ist daher von großer Bedeutung.

Literatur

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Verfasser

Dr. med. Burkhard Rieke DTM&H (Liv.)

Tropen- und Reisemedizinische Praxis, Gelbfieberimpfstelle

Oststraße 115 – 40210 Düsseldorf

und

Institut für Arbeits- und Sozialmedizin der RWTH Aachen

Pauwelsstraße 30 – 52074 Aachen