Zur nosokomialen Übertragung von Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren durch Beschäftigte im Gesundheitsdienst

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2015; 50: 439–445

Einleitung

Seitdem Mitte der 1960er Jahre erste Fälle einer Übertragung von Hepatitis-B-Viren (HBV), 1989 erstmals auch von HI- und seit 1995 auch von Hepatitis-C-Viren (HCV)) durch Beschäftigte im Gesundheitsdienst auf Patienten bekannt wurden, ist die Prävention schrittweise verbessert worden: Persönliche Schutzausrüstung, fachgerechte Abfallentsorgung, die Hepatitis-B-Schutzimpfung und schließlich die Verwendung „sicherer“ Instrumente haben dazu geführt, dass die Fallzahl gesunken ist. Die Durchsicht der bis 2014 bekannt gewordenen Fälle soll dabei helfen, Übertragungsmuster zu identifizieren – mit dem Ziel, die Infektionsprävention sowohl bei Beschäftigten als auch im Sinne der Patienten zu verbessern.

Methoden

Ausgewertet wurden sämtliche in der internationalen (englisch-, französisch- und spanischsprachigen) Literatur verfügbaren (und ggf. durch Umgebungsuntersuchungen gesicherten) Berichte (einschließlich eigener Daten) von Übertragungsfällen durch medizinisches Personal, bei denen Patienten nachweislich infiziert wurden. Darüber hinaus wurden die bislang verfügbaren Richtlinien und Grenzwerte für die Viruslast durchgesehen, unterhalb derer Beschäftigte bei medizinischen Eingriffen eingesetzt werden können.

Ergebnisse

Berücksichtigt wurden Publikationen zur HBV- (61 Cluster) und zur HCV-Übertragung (24 Cluster). 682 Patienten erlitten nachweislich eine HBV-Infektion ( Tabelle 1). Hinzu kommen 13 mittelbare, 2 weitere wahrscheinliche und 22 mögliche Fälle. Bei 486 Patienten wurde eine HCV-Infektion entdeckt ( Tabelle 2).

Bei all diesen Fällen muss beachtet werden, dass i. d. R. nur bei ikterischen Patienten hinsichtlich der Übertragung Nachforschungen angestellt wurden. Die 1168 Fälle verteilen sich dabei auf lediglich 12 Länder ( Tabelle 3). In Deutschland wurde ein Übertragungscluster unter einem anderen (virologischen) Aspekt sogar publiziert, ohne dass dies aus dem Titel der Arbeit erkennbar und der Fachöffentlichkeit bekannt geworden wäre. Bis nationale Gremien in Deutschland auf den Fall aufmerksam gemacht wurden, vergingen so einige Jahre, in denen der Operateur ungehindert seiner chirurgischen Tätigkeit weiter nachgehen konnte.

Wie es zur HBV-Übertragung vom Beschäftigten auf den Patienten kommen kann, wird in einigen Publikationen im Detail beschrieben. Als Beispiel sei hier die Arbeit von Harpaz et al. genannt. Entdeckt wurde das HBV-Übertragungscluster rein zufällig, als bei einer 47 Jahre alten Frau eine Hepatitis B (HB) diagnostiziert wurde. Die Nachforschungen ergaben, dass sie sich vier Monate zuvor einer Thymektomie unterzogen hatte. Der Chirurg, der den Eingriff vorgenommen hatte, war wiederum einige Monate zuvor ebenfalls an einer HB erkrankt. Ohne dass man serologische Marker bestimmt hatte, war ihm von den Mitgliedern des verantwortlichen Gremiums nach der scheinbaren Ausheilung der Krankheit die chirurgische Tätigkeit mit der Auflage wieder erlaubt worden, ‚besonders vorsichtig zu operieren‘. Nach Bekanntwerden dieser Umstände wurden 144 Patienten, die während des mutmaßlichen Infektionszeitraums von dem Mann operiert worden waren, auf HBV-Marker untersucht, wobei bei 19 Patienten eine Infektion objektiviert werden konnte. Interessanterweise waren 12 Patienten während seines HB-Prodromalstadiums infiziert worden und 7 während der Phase, in der ihm das Operieren nach dem scheinbaren Überstehen der HB wieder erlaubt worden war. Die genauere Befragung dieses Chirurgen führte dann zu einem hochinteressanten Experiment, in dessen Verlauf man den Operateur eine Stunde lang nähen und knoten ließ und man dann die Flüssigkeit untersuchte, mit der anschließend seine Hände gereinigt wurden. Die Tatsache, dass in ihr HBV-DNA und HBsAg nachgewiesen werden konnten, zeigte, wie die Infektionen bei den 19 Patienten offenbar zu Stande gekommen waren. Ein selbst untersuchtes Bei-spiel für eine nosokomiale HCV-Infektion betraf einen Anästhesiepfleger (Ross et al. 2002), der beim Joggen kollabierte und in der Folge ärztlich behandelt werden musste. Die Kontrolle seines HCV-Status (der bis dato immer negativ gewesen war) erbrachte eine frische Infektion – ebenso wie bei fünf Patienten, bei denen der Pfleger invasiv tätig geworden war. Die HCV-Infektionen waren durch grobe Missachtung der üblichen Hygienestandards zu Stande gekommen, da der Mann Infusionen legte, obwohl er an einem Finger eine blutende und mit einem Pflaster nur ungenügend abgedeckte Wunde hatte. Glücklicherweise konnten die HCV-Infektionen bei den Patienten er-folgreich antiviral behandelt werden.

Bei der Tätigkeit der Virusüberträger fällt auf, wie häufig Kiefer- und Herz-Thorax-Chirurgen am Geschehen beteiligt waren. Die 313 HCV-Übertragungsfälle durch Anästhesisten gingen von nur 5 Personen aus. Dabei war allerdings der Fall des Spaniers Juan Maeso mit 275 infizierten Patienten be-sonders spektakulär. Beim Gerichtsprozess (der mit der Verurteilung zu einer lebenslangen Freiheitsstrafe endete) wurde dies in einem Indizienprozess ohne Geständnis des Beklagten auf ‚needle-sharing‘ zwischen ihm und den Betroffenen zurückgeführt. (Tabelle 3). Auch Anästhesietechniker spielten bei der Übertragung mit möglichem i. v.-Drogen-abusus eine Rolle. So wurde ein (geständiger) US-amerikanischer HCV-Überträger im Jahre 2014 zu einer Freiheitsstrafe von 39 Jahren verurteilt.

Interessant verliefen auch die Nachverfolgungsaktionen bei 19 HBV- und bei 16 HCV-Clustern zur Identifizierung von möglichst allen betroffenen Patienten. Aus den Daten lässt sich (natürlich nicht wissenschaftlich genau) die Übertragungswahrscheinlichkeit errechnen: Bei der HBV-Testung von 9221 Patienten wurden insgesamt 233 HBV-Infektionen entdeckt (Übertragungsrate 2,53 %) und bei 39 028 Patienten 134 HCV-Infektionen (Übertragungsrate 0,33 %). Diese Daten korrelieren erstaunlich gut mit der umgekehrten Übertragungsrate (Patient – Beschäftigter) bei Nadelstichverletzungen, wo man bei durchschnittlichen Raten von 30 % bzw. 3 % von einem HBV: HCV-Verhältnis von 10:1 ausgeht. Der Erfolg der Prävention wird schließlich deutlich, wenn man die (abnehmende) Zahl der Übertragungsfälle in den fünfeinhalb Dekaden seit 1960 betrachtet ( Tabelle 4): Zu bedenken ist hier, dass die HBV-Diagnostik in den 1960er Jahren und die HCV-Bestimmungsmethoden erst in den 1990er Jahren entwickelt wurden, so dass vermutlich zahlreiche Altfälle nicht aufgeklärt werden konnten.

Diskussion

Die bislang vorliegenden Studienergebnisse zu den Ursachen für HBV- und HCV- Übertragungsfälle weisen Transmissionsrisiken aus, die durch technische (HBV, HCV) und immunologische (HBV) Präventionsmaßnahmen zunehmend beherrschbar werden. Der vorbildlichen Suche nach den Verursachern nosokomialer HBV- und HCV-Infektionen in den USA und im Vereinigten Königreich steht eine zum Teil sehr laxe Praxis in den meisten anderen Ländern der Erde (insbesondere auch in Deutschland) gegenüber, wo solche Ereignisse offensichtlich gern ‚unter den Teppich gekehrt‘ werden. Daher dürften die hier aufgelisteten Übertragungsfälle nur einen Bruchteil des tatsächlichen Geschehens widerspiegeln.

Dank der zwar noch nicht flächendeckend, aber in den westlichen Industrieländern zumindest beim überwiegenden Teil der Beschäftigten im Gesundheitsdienst durchgeführten Hepatitis-B-Schutzimpfung (Hofmann et al. 2009) kristallisiert sich derzeit vor allem die HCV-Infektion als Problem heraus, das es zu lösen gilt. Hier stehen in Ermangelung immunologischer Methoden (Immunglobulingabe obsolet, Impfung nicht verfügbar, Postexpositionsprophylaxe damit nicht möglich) derzeit nur Maßnahmen des techni-schen Infektionsschutzes zur Prävention zur Verfügung, so v. a.

• fachgerechte Entsorgung von spitzen und scharfen Gegenstän-den (Kanülen, Skalpelle),
• Verwendung ‚sicherer‘ Instrumente und
• effiziente persönliche Schutzausrüstung (v. a. die Verwendung doppelter Handschuhe mit Indikator) bei gefahrgeneigten Tätigkeiten wie
• Operationen in beengtem OP-Feld
• Operieren mit unterbrochener Sichtkontrolle
• Operationen mit langer Dauer
• Operationen, bei denen mit den Fingern in der Nähe scharfer/spitzer Instrumente gearbeitet wird,
• Operationen mit manueller Führung/Tasten der Nadel
• Verschluss der Sternotomie) die Übertragungsgefahr entscheidend mindern helfen könnten. Die
• flächendeckende Hepatitis-B-Schutzimpfung im Gesundheitsdienst (die es in Deutschland auch heute noch nicht gibt) sollte dazu beitragen, dass das HBV-Infektionsrisiko nahezu vollständig ausgeschaltet werden kann. Non- und Low-Responder sollten optimal beraten werden, da hier – ähnlich wie im Falle von HCV – nur der Technische Infektionsschutz als Präventionsmaßnahme in Frage kommt. Darüber hinaus erscheint es wichtig,
• i.v.-drogenabhängige Mitarbeiter zu identifizieren und ihnen professionelle Hilfe anzubieten, denn die meisten HCV-Übertragungsfälle sind durch Anästhesisten und Anästhesiepersonal (durch „needle-sharing“ bei der Anwendung von Narkosemitteln?) hervorgerufen worden.

Zu bedenken ist, dass immunologische und sicherheitstechnische Maßnahmen in Sachen Arbeitnehmerschutz auch dem Drittschutz (für die Patienten) dienen. Dieser wird leider in der am 23.10.2013 novellierten ArbMedVV explizit nicht als eine Angelegenheit der Arbeitsmedizin bezeichnet, was die Suche nach und die fachgerechte Beratung von infektiösem medizinischem Personal in Zukunft schwieriger werden lassen könnte: Einerseits fällt die Gefährdung durch HBV und HCV in die Kategorie ‚Pflichtvorsorge‘. Andererseits heißt es aber in § 6 (4): „Hält der Arzt oder die Ärztin aus medizinischen Gründen, die ausschließlich in der Person des oder der Beschäftigten liegen, einen Tätigkeitswechsel für erforderlich, so bedarf diese Mitteilung an den Arbeitgeber der Einwilligung des oder der Beschäftigten.“ Dies bedeutet, dass der Betriebsarzt den hochinfektiösen Chirurgen nicht daran hindern kann, weiter in seinem bisherigen Arbeitsgebiet tätig zu sein, wenn er dies unbedingt will. Genau diesen Fall hatte die Kommission der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten vorausgesehen, als sie zunächst Empfehlungen zum Umgang mit HBV-infektiösen (NN 1999, 2) und anschließend mit HCV-infektiösem medizinischem Personal (NN 2001) publizierte. Um die Last des Wissens um den Infektiositätsstatus eines Beschäftigten von den Schultern des Betriebsarztes zu nehmen, der in vielen Fällen nach dem Labor als erster von der Infektion eines Mitarbeiters erfährt, hatte sie eine flächendeckende Gründung von Kommissionen (an Kranken-häusern sowie beispielsweise bei den Ärztekammern für den niedergelassenen Bereich) empfohlen, in die eine ganze Reihe weiterer Akteure aufgenommen werden sollte: Genannt wurden

• der Krankenhaushygieniker,
• die Fachkraft für Arbeitssicherheit,
• ein Infektiologe, medizinischer Mikrobiologe oder klinischer Virologe
• der behandelnde Arzt des betroffenen Mitarbeiters und
• der Amtsarzt sowie
• ein Vertreter des Arbeitgebers/der ärztlichen oder ggf. der Pflege-dienstleitung (je nach Zuständigkeit).

Eine 2011 vorgenommene Analyse hat gezeigt, dass sich Gremien dieser Art durchaus bewährt haben und dass es natürlich am sinnvollsten ist, sie ins Leben zu rufen, bevor der erste Fall eines infektiösen Beschäftigten bekannt wird (Hofmann et al. 2011) In zwei Bundesländern, in denen Patienten durch ihre infektiösen Operateure zu Schaden kamen, wurden in der Folge Empfehlungen herausgegeben, die sich inhaltlich an den DVV-Vorschlägen von 1999 und 2001 und an vergleichbaren Texten aus den USA (CDC 2012) und aus dem Vereinigten Königreich (NN 1993) orientierten. Die DVV konkretisierte die Empfehlungen zur Beschäftigung HBV-infektiöser Mitarbeiter im Jahre 2007 und empfahl, Beschäftigten gefahrgeneigte Tätigkeiten uneingeschränkt (s. o.) zu erlauben, falls bei ihnen die Viruslast 1000 Viruskopien pro ml nicht überschritte und erst oberhalb von 100 000 Viruskopien pro ml ein generelles Tätigkeitsverbot auszusprechen. (Gerlich 2004; DVV 2007) Wie Tabelle 1 zeigt, konnte in der wissenschaftlichen Literatur aber mindestens ein Übertragungscluster objektiviert werden, bei der diese Grenze unterschritten wurde.

Dem Betriebsarzt, der um die Infektiösität des von ihm betreuten Mitarbeiters, der gefahrgeneigte Tätigkeiten ausführt, weiß und der der Weigerung, die Tätigkeit einzustellen bzw. den Tätigkeitsbereich zu wechseln, machtlos gegenübersteht, bleibt als letzte, verzweifelte Möglichkeit nur die Durchbrechung der Schweigepflicht auf dem Boden von § 34 StGB (Nassauer, 1999) im Sinne eines „rechtfertigenden“ (früher: übergesetzlichen) Notstands.

Schlussfolgerung

Die nosokomiale Übertragung von Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren als Thema an der Schnittstelle von Krankenhaushygiene und Arbeitsschutz ist auch ein wichtiges Thema für die Arbeitsmedizin. Mit zunehmender Hepatitis-B-Durchimpfungsrate dürfte sich das Gewicht zukünftig immer mehr in Richtung Hepatitis-C-Virus-Infektionsprävention verlagern, die sich nach wie vor nicht auf immunologische, sondern nur auf sicherheitstechnische Maßnahmen stützen kann.

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Verfasser

Univ.-Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Dipl.-Chem. Friedrich Hofmann

Bergische Universität Wuppertal

Fachbereich D: Architektur, Bauingenieurwesen, Maschinenbau, Sicherheitstechnik

Lehrstuhl für Arbeitsphysiologie, Arbeitsmedizin und Infektionsschutz

Gaußstraße 20 – 42119 Wuppertal

fhofmann@uni-wuppertal.de