Vom maroden Gesundheitswesen im Kosovo

Entstehung und Hintergründe zur Problematik

Die Situation des Gesundheitswesens im Kosovo ist als sehr marode zu beschreiben und durch teils katastrophale Versorgungsengpässe gekennzeichnet. Dies betrifft nicht nur das Versorgungsangebot als solches, sondern auch die Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal, medizinischen Geräten und handlungsfähigen Kliniken. Auch in den vorhandenen Behandlungszentren sind die wenigen medizinischen Geräte oftmals veraltet und eine qualitativ hochwertige oder auch umfangreiche Behandlung ist in vielen Fällen gar nicht möglich. Eine massive Zuspitzung haben die Probleme bereits Ende der 1980er Jahre erfahren, in denen die jugoslawische Innenpolitik die albanische Bevölkerung massiv unterdrückt hat. Im gleichen Zuge kam es zu einer massiven Verschlechterung der medizinischen Ausbildung in der ehemals zu Jugoslawien gehörigen autonomen Provinz Kosovo (Berisha et al. 2010).

Im Zuge der albanischen Unterdrückungspolitik kam es zu zahlreichen Schließungen von Krankenhäusern. Zugleich verloren unzählige albanischstämmige Ärzte und Pfleger den Zugang zu medizinischer Aus- und Weiterbildung (Berisha et al. 2010; Holst 2017).

Auch mit dem Ende des bewaffneten Kosovo-Konflikts konnte diese sich anbahnende Misere nicht aufgelöst werden, sondern wurde stattdessen eher noch verstärkt (Holst 2017).

Hinzu kommt, dass es dem Kosovo seither noch immer nicht gelungen ist, eine einheitliche Gesetzgebung hervorzubringen, die das Gesundheitssystem regelt. Zwar steht der Plan, diese Regelung durchzuführen und so zu einem Ausbau bzw. einer grundlegenden Reformation des Gesundheitswesens im Kosovo beizutragen, schon des Längeren, bislang konnten hier aber noch keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielt werden. Auf diese Weise kommen zu den infrastrukturellen, professionellen und technischen Defiziten auch noch rechtliche Hürden und Unklarheiten hinzu, die die Situation der Menschen und speziell auch der vielen Kinder und Jugendlichen zusätzlich verschärfen (Beer 2017, s. „Weitere Infos“).

Fehlende Krankenversicherung und mangelnde staatliche Motivation

Der Kosovo zählt zu den wenigen Staaten Europas, in denen es zudem keine gesetzliche Krankenversicherung gibt. Einen entsprechenden Schutz bei Krankheit haben die meisten Menschen also nicht. Einzige Option stellen derzeit private Krankenversicherungen dar (Biskup 2018). Diese sind jedoch mit erheblichen Kosten und Mitgliedsbeiträgen verbunden, so dass sie für die meisten dort lebenden Menschen nicht mehr als eine theoretische Option darstellen. In diesem Sinne werden bereits viele Kinder in Familien hineingeboren, die über keinen Krankenversicherungsschutz verfügen.

Entsprechend dürfte auch die Betreuung der Mutter vor, während und nach einer Schwangerschaft über die reine Grundversorgung hinaus nicht nach den medizinischen Standards zu gewährleisten sein, wie dies anderenorts in Europa der Fall ist und unserem hiesigen Verständnis entspricht.

Da die fehlende Krankenversicherung zwangsläufig zu deutlich verschlechterter medizinischer Betreuung weiter Bevölkerungsteile und massiven finanziellen Auswirkungen führt, ist bereits seit längerem im Gespräch, die Einführung einer gesetzlichen Krankenkasse im Kosovo voranzutreiben. Ziel ist es, die Versorgungslage der Menschen zu verbessern, aber auch die „Finanzmisere im Gesundheitswesen [zu] überwinden“ (Biskup 2018).

Schätzungen zufolge könnte das Einrichten einer gesetzlichen Krankenversicherung für zusätzliche 25 Mio. EUR sorgen, die wiederum dringend notwendig wären, um die medizinischen Leistungen grundlegend zu verbessern, den Versorgungsengpässen entgegenzuwirken und auch die Versorgung mit Medikamenten zu erleichtern. In diesem Sinne wurde bereits im Jahr 2006 ein entsprechendes AM-Gesetz nach kroatischem Vorbild verabschiedet. Staatlicherseits ist die Priorität, dieses auch tatsächlich einzuführen und zu realisieren, jedoch als gering zu beschreiben (Holst 2017).

In diesem Sinne wurde zwar im Jahr 2014 ein Krankenversicherungsgesetz verabschiedet; auch dessen Einführung wird jedoch immer wieder hinausgezögert (Schweizerische Flüchtlingshilfe 2017, s. „Weitere Infos“).

Chronische Unterversorgung, besonders in ländlichen Regionen

Das Gesundheitswesen im Kosovo hat viele Schwachstellen, die in ihrer Summe dazu führen, dass eine umfassende und abgedeckte medizinische Versorgung im Land nahezu ausgeschlossen ist. Gerade die Menschen der ländlichen Regionen haben oft das Nachsehen. In manchen Gegenden sind Gesundheitsdienste sogar gar nicht vorhanden (Schweizerische Flüchtlingshilfe 2017, s. „Weitere Infos“). Oftmals müssen die Menschen daher unzählige Kilometer zurücklegen. Diese Situation stellt sich auch gerade für Kinder und deren Familien als unhaltbar dar.

Besonders schwierig wird es dann, wenn operative Eingriffe oder Spezialbehandlungen anstehen, die die lokalen Ärzte und Kliniken gar nicht vornehmen können. Oftmals ist dies mit weiten Anreisen in die größeren Städte und insbesondere die Hauptstadt Pristina verbunden. Dies trifft selbst für unfall- oder gefäßchirurgische Eingriffe zu (Berisha et al. 2010).

Medizinische Versorgung nur für Reiche?

Bereits das Fehlen einer Krankenversicherung trägt dazu bei, dass die Ausgaben der Patienten für medizinische Behandlungen oder Medikamente für die meisten Menschen im Land kaum zu stemmen sind. Die Konsultation eines Arztes oder gar ein Aufenthalt im Krankenhaus werden so schnell zu einer finanziellen Zerreißprobe. Für viele geht Kranksein daher mit der Frage einher, inwieweit dies überhaupt bezahlbar ist, denn zumeist kommt nur eine teure Privatbehandlung in Frage auch weil die Ärzte diese zunehmend einfordern.

Dies führt wiederum dazu, dass viele eigentlich dringende Behandlungen aus Mangel an finanziellen Mitteln ausfallen müssen. Hiervon betroffen sind insbesondere auch die medizinischen Vorsorgeleistungen, die wiederum gerade zur Früherkennung auch schwerer Erkrankungen eigentlich unerlässlich wären.

Als wären es der unmittelbaren Folgen der fehlenden Krankenversicherung nicht genug, kommt noch ein weiteres weit verbreitetes Phänomen hinzu: Viele Ärzte nutzen zunehmend die Not der Menschen aus und verlangen zumeist im Kontext der Privatbehandlung für ihre medizinische Behandlung derart hohe Zusatzzahlungen, dass diese zumeist oft nur wohl begüterte Patienten nutzen können.

Hintergrund für solch ein Verhalten der Ärztinnen und Ärzte ist, dass sie im öffentlichen Dienst ein sehr geringes Einkommen erzielen. Diese Ärzte nutzen wohl solchekostspieligen Privatbehandlungen als „lukrativen“ Nebenverdienst.. Hierzu führt Holst (2017) an:

„Bei einem Monatsgehalt von 200 EUR für Allgemeinärzte und 250 EUR für Fachärzte ist das Bestreben nach Zusatzeinnahmen durch Direktzahlungen der Patienten für besondere Leistungen, kürzere Wartezeiten oder anderweitige Vorzugsbehandlung nachvollziehbar. Ebenso attraktiv ist die Eröffnung einer Privatpraxis, wo sich etwa vier Mal so viel verdienen lässt wie im öffentlichen Dienst, zumal die gleichzeitige Anstellung im Krankenhaus die Möglichkeit bietet, Patienten in die eigene Sprechstunde umzuleiten.“

Finanzielle Motive werden hier also seitens vieler Ärzte dem eigentlich geltenden medizinischen Grundkodex entgegengestellt. Dass dies aus ethisch-moralischer Sicht äußerst fragwürdig ist, muss an dieser Stelle wohl nicht näher erläutert werden.

Ärmere Teile der Bevölkerung, zu denen auch viele Kinder und Jugendliche zählen, und deren Wohlergehen hingegen bleiben auf der Strecke. Wobei sich dieses in Form von zwei Alternativen äußern kann: Entweder bleibt ihnen der Zugang zu medizinischer Versorgung verwahrt oder aber es müssen derart hohe Schuldensummen aufgebracht werden, dass diese oftmals den finanziellen Ruin der Betroffenen bedeuten (Berisha et al. 2010).

Ausweg Ausland

Mangelnder Krankenkassenschutz und die damit verbundenen oftmals hohen oder gar unbezahlbaren Behandlungskosten, aber auch die schlechten infrastrukturellen Bedingungen in der medizinischen Versorgung, führen dazu, dass viele Kosovaren den einzigen Ausweg in einer Behandlung im Ausland sehen. In diesem Zusammenhang sehen sie sich jedoch ebenfalls mit der Problematik überteuerter Medikamente und Behandlungskosten konfrontiert. Jedes Jahr fließen daher Unsummen an Geldern für medizinische Dienstleistungen in das benachbarte Ausland (Berisha et al. 2010).

Kinder sind die Zukunft einer jeden Gesellschaft und somit sollte das Kindeswohl oberstes Gebot sein

Einen Nutzen hiervon haben aber wiederum insbesondere die reicheren Schichten, so dass viele Einheimische, darunter die meisten Kinder und Jugendlichen, von dieser Option wenig haben.

Kinder und Jugendliche als Leidtragende

Bevor näher auf die Rolle der Kinder und Jugendlichen als Leidtragende des krankhaft-maroden Gesundheitssystems eingegangen wird, sei den Ausführungen eine kurze Schilderung zu einigen Fakten vorangestellt (s. hierzu auch den Infokasten).

Der Kosovo verfügt im europäischen Vergleich über die jüngste Bevölkerung. Messbar ist dies zum einen anhand der hohen und europaweit höchsten Bevölkerungszuwachsrate von 11,3 Personen pro 1000 Einwohner sowie der für das Land hohen Geburtenrate von fast 30.000 Geburten pro Jahr (Reljic´ 2015, s. „Weitere Infos“).

Aufgrund dieser Tatsachen nehmen die Kinder und Jugendlichen innerhalb der Bevölkerung einen hohen Anteil und somit einen hohen Stellenwert für die Gesellschaft und gesellschaftliche Entwicklung insgesamt ein.

Die Perspektiven und Lebensbedingungen gestalten sich hingegen grundsätzlich vergleichsweise schlecht. Nicht wenige der Kinder und Jugendlichen leben in Armut. Da die Arbeitslosenquote unter den Jugendlichen im Land bei 70% liegt, ist hier auch kaum ein Aufsteigen in bessere Lebensverhältnisse möglich. In Rückbezug zu den vorangegangenen Ausführungen ist der Zugang der Kinder und Jugendlichen zu medizinischen Leistungen außerhalb der Grundsicherung, die ihnen der Staat bis zum Alter von 15 Jahren de facto zubilligt, schlecht, da ihnen und ihren Familien hierzu vor allem eines fehlt: das nötige Geld!

Insofern ließe sich festhalten, dass es gerade auch die Kinder und Jugendlichen der ärmeren Schichten sind, die die Hauptleidtragenden der katastrophalen gesundheitlichen Versorgung darstellen.

Um diese These zu bestärken, lassen sich verschiedene Aspekte heranziehen, die auf eine massive Gefährdung des Kindeswohls aufgrund der gegebenen Umstände des Gesundheitswesens und der fehlenden Krankenversicherung hindeuten.

Zum einen sprechen hierfür die ungleich schlechteren Ausgangsbedingungen, die die Kinder bereits bei ihrer Geburt haben. Demnach liegt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind bereits bei seiner Geburt, im Säuglings- oder Kinderalter stirbt, vergleichsweise hoch (Reljic´ 2015, s. „Weitere Infos“). Ursächlich hierfür dürften wiederum die bisher genannten Defizite des Gesundheitssystems darstellen, angefangen von der viel zu geringen Klinikdichte, der mangelnden Professionalität der Behandlungen und den nicht ausreichenden Zugangsmöglichkeiten zu medizinischer Versorgung insgesamt. In diesem Sinne wird das Kindeswohl bereits von Beginn an zu wenig geachtet und Gefahren ausgesetzt, die durch das Einführen besserer Gesetze durch das Gesundheitsministerium vermeidbar wären.

Punkt 2 steht wiederum in einem engen Zusammenhang zur schlechten wirtschaftlichen Lage, in der viele Familien leben. Fehlende finanzielle Ressourcen und verhältnismäßig schlechte Lebensbedingungen sorgen dafür, dass viele Kinder und Jugendliche sich nicht ausgewogen ernähren können und aufgrund dessen unter Mangelernährung leiden. Diese wiederum kann sich ebenfalls gravierend auf das Kindeswohl auswirken, konkret im Auftreten von Wachstumsstörungen oder auch Gesundheitsschäden, die durch die unzureichende Ernährungssituation entstehen. In diesem Kontext ist beispielsweise alarmierend, dass 16% der Kinder und Jugendlichen an einer leichten Form der Anämie leiden, die wiederum Beeinträchtigungen mit sich bringen kann (Reljic´ 2015, s. „Weitere Infos“).

Ein weiterer Punkt bezieht sich explizit auf die medizinische Versorgung der Kinder und Jugendlichen. Viele Krankheiten, wie beispielsweise Erbkrankheiten, bedürfen bereits einer möglichst frühzeitigen Behandlung im Kindes- und Jugendalter, um spätere Folgeschädigungen zu vermeiden.

Eine Behandlung dieser Kinder und Jugendlichen wäre zwar grundsätzlich möglich, ist für die Eltern dieser Kinder aber oftmals finanziell gar nicht zu meistern. Stattdessen erleiden die Kinder und Jugendlichen Qualen und Schmerzen, die eigentlich vermeidbar wären und Krankheitsverläufe können negative oder gar irreversible Entwicklungen nehmen, die so nicht hätten sein müssen und im Grunde so auch nicht hinnehmbar sind. So kommt es, dass die Kinder und Jugendlichen vielfach keine Teilhabe an der medizinischen Versorgung haben und de facto von dieser abgeschnitten werden, nur weil die Eltern nicht über die entsprechenden finanziellen Möglichkeiten verfügen. Aus ihrer Not heraus wenden sich manche Eltern an freiwillige Helfer, die sich dann zumeist unter großem Einsatz bemühen, doch noch eine Behandlungsmöglichkeit für die Kinder auszuhandeln, Spenden zu sammeln oder zu vermitteln (Beer 2017, s. „Weitere Infos“).

Dies kann jedoch nur als Tropfen auf den heißen Stein gewertet werden, da ein umfassender Schutz des Kindeswohls auf diese Seite nicht gewährleistet werden kann und nur ein Bruchteil der Kinder und Jugendliche auf diese Weise überhaupt berücksichtigt werden kann.

Fazit

In der Gesamtbetrachtung lässt sich festhalten, dass das Gesundheitswesen des Kosovos, so wie es sich derzeit präsentiert, als absolut unzureichend, wenn nicht sogar katastrophal zu beschreiben ist. Wer es sich leisten kann, hat zweifelsohne Optionen, sich trotz der schlechten Bedingungen im Land medizinisch betreuen und behandeln zu lassen, sei es durch kostspielige Privat- oder Zusatzbehandlungen oder Behandlungen im Ausland.

Die breite Masse der Bevölkerung verfügt jedoch nicht über diese Möglichkeiten, vor allem die meisten Kinder und Jugendlichen nicht. Sie sind von Beginn an einem höheren Sterblichkeitsrisiko ausgesetzt als die meisten anderen Kinder in Europa und haben zugleich ungünstigere Chancen auf eine gesunde kindliche Entwicklung. Die Mangelernährung, unter der viele Kinder und Jugendliche leiden, stellt eine weitere Gefährdung des Kindeswohles dar. Vorhandene oder daraus resultierende Krankheiten können darüber hinaus ungleich schlechter behandelt werden, was wiederum unmittelbar auf das Gesundheitssystem und dessen massive Defizite zurückzuführen ist.

Es wird der dringende Handlungsbedarf deutlich, denn Kinder sind die Zukunft einer jeden Gesellschaft, und zugleich soll das Kindeswohl oberstes Gebot haben.,

Bereits erste Schritte, wie das Einführen einer verbindlichen gesetzlichen Krankenversicherung könnten helfen. Darüber hinaus sollte gerade für den medizinischen Sektor wesentlich mehr Geld für Investitionen bereitgestellt werden. Hierdurch wäre bereits ein guter Grundstein gelegt, um die mit dem maroden Gesundheitswesen im Zusammenhang stehenden Defizite sukzessive zu bekämpfen.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur

Berisha S et al.: Medizin im Kosovo: Ein vergessenes Land. Deutsches Ärzteblatt, 2010; 107: A 1514–A3.

Biskup V: Wirtschaftliche, soziale und Sicherheitslage. In: Biskup V et al.: Migration nach Deutschland und Rückkehr in den Kosovo: Abschiebung und freiwillige Ausreise – vier qualitative Analysen. Wiesbaden: Springer Fachmedienverlag, 2018, S. 23–24.

Bislimi B et al.: Financial Sustainability of a Health Insurance Fund for Kosovo. Consu tancy work on the „Strengthening capacity in the Ministry of Health, Kosovo“ programme MoH - HLSP –RIINVEST Project. Pristina, 2006.

Holst J: Gesundheitswesen in Kosovo Ein Überblick. Auszüge aus dem Evaluierungsbericht über die Technische Zusammenarbeit der Regierung Luxemburgs zum Aufbau des Gesundheitswesens im Kosovo. In: InSyDe sàrl, Luxembourg, 2007.