Gesundheitsförderung bei Pflegekräften — lässt sich der Bedarf messen?

ASU Arbeitsmedizin 2015; 50: 750–754

Einleitung

Aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland wird zu-künftig mit einem deutlichen Mehrbedarf an Pflegekräften gerechnet, der jedoch kaum gedeckt werden kann. Zudem gehören Pflegeberufe zu den Berufsgruppen mit einem hohen Risiko für arbeitsbedingte muskuloskelettale Erkrankungen (Yassi 2014; Hignett 1996) sowie für psychosoziale Belastungen und Stress (McHugh et al. 2011). Auf-grunddessen rückt die Erhaltung der Erwerbsfähigkeit von Pflege-kräften in den Mittelpunkt. Um Pflegekräfte gesund und motiviert bis zur Rente im Beruf zu halten, erscheint es sinnvoll, gesundheits-fördernde Interventionen zur Vermeidung muskuloskelettaler Erkrankungen und zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit anzubieten. Bis-her fehlt es an effektiven Screening-Instrumenten, um gefährdeten Pflegekräften frühzeitig und zielgerichtet eine Intervention anbieten zu können. Ein neuer Fragebogen, der diesen Anforderungen zu ent-sprechen scheint, ist die Nurse-Work Instability Scale (Nurse-WIS) (Gilworth et al. 2007). Die Erstellung der deutschen Version und eine Zusammenfassung der Validierung dieses Fragebogens werden im Folgenden vorgestellt (vollständige Informationen zur Validierung können unter Harling et al. 2013, 2014 nachgelesen werden).

Material und Methoden

Nurse-Work Instability Scale (Nurse-WIS)

Die Nurse-WIS ist ein berufsspezifisches Instrument zur Erfassung von Pflegekräften, die aufgrund der Symptome einer Muskel-Skelett-Erkrankung Schwierigkeiten haben, ihrer beruflichen Tätig-keit nachzukommen (Gilworth et al. 2007). In dieser Zeitperiode der „Work Instability“ besteht also ein Missverhältnis zwischen den beruflichen Anforderungen, die an die Person gestellt werden, und deren individuellen Fähigkeiten. Interventionen, die zu diesem Zeitpunkt eingesetzt werden, können den drohenden Verlust der Erwerbsfähigkeit verhindern. Die Nurse-WIS erfasst neben Beschwerden einer Muskel-Skelett-Erkrankung psychosoziale Faktoren. An-hand einer „forward-backward procedure“ wurde die englische Originalversion in die deutsche Sprache übersetzt. Die Skala besteht in der deutschen Fassung aus 28 Items, die mit 1 = „richtig“ und 0 = „falsch“ beantwortet werden können. Zur Berechnung eines Summenscores werden die Punkte der Antworten addiert. Je höher der Wert dieses Summenscores ist, desto höher ist auch das Risiko für eine Work Instability und damit das Risiko für Langzeit-Arbeitsunfähigkeit (Langzeit-AU) oder einer Erwerbsminderungsrente (EM-Rente). Bei einem Summenscore von 0–19 Punkten besteht ein geringes/mittleres Risiko und bei einem Wert  20 Punkten ein erhöhtes Risiko (Harling et al. 2013, 2014).

Studiendesign

Im Rahmen der Studie wurde eine Kohorte von Altenpflegekräften prospektiv über 12 Monate an zwei Erhebungszeitpunkten mit einem Fragebogen befragt. Bei der Baseline-Erhebung erhielten die Studienteilnehmer standardisierte Fragebögen mit der Nurse-WIS (September 2010/ Dezember 2010) (Harling et al. 2013). Das Follow-up erfolgte 12 Monate später, wobei die Studienteilnehmer jeweils einen zweiten Fragebogen erhielten, mit dem neben anderen Daten vor allem Daten zur Arbeitsunfähigkeit erhoben wurden (Harling et al. 2014).

Die Studienteilnehmer wurden über Einrichtungen der stationä-ren Altenpflege akquiriert, die per Zufallsverfahren aus der Adressliste der Mitgliedsbetriebe der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) gezogen wurden (Harling et al. 2013, 2014). Für die Studie liegt ein positives Votum der Ethikkommission der Hamburger Ärztekammer (Nr. PV3463) vor.

Bildung der Outcome-Variable

Zentrale Untersuchungsvariablen für das Follow-up sind die „Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage und der jeweilige Grund pro Arbeitsunfähigkeitsfall in den vorangegangenen 12 Monaten“ und „Angaben zur EM-Rente“. Wie im Folgenden definiert, wurde aus diesen Angaben aus dem Fragebogen aus dem Follow-up eine dichotome Outcome-Variable gebildet:

• Langzeit-AU (> 42 Tage) aufgrund von arbeitsbezogenen Muskel-Skelett-Erkrankung (MSE) beim Follow-up.
• Derzeit gibt es keine einheitliche Definition, welche Erkrankungen zu den arbeitsbezogenen MSE gezählt werden. In der Literatur werden Erkrankungen des Rückens und der oberen Extremität als arbeitsbezogene MSE betrachtet (Hartmann u. Spallek 2009).
• Langzeit-AU (> 42 Tage) aufgrund von psychischen Befindlichkeitsstörungen beim Follow-up.
• Psychische Befindlichkeitsstörungen und Erkrankungen wie Burn-out und Depressionen stehen häufig mit der Entstehung und Chronifizierung von MSE in Zusammenhang (Stadler u. Spieß 2009). Außerdem enthält die Nurse-WIS ebenfalls Fragen zu psychosozialen Faktoren. Daher wird Langzeit-AU aufgrund von psychischen Befindlichkeitsstörungen mit in die Outcome-Variable einbezogen.
• (Antrag auf eine) EM-Rente beim Follow-up.

Fragestellung und Forschungshypothesen

Im Rahmen der Studie wurden die prädiktiven Werte sowie die Sensitivität und die Spezifität der Nurse-WIS untersucht. Die Forschungs-hypothese zur Überprüfung der prädiktiven Werte war, dass Altenpflegekräfte mit einem erhöhten Risiko nach der Nurse-WIS in der Baseline-Erhebung im Follow-up häufiger eine Langzeit-AU oder eine EM-Rente aufweisen. Diese Hypothese wurde anhand der Out-come-Variable gestestet. Des Weiteren wurde der Einfluss von ande-ren Variablen bzw. Prädiktoren auf den Vorhersagewert der Nurse-WIS anhand der binär logistischen Regression untersucht.

Außerdem wurde die Sensitivität (Fähigkeit eines Tests, tatsächlich Erkrankte als krank zu erkennen) und die Spezifität der Skala (Fähigkeit eines Tests, tatsächlich Gesunde als gesund zu identifizieren) anhand der Outcome-Variable geprüft.

Ergebnisse

Die Stichprobe für die Baseline-Erhebung besteht aus 396 Studien-teilnehmern (Response 21,3 %). Für das Follow-up wurden die Daten von 225 Personen (loss to Follow-up 42,3 %) ausgewertet. In den vorangegangenen 12 Monaten waren bei der Baseline-Erhebung sowie beim Follow-up etwa 20 % mind. einen Tag aufgrund einer Muskel-Skelett-Erkrankung (MSE) arbeitsunfähig. Beim Follow-up kommen Langzeit-AU aufgrund von MSE mit 6,7 % häufiger vor als bei der Baseline-Erhebung mit 2,5 %. Auch Langzeit-AU aufgrund von psychischen Befindlichkeitsstörungen kommen beim Follow-up (2,7 %) häufiger vor als bei der Baseline-Erhebung (1,3 %). Bei der Baseline-Erhebung haben zwei Personen (0,5 %) angegeben, einen Antrag auf EM-Rente gestellt zu haben. Eine dieser Personen gab beim Follow-up an, eine halbe EM-Rente zu erhalten. Die andere Person hat beim Follow-up nicht mehr geantwortet. Zusätzlich gab eine weitere Person beim Follow-up an, einen Antrag auf EM-Rente gestellt zu haben.

Prädiktive Werte, Sensitivität und Spezifität der Nurse-WIS

In  Tabelle 1 zeigt sich, dass im Follow-up Frauen häufiger als Männer und Personen über 55 Jahre häufiger als jüngere Personen eine Langzeit-AU aufweisen oder eine EM-Rente beziehen. Außerdem steigt mit der Berufsdauer der Anteil der Personen mit einer Langzeit-AU oder EM-Rente leicht an. Bei Personen mit anderen Erkrankungen bei der Baseline-Erhebung zeigt sich kein Zusammen-hang. Ein deutlicher Unterschied zeigt sich allerdings bei Personen, die bei der Baseline-Erhebung bereits eine Langzeit-AU (aufgrund von MSE oder psychischen Befindlichkeitsstörungen) oder einen Antrag auf EM-Rente angegeben hatten. Diese waren zu 66,6 % auch beim Follow-up von einer Langzeit-AU oder EM-Rente betroffen.

Der positive prädiktive Wert (PPW) der Nurse-WIS liegt bei 26,6 %. Das heißt, dass bei 26,6 % der Personen, die bei der Baseline-Erhebung ein erhöhtes Risiko nach der Nurse-WIS angegeben haben, beim Follow-up tatsächlich eine Langzeit-AU oder EM-Rente aufweisen. Der negative prädiktive Wert (NPW) liegt bei 96,3 %, also der Anteil, der bei der Baseline-Erhebung kein Risiko nach der Nurse-WIS angegeben hatte und beim Follow-up auch tatsächlich gesund geblie-ben ist. Anhand der multivariaten Analyse wird deutlich, dass Personen mit einem erhöhten Risiko nach Nurse-WIS eine etwa 8-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit (OR 8,3, 95 %-CI 2,90–23,07) haben beim Follow-up eine Langzeit-AU oder EM-Rente aufzuweisen. Des Weiteren haben Personen, die bereits bei der Baseline-Erhebung eine Langzeit-AU oder einen Antrag auf EM-Rente angegeben haben, ein 17-fach er-höhtes Risiko (OR 17,4, 95 %-CI 3,34–90,55) auch beim Follow-up eine Langzeit-AU oder eine EM-Rente aufzuweisen. Die Sensitivität der Nurse-WIS liegt bei 73,9 % (95 %-CI 55,7–92,3 %) und die Spezifität beträgt 76,7 % (95 %-CI 71,2–82,8 %).

Diskussion

Diese Studie stellt bisher die einzige Validierungsstudie der Nurse-WIS dar und da-rüber hinaus ist es die erste Studie, die durch ein Follow-up den prognostischen Wert der Skala überprüft hat. Hierbei hat sich die deutsche Version der Skala als ein aufwandsarmes, reliables und valides Instrument mit befriedigenden Prognose-Fähigkeiten zur Erfassung einer drohenden Langzeit-AU oder EM-Rente dargestellt. Dennoch ist weitere Forschung notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen.

Bei der Baseline-Erhebung wurde eine Response von 23,1 % erreicht. Die Studienteilnehmer wurden über Einrichtungen der stationären Altenpflege akquiriert, wobei die Studienunterlagen mit dem Fragebogen auf der Arbeitsstelle für die Beschäftigten ausgelegt wurden. Allerdings lässt sich ver-muten, dass bei einigen Einrichtungen mehr Fragebögen ausgelegt wurden als eigentlich benötigt, da die zuständigen Heimleitungen aus dem Stehgreif häufig nicht die genaue Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte nennen konnten und andere Beschäftigten (inklusive Küchenpersonal, Reinigungskräfte etc.) dazu gezählt wurden. Außerdem lässt sich vermuten, dass nicht alle beschäftigten Altenpflegekräfte anwesend waren (z. B. durch Krankheit, Urlaub, Schwangerschaft, Elternzeit, Fluktuation), als die Studienunterlagen ausgelegt wurden, obwohl diese mehrere Wochen lang auslagen. Daher ist damit zu rechnen, dass die Response-Rate bei der Baseline-Erhebung unterschätzt wird. Dies erscheint wahrscheinlich, da mit 57,7 % der Anteil der Personen, die am Fol-low-up teilgenommen haben (loss to Follow-up 42,3 %), deutlich höher war als bei der Baseline-Erhebung. Dies fällt besonders ins Gewicht, da beim Follow-up zum zweiten Mal darum gebeten wurde, einen Fragebogen auszufüllen; in der Regel wird beim Fol-low-up eher eine geringere Bereitschaft erwartet, einen Fragebogen auszufüllen als bei der Ersterhebung. Gründe, warum sich die Alten-pflegekräfte nicht an der Baseline-Erhebung oder an der Follow-up beteiligt haben, konnten aufgrund des Studiendesigns nicht erfasst werden. Denkbar aber wäre, dass sich einige Studienteilnehmer beim Follow-up nicht mehr von der Studie angesprochen fühlten, da sie nicht mehr im Altenpflegeberuf tätig waren.

Bei der Baseline-Erhebung sowie beim Follow-up haben etwa 20 % angegeben, dass sie aufgrund einer Muskel-Skelett-Erkrankung (MSE) in den vorangegangenen 12 Monaten arbeitsunfähig waren. Nach Angaben der DAK Gesundheit hatten Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems im Jahr 2013 ebenfalls einen Anteil von 21,5 % am Krankenstand. In der Literatur werden hinsichtlich von Rückenschmerzen bei Pflegepersonal höhere Prävalenzraten (von 40 bis 50 %) angegeben (Hignett 1996). Allerdings wird in den genannten Studien keine Arbeitsunfähigkeit aufgrund von MSE er-fasst, sondern es werden die Symptome einer MSE wie Rückenschmerzen oder Nackenschmerzen erfasst. Schmerzen führen aber nicht zwangsläufig dazu, dass die Pflegekräfte der Arbeit fernbleiben und somit Arbeitsunfähigkeit gegeben ist. Bei den Langzeit-AU zeigt sich zwischen der Baseline-Erhebung und dem Follow-up ein Unterschied: Beim Follow-up kommen Langzeit-AU aufgrund von MSE mit 6,7 % häufiger vor als bei der Baseline-Erhebung mit 2,5 %.

Insgesamt lässt sich schlussfolgern, dass die Stichprobe in der vorliegenden Studie mit anderen Untersuchungen vergleichbar ist und daher von einer guten Repräsentativität ausgegangen werden kann. Allerdings sollte die relativ niedrige Response-Rate in Betracht gezogen werden.

Prognosefähigkeit und Implikationen für die praktische Anwendung der Nurse-WIS

Bei der Betrachtung der Werte zur Prognosefähigkeit der Nurse-WIS zeigen sich moderate Werte. Die Sensitivität als das Maß, mit dem der Anteil der „wirklich Kranken“ mit einer Langzeit-AU oder EM-Rente ein Jahr zuvor richtig von der Nurse-WIS erkannt wurde, liegt bei etwa 74 %. Die Spezifität liegt bei etwa 77 %. Im Zuge der Entwicklung der Nurse-WIS in der Forschergruppe um Gilworth et al. (2007) ergaben sich für die Sensitivität ähnliche Werte von 75 %, für die Spezifität wurde jedoch ein deutlich besserer Wert von 100 % erreicht. Allerdings wurde für die Ermittlung der Sensitivität und Spezifität bei Gilworth et al. (2007) eine persönliche Untersuchung eines Teils der Studienteilnehmer (n = 27) durch einen Arbeitsthera-peuten anhand eines standardisierten Protokolls durchgeführt. In der vorliegenden Untersuchung wurden zur Ermittlung dieser Werte Selbstangaben der Studienteilnehmer zu Langzeit-AU oder EM-Renten aus dem Fragebogen entnommen. Eine persönliche Begutachtung eines Studienteilnehmers durch einen Arbeitstherapeuten ist möglicherweise zuverlässiger, misst allerdings etwas anderes als eine Langzeit-AU. Das mag den abweichenden Wert der Spezifität erklären. Der Arbeitstherapeut erhob lediglich den Status der „Work Instability“, es wurde nicht geprüft, ob später tatsächlich eine Langzeit-AU oder EM-Rente vorlag. Eine prospektive Untersuchung blieb also aus. Eine diagnostizierte Work Instability von einem Arbeitstherapeuten muss jedoch nicht zwangsläufig zu einer Langzeit-AU oder EM-Rente führen. Diese prospektive Untersuchung wurde nun in der vorliegenden Studie zum ersten Mal durchgeführt und es wurden moderate Werte für die Sensitivität und Spezifität ermittelt.

Weitere wichtige Werte für einen diagnostischen Test sind die prädiktiven Werte. Der negative prädiktive Wert (NPW), also der Anteil der Personen ohne Risiko nach der Nurse-WIS, der ein Jahr später auch tatsächlich gesund war, liegt bei 96,3 % und damit sehr hoch. Beim positiven prädiktiven Wert (PPW) zeigt sich, dass etwa ein Viertel der Personen mit einem erhöhten Risiko laut der Nurse-WIS später eine Langzeit-AU oder eine EM-Rente aufweisen. Die-ser Zusammenhang bleibt auch in der multivariaten Analyse signifikant, wobei die Wahrscheinlichkeit für eine Langzeit-AU oder eine EM-Rente für Personen mit einem erhöhten Risiko laut der Nurse-WIS etwa 8-fach erhöht ist. Mit Ausnahme einer Langzeit-AU oder einem Antrag auf EM-Rente ein Jahr zuvor zeigt sich, dass außer der Nurse-WIS keine anderen Faktoren einen Vorhersagewert auf eine Langzeit-AU oder EM-Rente beim Follow-up hatten. Dennoch erscheint der PPW zunächst relativ gering. Es ist aber zu beachten, dass die Vorhersagewerte bei Screenings immer von der Prävalenz der Erkrankung abhängig sind. Ist die Prävalenz gering, ist auch der positive prädiktive Wert – selbst bei Tests mit guter Testeffizienz und einer hohen Sensitivität und Spezifität – gering. Aufgrunddessen ist es in der klinischen Praxis bei der Anwendung eines diagnostischen Tests erstrebenswert, diesen in Populationen mit einer hohen Prävalenz bzw. einem erhöhten Risiko für die Erkrankung anzuwenden.

Zum Beispiel wäre denkbar, die Nurse-WIS vor allem bei Pflege-kräften einzusetzen, die erste Anzeichen einer MSE aufweisen, jedoch noch keine medizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Des Weiteren wäre denkbar, die Nurse-WIS vor allem bei Pflege-kräften über 50 Jahren einzusetzen. Dies erscheint besonders vor dem Hintergrund sinnvoll, da im Alter von über 50 Jahren häufiger Langzeit-AU und EM-Renten auftreten. Es lässt sich daher vermuten, dass sich, wenn man den befragten Personenkreis auf besonders gefährdete Pflegekräfte (z. B. über 50 Jahre, erste Anzeichen einer MSE) beschränkt, der Vorhersagewert der Nurse-WIS verbessert. Um diese Vermutungen zu überprüfen, ist allerdings weitere Forschung notwendig. Neben der Nurse-WIS gibt es andere, eher allgemeingültige, validierte Skalen (z. B. Work Ability Index, SF-12) mit guten psychometrischen Eigenschaften, jedoch ist der Fokus dieser Instrumente meist die gesundheitsbezogene Lebensqualität oder die Arbeitsfähigkeit. Unserer Kenntnis nach ist die Nurse-WIS das einzige berufsspezifische Instrument für Pflegekräfte, das eine „Work Instabiltiy” erfasst.

Anwendung der Nurse-WIS zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit bei Pflegekräften

Die Nurse-WIS könnte eingesetzt werden, um gefährdete Pflege-kräfte zu identifizieren und somit den Einsatz von gesundheits-fördernden Angeboten zu ermöglichen und effizient zu gestalten. Des Weiteren lässt sich vermuten, dass der Einsatz der Nurse-WIS als Steuerungsinstrument in der Rehabilitation von Nutzen ist. Zum Beispiel bei der stufenweisen Wiedereingliederung in das Arbeitsleben, um zu überprüfen, inwieweit eine Pflegekraft wieder den beruflichen Belastungen ausgesetzt werden kann. Allerdings ist beim Einsatz der Nurse-WIS als Steuerungsinstrument zu Maßnahmen der Gesundheitsförderung, Prävention oder Rehabilitation zu beachten, dass in der vorliegenden Studie etwa ein Viertel der befrag-ten Altenpflegekräfte ein erhöhtes Risiko nach der Nurse-WIS an-gegeben haben und der positive prädiktive Wert der Skala bei etwa 27 % liegt. Aufgrund dessen wäre sinnvoll, neben der Nurse-WIS wei-tere Steuerungsinstrumente anzuwenden, wie z. B. eine zusätzlich Untersuchung von Pflegekräften mit einem erhöhten Risiko nach Nurse-WIS durch einen Arbeitstherapeuten, Betriebsarzt oder Arzt, um das Ergebnis zu bestätigen. Des Weiteren ist bei der Anwendung der Nurse-WIS als Steuerungsinstrument von Interesse, wie sich der PPW in weiteren Studien und bei anderem Pflegepersonal, z. B. bei Krankenhauspersonal, darstellt.

Insgesamt haben sich vielversprechende Ergebnisse gezeigt und der Einsatz der Skala in Forschung, Evaluation und Praxis könnte in-direkt einen Beitrag leisten, den vorzeitigen Berufsausstieg von Pflege-kräften zu vermeiden und dem erwarteten Pflegekräftemangel entgegenzuwirken.

Literatur

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Für die Verfasser

Prof. Dr. med. Albert Nienhaus

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Competenzzentrum Epidemiologie und Versorgungsforschung bei Pflegeberufen (CVcare)

Martinistraße 52, Haus O17 – 20246 Hamburg

a.nienhaus@uke.de