Impfungen im betrieblichen Umfeld am Beispiel von Schulen in Rheinland-Pfalz

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2017; 52: 354–358

Einleitung

Die Zahl der Keuchhusteninfektionen in Deutschland ist 2016 auf einen neuen Höchststand gestiegen (dpa-Meldung vom 08.02.2017) und steigt 2017 im Vergleich zu 2016 weiter an (Robert Koch-Institut 2017). Die Pertussis-Inzidenz liegt bei Kindern und Jugendlichen zwar weiterhin höher als bei Erwachsenen. Dennoch treten zwei Drittel aller Erkrankungen bei Personen > 19 Jahren auf (Robert Koch Institut vom 26.08.2014). Damit ist klar, dass diese Erkrankungen durch Arbeitsunfähigkeit nicht nur Mitarbeiter, sondern ebenfalls die Betriebe betreffen. Masern und Windpocken, ehemals typische Kinderkrankheiten, befallen zunehmend Erwachsene, die in der Regel schwerer erkranken als Kinder (Robert Koch-Institut 2016). Dies ist ein generelles Problem der westlichen Welt (Braeye et al. 2014; Tan 2015; Syed u. Bana 2014). Auch die saisonale Influenza betrifft häufig Erwachsene, die noch im Arbeitsleben stehen.

Selbst wenn die Zahl der Erkrankungen an impfpräventablen Infektionen an der Gesamtsumme der 587 Millionen Arbeitstage, die in Deutschland im Jahr 2015 wegen Arbeitsunfähigkeit der Beschäftigten ausgefallen sind und damit einen volkswirtschaftlichen Schaden von ca. 113 Milliarden Euro verursacht haben (Bundesanstalt für Arbeitsschutz (BAUA) Februar 2017), nicht exakt erfasst und vermutlich nicht extrem hoch ist, wäre eine Verminderung dieser Summe um nur 1 % durch besseren Immunschutz der Beschäftigten in den Betrieben immer noch mit über 1 Milliarde Euro eine sehr beachtliche Summe.

Damit ist die Relevanz von Impfungen im Betrieb offensichtlich. Dem versucht das aktuelle Präventionsgesetz Rechnung zu tragen, indem es den Zugang zu Impfungen über den betriebsärztlichen Dienst des jeweiligen Unternehmens erleichtert und auch die Betriebsärzte und Ärzte für Arbeitsmedizin ermächtigt, zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen Impfungen durchzuführen, die von der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) für die Bevölkerung empfohlen werden.

Das Setting „Betrieb“ hat aus diesem Grund eine große Bedeutung, da hier Gruppen erreicht werden, bei denen die Verbesserung des Immunschutzes durch Impfungen eine besondere Rolle spielt. Einerseits finden sich hier die jungen Erwachsenen bis 25 Jahre, bei denen Auffrischimpfungen erforderlich sind oder deren Immunschutz vervollständigt werden muss, bei denen aber die bisherige Kontrolle durch die Eltern entfällt und die selbst die erforderlichen Nachimpfungstermine vergessen (Bernstein u. Bocchini 2017). Andererseits haben wir eine zunehmend älter werdende Belegschaft über 50 Jahre, die durch Komorbidität und fehlende Immunität eine zunehmend höhere Suszeptibilität gegenüber Infektionskrankheiten entwickelt (Eilers et al. 2013; Bonanni et al. 2014; Esposito et al. 2014; Kristensen et al. 2016).

Eine weitere relevante Gruppe stellen diejenigen Beschäftigten dar, die ein beruflich bedingtes erhöhtes Infektionsrisiko haben, wie Beschäftigte im Gesundheitsdienst, hier insbesondere im Bereich der Versorgung von Kindern und Jugendlichen, und Beschäftigte in Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche betreuen, wie Kindergärten und Schulen. Neben dem eigenen Infektionsrisiko stellt diese Gruppe auch ein Risiko für die von ihnen betreuten Kinder und Jugendlichen dar, da sie aufgrund eigener fehlender Immunität Infektionskrankheiten übertragen können. Aufgrund der hohen Infektiosität von beispielsweise Influenza und Pertussis wurden in anderen Ländern sehr erfolgreich Programme implementiert, die letztlich zu einer Impfpflicht bei den Beschäftigten führt (Esolen u. Kilheeney 2013; Drees et al. 2015; Danziger u. Davis 2012; Boyle u. Flaherty 2013; Garcia u. Naser 2014; Helms et al. 2011).

Während die Impfquote bei Schulanfängern durch die Amtsärzte erfasst und bekannt ist (z. B. Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz 01.03.2016), ist der Immunschutz bei Lehrkräften weitgehend unbekannt. Daher hat es sich das Institut für Lehrergesundheit auch zur Aufgabe gemacht, den Immunstatus von Lehrkräften zu erfassen und ggf. durch geeignete Maßnahmen die Impfquote langfristig zu erhöhen.

Methoden

Im Rahmen der arbeitsmedizinischen und sicherheitstechnischen Betreuung aller staatlichen Lehrkräfte in Rheinland-Pfalz werden bei Schwerpunktprojekten, bei Vorsorge-Check-up-Untersuchungen und im Zuge der individuellen Gefährdungsbeurteilung von Schwangeren auch der Immunstatus der Beschäftigten erfasst und erforderlichenfalls Impfempfehlungen gegeben. Bei einer systematischen Untersuchung hinsichtlich ihrer schulspezifischen Belastungs- und Beanspruchungsfaktoren an Förderschulen mit dem Schwerpunkt motorische und/oder ganzheitliche Entwicklung in Rheinland-Pfalz, an denen schwer- und mehrfachbehinderte SchülerInnen betreut werden, wurde von Januar 2011 bis August 2012 eine Querschnittstudie durchgeführt. Im Rahmen dieser Studie wurden bei 395 Lehrkräften und Pädagogischen Fachkräften an 13 von 15 Schulen dieses Förderschwerpunkts infektiologische, muskuloskelettale und psychische Belastungs- und Beanspruchungsfaktoren erhoben und die Frequenz der nach IfSG vorgeschriebenen Unterweisungen zum Infektionsschutzgesetz erfragt (Kimbel u. Letzel 2012). In einem Folgeprojekt wurden an 14 von 155 Schwerpunktgrundschulen (SPGS) in Rheinland-Pfalz bei 171 von 352 Beschäftigten im Schuljahr 2013/2014 Untersuchungen zur gleichen Fragestellung durchgeführt (Kimbel et al. 2016). Im Vorfeld der Durchführung wurden die positiven Voten des Bildungsministeriums des Landes Rheinland-Pfalz, der Aufsichts- und Dienstleistungsdirektion (ADD) Trier und der Ethikkommission der Landesärztekammer RLP für die jeweiligen Studienvorhaben (Design, Erhebungsinstrumente, Aufklärungsmaterialien) eingeholt.

Als ein Teilaspekt der gesamten Belastungsanalysen erfolgte zur Klärung des immunologischen Status eine medizinische Untersuchung der teilnehmenden Lehrkräfte unmittelbar an den Schulen. Alle Probandinnen und Probanden wurden gebeten, ihr Impfbuch zum Untersuchungstag mitzubringen. Es erfolgte im Arzt-Probanden-Gespräch die Erhebung der individuellen Krankengeschichte, eine ausführliche körperliche Untersuchung und eine Blutentnahme, aus der neben einem großen Blutbild und umfassendem Routinelabor der Serostatus von Masern-, Mumps-, Röteln-, Windpocken- und Hepatitis A- bzw. -B-Antikörpern (AK) zur Überprüfung des vorhandenen Infektionsschutzes bestimmt wurden.

Unter Berücksichtigung des erhobenen Serostatus (Masern, Mumps, Röteln, Windpocken, Hepatitis A und B) konnten mit dem von jedem Probanden bzw. jeder Probandin vorgelegten Impfbuch bezüglich der möglichen berufsbezogenen Infektionsrisiken, einschließlich Keuchhusten, Aussagen zu vorhandenen Impflücken getroffen und Impfempfehlungen ausgesprochen werden.

Die Datenauswertung erfolgte mit Verwendung des statistischen Programmpaketes SPSS Version 17.0 deskriptiv.

Ergebnisse

Bei der Untersuchung an den Förderschulen haben 395 MitarbeiterInnen (123 Lehrkräfte, 272 Pädagogische Fachkräfte) bei einer Teilnahmerate von 59,7 % (Lehrkräfte: 50,2 %, Pädagogische Fachkräfte: 65,2 %) an der Querschnittstudie teilgenommen. Sie waren durchschnittlich 44,9 Jahre alt (SD: 9,9/Median: 47, Range 22–63 Jahre) und überwiegend weiblich (86,8 %).

Bei der Untersuchung an den Schwerpunktgrundschulen haben 171 Personen an 14 Schulen bei einer Teilnahmequote von 48,6 % teilgenommen. Sie waren durchschnittlich 42,4 Jahre alt (SD: 10,2/Median: 43, Range 23–63 Jahre) und überwiegend weiblich (88,9 %).

Während im Gesamtkollektiv der Förderschulen über 97 % der Probanden eine laborchemische Immunität gegenüber Masern, Röteln und Windpocken im untersuchten Blut aufwiesen und somit Kollektivschutz bestand, war eine Immunität gegenüber Mumps nur bei etwa 70 % vorhanden. Eine vollständige Grundimmunisierung gegen Mumps wiesen nur knapp 5 % der Mitarbeiter laut der vorgelegten Impfbücher auf. 76,7 % der Probanden waren vollständig gegen Tetanus grundimmunisiert worden, 62,1 % gegen Diphtherie, 55,7 % gegen Polio und 13,5 % gegen Keuchhusten (Pertussis). 50,6 % der Probanden gaben an, vor Berufsantritt über Infektionsrisiken und deren Impfschutz informiert worden zu sein, aber nur 13,5 % waren gegen Pertussis und 15,5 % gegen saisonale Influenza laut Impfbuchdokumentation geimpft.

Im Studienkollektiv der Schwerpunktgrundschulen bestand eine hohe Immunität gegen Röteln (98,1 %), Varizellen (Windpocken; 98,1 %), Masern (96,9 %) und Mumps (88,2 %). Auffällig ist die geringe Durchimpfungsrate gegen Masern, Mumps und Röteln bei den 30- bis 45-Jährigen ( Abb. 1). Etwa die Hälfte der Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer hat eine Empfehlung zur Auffrischungsimpfung gegen Keuchhusten (Pertussis, 48,5 %) erhalten und etwa ein Drittel bzgl. Diphtherie (35,5 %) und Tetanus (33,1 %).

Die überwiegende Mehrheit hatte sich in der vergangenen Wintersaison nicht gegen Influenza impfen lassen (91,8 %). Weiterhin werden an den Schulen sehr häufig weder Schulungen zum Infektionsschutz durchgeführt (88,3 %), noch vor Antritt der Tätigkeit über mögliche Infektionskrankheiten und deren Impfschutz informiert (69,6 %).

Diskussion

In unseren Untersuchungen zeigte sich, dass bei den vorwiegend weiblichen Beschäftigten an Schulen der Immunschutz gegen hochinfektiöse Erkrankungen (Röteln, Windpocken, Masern) mit zunehmendem Lebensalter nahezu vollständig wird. Die Immunität gegen Mumps ist nicht ganz so ausgeprägt und liegt oft unter den 95 %, die für einen ausreichenden Kollektivschutz erforderlich sind. Die Impfquote ist dagegen deutlich schlechter. Dies entspricht auch den Ergebnissen der Untersuchungen des RKI zur Masernepidemie in Deutschland 2014/2015 (Robert Koch-Institut 2015), wobei in 48 % der Erkrankungsfälle das Erkrankungsalter zwischen 19 und 43 Jahren lag. Rund 83 % der Erkrankten waren nicht oder nicht ausreichend geimpft. Vermutlich war ein Großteil in einem Beschäftigungsverhältnis, so dass die Möglichkeit bestanden hätte, einen adäquaten Impfschutz aufzubauen, wenn eine Impfung im Rahmen einer betriebsärztlichen Betreuung mit angeboten worden wäre. Dies wird zukünftig durch das Präventionsgesetz ermöglicht.

Für Beschäftigte, die sowohl ein eigenes Risiko der Infektion durch ihre berufliche Tätigkeit in Einrichtungen der Gesundheitspflege oder der Betreuung von Kindern oder Menschen mit Immunschwächen haben, aber als Nichtgeimpfte auch ein Risiko als Überträger für die von ihnen betreuten Menschen darstellen, wird die Indikation zu der nur noch als Kombinationsimpfung erhältlichen Mumpsimpfung (Masern-Mumps-Röteln-Impfung) gemäß STIKO-Empfehlung nicht nur auf alle nach 1970 geborenen Erwachsenen mit unklarem Impfstatus oder mit nur einer Impfung in der Kindheit beschränkt. Sie wurde hinsichtlich ihrer beruflichen Indikation präzisiert und erweitert. Zusätzlich zu Beschäftigten im Gesundheitsdienst, insbesondere solchen, die in der Betreuung von Immundefizienten oder in Vorschulalter-Gemeinschaftseinrichtungen beschäftigt sind, wird ausdrücklich auf Personal in Ausbildungseinrichtungen für junge Erwachsene verwiesen. Erstmalig wird die Berufsgruppe der Lehrer in der STIKO-Empfehlung genannt, die in den bisherigen Empfehlungen zu einer berufsbedingten Mumps-Impfung nicht erfasst waren, auch weil bei jüngeren Lehrern keine natürliche Immunität mehr anzunehmen ist. Damit wurde der epidemiologischen Entwicklung der letzten Jahre Rechnung getragen, dass nicht mehr überwiegend Kinder im Alter unter 10 Jahren erkranken, sondern heute vor allem Jugendliche und junge Erwachsene betroffen sind. Dadurch sind in Deutschland vermehrt Mumps-Ausbrüche in Einrichtungen für Jugendliche und junge Erwachsene aufgetreten (Robert Koch Institut vom 06.08.2012).

Die niedrige Impfquote bei Keuchhusten begünstigt den Erwerb des Krankheitsbildes im Erwachsenenalter. Erwachsene, die sich anstecken, werden damit zur Infektionsquelle mit dem Risiko für Neugeborene, insbesondere vor dem 6. Lebensmonat, eines tödlich verlaufenden Atemstillstands bei Kontakt mit dem Keuchhustenerreger. Säuglinge im ersten Lebensjahr haben aus bislang ungeklärter Ursache keinen von der Mutter auf das Kind übertragenen (Nest-)Schutz gegen eine Keuchhustenerkrankung. Um schwerwiegende Komplikationen einer Keuchhustenerkrankung eines Kindes zu vermeiden, sollten alle Kontaktpersonen gegen Keuchhusten geimpft sein, selbstverständlich auch die Mutter. Um weibliche Mitarbeiterinnen an Förderschulen im gebärfähigen Alter vor der Infektion ihres Kindes zu schützen, sollten demnach alle Kontaktpersonen in den Förderschulen gegen Keuchhusten geimpft sein (Robert Koch Institut vom 26.08.2014).

Etwa die Hälfte (48,5 %) aller Probandinnen und Probanden wies im vorgelegten Impfbuch keinen Impfschutz mehr gegen Keuchhusten auf, wohingegen laut „Impfreport Rheinland-Pfalz“ des Landesuntersuchungsamtes aus dem Jahre 2014 97,2 % aller Schülerinnen und Schüler des Einschulungsjahrgangs 2014 vollständig gegen Keuchhusten geimpft waren (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, 01.03.2016). Gerade ein fehlender Pertussis-Schutz ist ein immer größer werdendes Problem auch in anderen europäischen Ländern (Tanriover et al. 2014; Syed u. Bana 2014).

Ebenso ist die Impfquote der jährlichen Grippeschutzimpfung kontinuierlich rückläufig. In unserer kleinen Kohorte der untersuchten Beschäftigten an Schwerpunktschulen lag sie bei 15,5 %. Auch bei chronisch Kranken im Alter von 18–59 Jahren lag die Quote in der Bundesrepublik bei 24 %. Bei den über 65-Jährigen sank die Quote auf einen neuen Tiefststand von 36,7 % (Robert Koch Institut vom 21.09.2016). Dafür war in der Saison 2014/2015 die Zahl der Influenza-bedingten Todesfälle in Deutschland mit geschätzten 21 300 der höchste Wert seit der Grippewelle 1995/96. Dem entsprechen auch die dadurch bedingten Arztbesuche (4,1 Mio. in der Saison 2015/2016, 6,2 Mio. in 2014/2015) und Krankenhauseinweisungen (16 000 in 2015/2016 und 31 000 in 2014/2015). Aus diesem Grund haben auch schon in der Vergangenheit viele Firmen ihren Mitarbeitern kostenfreie Grippeschutzimpfungen angeboten. Auch wenn an der wissenschaftlichen Qualität der dazu veröffentlichten Studien immer wieder Kritik geäußert wird, zeigen sich für die Unternehmen deutliche Kosteneinsparungen durch die Vermeidung von krankheitsbedingten Ausfallzeiten von Mitarbeitern (Zimmerman et al. 2012; Ting u. Ungar 2015; Lin et al. 2012).

In einer kleinen Untersuchung konnte gezeigt werden, dass die jährliche Grippeschutzimpfung für Beschäftigte, die kein erhöhtes bzw. beruflich bedingtes Infektionsrisiko haben, über eine allgemeine Aktivierung des Immunsystems auch positive Effekte auf die Häufigkeit und Schwere von banalen grippalen Infekten hatten. Bei einer Vergleichsgruppe von fliegendem Personal, dessen Immunsystem durch das Fliegen ständig aktiviert wird, war dieser Effekt nicht so deutlich zu sehen (Rose et al. 2006; Wagner et al. 2006).

Um die Impfbereitschaft bei Beschäftigten zu erhöhen, gibt es sowohl die Möglichkeit, über motivierende Impfkampagnen die freiwillige Teilnahme zu erhöhen, als auch basierend auf der Gefährdungsbeurteilung die Beschäftigung an einen entsprechenden Impfnachweis zu koppeln. Bisher war Letzteres in Deutschland nicht möglich. In anderen Ländern sind solche Regeln bereits betriebliche Realität (Helms et al. 2011). Durch das Präventionsgesetz hat der Gesetzgeber aber auch in Deutschland diesen Weg freigemacht. Medizinische Einrichtungen dürfen die Einstellung von Beschäftigten vom Bestehen eines erforderlichen Impf- und Immunschutzes abhängig machen (Bundestag, 17.07.2015). Tatsächlich scheinen die Widerstände gegen eine Impfpflicht bei einem Großteil der Mitarbeiter mit einem beruflichen Infektionsrisiko nicht sehr hoch zu sein (Wicker et al. 2011; Maltezou et al. 2012).

Dies ist insofern relevant, als oftmals genau bei den beruflich gefährdeten Gruppen die Impfquoten niedrig sind (Jager u. Ochsmann 2017; Schneider et al. 2010; Lindeman et al. 2011; Leung et al. 2014), wobei Wissensdefizite eine große Rolle spielen. Aufklärungen und Erinnerungen zeigen positive Effekte (Roggendorf et al. 2011). Dies entspricht auch den Ergebnissen in unseren Kohorten, wobei ein Bias bei einer Teilnahmerate von 59,7 % bzw. 48,6 % nicht ausgeschlossen werden kann. Allerdings zeigen die Ergebnisse vergleichbarer Untersuchungen ähnliche Resultate.

Damit ist das betriebliche Umfeld, das insbesondere die Gruppe der 17- bis 67-jährigen Mitarbeiter erreicht, für die Verbesserung der Impfquote besonders prädestiniert. Nach dem Präventionsgesetz soll künftig der Impfschutz bei allen Routine-Gesundheitsuntersuchungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sowie den Jugendarbeitsschutzuntersuchungen überprüft werden. Durch die Möglichkeit, im betrieblichen Umfeld zukünftig nicht nur die Beratung, sondern auch gleich die Impfung anbieten zu können, wird sich die Impfquote langfristig verbessern lassen. Davon profitieren alle Beteiligten durch die hoffentlich messbar sinkenden Infektionsfälle.

Schlussfolgerung

Trotz entsprechenden, jährlich aktualisierten nationalen Impfempfehlungen kommt es zu einer Zunahme von impfpräventablen Infektionskrankheiten wie Masern, Mumps, Windpocken und Pertussis, da die diesbezügliche Impfquote zu niedrig ist. Insbesondere die notwendigen Nachimpfungen zur Aufrechterhaltung oder Komplettierung des Impfschutzes werden oft vergessen. Besonders schlecht sind die Impfquoten/Durchimpfungsraten bei jungen Erwachsenen. Hier bietet es sich im betrieblichen Umfeld im Rahmen der vorgeschriebenen betriebsärztlichen Betreuung an, Impflücken anhand der Impfpässe zu erkennen und Impfungen zu vervollständigen. Wenn das Infektionsrisiko berufsbedingt erhöht ist, muss der Arbeitgeber die Impfungen zahlen. Das Präventionsgesetz schafft jedoch nun die Rahmenbedingungen, dass allgemein empfohlene Schutzimpfungen nach der Schutzimpfungsrichtlinie durch den Betriebsarzt und Facharzt für Arbeitsmedizin zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verabreicht werden können, wenn keine berufliche Impfindikation besteht. Es fehlt aber derzeit noch an flächendeckenden Verträgen mit den Krankenkassen, die eine einfache Abrechnung der Impfleistung durch die Betriebe oder Betriebsärzte mit den Kassen regelt.

Besonderes Augenmerk sollte auf die Gruppe der Beschäftigten gerichtet werden, die ein berufsbedingtes erhöhtes Infektionsrisiko aufweisen. Diese Personengruppe vollständig zu impfen, verhindert effektiv Kontaktinfektionen unter den von ihnen betreuten Menschen ebenso wie innerhalb des Kollegen-, Freundes- und Familienkreises. Die dadurch gleichzeitig vermiedenen krankheitsbedingten Ausfallzeiten stellen für die Unternehmen einen hohen betriebswirtschaftlichen und für die Gesellschaft einen hohen volkswirtschaftlichen Wert dar. Impfen im betrieblichen Umfeld ist daher eine Win-Win-Situation für alle Beteiligten.

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Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, keine Interessenkonflikte zu haben.

Für die Verfasser

Univ.-Prof. Dr. med. Dirk-Matthias Rose

Institut für Lehrergesundheit

am Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Kupferbergterrasse 17–19 – 55116 Mainz

dirk-matthias.rose@unimedizin-mainz.de