Den Begutachtungsempfehlungen liegt die wissenschaftliche Begründung der BK 2112 (Gonarthrose) vom 1. Oktober 2005 zugrunde sowie die Veröffentlichung der konkurrierenden Faktoren der Gonarthrose in der Zeitschrift „Trauma und Berufskrankheit“ vom Oktober 2012, die als Link der DGUV kostenlos abrufbar ist. Die Vorgehensweise erfolgte analog zu den Beratungen zu den Berufskrankheiten der Wirbelsäule (BKen 2108, 2109 und 2110).
Die Begrüßung und die Einführung zu der gut besuchten Veranstaltung im Unfallkrankenhaus Berlin übernahmen Stefanie Palfner und Fred-Dieter Zagrodnik (beide DGUV, Berlin) mit Ausführungen zum Verfahren, den zugrundeliegenden Empfehlungen (AWMF, DGAUM etc.) und dem Verfahren der Konsensfindung in den Arbeitsgruppen, die in die Beurteilungen zur Liste der konkurrierenden Faktoren und deren Evidenz einflossen. Zweck der Vorgehensweise ist die Schaffung eines breiten Konsenses zur Dia-gnostik, zur Kausalitätsbewertung und zur Funktionsbeurteilung, die eine größtmögliche Gleichbehandlung aller Versicherten anstrebt und damit die Grundlage schaffen soll für eine breite Akzeptanz der formulierten Standards auch durch die Rechtsprechung.
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Zum aktuellen medizinischen und biomechanischen Erkenntnisstand berichteten Dr. Volker Grosser (Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus [BUK], Hamburg) und Dr. Annie Horng (Institut für klinische Radiologie Universitätsklinikum LMU München) zu den Kellgren-Kriterien der Gonarthrose nach konventionellen Filmen, ergänzt durch die IRCS-Kriterien der Arthroskopie und Schemata der Gelenksdegeneration nach MRT-Schnittfilmdiagnostik.
Als Funktionsstörungen bei Arthrosen gelten Gelenkerguss, Kapselschwellung, Krepitation, Gehbehinderung und Muskelminderung. Gefordert wird in der Regel Beidseitigkeit arthrotischer Veränderungen, wobei sich diese auf beiden Seiten um nicht mehr als einen Grad nach Kellgren unterscheiden sollen. Abweichungen davon bedürfen einer besonderen Begründung.
An der ursprünglichen Arbeitshypothese wird nicht mehr fest gehalten, welche „belastungskonforme“ Knorpelschäden an den dorsalen Abschnitten von Femurrolle und Tibiaplateau forderte, die der Kontaktzone in tiefer Kniehocke entsprechen oder bevorzugte femuropatellare Knorpelerosionen. Insgesamt belegen die heute vorliegenden Studien keine Besonderheiten oder Kombinationen von Schäden, die eine morphologische oder lokalisatorische Unterscheidung zur Volkskrankheit Gonarthrose ermöglichen.
Die neueren Studien zur Biomechanik des Kniegelenks in Beuge- und Hockstellung belegen zudem keine besonderen Druckerhöhungen, diese liegen durch die Druckverteilung im Knien auf den dorsalen Weichteilen von Ober- und Unterschenkel stets unter dem Knorpeldruck in Stehposition. Einzig für Hubbewegungen in die Hocke oder zurück in die Stehposition lassen sich deutlich erhöhte Werte finden, epidemiologische Hinweise für die besondere Schädlichkeit solcher in der Regel kurzfristigen Hubbewegungen fehlen allerdings bisher. Gefordert wird, dass der kumulative Wert von 13 000 Kniestunden vor Manifestation höhergradiger Gonarthrosen erreicht wird. Diagnostisch sind über den klinischen Befund hinaus bildgebende Verfahren (Nativaufnahmen und Schnittfilme) und die Arthroskopie.
In den Begutachtungsempfehlungen findet sich eine umfangreiche Listung zur radiologischen Diagnostik mit den Kriterien nach Kellgren Grad 1–4 mit Osteophyten und entsprechenden Bildbeispielen, ergänzt mit typischen Befunden der Kernspintomographie, der Meniskusveränderungen und der arthroskopischen Befunde mit Schweregraden des Knorpelschaden nach ICRS.
Die Ausführungen von Prof. Dr. Ulrich Bolm-Audorff (Regierungspräsidium Darmstadt, Wiesbaden) zur Epidemiologie und Pathophysiologie der Gonarthrose gliederten sich nach pathologischen und tierexperimentellen Befunden, Untersuchungen zur Biomechanik und epidemiologischen Studien. Druckversuche an Chondrozytenkulturen und Nativpräparaten belegen zelluläre Aktivierungen zur Synthese von Boten-RNA oder Proteoglykanen, in Tierversuchen lassen sich durch Druckversuche, durch Manipulationen an den Kreuzbändern oder Veränderungen der Gelenksgeometrie biomechanisch Arthrosen erzeugen. Die Übertragung solcher Modelle auf den Menschen erweist sich als schwierig, zumal die in Experimenten teilweise verwendeten Druckhöhen nicht denen beim Menschen entsprechen.
Frühere biomechanische Modelle erwiesen sich als unrealistisch hinsichtlich der Druckverhältnisse im Knie oder der zugrunde liegenden Beugepositionen. Neuere Untersuchungen von Glitsch und Ditchen lassen in keiner Knieposition Druckspitzen erkennen, diese fehlen in stabiler Knieposition auch im Femuropatellargelenk. Unklar bleibt aus biomechanischer Sicht der grundlegende biologische Schadensmechanismus, der ggf. über Veränderungen des Binnendruckes im Knochen und die Minderversorgung des Knorpels entsteht. Auch für das Konzept mikrotraumatischer Knorpelverletzungen, die sich kumulativ zu Arthrosen auswachsen sollen, fehlen bisher die Beweise.
Zur epidemiologischen Herleitung der Gonarthrose als Berufskrankheit werden wesentlich die Studie von Anderson und Felson und die Studie von Sandmark herangezogen, von der sich der kumulative Belastungswert von 13 000 Kniestunden ableitet, der dem Mittelwert des in der Studie beschriebenen Belastungsintervalls entspricht, das zur Verdoppelung von Gonarthrosen führen soll. Weitere Belege für kumulativ biomechanische Schadenswirkungen lassen sich von den Studien von Seidler und Klussmann ableiten.
In den Studien von Spahn, Neubauer und Klussmann ließen sich dagegen keine besonderen Verteilungsmuster haltungs- oder belastungsbedingter Kniebinnenschäden beschreiben, weshalb auf die Forderung nach einem belastungskonformen Schadensbild verzichtet wurde. Damit entfallen wichtige Indizien für die Beurteilung und Abgrenzung beruflicher Gonarthrosen, da sich weder physikalische Belege einer konkret schädigenden Einwirkung finden lassen, noch eine besondere Schadenslokalisation. Somit verbleibt mit Blick auf die wissenschaftliche Begründung derzeit einzig der biomechanisch definierte kumulative Belastungswert der Kniestunden als kausales Argument für eine BK Gonarthrose.
Zu den konkurrierenden Faktoren der Gonarthrose berichtete Prof. Dr. Dr. Joachim Grifka (Orthopädische Universitätsklinik, Regensburg) die Ergebnisse einer Literaturrecherche, die bereits in der Zeitschrift "Trauma und Berufskrankheit" 2012 im Supplement 4 veröffentlicht wurde. Dabei wurden metabolische und endokrinologische Faktoren, entzündliche Gelenksveränderungen und Adipositas untersucht. Als wesentlicher gesicherter Faktor gilt die Adipositas, für entzündliche Veränderungen lassen sich aus der Literatur keine ausreichenden Belege finden, diese sich aber nach Expertenmeinung ursächlich für die Entstehung von Gonarthrosen dennoch bedeutsam.
Weiter wurden relevante biomechanische Alterationen, wie Schaft- und Gelenksfrakturen, Meniskus- oder Kreuzbandschäden systematisch nach dem Stand der Literatur geprüft, für die Mehrzahl traumatischer Einwirkungen lassen sich Auswirkungen auf das Knie mit Degenerativschäden in der Literatur belegen oder sind diese doch nach Expertenmeinung relevant. Dagegen sind Achsfehlstellungen der unteren Extremitäten (X- oder O-Beine, Rotationsfehlstellungen) nicht als konkurrierenden Faktoren zu bewerten, dies war überraschend und widerspricht verbreiteten biomechanischen Vorstellungen zur Schädlichkeit von Ungleichbelastungen der Knorpelzonen.
Weitere Faktoren leiten sich vom Lebensstil und körperlichen Anlagen auf genetischer Basis ab, z. B. Hämophilie oder Dysplasien der Kniebinnenstrukturen. Die Ergebnisse zu verschiedenen Sportarten sind unterschiedlich und lassen erkennen, dass Sportarten mit hohen Geschwindigkeiten und Mannschaftssportarten mit harten Gelenksbelastungen und hohen Verletzungsraten mit einem erhöhten Gonarthroserisiko insgesamt einher gehen, unabhängig von erinnerten oder bekannten Einzeltraumen. Zur vollständigen und einheitlichen Erfassungen der relevanten Faktoren werden Bögen zur Anamnese und zum körperlichen Befund beigefügt.
Zur Messung biomechanischer Einwirkungen referierte Dr. Rolf Ellegast (Institut für Arbeitsschutz der Deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (IFA) in Sankt Augustin), dass die heutigen kom-plexen Studien zur Biomechanik des Kniegelenks nicht alleine die knöcherne Gelenksanatomie erfassen, sondern auch das komplexe Muskelspiel und die Rolle der Weichteile. So lassen heutige Modelle progredient zur Höhe des Beugewinkels eine Minderung der tibiofemuralen Gelenkkräfte um 30 bis 40 %, teilweise bis 70 % erkennen. In stabiler Beugeposition lassen sich nach elektromyographischen Befunden keine besonderen Muskelkräfte und damit Zugkräfte auf das patellofemorale Gelenk belegen. Diese Ergebnisse werden flankiert von kernspintomographischen Untersuchungen zum Deformationsverhalten des Knorpels der Patellarückseite, die in der Belastungszone keine Veränderungen aufweisen, die sich beispielsweise vom Gehen oder Rad fahren unterscheiden. Bedeutsam ist ferner, dass auch die Untersuchungen zu Dauerzwangshaltungen in Knieposition keine charakteristischen Deformierungen aufweisen, die in Tierversuchen unter wesentlich höheren Drucken herzustellen waren und geeignet waren Kniearthrosen zu erzeugen.
Zusammenfassend muss nach heutigem Kenntnisstand angenommen werden, dass biomechanische Einwirkungen in stabiler Knie- und Hockposition deutlich unter dynamischen Einwirkungen liegen, wie Gehen und Laufen und wesentlich unter den Belastungen bei Lagewechseln und Hubbewegungen, die zur Knieposition führen. Die nationalen und internationalen Daten sind hinsichtlich der biomechanischen Modellierungen und Ergebnisse insgesamt gut vergleichbar.
Umfangreiche Messungen mit dem Bewegungsvermessungssystem CUELA wurden für repräsentative Berufe und Tätigkeiten erstellt und stehen in dem Datensystem Gonkatast zur Verfügung. Damit wurde ein aussagefähiges Katastersystem aufgebaut, das die Einwirkungsseite der biomechanischen Belastungen im Ermittlungsverfahren der BK 2112 weiter präzisiert und objektiviert. Umfangreiche Dokumentationen stehen als IFA-Reports der DGUV im Netz zu Verfügung.
Zu den Funktionseinschränkungen und der Minderung der Erwerbsfähigkeit referierte Dr. Frank Schröter (Institut für Medizinische Begutachtung, Kassel) auf Grundlage der mit einer Arthrose einhergehenden Funktionseinschränkungen. Die Sätze entsprechen den in jahrelanger Gutachterpraxis und der Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätzen, die in den Standardwerken zu Arbeitsunfall und Berufskrankheiten und – soweit anwendbar – den Grundsätzen nach dem Schwerbehindertenrecht nieder gelegt sind. Die Höhe der MdE richtet sich nach der Einschränkung zur Vermittelbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, wobei diese Definition auf Schwierigkeiten stoßen kann in der konkreten Anwendung auf den Einzelfall, da die Arbeitsmarktlage oft schwierig zu beurteilen ist.
Weitere Schwierigkeiten können sich ergeben zu den Fragen nach einem Vorschaden und zur Abgrenzung der BK 2102 (Meniskopathie). Von Seite der medizinischen Voraussetzungen wird in der Regel gefordert: eine nicht mehr als einen Grad nach Kellgren sich unterscheidende beidseitige Gonarthrose, Erreichen der kumulativen Belastung vor einer manifesten Gonarthrose und eine nicht mehr als fünf Jahre betragende Interimszeit zwischen Belastungsende und Feststellung des Gelenkschadens.
Für die Beurteilung der naturwissenschaftlichen Kausalität unbefriedigend ist, dass einerseits die heute vorhanden biomechanischen, radiologischen und arthroskopischen Erkenntnisse besondere biomechanische Einwirkungen und Belastungslokalisationen im Knien verneinen. Ein belastungskonformes Schadensbild kann daher derzeit nicht definiert werden, Vorschäden und Traumen sind individuell zu beurteilen.
Zur praktischen Umsetzung in der gesetzlichen Unfallversicherung referierte Norbert Erlinghagen (Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie(BG RCI), Bonn) die Kausalitäts-und Beweisgrundsätze im Zusammenhangsgutachten, die sich an der wissenschaftlichen Begründung der BK und den von den Fachgesellschaften erarbeiteten Richtlinien orientieren.
Unter dem Motto „Wir haften für Sie“ werden die Grundsätze des Verwaltungsverfahrens und die umfassende Amtsermittlungspflicht vorgestellt. Vergleichbare Schwierigkeiten wie für die Beurteilung der naturwissenschaftlichen Kausalität durch den Gutachter ergeben sich für die Verwaltungen und die Gerichte nicht, da die erforderlichen Grundsätze für die Verwaltungsverfahren und die Grundsätze der richterlichen Urteilsfindung in den wesentlichen Kernfragen geklärt sind.
Der Fragenkomplex der Sekundärprävention, der Krankenbehand-lung und der Nachuntersuchung wurde von Frank Westphal (Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft [BG BAU], Berlin) behandelt. Beispiele der praktischen Ergonomie mit technischen Hilfestellungen zur Minderung der Kniebeugehaltungen wurden demonstriert. Seitens der medizinischen Prävention wurde auf ein Pilotprojekt der BG BAU, das „Kniekolleg“ verwiesen mit einer gezielten Frühintervention kniebelastend tätiger Versicherter unter intensiver physikalischer Behandlung und Muskelkräftigung und einer Nachbehandlungsphase, in der erlernte Übungen eigenständig fortgeführt und in den Berufsalltag integriert werden. Erste Ergebnisse sollen auf dem Kongress für Versorgungsforschung im Oktober 2013 vorgestellt werden.
Stellungnahmen und Diskussion
In einem zweiten Block wurden Vertreter der Arbeitgeber (Biedermann, Bauindustrieverband Niedersachsen-Bremen e.V. für BDA) und der Arbeitnehmer (Bayer, DGB Rechtsschutz), der Sozialrechtanwälte (RÄ Würfel, Deutscher Anwaltsverein (DAV), Leipzig) und der Sozialgerichte (Berendes, Landessozialgericht NRW) mit Stellungnahmen zu den Fragen des Verwaltungsverfahrens, der Anerkennungspraxis, der Beweisschwierigkeiten, der sog. Beweislastumkehr, der primären und sekundären Prävention usw. ge-hört.
In einem abschließenden Block wurden Fragen zu den Referaten und den Stellungnahmen im Auditorium unter der Moderation von Brandenburg (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Hamburg) breit diskutiert. Nach Expertenmeinung könnte sich bei der derzeit sehr geringen Anerkennungsrate der BK 2112 eine Trendwende ergeben, da als einzig verbindliches Anerkennungskriterium auf Grundlage des Verordnungstextes die Zahl der Kniestunden verbleibt und ein erhöhtes Gonarthroserisiko auch dann statistisch fortbesteht, wenn eine sehr häufig begleitende Adipositas besteht. Große Bedeutung für die Beurteilungspraxis haben traumatische Vorschäden und Sportarten mit einer hohen Rate spezifischer Knieverletzungen, allerdings ist über das Zusammenspiel von abgrenzbaren Verletzungen und beruflichen Kniebelastungen in der Literatur wenig bekannt. In diesem Spannungsrahmen bewegen sich viele Wiederspruchs- und Sozial-gerichtsverfahren. Einigkeit besteht, dass die derzeitige Datenlage nach den durch die BK induzierten biomechanischen und klinischen Studien unbefriedigend ist, da eine weitere Klärung gerade der naturwissenschaftlichen Zusammenhänge und damit zentrale Fragen zur Kausalität derzeit nicht zu beantworten sind. Ferner besteht derzeit keine ausreichende strategische Ausrichtung für eine gesicherte Prävention, da sich unbeschadet der in jeder Hinsicht wünschenswerten ergonomischen Fortschritte, der eigentliche Schädigungsmechanismus biomechanischer Gelenksdegeneration derzeit nicht weiter eingrenzen lässt. Diskutiert wird mit Blick auf eine Verbesserung der epidemiologischen Datenlage eine historische Kohortenstudie von Personen unter Kniebelastung, allerdings sind Ergebnisse aus solchen Studie nur mit hohem zeitlichen und finanziellen Aufwand zu gewinnen.
Ein wissenschaftlich begründbares pathophysiologisches Modell der Gelenksdegeneration am Knie erscheint derzeit ferner als zum Zeitpunkt der Wissenschaftlichen Begründung der Berufskrankheit. Die vermuteten biomechanischen Schädigungsmechanismen lassen sich derzeit nicht objektivieren, weitere Untersuchungen sind dazu erforderlich. Eine Dokumentation zu der wichtigen Veranstaltung wird aktuell erarbeitet unter Einbeziehung der im Auditorium diskutierten Fragen. Die Publikation wird unter der Website der DGUV kostenlos abrufbar sein.
