Diagnose Epilepsie

Grundsatz

Eine Gefährdungsbeurteilung ist immer in-dividuell unter Berücksichtigung der persönlichen Krankheitsmerkmale bzw. Fakten, der spezifischen beruflichen und betrieblichen Situation sowie den entsprechenden indivi-duellen Tätigkeitsmerkmalen im Abgleich mit einem realistischen Gefährdungspotenzial zu erstellen. Die BGI 585 soll dabei „Richtschnur“ sein. Sie ist aber kein Gesetz und so sind Abweichungen, bei entsprechend schriftlich fixierter Begründung, durchaus denkbar und möglich.

Medizinischer Faktencheck

Wenn Arbeitgeber, Betriebsärzte oder auch andere an der Beratung von Epilepsiepatienten Beteiligte erstmalig von einem Patienten kontaktiert werden, sollte zunächst eine möglichst wertungs-, und vorurteilsfreie Analyse der medizinischen Fakten im vertraulichen Umgang mit dem Patienten erfolgen.

Hierzu zählt zuerst die unerlässliche Graduierung der Anfallstypen bzw. -schwere nach der BGI 585 (1) ( Abb. 1 und Info-box). Lässt sich eine zuverlässige Einschätzung aus den vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht erfassen, ist eine entsprechende Klärung durch Rücksprache mit einem erfahrenen Arzt unter Erhebung einer genauen Fremdanamnese erforderlich. Die Beurteilung der Anfallsschwere bildet die Grundlage für eine berufliche Gefährdungsbeurteilung für Menschen mit Epilepsie im Arbeitsleben. Darüber hinaus kann sie auch als Grundlage für die Beratung von anderen Gefährdungsszenarien – beispielsweise im Sport, in der Schule, bei Hobbys etc. – genutzt werden.

Ist die Art der Anfälle nach der Einteilung der BGI 585 klassifiziert, sollte zur Beurteilung der Schwere der Epilepsie noch die Anfallshäufigkeit geklärt werden, um eine prognostische Einschätzung zu ermöglichen. Es hat sich eine Einteilung entsprechend  Tabelle 1 etabliert.

Beachtet werden müssen in der Beurteilung der Epilepsieschwere neben der An-zahl und der Zeitpunkte der Ereignisse aber auch die Therapieeffekte. Treten beispielsweise Anfälle in einem Beobachtungszeitraum von drei Jahren nur aus dem Schlaf heraus auf, so genannte “schlafgebundene Anfälle”, stellt dies einen günstigen Prognosefaktor dar und erlaubt in der Regel das Führen eines Kraftfahrzeugs oder Tätigkei-ten mittleren Gefahrenrisikos (z. B. Drehbank, Steuerungstätigkeiten wie Staplerfahren).

Prognose und Behandlungsstand

Bei noch aktiven Epilepsien sollte immer geprüft werden, ob alle möglichen therapeutischen Optionen ausgeschöpft sind, oder ob eventuell eine weitere Verringerung der Anfallshäufigkeit durch eine Optimierung der medikamentösen Therapie oder auch eines epilepsiechirurgischen Eingriffs möglich sind. Dann sollte durch die behandelnden bzw. involvierten Ärzte eine entsprechende Zuweisung an den Neurologen, oder besser noch an ein entsprechendes Epilepsiezentrum mit allen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten erfolgen. Dies ist vor allem dann zu fordern, wenn Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose Epilepsie bestehen.

Bei komplexen sozialmedizinischen Fragestellungen, erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, komplexen assoziierten funktionellen Teilleistungsstörungen oder psychischen Begleitstörungen ist oft eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme sinnvoll. Diese sollte in Einrichtungen wahr-genommen werden, die eine entsprechende epileptologische Expertise (einen Epilepto-logen) vorhalten können. Nicht jede neurologische Rehabilitationsklinik kann diesem Anforderungsprofil gerecht werden. Entsprechende Einrichtungen sind nicht sehr verbreitet. Ein Verzeichnis findet sich u. a. auf der Homepage der deutschen Sektion der LIGA der Deutschen Gesellschaft für Epilepsie (DGfE). Bei entsprechender Antragsstellung sollte daher beim Kostenträ-ger die Kostenübernahme für eine entspre-chende Einrichtung angeregt werden.

Protektive Faktoren und Anfallsfreiheit

Am Ende sollte im medizinischen Fakten-check geprüft werden, ob erkennbar günstige prognostische Faktoren hinsichtlich einer Reduktion einer Gefährdungslage vor-liegen ( Tabelle 2). Hierzu zählt unter anderem, ob der betroffene Patient beispiels-weise „Anfallsvorboten“ wie eine Aura bemerkt und sich daher in Sicherheit bringen könnte, oder ob er nach einer entsprechenden Schulung in der Lage ist, das Auftreten von Anfällen durch Selbstkontrolle zu steuern. Auch das Wissen über individuell reproduzierbare und vermeidbare Anfalls-auslöser kann sich auf die Prognose, den Verlauf und letzten Endes auch günstig auf das Gefährdungsrisiko auswirken. Zu berücksichtigen ist, dass diese begünstigenden Faktoren klar erkannt und definiert sein müssen und über einen entsprechend realistisch langen Zeitraum (drei Jahre) unverändert bestehen müssen. Dann entspricht die Gefährdung der Kategorie „0“ nach der BGI 585.

Für 2014 werden die überarbeiteten BGI-585-Richtlinien erwartet.

Individuelle Gefährdungsbeurteilung

Alle bisher genannten Fakten sollten schrift-lich in einer epileptologischen Gefährdungs-beurteilung fixiert werden. Erstellt wird die Gefährdungsbeurteilung in der Regel von einem neurologischen (idealerweise vom Inhaber des Zertifikats „Epileptologie“ der DGfE), oder arbeitsmedizinischen Facharzt. Leider ist es nach Erfahrungen der Autoren jedoch so, dass zu wenige ärztliche Kollegen den Begriff einer Gefährdungsbeurteilung kennen und daher selten unaufgefordert eine entsprechende Beurteilung für erwerbs-fähige Patienten erstellt wird. Auch scheint zu wenigen Kollegen die BGI 585 als Entscheidungsgrundlage bekannt zu sein. Im Sinne einer besseren Patientenversorgung wäre eine entsprechend weitere Verbreitung wünschenswert.

Individuelle Beratung

Unter Berücksichtigung der genannten medizinischen Fakten und dem Vorliegen einer medizinisch orientierten Gefährdungsbeur-teilung kann nun eine entsprechend realistische Gefährdungseinschätzung mit Bewertung des individuellen Risikos am Arbeits-platz bzw. hinsichtlich des Tätigkeitsfeldes erfolgen. Diese Aufgabe fällt in erster Linie den Arbeitsmedizinern und Sicherheitsbeauftragten der Betriebe zu. Diese bewerten vor Ort, welche anfallsbedingten Eigen- und Fremdgefährdungen am Arbeitsplatz, das so genannte „alltägliche Gefahrenrisiko“, übersteigen und mit welchen Maßnahmen gegebenenfalls eine Risikominimierung erreicht werden kann. Dies kann Änderungen des Tätigkeitsprofils betreffen, aber auch technische Maßnahmen wie das Anbringen von Schutzvorrichtungen an Maschinen oder dem Entfernen bzw. Schutz von Gegenständen, an denen sich ein Patient im Falle eines Anfalls schwer verletzen könnte. Bei Menschen mit Epilepsie, die eine anerkannte Schwerbehinderung haben, kann teilweise durch Beteiligung des Integrationsamtes eine Beratung und ggf. auch Leistungsübernahme ermöglicht werden, wenn dadurch der Arbeitsplatz erhalten werden kann.

In schwierigen Fällen eignet sich auch ein Termin am „runden Tisch“, an dem alle teilnehmen, die an der Erarbeitung einer individuellen Lösung interessiert sind. Es sollte dabei die Arbeitgeberseite, der Arbeitnehmer bzw. Patient, der Betriebsarzt, der Sicherheitsbeauftragte und gegebenenfalls weitere Institutionen wie Intergrationsfachdienst (IfD), Schwerbehindertenvertretung, Betriebsrat, Epilepsieberatungsstellen und eventuell regional ansässige Mitglieder des Netzwerkes Epilepsie und Arbeit (NEA), ver-treten sein.

Wir weisen unsere Patienten im erwerbs-fähigen Alter daher frühzeitig auf die Möglichkeit der Anerkennung einer Schwerbe-hinderung hin, da eine Epilepsie in der Regel eine chronische Erkrankung mit dauerhafter medikamentösen Therapienotwendigkeit darstellt, die auch andere sozialmedizinische, psychische und kognitive Einschränkungen bedingen kann.

Am Ende einer einvernehmlichen Be-ratung muss der Betriebsarzt eine schriftliche und belastbare Vereinbarung erstellen in welcher die über dem alltäglichen liegenden Gefahrenrisiken benannt sind. In dieser Verabredung sollten die resultierenden Einschränkungen aufgeführt sein und welche Maßnahmen zu einer Risikominimierung beitragen können. Dabei sollte auch die Dauer der Notwendigkeit und gegebenenfalls ein zeitliches Intervall zur Überprüfung der Maßnahmen festgelegt werden. Denn im Falle einer Verbesserung der Anfallssituation oder gar Anfallsfreiheit, aber auch bei einer möglicher Verschlechterungen, kann bzw. muss eventuell eine Anpassung erfolgen. Im Sinne des Betroffenen ist unter Berücksichtigung einer realen Risikobeurteilung ein Erhalt des Arbeitsplatzes zu wünschen. Dabei müssen allerdings auch unrealistische Vorstellungen der betroffen Epilepsiepatienten bzw. Arbeitnehmer offen kommuniziert und einer realistischen Gefährdungseinschätzung zugeführt werden.

Fazit

Vor dem Hintergrund der sehr komplexen und höchst individuellen medizinischen und sozialmedizinischen Aspekte ist eine gute Kommunikation unter all den vielen Beteiligten in der Versorgungskette notwendig, um den Menschen, die an Epilepsie leiden, die notwendige Unterstützung zukommen lassen zu können. Einen hoffnungsvollen Ansatz sehen die Autoren in den inzwischen bundesweit etablierten NEA-Teams, die sich im Rahmen des von Peter Brodisch initiierten „Netzwerk Epilepsie und Arbeit“ Projekts, das letztes Jahr seinen erfolgreichen Abschluss gefunden hat, etabliert haben. Eine gute Vernetzung senkt die krankheitsbedingten beruflichen Probleme und verbessert nachweislich die Lebensqualität der Menschen, die an Epilepsie leiden. 

Literatur

HVBG (Hrsg.): Berufsgenossenschaftliche Information für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit BGI 585: Empfehlungen zur Beurteilung beruflicher Möglichkeiten von Personen mit Epilepsie vom Januar 2007. Sankt Augustin: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG).