Stellenwert der Gesundheitsförderung für die Soziale Arbeit mit Flüchtlingen
Weltweit sind immer mehr Menschen auf der Flucht vor Krieg, Verfolgung, Konflikten oder aus anderen Gründen heraus, die ihnen ein gesichertes Leben in ihrem Heimatland unmöglich machen. Allein Ende des Jahres 2016 betraf dies mehr als 65 Millionen Menschen. Auch in Deutschland hat sich ein historisch hoher Anstieg der Flüchtlingszahlen vollzogen, insbesondere im Jahr 2015 (vgl. UNO-Flüchtlingshilfe 2018). Seither ist zwar ein deutlicher Rückgang an Flüchtlingszahlen in Deutschland erkennbar, dennoch gibt es in vielen Bereichen noch dringenden Handlungsbedarf, um die Situation der Geflüchteten zu verbessern. Hierzu gehört insbesondere auch der Bereich der Gesundheitsförderung, der zugleich einen wichtigen Wirkungsraum der Sozialen Arbeit darstellt.
Dies begründet sich aus dem besonderen Anspruch der Sozialen Arbeit heraus, verschiedenste Aufgabenbereiche und Einzelaufgaben auf dem Gebiet der Gesundheitsförderung, -vorsorge und -hilfe wahrzunehmen. Eine wichtige Säule dabei stellt die Gesundheitsförderung „für sozial benachteiligte Menschen und vulnerable Gruppen dar“ (Thole et al. 2012, S. 114).
Flüchtlinge als vulnerable Zielgruppe
Als vulnerable Gruppen gelten Menschen, die entweder aufgrund ihrer körperlichen, seelischen oder auch sozialen Konstitution anderen Personen(kreisen) gegenüber besonders verletzlich sind und als solche einer besonderen Hilfe bedürfen. Hierzu zählen unter anderen auch geflüchtete Menschen, die sich vielfach gesellschaftlicher Benachteiligung ausgesetzt sehen. Dies ist oftmals verbunden mit einem unsicheren Aufenthaltsstatus, verminderten gesellschaftlichen und arbeitsmarktbezogenen Teilhabechancen, Sprachbarrieren oder bürokratischen Hürden.
Flüchtlinge gelten darüber hinaus auch deshalb als vulnerable Gruppe, da viele von ihnen während der Flucht erheblichen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt sind, darunter den hohen physischen und psychischen Belastungen während der Flucht oder auch dem erhöhten Risiko von Infektionskrankheiten aufgrund der beengten Situation auf der Flucht einerseits, andererseits aber auch bezogen auf die spätere Wohnsituation. Viele dieser Faktoren, gepaart mit den Fluchterfahrungen insgesamt, dem oftmals unsicheren Aufenthaltsstatus und der Trennung von Familienangehörigen begünstigen das Entstehen von psychischen Erkrankungen, die wiederum eine medizinischen Behandlung indizieren können.
Darüber hinaus sehen sich viele Flüchtlinge auf dem Gebiet der Gesundheitshilfe und -förderung benachteiligt. Grund dafür stellen eingeschränkte Zugangsmöglichkeiten zu medizinischer Versorgung sowie ein vermindertes Leistungsspektrum an medizinischen Dienstleistungen dar.
Eingeschränkter Anspruch auf medizinische Leistungen in den ersten 15 Monaten
Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Teilhabe am gesundheitlichen Versorgungssystem maßgeblich vom aufenthaltsrechtlichen Status sowie der bisherigen Aufenthaltsdauer der Geflüchteten abhängt. Nichtsdestotrotz sind zunächst alle Flüchtlinge, also auch jene ohne Papiere oder auch jene, deren Asylantrag rechtskräftig abgelehnt wurde, berechtigt, medizinische Versorgungsleistungen in Anspruch zu nehmen. Welcher Leistungsumfang im jeweiligen Einzelfall gewährt wird, wird durch die §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) geregelt (näheres zu § 4 siehe Infokasten).
Entsprechend der Rechtsprechung steht allen Geflüchteten während der ersten 15 Monate ihres Aufenthalts in Deutschland jedoch ein nur begrenzter Anspruch an medizinischen Leistungen zu. Diese umfassen weitestgehend nur Behandlungen bei akuten gesundheitlichen Beschwerden und Schmerzen sowie der zugehörigen Medikamentenversorgung oder Verbandsmittel, die für den Heilungsprozess erforderlich sind. Darüber hinaus werden den Flüchtlingen Leistungen gewährt, die im Zusammenhang mit der Versorgung bei Schwangerschaft und werdender Mutterschaft stehen. Auch bezogen auf die Prävention von Krankheiten haben Flüchtlinge gemeinhin ein Recht auf medizinische Fürsorge, beispielsweise durch Schutzimpfungen (vgl. „Weitere Infos“: Deutsches Ärzteblatt 2018).
Die Soziale Arbeit kann hier als Vermittler auftreten und Flüchtlinge gezielt mit der Bedeutung und der Sinnhaftigkeit von Schutzimpfungen vertraut machen. Hierzu kann auch ein gezieltes Mitwirken an Impfaktionen oder Impfkampagnen sinnvoll sein. Je besser die Flüchtlinge informiert sind, auch über die Folgen des Nicht-Impfens, umso höher werden ihre Bereitschaft und letztlich ihre Impfquoten ausfallen. Gerade für die Flüchtlinge, die oftmals erhebliche Impflücken aufweisen, kann dies in hohem Maße zur Vermeidung von Krankheiten beitragen (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2009, S. 141 f.).
Neben den Schutzimpfungen zählt auch beispielsweise das Thema AIDS-Prävention zu den Aufgabenfeldern der Flüchtlingssozialarbeit in Bezug auf die gesundheitliche Fürsorge. Dies begründet sich daraus, dass sich Migranten ungleich schlechter in Bezug auf das Thema AIDS informiert sehen als beispielsweise die deutsche Bevölkerung. Die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) herausgegebene Studie HIV/AIDS und Migranten/Migrantinnen zeigt, dass sich etwa ein Viertel der Befragten nicht gut in Bezug auf die AIDS-Prävention informiert sieht (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2009, S. 38). Hier ist die Soziale Arbeit gefragt, um entsprechend zielgruppenwirksam zu informieren und Aufklärungsarbeit zu leisten. Diese sollte unbedingt auf die jeweilige Situation, den kulturellen Hintergrund sowie auf Bildungsniveau und Geschlecht der Flüchtlinge angepasst werden, um bestmögliche Ergebnisse zu erreichen (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2009,S. 41 f.).
Für bereits bestehende (nicht akute) Erkrankungen gilt, dass alle weiterführenden geplanten medizinischen Behandlungen durch die Flüchtlinge bei der jeweils zuständigen Behörde beantragt werden müssen. Ein grundsätzliches Recht auf Bewilligung besteht jedoch nicht. Eine entsprechende behördliche Bewilligung ist dennoch zumindest bei geplanten medizinischen Behandlungen dringend erforderlich, da dies die Grundlage dafür darstellt, dass die Ärzte ihre dafür aufgebrachten Anwendungen von den Behörden zurückverlangen können. Dieser Aspekt wird wiederum dadurch notwendig, da die Flüchtlinge zu Beginn ihres Aufenthalts in Deutschland in der Regel über keine gesetzliche Krankenversicherung verfügen, die medizinische Versorgungsleistung aber in irgendeiner Form bezahlt werden muss (vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2009).
Dass es für die meisten der Flüchtlinge jedoch ohne Hilfestellungen und schon allein aufgrund ihrer mangelnden Deutschkenntnisse kaum möglich ist, einen solchen Antrag bei der zuständigen Behörde zu stellen, scheint offensichtlich. Zugleich wird hieraus ein weiteres wichtiges Handlungsfeld der Flüchtlingssozialarbeit im Bereich der gesundheitlichen Fürsorge deutlich: die Unterstützung und Betreuung der Flüchtlinge im Falle einer geplanten ärztlichen Behandlung vor Ablauf der ersten 15 Monate oder für all jene Flüchtlinge, deren Aufenthaltsstatus nicht gesichert ist.
Regelungen der medizinischen Fürsorge nach 15 Monaten
Erst dann, wenn sich ein Flüchtling länger als 15 Monate in Deutschland aufhält, ist der Geflüchtete befugt, sich nach den Richtlinien von § 264 Abs. 2 des Sozialgesetzbuches (SGB V) einer gesetzlichen Krankenversicherung beizutreten. Ab diesem Zeitpunkt greifen für ihn nahezu vollständig die entsprechenden gesetzlichen Regelungen nach dem SGB V. Diese beinhalten fast den kompletten Leistungsumfang nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Flüchtlinge erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (eGK), mit der sie sich bei den jeweiligen Fachärzten behandeln lassen können. Die Aufwendungen erhalten die Krankenkassen über den Verwaltungskostenanteil von den Trägern des AsylbLG zurückerstattet (vgl. „Weitere Infos“: GKV-Spitzenverband 2019).
Auch hier, an dieser Schwelle zwischen beiden Regelungen, kommen wichtige Aufgaben auf die Soziale Arbeit mit den Flüchtlingen zu. Es gilt, diese in den bestehenden rechtlichen Fragen rund um den Versicherungsschutz und das erweiterte Spektrum an medizinischen Vorsorgeleistungen zu informieren, beratend dafür einzutreten, wie mit der eGK umzugehen ist und welche Behandlungsmöglichkeiten den Flüchtlingen im jeweiligen Einzelfall zustehen. Ebenso kann die Flüchtlingssozialarbeit durch die Vermittlung der Flüchtlinge zu den jeweiligen Spezialisten einen wichtigen Beitrag dafür leisten, die gesundheitliche Fürsorge dieser Zielgruppe erheblich zu verbessern.
Zugangsbarrieren aufgrund sprachlicher Barrieren
Zu den zu Beginn des Aufenthalts in Deutschland nur eingeschränkten medizinischen Versorgungsansprüchen kommen weiterführende Barrieren hinzu, die es den Flüchtlingen erschweren, an gesundheitlicher Betreuung und Behandlung teilzuhaben. In diesem Kontext sind vor allem zwei Aspekte zu benennen: die sprachlichen sowie die kulturellen Barrieren.
Die sprachlichen Barrieren beziehen sich insbesondere auf die vorhandenen sprachlichen Defizite der meisten Flüchtlinge im Bereich der deutschen Sprache. Es fällt ihnen mitunter schwer, ihr Anliegen bei einem Arzt vorzutragen oder auch die Symptome zu schildern. Probleme können darüber hinaus auch auftreten, wenn die Flüchtlinge ggf. über ihre Krankengeschichte berichten müssen. Im umgekehrten Sinne fällt es aber auch den Ärzten sowie dem weiteren medizinischen Fachpersonal mitunter schwer, sich so zu artikulieren, dass sie von den Patienten verstanden werden.
Da das Arzt-Patienten-Verhältnis jedoch zu einem großen Teil aus sprachlicher Interaktion besteht, kann dieser Umstand fatale Folgen haben. Aus diesem Grund wäre es eigentlich dringend erforderlich, dass Flüchtlingen mit mangelhaften Deutschkenntnissen bei Arztbesuchen grundsätzlich von professionellen Dolmetschern begleitet werden, da fehlerhafte Übersetzungen oder Verständnisschwierigkeiten hier schnell ein lebensbedrohliches Ausmaß annehmen können. Dies gilt für Arztbesuche, aber auch insbesondere für Krankenhaussituationen und alle zugehörigen Settings von der Aufnahme über die Anamnese, die Untersuchungen und Befundgespräche bis hin zu den Therapiegesprächen (Ilkilic 2007, S. 1587).
Wenngleich professionelle Dolmetscher im Bereich des Krankenhauses sehr wichtige und wertvolle Arbeit leisten könnten, kommt es in den meisten Praxisfällen jedoch zu anderen Lösungen. Anstatt der ausgebildeten Fachkräfte, die über die entsprechenden sprachlichen, aber auch interkulturellen Kompetenzen und Fähigkeiten der Gesprächsvermittlung verfügen würden, fungieren dann meist Angehörige der Patienten als Übersetzer. Hauptgrund dafür ist der relativ hohe finanzielle Aufwand, wenn ein professioneller Dolmetscher hinzugezogen wird, weshalb dieser in vielen Fällen außen vorbleibt, es sei denn, der betreffende Patient übernimmt die hierfür anfallenden Kosten selbst. Hinzu kommt, dass es gerade viele weibliche Patienten es ablehnen, dass Außenstehende in vertrauliche Gespräche einbezogen werden (Seidl et al. 2007, S. 197).
Aufgrund dieser Tatsachen werden weiterführende Impulse dahingehend erkennbar, dass hier die Soziale Arbeit in ihrer Funktion der Flüchtlingssozialarbeit wertvolle Dienste leisten könnte. Demnach verfügen gerade die professionell ausgebildeten Sozialarbeiter zumeist über gut ausgeprägte interkulturelle Kompetenzen, die eine sensible Vermittlung zwischen Arzt und Geflüchteten gewährleisten könnte. Dieser Aspekt trifft zugleich dahingehend zu, mithilfe des Einbezugs von Sozialarbeitern in die Gesundheitsvorsorge auch kulturellen Missverständnissen vorzubeugen.
Sicherstellung einer kultursensiblen gesundheitlichen Fürsorge
Die Berücksichtigung einer kultursensiblen medizinischen Versorgung stellt wiederum einen wichtigen Bestandteil der Medizinethik dar. Gerade weibliche Flüchtlinge muslimischen Glaubens zeigen aufgrund ihrer religiösen Anschauung mitunter eine besondere Scham, vor allem wenn die medizinische Behandlung durch einen Mann durchgeführt wird. Daher bevorzugen sie es meist, durch einen weiblichen Arzt behandelt zu werden. Weitere kultursensible Aspekte können das Fasten im Fastenmonat Ramadan betreffen, aber auch Besonderheiten der Medikamentenvergabe (z. B. sollte auf Schweine-Gelatine-haltige Substanzen bei Tabletten oder Medizinprodukte auf alkoholischer Basis verzichtet werden; Ilkilic 2007, S. 1588).
Obgleich Ärzte und medizinisches Fachpersonal heute zunehmend für diesen Bereich sensibilisiert werden, belegen Fallbeispiele immer wieder, dass auch hier noch ein dringender Handlungsbedarf zu sehen ist. Dieser richtet sich speziell auch an die Flüchtlingssozialarbeit im Bereich der gesundheitlichen Fürsorge. Demnach kann diese aufklärerisch wirken, aber auch vermittelnde Funktionen zwischen den Kulturen einnehmen und so zu einem verbesserten Arzt-Patienten-Verhältnis beitragen.
Dabei ist davon auszugehen, dass mit zunehmendem Verständnis des medizinischen Fachpersonals der Kultur der Flüchtlinge gegenüber wesentlich mehr Vertrauen zwischen beiden Parteien aufgebaut werden kann als dies bisher der Fall ist. Der Sozialen Arbeit kommt hier somit eine sehr verantwortungsvolle Funktion zu. Die bisherige Praxis zeigt, dass es immer wieder zu Missverständnissen kommt, die entweder kulturspezifischer Art sind oder auch aus einer Kombination derer mit sprachlichen Barrieren resultieren. Dies betrifft die verschiedenen Felder der medizinischen Betreuung bis hin zur Palliativmedizin (Ilkilic 2007, S. 1589).
Die Folge ist, dass sich Patienten gerecht oder auch ungerechtfertigt behandelt fühlen und es aufgrund dessen immer wieder zu rechtlichen Schritten kommt. Ein rechtzeitiges Mitwirken von qualifiziert ausgebildeten Sozialarbeitern kann dem präventiv und frühzeitig entgegenwirken, indem eine gemeinsame Basis der Verständigung und auch der interkulturellen Kommunikation bereitgestellt wird.
Fazit
Insgesamt lässt sich festhalten, dass die Aufgaben und Herausforderungen in Bezug auf die gesundheitliche Fürsorge von Flüchtlingen für die Soziale Arbeit vielfältig sind. Diese reichen von informierend/beratenden Tätigkeiten bis hin zu Hilfestellungen in rechtlichen und organisatorischen Fragen oder der konkreten Betreuung und Begleitung bei Arztbesuchen und Klinikaufenthalten (auch in Bezug auf die Angehörigenbetreuung). Eine Zusammenstellung zu den zentralen Handlungsfeldern der Flüchtlingssozialarbeit im Bereich der gesundheitlichen Fürsorge stellt die untenstehende Checkliste bereit.
Angesichts der Vielfalt, die den Aufgabenbereichen der Sozialen Arbeit zukommt, aber auch der Verantwortung, die damit einhergeht, wird die besondere Bedeutung der fachlichen Qualifikation der Sozialarbeiter deutlich. Neben sprachlichen und kommunikativen Fähigkeiten und Kompetenzen ist insbesondere die Fähigkeit zur Vermittlung, verbunden mit fundierten interkulturellen Kompetenzen von Bedeutung. Je besser es der Sozialen Arbeit neben Beratung und individueller Unterstützung gelingt, zwischen den Kulturen (also auch dem medizinischen Personal/den Ärzten und den Flüchtlingen zu vermitteln), umso größer sind die Chancen, die bestehenden Barrieren so gering wie möglich zu halten und so die Qualität der gesundheitlichen Fürsorge für die Flüchtlinge insgesamt erheblich zu erhöhen. Dies setzt jedoch voraus, dass die Bedeutung der Sozialen Arbeit in diesem Bereich stärker als bisher Berücksichtigung findet.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.): Migration und Gesundheitsförderung. Ergebnisse einer Tagung mit Expertinnen und Experten. In: Gesundheitsförderung Konkret, Band 12, 2009.
Ilkilic I: Medizinethische Aspekte im Umgang mit muslimischen Patienten. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 1587–1590.
Seidl E, Walter I., Rappold, E: Diabetes. Der Umgang mit einer chronischen Krankheit. Wien: Böhlau, 2007.
Thole W, Höblich D, Ahmed S: Taschenwörterbuch Soziale Arbeit. Stuttgart: Klinkhardt, 2012.
Info
§ 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG): Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt
(1) Zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sind die erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln sowie sonstige zur Genesung, zur Besserung oder zur Linderung von Krankheiten oder Krankheitsfolgen erforderlichen Leistungen zu gewähren. Zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten werden Schutzimpfungen entsprechend den §§ 47, 52 Absatz 1 Satz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und die medizinisch gebotenen Vorsorgeuntersuchungen erbracht. Eine Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur, soweit dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist.
(2) Werdenden Müttern und Wöchnerinnen sind ärztliche und pflegerische Hilfe und Betreuung, Hebammenhilfe, Arznei-, Verband- und Heilmittel zu gewähren.
(3) Die zuständige Behörde stellt die Versorgung mit den Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sicher. Sie stellt auch sicher, dass den Leistungsberechtigten frühzeitig eine Vervollständigung ihres Impfschutzes angeboten wird. Soweit die Leistungen durch niedergelassene Ärzte oder Zahnärzte erfolgen, richtet sich die Vergütung nach den am Ort der Niederlassung des Arztes oder Zahnarztes geltenden Verträgen nach § 72 Absatz 2 und § 132e Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Die zuständige Behörde bestimmt, welcher Vertrag Anwendung findet.
CHECKLISTE
Handlungsfelder der Flüchtlingssozialarbeit im Bereich der gesundheitlichen Fürsorge
Weitere Infos
Deutsches Ärzteblatt: Gesetzliche Krankenversicherung soll nicht für Menschen ohne Papiere zahlen
https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/96596/Gesetzliche-Kran%C2%ADken%C2%ADver%C2%ADsADsi%C2%ADrung-soll-nicht-fuer-Menschen-ohne-Papiere-zahlen, 2018.
GKV-Spitzenverband: Fokus: Asylbewerber/Flüchtlinge
https://www.gkv-spitzenverband.de/presse/themen/fluechtlinge_asylbewerber/fluechtlinge.jsp, 2019.
UNO-Flüchtlingshilfe: Flüchtlinge weltweit: Zahlen und Fakten
https://www.uno-fluechtlingshilfe.de/fluechtlinge/zahlen-fakten/, 2018.
