Aktuelles zur Impfprophylaxe beruflich Reisender

Einleitung

Im Zusammenhang mit internationalen Rei-sen, dienstlichen wie privaten, stehen Infek-tionen im Zentrum der subjektiven Risiko-bewertung wie auch des objektiven Krankheitsgeschehens. Die objektive Basis dieser Einschätzung ist begründet in der Häufigkeit von Infektionen, wie sie sich im internationalen Vergleich darstellt. Infektionserkrankungen tragen in keiner WHO-Region so wenig zur Gesamtmortalität der Bevölkerung bei wie in Europa, nämlich 7,4 %. In der WHO-Region Afrika sind es 47,4 %, der höchste Wert unter den WHO-Regionen (WHO 2013). Man kann diesen Anteil der Infektionserkrankungen geradezu als Entwicklungsindikator ansehen, was im zeitlichen Verlauf auch für die „Tigerstaaten“ Südostasiens über ihre Industrialisierung hinweg stimmt. In der Reiseberatung stehen Themen des Infektionsschutzes daher oft im Vordergrund, wobei die Verhaltensmodifikation rund um Nahrungsmittel, In-sektenschutz oder Sexualkontakte häufig als nicht so verlässlich erlebt wird wie die Maßnahmen des Impfschutzes. Der Reisende fragt oft mit Stirnrunzeln, warum er vor den ihm unbekannten Erregern geschützt werden muss. Die Entwicklung von Impfungen antwortete jedoch immer auf Bedrohungssituationen, deren Ausmaß heute vergessen wird. Gelbfieber war vor 100 Jahren durchaus mit der Ebola-Epidemie in Westafrika 2014 vergleichbar. Die Impfung drängt da-bei das Krankheitsgeschehen zurück, während jedoch die Erregerreservoire unbeeinflusst bleiben, ebenso wie bei Diphtherie oder Tetanus. Und so, wie sich manche jetzt einen Impfstoff gegen HIV, Dengue oder die Lyme-Borreliose wünschen, werden zukünftige Ärzte vielleicht den Kopf schütteln, mit welcher Leichtfertigkeit ihre Reisenden meinen, auf diesen Schutz wieder verzichten zu können. Dieser Beitrag soll versuchen, die Neuerungen rund um den Impfschutz zusammenzufassen, die sich in der letzten Zeit ergeben haben.

STIKO-Empfehlungen

Grundlage jeder Beratung zum Impfschutz ist die Durchsicht des Impfausweises auf Vollständigkeit der Impfungen gegen global präsente Gefährdungen, die dementsprechend auch in Deutschland zu einer Impfempfehlung führen. Diese Standardimpfun-gen sind in  Tabelle 1 für Erwachsene zusammengefasst, werden in entsprechenden Fällen um Indikationsimpfungen ergänzt und sind Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, weswegen sich auch im betriebsärztlichen Kontext die Zusammenarbeit mit einem Kassenarzt lohnt.

Reiseimpfungen

Poliomyelitis

Die Indikationsstellung für eine Polio-Auffrischungsimpfung ist heute zwar zumeist reisebedingt (Ausnahmen: z. B. der Umgang mit Flüchtlingen in Sammelunterkünften oder Tätigkeiten in Stuhllabors), doch geschieht auch diese Auffrischungsimpfung aus Anlass einer Reise laut einer Stellungnahme der STIKO zum Schutz der Bevölkerung in Deutschland vor Reimporten des Poliovirus (STIKO 2002), was man für die IPV-Impfung durchaus diskutieren kann. Ein Aufrechterhalten des Polio-Impfschutzes erscheint aber auch deswegen sinnvoll, weil das Polio-Problem insgesamt aus drei Facetten besteht, von denen die Wildviruszirkulation zwar die meiste Aufmerksamkeit erhält, auf kurze Sicht aber zahlenmäßig in den Hintergrund treten wird.

Polio-Wildvirus: Gegenwärtig gelten ledig-lich noch Pakistan, Afghanistan und Nige-ria als polioendemisch. Dazu kommt jetzt jedoch eine weitere Kategorie: Die WHO unterscheidet Länder mit Poliovirusnachweisen (z. B. aus Abwasserproben, auch ohne Erkrankungen) in solche, die das Virus exportieren (Äquatorial-Guinea [von dort stammte das mitten in der Fußball-Weltmeisterschaft 2014 in Sao Paulo / Brasilien am Flughafen nachgewiesene Virus], Kamerun, Syrien und Pakistan) und solche, die dies nicht nachweisbar tun (Afghanistan, Äthiopien, Irak, Israel, Nigeria, Somalia). Von allen wird verlangt, dass sie durch Impfprogramme und Surveillance das Problem eingrenzen und Personen, die das Land für mehr als 4 Wochen verlassen, im Zeitraum zwischen 4 Wochen und 12 Monaten vor dieser Reise mit oraler (OPV) oder inaktivierter Poliovakzine (IPV) impfen. Im Falle der exportierenden Länder ist dies aber so zu dokumentieren, wie nach den Internatio-nalen Gesundheitsvorschriften (IHR) vorgeschrieben, also so, wie wir gegenwärtig in Deutschland nur Gelbfieberimpfungen dokumentieren (WHO 2014). Indien hatte die OPV-Pflichtimpfung bereits für Einreisen aus den entsprechenden Ländern ab Januar 2014 eingeführt.

Polio-Schluckimpfung (OPV): Wie seit langem bekannt ist, birgt die Schluckimpfung noch ein gewisses Restrisiko von Lähmungen in sich, das etwa bei 1:4–6 Mio. liegt. Diese Fälle werden als vakzineassoziierte paralytische Polio (VAPP) bezeichnet. Die Schluckimp-fung ist allerdings auch, wie das Poliovirus selbst, hochinfektiös, so dass Reisende dem Virus gegenüber exponiert sind, wenn sie in Länder fahren, die noch OPV anwenden. Dies aber ist noch bei weitem die Mehrheit der Länder, da OPV deutlich schneller anzuwenden, billiger und zudem transmissions-blockierend ist. Eine Karte, die die rund 160 OPV-anwendenden Länder ausweist, ist dem Autor nicht bekannt. In 38 % der Fälle von VAPP ist der gegen Polio Typ 2 gerichtete Impfstoffanteil verantwortlich. Da das Wildvirus vom Typ 2 seit Jahren nicht mehr zirkuliert, sollte der Übergang auf einen bivalenten OPV-Impfstoff und schließlich auf eine IPV-Strategie in der gesamten Welt angestrebt werden (WHO 2014).

„Verwilderte“ Polio-Impfviren: Da OPV infek-tiös ist, kommt es immer wieder zu Infekt-ketten, deren Länge durch den Anteil der Nicht-OPV-Geimpften in einer Bevölkerung bestimmt wird (in Deutschland können alle unter 20-Jährigen dazu gerechnet werden). Auf diesem Weg verliert ein attenuiertes OPV-Virus unter Umständen seine Attenuierung und wird wieder vermehrt lähmend. Diese Viren werden als zirkulierende vakzineabgeleitete Polioviren („circulating vaccine-derived polio virus“, cVDPV) bezeichnet. Der Typ 2 steht auch hier mit 90 % der Fälle im Vordergrund. Wie beim Poliowildvirus steht ein Lähmungsfall für viele inapparente Infektionen, wobei das genaue Zahlenverhältnis zwischen den beiden für cVDPV nicht angegeben wird. Die Absolutzahlen von cVDPV-bedingten Lähmungen treten in der Endphase der Wildviruszirku-lation jedoch immer stärker in den Vordergrund. So haben sich im Jahr 2014 bis zum 25.11.2014 insgesamt 306 Lähmungsfälle durch Wildviren (2013: 416) und 49 cVDPV-assoziierte Lähmungen (2013: 65) ereignet (WHO 2014).

Da die Polioimpfung, in Deutschland als IPV, einen individuellen Schutz gegen diese drei Teilprobleme gibt, sollte sie einstweilen für internationale Reisen aufrechterhalten werden.

Gelbfieber

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat auf der Basis der Beurteilung von Satellitendaten die Gefährdung in verschiedenen Regionen des Verbreitungsgebietes neu abgeschätzt (Informal Working Group on Geographic Risk of Yellow Fever, 2011) und spricht sich für Impfungen nur bei Reisen in höher gefährdete Gebiete – oder im Falle der geringer gefährdeten nur bei längeren Reisen mit schlechtem Insektenschutz aus. Das Problem bei diesem Konzept ist jedoch die Fähigkeit des Erregers, in die Städte zu springen. Eine Pflichtimpfung wird beim Verlassen von Ländern (Tanzania, Zambia) oder Regionen mit geringem Infektionsrisiko ohnehin nicht von der WHO, sondern vom nachbereisten Land verlangt, so dass dessen Interpretation entscheidend ist. Zu-dem hat sich die WHO dafür ausgesprochen, die Gelbfieberimpfung zukünftig lebenslang anzuerkennen (WHO 2013). Dies wird ab Juni 2016 in den IHR so umgesetzt, wobei die WHO eine Liste der Länder führen wird, die weiterhin eine Wirkdauer von nur 10 Jahren unterstellen. In ihrer grundsätzlichen Stellungnahme (WHO 2013) und im vorbereitenden Review dazu (WHO 2013) zi-tiert die WHO einige Befunde, die gegen die generelle Annahme einer 100 %igen Sero-konversion nach einer Impfung sprechen. Ein vergleichbares Konzept bei der MMR-Impfung von Kindern musste auch hier ja korrigiert und durch eine zweimalige ersetzt werden. Ein denkbarer Kompromiss, der langfristig auch diese Lücken schließt, könnte darin liegen, maximal zweimal im Leben zu impfen.

Meningokokken

Meningokokken verursachen mit sehr unterschiedlicher Häufigkeit Ausbrüche von Meningitiden und Septikämien unter Kleinkindern und Jugendlichen / jungen Erwachsenen. Die Inzidenz ist im afrikanischen Meningitisgürtel am höchsten, jedoch auch dort nach Einführung einer sehr erfolgrei-chen Konjugatvakzine gegen Serotyp A in den letzten Jahren gesunken. Die Serotypen-verteilung 2012 zeigt  Abb. 1. Während wir in Deutschland allen Kindern und Jugendlichen die Impfung gegen Serotyp C (und damit den zweitwichtigsten hier vorkommenden Typ) empfehlen, ist das Serotypenspektrum international vielgestaltiger, so dass man bei gefährdeten Reisenden auf einen quadrivalenten Impfstoff (A, C, W135 und Y) zurückgreifen sollte – für die Teilnahme an Hajj und Umra ist dies von den saudischen Gesundheitsbehörden ohne-hin vorgeschrieben. Im Vordergrund stehen heute statt der beiden Polysaccharidvakzinen wegen der deutlich längeren Wirksamkeit die Konjugatimpfstoffe. Sie sind bei Langzeitausreisen von Kindern und Jugendlichen, bei Arbeit in Kinderheimen, Schulen und in der Krankenversorgung in-diziert, allenfalls auch bei Reisenden, die davon ausgehen, in Schlafsälen oder Gemeinschaftsunterkünften zu übernachten. Neu ist eine Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B, was die Verwendung einer neuen Art von Antigenen erforderte, der Outer Membrane Vesicles. Die Immuno-genität ist gut, allerdings ist die Schutzwirkung der europäischen Impfstoffe bislang mehr aus Laborbefunden abzuleiten (wie auch beim neuseeländischen Impfstoff mit ähnlichem Wirkprinzip) als aus geringeren Erkrankungsraten Geimpfter. Die STIKO hat sich daher und auch aus anderen Grün-den Ende 2013 gegen eine Einführung als Standardimpfung ausgesprochen (STIKO 2013) und dementsprechend auch nicht die Impfempfehlungen angepasst (STIKO 2014, s. „Weitere Infos“).

Hepatitis B

Bei der Hepatitis-B-Impfung hat die STIKO 2013 die Aussagen zur Langzeitwirksamkeit und zu Boosterungen neu gefasst (STIKO 2013). Dabei gilt inzwischen, dass für Personen ohne hohes Transmissionsrisiko ein Dauerschutz als gegeben gilt, wenn eine Titerkontrolle (idealerweise 4–6 Wochen nach Impfung bestimmt) über 100 IE/l liegt. In diesem Falle sind Verlaufskontrollen und Nachimpfungen auf Dauer verzichtbar. Lediglich bei Personen mit einem besonders hohen individuellen Expositionsrisiko bleibt es bei den bisherigen Kontrollen mit Nachimpfung beim Absinken des Titers unter 100 IE/l.

Influenza

Für die Influenza-Saison 2014/2015 läuft auf der Nordhalbkugel gegenwärtig die Impfung. Die von der WHO empfohlene Zusammensetzung (A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus; B/Massachusetts/2/2012-like virus) wurde am 20.02.2014 veröffentlicht. Ein Problem in den vergangenen Jah-ren war die Influenza-B-Zirkulation, die durch die impfinduzierten Antikörper nicht überall ausreichend unterbunden werden konnte. Daher wurden quadrivalente Impfstoffe entwickelt, denen durch Berücksichtigung eines zweiten B-Stammes eine bessere Abdeckung der zirkulierenden Influenza-B-Viren zugetraut wird. Die WHO gibt daher inzwischen auch eine Empfehlung zum zweiten Influenza-B-Stamm für die Produ-zenten von quadrivalentem Impfstoff ab, für 2014/15 „B/Brisbane/60/2008-like virus“. Bislang ist allerdings noch unklar, ob die Problematik der unzureichenden Influenza-B-Abdeckung vor allem in der Intensität der Zirkulation besteht oder ob wirklich auch ein dementsprechender Anteil der Influenzamorbidität auf das Konto von Typ-B-Influenza geht.

Vogelgrippe A/H5N1

Seit Anfang des Jahres vermarktet ein Her-steller einen A/H5N1-Impfstoff mit reise-medizinischer Argumentation. Nun hat es aber – trotz unbestreitbarer Gefährdung bei Kontakt zu Vögeln, Vogelkot und Staub daraus – humane Importfälle von A/H5N1 nach Deutschland in den rund 15 Jahren seit dem ersten Auftreten von H5N1 nicht gegeben. Schließt man die anderen Industriestaaten mit ein, so ergibt sich ein Risiko von einem Fall (Kanada) unter mehreren Milliarden Reisenden. Das zurzeit bedeutsamere Geschehen liegt im neuen A/H7N9-Vogelgrippe-Virus. Im Gegenteil: die Zahl der humanen A/H5N1-Fälle nimmt durchaus ab ( Abb. 2). Wie erklärt sich diese Markteinführung? Vogelgrippe-Impfstoffe waren ursprünglich von mehreren Firmen entwickelt worden, da man davon ausging, dieses Virus werde sich zum neuen Pandemievirus weiterentwickeln. Eines der Konzepte für diesen Fall bestand darin, Perso-nen mit Vogelgrippe-Impfstoffen vorab zu immunisieren, so dass im Pandemiefall nur eine Boosterung mit raschem Wirkungseintritt nötig sei. So auch der neue Impfstoff: Er ist aus dem 2005 im Osten der Türkei aufgetretenen Virus entwickelt, hat eine Zulassung als Präpandemie-Impfstoff nach dem beschriebenen Muster und eine durchaus begrenzte Immunogenität gegen die tatsächlich umlaufenden Vogelgrippe-Stämme. Nun, da immer deutlicher wird, dass sein ursprünglich vorgesehenes Einsatzszenario so nicht eintreten dürfte, bekommt er einen reisemedizinischen Auftrag, der streng genommen ein Off-label-use ist.

Tollwut

Die WHO hat vor einigen Jahren erstmals eine Einteilung der Länder nach Art und Intensität ihrer Tollwutgefährdung vorge-nommen. Unterschieden wird zwischen

• tollwutfreien Ländern,
• solchen, bei denen nur ein Fledermauskontakt Tollwutgefahr bedeutet,
• solchen, bei denen Fledermaus- und Wildtierkontakt Tollwutgefahr bedeutet und
• solchen, bei denen Kontakte zu Hunden und anderen möglichen Tollwutüberträgern eine Gefahr bedeutet,

deren vorhersehbares Eintreten jeweils zu einer präexpositionellen Impfung führen sollte. Die Zuordnung der Länder zu diesen Kategorien ist nun neu festgelegt worden ( Abb. 3). Dabei wird nunmehr neben Neuseeland auch Japan als tollwutfrei ge-führt, was bislang etwas uneinheitlich angegeben worden war.

Die Neuerungen zu Impfungen, die sich allein innerhalb eines Jahres ergeben, sind mit dieser kurzen Zusammenfassung allein nicht darzustellen. Sie erfordern vom reisemedizinisch tätigen Arbeitsmediziner den gelegentlichen Besuch von Refresher-Kursen, wie dies die Deutsche Fachgesellschaft für Reisemedizin von den Inhabern ihrer Zertifikate fordert. Dabei kann man auch auf weitere Aspekte eingehen, wie etwa die in den nächsten Jahren zu erwartenden neuen Impfstoffe. Daneben empfiehlt sich auch ein reisemedizinisches Informationssystem, dessen Autoren und Vermarkter von Impfstofffirmen wirtschaftlich unabhängig sind. 

Literatur

Informal Working Group on Geographic Risk of Yellow Fever (2011). Results of the Informal Working Group on Geographic Risk of Yellow Fever. Geneva: WHO.

STIKO (2013). Stellungnahme der Ständigen Impf-kommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) zum Stand der Bewertung des neuen Meningokokken-B-Impfstoffs Bexsero(R). Epidemiologisches Bulletin 49/2013.

WHO: Vaccines and vaccination against yellow fever. WHO Position Paper – June 2013. WER 2013; 88 (27).

WHO: World Health Statistics 2013. Geneva: WHO, 2013.

WHO, SAGE Working Group: Background Paper on Yellow Fever Vaccine. Geneva: WHO, 2013.

WHO-AFRO, I. c.: Weekly feedback bulletin on cerebro-spinal meningitis. Meningitis Weekly Bulletin 2012; 10.