Zur Delegation betriebsärztlicher Leistungen

Die Statistik der Bundesärztekammer zeigt für das letzte Berichtsjahr 2012 zwar 12 222 Ärzte mit einer der Formen der arbeitsmedizinischen Fachkunde. Real bedeutet das aber nur weniger als 7000 ärztliche Kollegen unter 65 Jahre und die nachfolgenden Altersgruppen lassen erkennen, dass es selbst bei einer beginnenden Trendwende noch einen zeitweiligen Rückgang geben wird. Eine Studie der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin sagt aus, dass je nach Entwicklungsszenarium zwischen 4650 und 16 900 Betriebsärzte für die Betreuung der Unternehmen benötigt werden und jährlich zwischen 280 und 1530 jährliche Neuanerkennungen einer Fachkunde (nach Möglichkeit als Facharzt für Arbeitsmedizin) bis zum Jahr 2021 erforderlich wären (Barth 2014). Die minimalen Annahmen sind extrem konservativ und würden kaum fachliche Entwicklungen des Aufgabenspektrums zulassen, wie sie sich gerade Ende 2013 durch die Neufassung der ArbMedVV mit weiteren Vorsorgeanlässen ergeben haben.

Arbeitsbedingungen für Betriebsärzte

Die praktischen Einsatzbedingungen sind für viele Betriebsärzte in den vergangenen Jahren nicht unbedingt besser geworden. Es ist zu beobachten: Statt des Strebens nach fachlich fundierten Strategien der praktischen Basisarbeit greifen in betriebsärztlichen Diensten Verwaltungssysteme um sich, die zwar eine formale Qualitätssicherung nach ISO 9001 zum Ziel haben, bei der gezählt und dokumentiert wird, was man eben zählen und aufschreiben kann und was es auch dem fachlich mit der Rolle des Betriebsarztes nur bedingt vertrauten Auditor erlaubt, eine „Qualität“ einzuschätzen.

Aus wirtschaftlichen Gründen wird dem Betriebsarzt immer noch zu wenig Hilfspersonal zur Seite gestellt

Der Spielraum zum Einsatz fundierter Fachkenntnisse wird dadurch jedoch nicht gefördert. Das fachlich orientierte Selbstauditierungssystem des Berufsverbandes VDBW, das Betriebsärzte motivieren kann, ihre wirkliche Leistung zu messen und zu verbessern, die GQB-Zertifizierung, verdämmert dagegen in einem Dornröschen-schlaf und soll uns wohl bald ganz verlassen, statt es an Grundsätzen des Qualitäts-managements orientiert selbstbewusst, inhaltlich sinnvoll und rationell handhabbar sowie für die Praxis verständlich zu reorga-nisieren.

Ein verbindliches betriebsärztliches Mini-maldokumentationssystem, das es erlauben würde, auf fundierter Basis die bereits vor mehr als 40 Jahren in das Arbeitssicherheits-gesetz geschriebene Aufgabe zu erfüllen, „… Ursachen von arbeitsbedingten Erkran-kungen zu untersuchen, die Untersuchungs-ergebnisse zu erfassen und auszuwerten und dem Arbeitgeber Maßnahmen zur Verhütung dieser Erkrankungen vorzuschlagen“, ist nicht in Sicht. Möglicherweise wäre eine rechtliche Verpflichtung der Betriebsärzte zur Datenerfassung- und auswertung ein Lösungsweg.

Viele Stunden verbringen Betriebsärzte in der KMU-Betreuung im PKW, wo sie einander freundlich grüßend zu ihren Kunden fahren, der eine von Nord nach Süd, der andere kommt ihm entgegen von Süd nach Nord.

Es gehört noch immer zur anerkannten Auffassung von wirtschaftlicher Effizienz betriebsärztlicher Tätigkeit, dem Betriebsarzt möglichst wenig ärztliches Hilfspersonal zur Seite zu stellen, teils weniger als eine Hilfskraft je Betriebsarzt – mehr als zwei gelten teils bereits als Luxus und Verschwendung. Ärzte führen teils oft selbst einfache technische Untersuchungen durch, statt diese effizient von einer erfahrenen Fachkraft ausführen zu lassen. Das wäre in klinischen Disziplinen unvorstellbar.

Kernkompetenzen von Betriebsärzten zu formulieren, die branchenunabhängig Gültigkeit haben, ist sinnvoll. Jedoch ist ein ideales für alle gültiges umfassendes Schema der Organisation betriebsärztlicher Arbeit als Voraussetzung für eine neue Aufgabenteilung nicht realistisch, denn, wie oben dargestellt, die Stellung der Betriebsärzte im Einzelfall ist sehr unterschiedlich je nach

• der betreuten Firmenstruktur zwischen der großen betriebsärztlichen Konzernabteilung und der Betreuung von einer Sammlung aus vielen Klein- und Mittel-betrieben,
• den Branchenschwerpunkten zwischen reinen Verwaltungseinrichtungen mit dominierender Büroarbeit bis zu physisch fordernder produktiver Arbeit auf Baustellen oder in der Lagerwirtschaft,
• von der Kooperation mit kompetenten Fachkräften des Gesundheitsmanagements, der Arbeitssicherheit und der Ergonomie in einem größeren Unternehmen bis zur fachlichen Improvisation im Rahmen der alternativen Betreuung von kleinen und mittleren Unternehmen mit einem bunten Gemisch von teils selten auftretenden Gefährdungen.
• zwischen dem Kontakt mit der Arbeitnehmervertretung und deren Möglichkeiten der Mitbestimmung im Unterneh-men auch in Fragen des Arbeitsschutzes und dem anderen Extrem der freien Variation von Unternehmensformen mit Zeit- und Leiharbeit oder Scheinselbstständigkeit.

Diskussion um die Delegation betriebsärztlicher Leistungen

Die Diskussion um die Delegation betriebsärztlicher Leistungen könnte zur Klärung bei der Verbesserung der Arbeitsbedingun-gen der Betriebsärzte und ebenfalls zur Steigerung ihrer Motivation und Anerkennung beitragen, wenn sie im Kontext mit der realen Situation vieler Betriebsärzte geführt wird.

Gelegentlich angemahnte Verbesserungen der Einkommenssituation sind angesichts der Vergütung klinisch tätiger Ärzte im Verhältnis zu deren Arbeitsregime wahr-scheinlich eher nachrangig. Die gute Vereinbarkeit zwischen Familie und Beruf bei Einsatz ohne Nacht- und Wochenenddienste sind zwar positive Argumente für eine Tätigkeit in der Arbeitsmedizin, aber auch sie sollten nicht das wichtigste Argument sein, wenn es darum geht, Einsteigern die Vorzüge der Arbeitsmedizin zu preisen.

Ein Expertenworkshop zur Delegation betriebsärztlicher Leistungen am 17. Oktober 2013 in der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) in Berlin unter Beteiligung aller Entscheidungsträger (Bundesministerium für Arbeit und Soziales vertreten durch die BAuA, Bundesärzte-kammer, Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte) hat dazu einen Auftakt gegeben.

Zielsetzung und Auftrag des Betriebsarztes: Die Tätigkeit des Betriebsarztes ist in ein für alle Unternehmen geregeltes Umfeld eingebunden (ASiG, ArbMedVV, Berufsordnung), das seine spezifische Aufgabenstellung teils in Arbeitsteilung mit der Fachkraft für Arbeitssicherheit definiert. An diesem festen Rahmen sollte man ansetzen, ihn aber keinesfalls in Frage stellen. Das erste Ziel der Delegation betriebsärztlicher Leistungen sollte sein, die Arbeitskapazität der Betriebsärzte zu erweitern und ihren Aufgabenbereich effizienter und umfassender abzudecken. Das ist nicht „aus der Not geboren“ als Mangel, sondern eine generelle Frage der Effizienz betriebsärztlicher Tätigkeit bei stagnierendem ebenso wie bei steigendem Ärztebestand.

Sonstige Aufgaben des betrieblichen Gesundheitsmanagements (BGM) im wei-teren Sinn im Bereich von Arbeit, Präven-tion, Beschäftigungsfähigkeit und Demo-grafie sollten darin besser nicht unter einer „Führungsrolle des Betriebsarztes“ zusammengefasst werden, der so weitreichende sozialpolitische Verantwortung der Unternehmen übernehmen würde. Es gibt unterschiedliche betriebliche Hauptverantwortungsträger z. B. bei Eingliederungs-maßnahmen oder bei der betrieblichen Gesundheitsförderung, bei denen die Unternehmen selbst gefragt sind bzw. die Krankenkassen als Leistungsträger auftreten müssen (siehe auch unten!). Ideen, wie den Betriebsarzt zu einem allgemeinen „Leiter eines Präventionsteams“ zu erklären, könnten an diese Grenzen stoßen, wenn man keine untauglichen Unterstellungen unter den Betriebsarzt und seine Akzeptanz erzwingen will. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund des gegenwärtigen Koalitionsvertrags der Bundesregierung erscheint diese Frage verbandspolitisch dringlich zu sein (Schoeller 2014).

Betriebsarzt als Koordinator des BGM: Davon abzugrenzen ist jedoch die Rolle des Betriebsarztes als „Koordinator des betrieblichen Gesundheitsmanagements“- Da der Betriebsarzt im Betrieb der „Experte für Gesundheit“ ist, ist es sinnvoll, wenn das betriebliche Gesundheitsmanagement (BGM) vom Betriebsarzt koordiniert wird, damit nicht Gesundheitsleistungen ineffek-tiv mehrfach, unsinnig oder aneinander vorbei erbracht werden. Die Aktivitäten der einzelnen Akteure im Betrieb sollen in ein so koordiniertes Gesamtkonzept eingebunden sein. Diese koordinierende Rolle des Betriebsarztes forderte auch der 115. Deutsche Ärztetag 2012 in der Entschließung „Prävention in der Arbeitswelt“ (Schoeller 2012).

Betriebsärztliche Szenarien: Die Szenarien betriebsärztlicher Tätigkeit bieten unterschiedliche Rahmenbedingungen für die Delegation betriebsärztlicher Leistungen. Wenigstens sollte man sie etwas vergröbert schematisch einteilen in die Betreuung von

• Großunternehmen mit gut entwickelter Managementstruktur und Klein- bis Mit-telbetriebe ohne bzw. mit lückenhafter Managementstruktur. Daraus resultieren unterschiedliche Aktivitäten: Während in den großen Unternehmen neben den gesetzlichen Aufgaben des Arbeits- und Gesundheitsschutzes auch ein mehr oder weniger ausgeprägtes Gesundheitsmanagement und das betriebliche Eingliederungsmanagement praktiziert werden, kommen diese in den KMU nur rudimentär oder gar nicht vor.
• Unternehmen mit gewerblichen Beschäftigten (auch Medizin und Sozial-wesen) und mehr oder weniger ausgeprägten klassischen Gesundheitsrisiken stehen neben solchen mit vorwiegend geistiger Arbeit und geringen physikalischen bzw. toxischen Risiken, aber ausgeprägten psychomentalen Be-lastungen. Letztere haben dagegen deut-lich höhere subjektive Anforderungen der Mitarbeiter an vielfältige Maßnahmen wie Gesundheitsförderung, die auch von anderen Akteuren umgesetzt werden (Rolle der Krankenkassen etc.).

Delegation und Kooperation: Delegation betriebsärztlicher Leistungen sollte nicht verwechselt werden mit Kooperation der Betriebsärzte in einem erweiterten Verständnis von Gesundheitsmanagement. Im Vordergrund der Überlegungen zur Delegation sollten die Pflichten gemäß ASiG, DGUV Vorschrift 2 sowie der ArbMedVV (Vorsorge) stehen. Dabei stehen die ärztlich dominierten Leistungen der Sekundärprävention und der Rehabilitation einschließlich des sehr umfassenden Beratungsauftrages im Vordergrund, die nur mit profundem medizinischem Wissen und adäquaten Methoden (geeignete Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Kenntnisse über die Prognose von Gesundheitsstörungen, Belastungs-Beanspruchungs-Beziehungen bei gesundheitlich beeinträchtigten Perso-nen etc.) adäquat erfüllt werden können.

Delegation und Arbeitsvolumen der Einsatzstunde: Alle im Rahmen der Delegation betriebsärztlicher Leistungen anderen Personen übertragenen Aufgaben verbleiben in der Zuständigkeit des Betriebsarztes. Dafür hat er einen alleinigen gesetzlichen Auftrag, den er nur in Teilen mit der Fachkraft für Arbeitssicherheit teilt. Im Rahmen der Delegation erfüllte Maßnahmen sind Bestandteil der betriebsärztlichen Einsatzzeit und werden auf diese angerechnet.

Daraus würde sich bezogen auf einen Betriebsarzt mit seinem Hilfspersonal eine höhere Jahresgesamteinsatzzeit als die üblichen ca. 1680 Stunden und eine angepasste Vergütung ergeben (geringerer durchschnittlicher Stundensatz wegen Hilfs-kräften mit geringerer Vergütung, insgesamt jedoch pro Arzt ein höherer Betrag wegen mehr unter seiner Verantwortung erbrachter Stunden). Damit ist verbunden, dass die betriebsärztlichen Dienste personell wachsen, wenn auch evtl. nicht um die Anzahl der Ärzte, wenn diese nicht erreichbar sind. Ein Wettbewerb um den „billigsten Dienst“ durch Arztzeiten, die von deutlich weniger als 1:1 durch nichtärztliches Personal unterstützt werden, gehört damit in die Vergangenheit.

Kooperation: Bei der Kooperation mit an-deren Trägern z. B. im Rahmen der Gesundheitsförderung sollte der Betriebsarzt zwar fachlich eine wesentliche und in Teilen so-gar dominierende Rolle spielen und die Maßnahmen sollten mit dem klassischen Arbeits- und Gesundheitsschutz verknüpft sein. Er hat hier aber keine alleinige und letzte Zuständigkeit, weil die Maßnahmen von den Akteuren des Unternehmens bzw. den Kooperationspartnern vorwiegend der Krankenkassen selbst getragen werden. Durch die eindeutige Unterscheidung der Kooperation von der Delegation durch den Bezug des Betriebsarztes auf seine gesetzlichen Grundlagen (ASiG, Berufsordnung) gegenüber den Kooperationsleistungen aus dem SGB V, VII und IX sind auch die fachlichen Grenzen gesetzt, damit keine Laienarbeitsmedizin („Substitution“) entsteht. Die befürchtete große Führungsspanne wird dabei gemildert, da die Kooperationspartner nicht direkt zu führen sind und für diese kein Problem der Unterordnung besteht.

Leistungskatalog delegierbarer Leistungen: Es sollte ein an der „Betriebsspezifischen Betreuung“ der DGUV Vorschrift Nr. 2 orientierter erweiterter Katalog delegierbarer Teilleistungen entwickelt werden, der den bisher vom VDBW vorgeschlagenen Umfang bei Untersuchungsleistungen erheblich (Delegation … VDBW 2012) überschreiten wird.

Dabei ist auch zu prüfen, ob sich die Kernaufgaben des Betriebsarztes tatsächlich wie von Barth (2014) zitiert auf „aktives Hinwirken auf die gesundheitsgerechte Gestaltung der Arbeitsbedingungen einerseits und das aktive Hinwirken auf das gesundheitsgerechte Verhalten der Beschäftigten andererseits“ beschränken oder ob es nicht doch ein wenig mehr der Realität entspricht, dass über das gesundheitsgerechte Verhalten im engeren Sinn hinausgehend auch Beschäftigte mit bestehenden oder un-mittelbar drohenden Erkrankungen nicht nur eine allgemeine „Beschäftigungsfähigkeit“, sondern auch die Fähigkeit zur Ausübung ihrer derzeitigen Tätigkeit zum eigenen Nutzen und zum Nutzen des Unter-nehmens behalten sollten. Die delegierbaren Teilleistungen sollten sich in Leistungspakete zusammenführen lassen, damit sie von einzelnen Personen mit speziell erworbener Qualifikation auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausgefüllt werden können.

Beschäftigte sollten die Fähigkeit zur Ausübung ihrer Tätigkeit zum eigenen und zum Nutzen des Unternehmens behalten

Vorstellbar wären z. B. über den Rahmen des VDBW-Papiers „Delegation betriebsärztlicher Leistungen“ hinaus Berater

• mit Kenntnissen der ergonomischen Ge-staltung der Arbeit in bestimmten Bran-chenbereichen, wo sie sogar spezielle-res Detailwissen (z. B. Lösungen für Büro-arbeit) als die Betriebsärzte selbst erwerben können.
• zur Verhaltensprävention im Unterneh-men (Physiotherapeuten, Sportthera-peuten, Psychologen), soweit diese basierend auf betriebsärztlichen Befunden direkt im Rahmen betriebsärztlicher Aufgaben tätig werden.
• als Physiotherapeuten im betriebsärzt-lichen Dienst, die auch körperliche Unter-suchungen am Muskel-Skelett-System durchführen und Maßnahmen der Prä-vention und Rehabilitation in Abstimmung mit dem Betriebsarzt anstoßen. Voraussetzungen wären u. a. die Bereitstellung eines präventiven diagnostischen Inventars (Qualifizierung z. B. der Methode „fokus“) und die Qualifizierung der Personen auf dem Gebiet der Ergonomie.
• zur Beurteilung psychischer Gefährdungen und deren Lösungen (ärztliche und psychologische Psychotherapeuten).
• für die Suchtberatung durch kompe-tente Sozialberater.
• zur Erarbeitung von ärztlichem Unterweisungsmaterial und zur Durchführung der Unterweisungen (Biostoffe, teils auch Gefahrstoffe) und zur Vermittlung an die Unternehmen.
• für PSA und Hautschutz, die indivi-duelle Anpassungen kontrollieren und Anwendungsunterstützung geben.
• bei der Organisation der Ersten Hilfe.

Branchenpakete der Betreuung: Derzeit kann ein Betriebsarzt die unterschiedlichsten Unternehmen betreuen, wenn er seiner Fort-bildungspflicht gemäß der ärztlichen Berufs-ordnung nachkommt. Eine Pflege des Wissens und der Fähigkeiten und Fertigkeiten geschieht nicht gleichmäßig für alle relevanten Themen. Betriebsärzte in Verwaltun-gen sind Spezialisten in Büroarbeit, einen besonders hohen Stellenwert in der Fort-bildung haben Infektionsprophylaxe und Reisemedizin erlangt. Kenntnisse über die gesundheitlichen Wirkungen von Vibrationen scheinen dagegen rudimentär zu sein. Das alles sind nur Abbilder des alltäglichen Wirkens, in dem einzelne Themen bevor-zugt werden und ggf. auch einen äußeren Antrieb erhalten, wogegen andere selte-nere Belastungsarten vernachlässigt werden. Eine Lösung und eine Verbesserung für die Effektivität sowie die Qualität der Delega-tion betriebsärztlicher Leistungen wäre der Versuch, auch bei der KMU-Betreuung sich auf Branchenpakete zu orientieren, damit hinreichende Fachkenntnisse der Branchen und Gewerke als Basis für eine effiziente und anspruchsvolle Arbeit erworben werden (niemand kann „alles“ im Querschnittsangebot der Vielfalt zu betreuender Unternehmen). Die Kooperation mit Handwerksorganisationen (Kammern, leistungsfähige Innungen) wäre eine Voraussetzung und sie würde die fachliche Tiefe und die Akzeptanz der Betriebsarztleistungen unterstützen.

Fazit

Zwar stehen Nachwuchsfragen und Dele-gation ärztlicher Leistungen in einem engen Zusammenhang und werden daher immer wieder miteinander verbunden diskutiert. Eine Delegation betriebsärztlicher Leistungen darf aber nicht nur als ein Kompromiss gesehen werden, sondern sie kann durchaus eine Chance zu qualifizierter Tätigkeit im breiten Themenfeld der Arbeitsmedizin darstellen. 

Literatur

Barth C, Hamacher W, Eickholt C: Arbeitsmedizi-nischer Betreuungsbedarf in Deutschland. 1. Aufl. Dortmund: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, 2014.

Delegation betriebsärztlicher Leistungen. VDBW-Sonderschrift. Stand Februar 2012. Verband Deut-scher Betriebs- und Werksärzte. Karlsruhe 2012.

Schoeller A: 115. Deutscher Ärztetag zur Prävention in der Arbeitswelt – Möglichkeiten und Chancen in der betriebsärztlichen Versorgung. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2012; 47: 98–99.

Schoeller A: Neues aus dem Koalitionsvertrag mit Blick auf Prävention. ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 101–103.

Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte (VDBW): Delegation betriebsärztlicher Leistungen. VDBW-Sonderschrift. Stand Februar 2012. Karls-ruhe: VDBW, 2012.