Medizinische Versorgung von Geflüchteten in Hamburg

Die Flüchtlingszahlen erfahren den größten Anstieg seit dem Zweiten Weltkrieg

Deutschland verzeichnete im Jahr 2015 den höchsten Anstieg von Asylanträgen seit 1945. Die Asylgeschäftsstatistik des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF) ergab für das Berichtsjahr 2015 insgesamt 441 899 Erstanträge, das entsprach einer Steigerung von 155 % im Vergleich zum Vorjahreszeitraum (s. „Weitere Infos“).

Im Jahr 2015 wurden 61 598 Flüchtlinge in Hamburg registriert, mehr als vier Mal so viele wie im Vorjahr (13 042). Die Verteilung der Flüchtlinge auf die Bundesländer erfolgte nach dem „Königssteiner Schlüssel“ entsprechend der jeweiligen Bevölkerungsgröße und Finanzkraft des Landes. Hamburg empfing etwa 2,5 % aller Schutz- und Asylsuchenden in Deutschland. Entsprechend wurden Hamburg im Jahr 2015 22 299 Flüchtlinge zugeteilt. Bis heute hat die Zahl der in Hamburg neu registrierten Geflüchteten im Vergleich zu den Vorjahren deutlich abgenommen. So kamen 2018 von Januar bis Juni 4147 Flüchtlinge nach Hamburg; davon blieben 2329 in Hamburg (Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration 2018; s. „Weitere Infos“).

Die saisongerechte Unterbringung war und ist eine große Herausforderung

Die meisten Plätze der Erstaufnahmeeinrichtungen wurden zunächst in umfunktionierten, öffentlichen Gebäuden geschaffen. Außerdem entstanden mehrere Containersiedlungen und einige nicht genutzte Gewerbeflächen wurden umfunktioniert. Bis Ende 2015 entfielen dennoch mehr als viertausend Plätze auf Zelte. Dies rief die große Sorge hervor, dass diese Art der Unterbringung der Gesundheit der von der beschwerlichen Reise geschwächten Kinder, Schwangeren und anderen Flüchtlinge schaden könnte und führte zu verstärkten Anstrengungen, alle gefährdeten Flüchtlinge in beheizten Räumen unterzubringen. So wurde diese Unterbringung in Zelten bis zur Jahresmitte 2016 abgeschafft.

Die medizinische Untersuchung bei Erstaufnahme richtet sich nach dem Asylrecht

Gemäß § 62 des Asylgesetzes (AsylG) sind „Ausländer, die in einer Aufnahmeeinrichtung oder Gemeinschaftsunterkunft zu wohnen haben, […] verpflichtet, eine ärztliche Untersuchung auf übertragbare Krankheiten einschließlich einer Röntgenaufnahme der Atmungsorgane zu dulden“. Zuständig für die Erstuntersuchung ist in Hamburg die Innenbehörde.

Die Erstuntersuchung der Geflüchteten wird in standardisierter Form bei der Erstaufnahme durchgeführt und beinhaltet neben den in Deutschland empfohlenen Schutzimpfungen ein radiologisches und bedarfsweise serologisches Screening auf Infektionskrankheiten. Hierzu gehört routinemäßig Tuberkulose, bei entsprechender Risikoanamnese wird außerdem ein HCV- bzw. HIV-Test und eine Lues-Serologie durchgeführt.

Die medizinische Versorgung von Asylbewerbern ist in Deutschland durch das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) geregelt, das nach § 4 und § 6 eine „Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände“ vorsieht. Abweichend davon werden Flüchtlinge in Hamburg nach Stellung des Asylantrags bei der Allgemeinen Ortskrankenkasse Bremen/Bremerhaven registriert und erhalten somit Zugang zu den regulären Gesundheitsleistungen. Die Kostenübernahme und die Abrechnung mit den Leistungserbringern bis zur Ausstellung der Gesundheitskarte wurde anfänglich über einen 24 Stunden gültigen Krankenschein geregelt; mit zunehmender Optimierung der Abläufe erhalten die Geflüchteten inzwischen bereits bei ihrer Ankunft eine Gesundheitskarte.

Die medizinische Versorgung baute auf allgemeinmedizinischen Sprechstunden in den Erstaufnahmeeinrichtungen auf

Anfangs wurde die medizinische Grundversorgung in den Hamburger Erstaufnahmeeinrichtungen durch einzelne Ärztinnen und Ärzte über einen städtischen Träger geleistet. Die Ärzte arbeiteten dabei entweder ehrenamtlich oder wurden auf Honorarbasis beschäftigt. Viele Flüchtlinge suchten außerdem die Notaufnahmen der Krankenhäuser auf oder wurden auf Anforderung durch den kassenärztlichen Notdienst versorgt, was zu Beschwerdelagen der Krankenhausträger und der kassenärztlichen Vereinigung führte.

Am 1. Oktober 2015 trat eine Rahmenvereinbarung zwischen der Innenbehörde und dem Gesundheitsamt Hamburg-Altona in Kraft, welche die Einrichtung und den Betrieb provisorischer allgemeinmedizinischer und pädiatrischer Sprechstunden in den Erstaufnahmeeinrichtungen (EAs) regelt. In allen EAs wurden Sprechzimmer mit regelmäßigen, werktäglichen Öffnungszeiten eingerichtet. Zur Versorgung neuer Einrichtungen wurde eine mobile Einheit geschaffen. Pro 1000 Flüchtlinge standen und stehen dabei jeweils ein Arzt und eine medizinische Assistenzkraft vollzeitig zur Verfügung. Übersetzer für die wichtigsten Sprachen werden an allen Standorten eingesetzt. Seit April 2016 werden in zehn Erstaufnahmeeinrichtungen (EAs) sukzessive medizinische Praxiscontainer aufgestellt, in denen eine Simultanübersetzung mittels Videodolmetschen durchgeführt wird. Dadurch wird eine schnelle Verständigung zwischen Arzt und Patient gewährleistet. Ermöglicht wurde dies durch eine großzügige Spende.  Abbildung 1 führt 4 Argumente für die Anwendung von elektronischen Dolmetschern im Gesundheitsbereich auf.

Das Gesundheitsamt Hamburg-Altona, eines von sieben Bezirksgesundheitsämtern in Hamburg, ist verantwortlich für die Auswahl, Verwaltung und Supervision aller medizinischer Fachkräfte, die im Rahmen der Sprechstunden in den EAs tätig sind. Auf einen Aufruf der Hamburger Ärztekammer hin stellten sich 342 Ärztinnen und Ärzte und 158 weitere Gesundheitsfachkräfte zur Besetzung der Sprechstunden zur Verfügung. Bis Ende Februar 2016 wurden hiervon fast 200 Ärztinnen, Ärzte und medizinische Fachangestellte unter Vertrag genommen. Momentan stehen aufgrund des Rückgangs der Anzahl neu registrierter Flüchtlinge noch 76 Ärzte und 54 Assistenzkräfte unter Honorarvertrag, wovon 28 Ärzte und 17 Assistenzkräfte aktiv sind.

Das Angebot in den Sprechstunden entspricht einer allgemeinmedizinischen Basisversorgung. Ziel ist es, dringende ärztliche Konsultationen durch niedrigschwellige Angebote zu ermöglichen, weiterführende Behandlungen im Sinne einer primärärztlichen Behandlung zielgerichtet zu veranlassen und zu verhindern, dass die Notaufnahmen der Hamburger Krankenhäuser über ihre Kapazitätsgrenzen hinaus beansprucht werden. Zudem werden Flüchtlinge an Fachärzte vermittelt oder zur stationären Behandlungen in die Krankenhäuser eingewiesen.

Die Basisleistungen für die Bewohner der Erstaufnahmeeinrichtungen wurden in einer Zusammenarbeit zwischen der Hamburger Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz (BGV) und dem Gesundheitsamt Altona erarbeitet und basieren auf den entsprechenden Empfehlungen der WHO (s. Infokasten). Die Ausstattung der Sprechstundenzimmer ist standardisiert. Die Grundausstattung beinhaltet die wichtigsten 61 Medikamente des allgemeinmedizinischen Bedarfs. Hinzu kommen 25 Salben und Cremes, da Hauterkrankungen überdurchschnittlich häufig auftreten.

Die Mitarbeiter in den allgemeinmedizinischen Sprechstunden werden dazu angehalten, Rücksicht auf etwaige Traumatisierungen ihrer Patienten zu nehmen und Feingefühl im Umgang mit kulturellen und religiösen Vorstellungen und Praktiken zu zeigen. In Zusammenarbeit mit der Hamburger Ärztekammer werden regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen zur Flüchtlingsmedizin angeboten.

Ab November 2015 gelang es, einzelne Krankenhäuser in die medizinische Versorgung der Flüchtlinge vertraglich einzubinden. Durch die Arbeit der Krankenhausmitarbeiter in nahegelegenen Erstaufnahmeeinrichtungen wurden nötige stationäre Behandlungen besser gebahnt; im Weiteren lernten Mitarbeiter der Krankenhäuser die Lebensumgebung der Flüchtlinge besser kennen. Insgesamt stellte die direkte Einbindung der Krankenhäuser eine sinnvolle Ergänzung der Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen dar.

Die gesundheitlichen Bedürfnisse von Flüchtlingen in Hamburg werden inzwischen systematisch erfasst

Mit Hilfe der Erfassung von Basisgesundheitsindikatoren gelang es, initial zu erkennen, was die Geflüchteten in die medizinische Sprechstunde gehen lässt. Zu den häufigsten Konsultationsgründen zählen Infekte der oberen Atemwege, Schmerzen, Hauterkrankungen inklusive Skabies, psychische Probleme und Schwangerschaften.

In vielen Städten in Deutschland stand dem Angebot zur Versorgung von Flüchtlingen „ein Mangel an Daten gegenüber, der dringend behoben werden muss“ (Razum et al. 2016). Hier war Hamburg keine Ausnahme. Dies änderte sich in 2017; die Datenerfassung wurde im Rahmen eines Projekts des Bundesgesundheitsministeriums ermöglicht.

Mit Hilfe einer speziell gestalteten Software der Universitätsklinik Heidelberg werden inzwischen systematisch an beispielhaft ausgewählten Standorten (Würzburg, Schweinfurt, Hamburg u. a.) Daten zum Gesundheitsstatus und den gesundheitlichen Bedürfnissen der Flüchtlinge erhoben. Darüber hinaus werden in Hamburg seit Anfang August 2018 auch die Ergebnisse der Eingangsuntersuchung hiermit erfasst, was eine bessere medizinische Versorgung der Geflüchteten ermöglicht.

Fazit

Die Dynamik der Flüchtlingszahlen und das Fehlen systematischer Daten in Hamburg machten die Vorhersage des genauen Bedarfs an gesundheitlicher Versorgung anfänglich nicht einfach. Nach 3 Jahren Erfahrung in diesem Bereich lassen sich folgende Schlussfolgerungen ziehen:

1. Die Umstände der Flucht und das Leben in Gemeinschaftsunterkünften in Hamburg haben eine besondere gesundheitliche Herausforderung für Geflüchtete dargestellt. Hierdurch entstand ein substanzieller Bedarf an medizinischer Versorgung. Um diesen Bedarf zu decken, war eine gute Koordination der öffentlichen Gesundheitsversorgung unerlässlich. Um die angemessene Grundversorgung bei bestehenden Sprachbarrieren sicherzustellen, bedurfte es zusätzlich zum medizinischen Regelsystem weiterer Kapazitäten. Dies bedeutete insbesondere die notwendige Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) (Tinnemann et al. 2016).
2. Es gelang in Hamburg kurzfristig, ein funktionierendes System der medizinischen Grundversorgung von Flüchtlingen in den EAs zu etablieren und damit auf die dringendsten Bedürfnisse der Flüchtlingspopulation einzugehen. Schlüsselfaktoren waren dabei die schnelle Mobilisierung und Untervertragnahme zusätzlicher medizinischer Fachkräfte, die Erstellung standardisierter Arbeitsanweisungen und die Festlegung einer Basisausstattung an Medikamenten, Equipment und Materialien für die allgemeinmedizinischen und pädiatrischen Sprechstunden.
3. Mit Hilfe eines Bundesprojekts gelang es imVerlauf systematische Gesundheitsdaten der Flüchtlingspopulation und ihrer Gesundheitsprobleme zu erfassen, die zur Optimierung und Planung der benötigten Versorgungskapazität unerlässlich sind. Nun können die Befunde der Eingangsuntersuchungen anonymisiert und zusammen mit den Behandlungsstatistiken der Sprechstunden zur Erstellung epidemiologischer Situationsberichte verwendet werden.
4. Das zivilgesellschaftliche Engagement und die freiwillige Arbeit von Fachkräften haben eine „Willkommenskultur“ in Hamburg geschaffen und es den Behörden ermöglicht, die Leistungen effektiv zu koordinieren. Hervorzuheben ist hier eine großzügige Spende, die es ermöglichte, mit 10 Medizincontainern kurzfristig die Sprachmittlung über ein sehr gut funktionierendes Videodolmetsch-System in den Erstaufnahmeeinrichtungen zu gestalten. Die Übersetzungsnotwendigkeiten im ärztlichen Beratungs- und Behandlungsgespräch mit Geflüchteten konnten so bereits Ende 2015 behoben werden. Dieses Projekt wurde mit einem Innovationspreis ausgezeichnet; das Videodolmetschen wird inzwischen von vielen weiteren Organisationen und Institutionen zur Sprachmittlung genutzt, da es schnell verfügbar und qualitativ wertvoll arbeitet. Insgesamt konnte durch gut funktionierende allgemeinmedizinische und pädiatrische Sprechstunden die Gesundung und Gesundheit der Geflüchteten maßgeblich beeinflusst werden. Dadurch konnte schrittweise die Integration Geflüchteten in ihr neues Lebensumfeld erreicht werden.
5. Durch die im Sommer 2018 erfolgte Übernahme der medizinischen Versorgung inkl. der so genannten Erstuntersuchung der Geflüchteten im Ankunftszentrum Hamburg wird eine längerfristige medizinische Betreuung und Behandlung ermöglicht. Somit ist eine durchgehend standardisierte medizinische Versorgung gewährleistet.

Ausblick

In einer älter werdenden Gesellschaft stellt die Immigration junger Menschen eine Chance dar. Die meisten Flüchtlinge, die nach Hamburg kamen und kommen, sind jung. Auf lange Sicht stellt ihre Gesundheit einen unter vielen Faktoren dar, die eine gelungene Integration gewährleisten. Das gesundheitliche Versorgungssystem muss sich an die sich verändernden Herausforderungen anpassen. Hierbei ist es erforderlich, eine grundgebende Datenlage zur Gesundheit der Geflüchteten zu erheben, um die Integration in die deutsche Gesellschaft zu ermöglichen. Neben der Analyse des Bedarfs für die Regelversorgung und eine entsprechende Adaption sind auch finanzielle, sprachliche, kulturelle und religiöse Zugangsbarrieren für Flüchtlinge zu Versorgungsleistungen zu bedenken. Kulturelle Sensibilität wird daher zu einer wichtigen Kompetenz von Akteuren und Mitarbeitern im Gesundheitswesen.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur

Razum O, Bunte A, Gilsdorf A, Ziese T, Bozorgmehr K: Gesundheitsversorgung von Geflüchteten: Zu gesicherten Daten kommen. Dtsch Arztebl 2016; 113: A-130–133.

Stich H, Ippisch S, Königsstein B: Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst, ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 12.2016; 51: 844-847

Tinnemann P, Gundlach F, Nitschke H, Bunte A, Teichert U: Medizinische Versorgung von Flüchtlingen durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst: Allzeit bereit – nur wie lange noch? Gesundheitswesen 2016; 78: 195–199.