Global Health: Ausblick für den Öffentlichen Gesundheitsdienst

Wie globale Faktoren die Bevölkerungsgesundheit in Deutschland beeinflussen

Das Risiko der transnationalen und globalen Ausbreitung von Infektionserkrankungen hat sich durch die Zunahme des weltweiten Handels und der Reisebewegungen in den letzten Jahrzehnten erhöht: Es sind neue und mehr Übertragungswege für Erreger entstanden. Hinzu kommen Resistenzen von Erregern gegen Antibiotika durch deren ungezielten Einsatz in der Landwirtschaft und Humanmedizin in weiten Teilen Europas und der Welt. Resistenzen führen zu einer besonderen Gefährdungslage für bereits kranke Menschen, was die besondere Gefahr von Infektionen in medizinischen Einrichtungen und Heimen bedingt.

Globale Faktoren haben auch Auswirkungen auf chronische Erkrankungen. So wirkt sich die Zunahme des Handels von gesundheitsrelevanten Produkten, beispielsweise von Tabakprodukten sowie von zuckerhaltigen und fetthaltigen Nahrungsmitteln, auf die Gesundheit der Bevölkerung aus. Ökonomische Interessen bestimmen die Vermarktung und Verfügbarkeit von Produkten. International agierende Konzerne – wie z.B. Nestlé, Kraft, Kellogs und Coca Cola – dominieren die Märkte. Ihre Dominanz hat zu einer Zunahme der Verfügbarkeit von ungesunden Nahrungsmitteln in Deutschland geführt und damit hierzulande zu einem wachsenden Anteil der übergewichtigen Bevölkerung beigetragen ( Abb. 1).

Preisdumping fördert den übermäßigen Konsum von zucker-, fett- und salzhaltigen Nahrungsmitteln besonders in Haushalten mit niedrigeren Familieneinkommen. Die Belastung von Menschen und Familien mit niedrigeren Einkommen nährt wiederum die wachsende Schere in der Lebenserwartung sowie hinsichtlich Morbidität und Mortalität frühzeitiger chronischer Erkrankungen zwischen den verschiedenen Einkommens- und Bildungsgruppen in Deutschland.

Neue weltweite geopolitische Allianzen und Antagonismen, besonders der internationale Terrorismus, haben durch den Ausbau von digitalen Vernetzungswegen Auswirkungen auf das Sicherheitsempfinden von Menschen in Deutschland. Sie können zu der Zunahme von psychischen Belastungen und Erkrankungen beitragen. Hinzu kommen neue Antriebe für historische Konflikte in der EU-Nachbarschaft, wie beispielsweise der Ukraine. Auch Auseinandersetzungen weiter außerhalb Europas – wie zum Beispiel in Syrien und Eritrea – sind durch vermehrte Flüchtlingsströme nach Deutschland in den letzten Jahren spürbarer geworden.

Globale Wirtschaftskrisen wirken sich ebenfalls aus und können zum Beispiel über die wachsende wirtschaftliche Unsicherheit, den Anstieg der Arbeitslosenrate und die Zunahme von Armut zu psychischen Erkrankungen und Substanzabhängigkeiten führen.

Global Health und der ÖGD: mehr Aufgaben bei weniger Personal?

Globale Herausforderungen haben direkte Auswirkungen auf die Arbeit des ÖGD vor Ort. Im Jahre 2005 wurden von den Mitgliedsländern der WHO die Internationalen Gesundheitsvorschriften (IGV) verabschiedet. Damit wurde dem vermehrten Transferrisiko von Gesundheitsrisiken wie beispielsweise durch das Severe Acute Respiratory Syndrom (SARS) und einer drohenden Influenza-Pandemie Rechnung getragen. Die neuen IGV erweitern die Gesundheitsrisiken auf Ereignisse von internationaler und transnationaler Bedeutung, die eine Gefahr für die Bevölkerungsgesundheit darstellen können. Neue Vorgaben zur Surveillance und Kontrolle von Infektionen und anderen Ereignissen mit Relevanz für die Bevölkerungsgesundheit von internationaler Tragweite werden vorwiegend durch den ÖGD umgesetzt. Der Ausbruch von Ebola in Westafrika hat beispielsweise 2014 zu dem Aufbau von regionalen Kompetenzzentren in Deutschland geführt und zu einem Paket von Bereitschaftsmaßnahmen, darunter die Entwicklung von Notfallplänen, die Aus- und Weiterbildung von Personal, neue Melde- und Kommunikationsanweisungen sowie die Anpassung der Surveillance-Prozesse.

Auch wurden in diesem Zuge die Gesundheitseinheiten von Luft- und Wasserhäfen gestärkt. Neben dem Fallmanagement liegt ein besonderer Schwerpunkt der Arbeit des ÖGD im übergeordneten Krisenmanagement, für das der ÖGD in den letzten Jahren Bereitschaftspläne entwickelt hat. Diese sehen je nach Spektrum von Infektion und Erregertypologie die Einrichtung von Informations-Hotlines vor, die Bereitstellung von Impfangeboten, aktuelle Handlungsempfehlungen sowie weiterführende Maßnahmen zur Information und Befähigung der Öffentlichkeit.

Der ÖGD stellt also bereits vermehrt lokale Kapazitäten bereit, um auf die Ausbreitung von Epidemien vorbereitet zu sein. Außerdem ist der ÖGD in den letzten Jahren ein wichtiger Akteur in der Bekämpfung der zunehmenden Resistenz von Erregern gegen Antibiotika geworden – ein globales, nationales und lokales Phänomen. Er hat aktiv Einfluss genommen auf den sektorenübergreifenden „One-Health“-Ansatz und war maßgeblich involviert in die Entwicklung der aktuellen Deutschen Antibiotika Resistenzstrategie, die 2015 verabschiedet wurde. Der ÖGD hat entsprechende Erkenntnisse unter anderem zu Hygiene in der Aus- und Weiterbildung angepasst, ist Initiator und Moderator von MRSA-Netzwerken und beteiligt sich am Monitoring der Resistenzen und der Evaluation von Maßnahmen.

Der ÖGD agiert weiterhin als ein Vertreter der besonders vulnerablen und schutzbedürftigen Personen in Deutschland. Die Anzahl dieser Personen hat sich in den letzten Jahren in Deutschland durch den Anstieg der Anzahl von Geflüchteten für die meisten Gesundheitsämter merkbar erhöht, auch wenn Verantwortlichkeiten in den Bundesländern unterschiedlich gehandhabt werden. Der ÖGD hilft entscheidend dabei mit, einer wachsenden Ungleichheit in den Chancen für den Zugang zur Gesundheitsversorgung in Deutschland entgegenzuwirken.

Den mit den globalen Herausforderungen einhergehenden erweiterten und zusätzlichen Aufgaben des ÖGD wurde bislang nicht durch entsprechende Personal- und Finanzierungsstrategien Rechnung getragen. Ausgaben für den ÖGD machen in Deutschland mit weniger als 4% nur einen sehr geringen Anteil an den Gesamtausgaben für Gesundheit aus ( Tabelle 1). Höhere Investitionen der Gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen für Prävention wurden durch das Präventionsgesetz vorgegeben und auf 500 Millionen Euro pro Jahr festgelegt. Allerdings bleibt abzuwarten, ob die Mehrausgaben sich in der Finanzierung der Leistungen des ÖGD niederschlagen werden (Plümer 2018).

Ebenso beschäftigt der ÖGD nur einen kleinen Teil der im Gesundheitswesen tätigen Professionen. Besondere Sorge bereitet der Nachwuchs für den ÖGD durch den zunehmenden Altersdurchschnitt der im ÖGD tätigen Professionen, die Verschlechterung der Verdienstmöglichkeiten durch die Tarifreform für den Öffentlichen Dienst im Jahr 2006 und den Rückgang der Anzahl von Medizinischem Fachpersonal im ÖGD um etwa 30% von 3780 im Jahre 1995 zu 2432 im Jahre 2013 (Plümer 2018). Auch ist das Öffentliche Gesundheitswesen kein universitär etabliertes Fachgebiet und bislang nicht in der Approbationsordnung für Ärzte verankert (Akademie und LGL 2009).

Der ÖGD benötigt Kapazitäten für die Epidemie der chronischen Erkrankungen

Sorgen über die Personalgewinnung und die Finanzierung des ÖGD sind auch vor dem Hintergrund der Zunahme der Krankheitslast durch chronische Erkrankungen zu betrachten.

Nach den Berechnungen der „Global Burden of Diseases“ sind chronische Erkrankungen wie Herzkreislauferkrankungen, Krebserkrankungen, Lungenerkrankungen und Erkrankungen des Bewegungsapparats die Hauptursachen für den frühzeitigen Verlust von Lebensjahren in Deutschland (Plass et al. 2014). Sie machen in Deutschland weit mehr als 80% der Krankheitslast aus. Zu den wichtigsten Gesundheitsrisiken werden Ernährung, Bluthochdruck und ein hoher „Body-Mass-Index (BMI)“ gezählt.

Die globalen und europäischen Strategien und Aktionspläne zur Ernährung der WHO sehen die Förderung von körperlicher Bewegung und eine Begrenzung von gesättigten und Transfettsäuren, Salz- und Zuckeranteilen in Nahrungsmitteln vor. Sie setzen auf eine starke Gesundheitspolitik in Zusammenarbeit mit anderen Sektoren wie der Landwirtschaft, Bildung und Schule, Verbraucherschutz sowie die Steuerung von Vermarktung und Preisen. Die deutsche Strategie INFORM, die 2013 neu aufgelegt wurde, verfolgt dagegen freiwillige Maßnahmen der individuellen Verhaltensprävention. Sie unterstreicht die Selbstverantwortlichkeit und den Ausbau der Verbraucherinformationen für eine bewusstere Wahl der Konsumenten. Die BzGA stellt eine Reihe von Instrumenten für die praktische Anwendung zur Verfügung.

Als Fürsprecher der Bevölkerungsgesundheit vor Ort sind Gesundheitsämter bislang kaum an den strategischen Weichenstellungen zur Kontrolle der Fehlernährung und des Übergewichts in Deutschland beteiligt. Das erschwert auch ein „Scaling up“ von erfolgreichen lokalen Projekten, um zum Beispiel besonders schwierige Zielgruppen zu erreichen. Die Gesundheitsämter könnten zukünftig eine größere Rolle in der Entwicklung und Evaluation von Strategien und Aktionsplänen gegen Übergewicht und Fettleibigkeit in Deutschland vor Ort spielen. Das ist für Kinder und Jugendliche besonders relevant, die altersbedingt länger an den gesundheitlichen Folgen leiden. Hier ist der ÖGD bereits vor Ort, und verfügt über die entsprechenden Kontakte durch Schuleingangsuntersuchungen, den schul(zahn)ärztlichen Dienst und Beratungsangebote für besonders belastete und sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen.

Eine ähnliche Problemlage besteht in der Suchtprävention wie beispielsweise im Bereich des Alkoholkonsums. Die Europäische Region der WHO ist unter den sechs WHO-Regionen in diesem Bereich Spitzenreiter weltweit, und der Konsum in Deutschland liegt im oberen Drittel der 53 Europäischen Mitgliedsländer der WHO (WHO 2018). Nach den Erhebungen der WHO konsumiert mehr als ein Viertel der deutschen Bevölkerung Alkohol in einem risikoreichen Ausmaß. Der Teil des von übermäßigem episodischem Alkoholkonsum in der Altersklasse von 15 bis 19 Jahren betroffenen Jugendlichen war mit 30% im Jahr 2016 in Deutschland besonders hoch (WHO 2018). Das von der WHO empfohlene Paket von auf der Bevölkerungsebene kosteneffektiven Maßnahmen (Verkaufsbeschränkungen, Werbeverbote, Verbrauchssteuern, zielgerichtete Beratungsangebote) wird nur teilweise umgesetzt, auch durch liberalere gesetzliche Rahmenbedingungen im Vergleich zu anderen Ländern in der EU. Auch in diesem Bereich liegt ein Schwerpunkt des Ansatzes in Deutschland in freiwilligen Verpflichtungen der Industrie. Beratungsangebote bestehen durch ein teilweise komplexes Netz von freien Trägern und sind oft nicht flächendeckend. Alkoholprävention gehört nicht zu den gesetzlichen Pflichtaufgaben des ÖGD und ist in der Regel auf Kriseninterventionen in Familien und Leistungen des Sozialpsychiatrischen Dienstes beschränkt. Die BzGA leistet jedoch auch hier wertvolle Informations- und Kampagnenarbeit und liefert eine Reihe von praktischen Instrumenten. Der ÖGD vor Ort begleitet oder initiiert vereinzelte Projekte, hat bislang jedoch keine Kapazitäten, um einen flächendeckenden Ansatz für die Suchtprävention z.B. bei Kindern und Jugendlichen anzubieten.

Chancen durch Global Health: Ausblick für den ÖGD in Deutschland

Die globale Dimension von Risikofaktoren und Krankheitslast benötigt eine neue Kombination von globalen und lokalen Antworten – und den global-lokalen Austausch. Der ÖGD ist durch seine Gewichtung der professionellen Teamarbeit, seiner multidisziplinären Ausrichtung und seiner vernetzten Arbeitsweise innerhalb und außerhalb des Gesundheitswesens in einer strategisch besonders wichtigen Position. Durch globale Entwicklungen sind in den letzten Jahren fortwährend neue Aufgaben hinzugekommen oder bestehende erweitert worden. Diese betreffen zu einem größeren Teil Aufgaben im Gesundheitsschutz und zu einem geringen Teil neue Aufgaben in der Prävention. Dem stehen eine stagnierende Personalgewinnung und finanzielle Ausstattung entgegen. Mobilisierung von zusätzlichen Ressourcen ist nicht immer kurzfristig möglich. Vor diesem Hintergrund wird nachfolgend ein möglichen Ausblick für die stärkere Verbindung von Global Health und den Aufgaben des ÖGD skizziert.

1. Für Global Health sind funktionierende nationale, regionale und lokale Öffentliche Gesundheitsdienste unerlässlich. Eine Stärkung des ÖGD seitens der Politik, der Verwaltung, der medizinischen Institutionen und der Zivilgesellschaften ist eine wichtige Aufgabe für das kommende Jahrzehnt, damit der ÖGD auch weiterhin gut positioniert ist, die globalen Determinanten für Gesundheit zu nutzen und die Herausforderungen abzufangen. Wie an anderer Stelle bereits ausgeführt, braucht das Fachgebiet des Öffentlichen Gesundheitswesens inklusive des ÖGD dazu insgesamt eine bessere universitäre Verankerung in Deutschland und eine Integration in bestehende Studiengänge, wie zum Beispiel der Humanmedizin und Krankenpflege, der Psychologie und der Sozialwissenschaften sowie in der Kooperation und Nutzung von bereits bestehenden und etablierten Ausbildungsstrukturen.
2. Chancen durch global neue Wege der Informationsübermittlung bedeuten schnellere Möglichkeiten der Informationsübermittlung im Infektionsschutz und anderen Monitoring- und Surveillance-Aufgaben des ÖGD. Zusätzliches Personal kann nicht immer gewonnen werden. Der Einsatz von digitalen Instrumenten, zum Beispiel die Einbeziehung digitaler Daten in das Monitoring, und die Nutzung von digitalen Instrumenten wie Apps kann hilfreich sein, um vorhandenes Personal besser zu nutzen. Das braucht für die Zukunft möglicherweise neue Kompetenzen im ÖGD.
3. Eine weitere Internationalisierung des ÖGD wäre im Sinne des besseren Austausches von nationalen und internationalen Netzwerken für Public Health, dem Erfahrungsaustausch, der Erweiterung des nationalen Arbeitsmarktes für Public Health und der lokalen Etablierung von international gängigen Strategien wünschenswert. Dafür braucht es auch Bewegungen aus den Reihen des ÖGD. Der ÖGD muss sich weit mehr als heute üblich international und europäisch vernetzten. International engagiertes Personal kann die Arbeit für den ÖGD auch für den Nachwuchs attraktiver machen – und beispielsweise dazu beitragen, spannende internationale Karrierewege zu eröffnen. Hier bieten sich gezielte Praktika und Austauschprogramme bei internationalen Organisationen wie der WHO und Netzwerken wie der „European Public Health Association“ (EUPHA) an. Für die internationale Zusammenarbeit wäre es wünschenswert, dass regionale und lokale ÖGD-Vertreter vermehrt in die Erarbeitung von globalen und regionalen Gesundheitsstrategien, Standards, Leitlinien und Aktionsplänen eingebunden werden – diese beruht bislang zumeist auf designierten Institutionen und der Einbindung von wissenschaftlichen Experten. Aus internationaler Sicht kann die Einbindung lokaler ÖGD-Expertise die lokale Umsetzbarkeit von internationalen Vereinbarungen, Verträgen und Zielvorgaben steigern.
4. Die durch die Bundesregierung verabschiedeten nachhaltigen Entwicklungsziele der Vereinten Nationen, die neben dem zentralen Ziel 3 für Gesundheit und Wohlergehen für alle Menschen viele Querverbindungen zu anderen Politikfeldern herausstellen, vermitteln bereits wichtige Rahmenkonzepte für die Nutzung von Chancen durch Global Health. Auf diesen aufbauend kann der ÖGD in Deutschland weiterentwickelt werden. Aktuelle Entwicklungen in Deutschland wie die Arbeit an einer neuen Globalen Gesundheitsstrategie der Bundesregierung und die Stärkung der Prävention durch das Präventionsgesetz schaffen hierzu wichtige Impulse, die der ÖGD nutzen kann.

Das vom Robert Koch-Institut zusammen mit anderen Public-Health-Akteuren seit drei Jahren ausgerichtete Zukunftsforum hat in diesem Sinne bereits die Chancen durch Global Health erkannt. Das Forum ist eine sehr vielversprechende Initiative, da es die verschiedenen Public-Health-Akteure bundesweit in einem Austausch zu aktuellen Themen und strategischen Themen der Zukunft zusammenbringt. Das jüngst in Berlin stattgefundene dritte Forum im Januar 2019 hat sich bereits mit den Chancen der Entwicklung einer zukünftigen nationalen Public-Health-Strategie gewidmet, die neben den nationalen Prioritäten auch die globalen Gesundheitsthemen für Deutschland und Erfahrungen aus dem europäischen Ausland verwerten soll.

Dieser Artikel ist aus der 19. Jahrestagung der Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen im September 2018 mit dem Titel „Öffentliche Gesundheit global(er) denken“ hervorgegangen.

Interessenkonflikt: Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur

Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen Düsseldorf und Bayrisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Curriculum Kursweiterbildung „Öffentliches Gesundheitswesen“. Berichte und Materialien Band 22, 1. Aufl. Düsseldorf, 2009.

Plass D et al.: Entwicklung der Krankheitslast in Deutschland. Ergebnisse, Potenziale und Grenzen der Global Disease-Studie. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111: 629–638.

Plümer K: Germany. In: Organization and financing of public health services in Europe. Country Reports: 35–47. European Observatory on Health Systems and Policies, WHO Regional Office for Europe, Health Policy Series 49, 2018.dle/10665/274603/9789241565639-eng.pdf?ua=1