Grundlagen der Gesundheitsökonomie

Im allgemeinen Sprachgebrauch versteht man unter „Wirtschaften“ den rationalen Umgang mit knappen, wirtschaftlichen Gütern. Da die begrenzten Mittel unterschiedlich einsetzbar sind (Opportunitätskosten), ist das Ziel der Ökonomie eine möglichst effiziente und effektive Allokation dieser Ressourcen, um den Nutzen zu optimieren (ökonomisches Prinzip). Dabei gilt „The economic perspective assumes that resources are scarce relative to human wants that these resources have alternative uses, and that people have diverse wants, not all of which can be satisfied” (Fuchs 1983). Wirtschaftlich ist die Wahl, wenn die knappen Güter so eingesetzt werden, dass ein bestimmter Erfolg mit einem minimalen Aufwand realisiert werden kann (Minimalprinzip) oder mit einem bestimmten Aufwand ein maximaler Erfolg erzielt wird (Maximalprinzip). Als dritte Möglichkeit existiert noch das Optimalprinzip, bei dem versucht wird, ein möglichst günstiges Verhältnis zwischen Nutzen und Kosten zu erreichen. Das ökonomische Prinzip kann – wenngleich es auf den ersten Blick konträr erscheint – auch im Gesundheitswesen eingesetzt werden.

Durch das starke Wachstum der Gesundheitsausgaben in den letzten Jahren, trotz vermehrter Regulierungs- und Einsparmaßnahmen der Politik, bei beschränkten finanziellen Ressourcen, gewinnt die Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen an Bedeutung, um so die Gesundheitsgüter optimal zu verteilen und die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen.

Kostenanstieg im Gesundheitswesen

In Deutschland steigen die Ausgaben für Gesundheit kontinuierlich an, im Jahr 2014 betrugen sie bereits 327,95 Mrd. Euro ( Abb. 1). Das sind 13,29 Mrd. Euro oder 4,2% mehr gegenüber dem Vorjahr. Abzüglich der Investitionen entstanden so laufende Gesundheitsausgaben von 321,72 Mrd. Euro. Auf jeden Einwohner entfielen damit im Jahr 2014 Kosten in Höhe von 4050 Euro, während es im Jahr 2013 knapp 150 Euro weniger und 1992 sogar „nur“ 1970 Euro waren. Dies entspricht seit 1992 einem Ausgabenzuwachs für Gesundheit pro Kopf von 100%. Aber auch der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt ist im internationalen Vergleich relativ hoch und lag 2014 bei 11,2%, blieb damit allerdings gegenüber 2013 unverändert. Abzüglich der Investitionen in den Gesundheitssektor lagen die Gesundheitsausgaben in Deutschland 2014 damit bei 11,0% des Bruttoinlandsprodukts (BIP). Nur in den Vereinigten Staaten (16,6%), der Schweiz (11,4%), Japan (11,4%), Schweden (11,2%) und Frankreich (11,1%) lag der Anteil der Gesundheitsausgaben an der Wirtschaftsleistung im gleichen Jahr höher. Den größten Kostenblock verursachte dabei die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), deren Ausgaben sich 2014 auf 191,77 Mrd. Euro beliefen und damit um rund 10 Mrd. Euro (5,56%) über den Ausgaben des Vorjahres lagen. Der von der gesetzlichen Krankenversicherung getragene Ausgabenanteil erhöhte sich gegenüber 2013 um 0,74 Prozentpunkte auf 58,74%.

Als Ursachen für den Kostenanstieg können insbesondere zwei Faktoren identifiziert werden: zum einen die demografische Entwicklung und zum anderen der technische Fortschritt. Letzterer produziert nicht nur Verfahren, die hohe zusätzliche Kosten ohne bzw. mit nur geringem medizinischem Zusatznutzen aufweisen können, sondern führt auch dazu, dass die Lebenserwartung der Bevölkerung steigt und sich somit die Ausgaben weiter erhöhen. Bis zum Jahr 2050 wird die Bevölkerungszahl von aktuell über 80 Millionen auf 69 bis 74 Millionen zurückgehen, gleichzeitig setzt sich aber eine Alterung der Gesellschaft mit einem wachsendem Anteil älterer Menschen und einer Abnahme junger Menschen fort. Während 1992 ca. 15% der Bevölkerung über 65 Jahre alt war, sind es 2014 bereits 21%. Dieser Anteil wird sich auf 32% im Jahr 2050 erhöhen. Der Altersquotient (das Verhältnis der Personen im Rentenalter [z.B. 65 Jahre und älter] zu 100 Personen im erwerbsfähigen Alter [z.B. von 20 bis unter 65 Jahren]) steigt damit von 35 im Jahr 2014 auf 60 im Jahr 2050 (Statistisches Bundesamt 2015). Je älter die Menschen werden, desto höher ist auch die Krankheitsquote (Morbidität). Insbesondere die Zahl altersspezifischer, chronischer und damit kostenintensiver Erkrankungen wie etwa Diabetes, Bluthochdruck oder Schlaganfall wird sich erhöhen (Peters et al. 2010). Als Konsequenz dieser demografischen Verschiebung wird der Anteil der Personen im erwerbsfähigen Alter (20–64 Jahre) an der Gesamtbevölkerung von 61% (2014) auf 52% (2050) zurückgehen. Je weniger Erwerbstätige allerdings in die Sozialkassen einzahlen, desto höher werden die Beiträge für die Solidargemeinschaft und desto knapper die finanziellen Ressourcen. Diese beruhen in der gesetzlichen Krankenkasse größtenteils auf den Beiträgen ihrer Mitglieder, die 2014 bei 198,53 Mrd. Euro lagen (BMG 2015). Die Differenz zwischen den Kosten (steigende Nachfrage) und der in die Sozialversicherung einzahlenden Bevölkerung (sinkendes Angebot) ist allerdings gestiegen und verstärkt die Mittelknappheit im Gesundheitswesen.

Kostenbegrenzung im Gesundheitswesen

Im GKV-System bieten sich verschiedene Möglichkeiten an, der Diskrepanz zwischen steigenden Ausgaben und sinkenden Einnahmen zu begegnen. Dazu gehören die Erhöhung der Investitionen in den Gesundheitssektor, die Rationierung, Priorisierung und Rationalisierung. Die erste Möglichkeit wird allerdings schwer zu realisieren sein, da nach §71 SGB V die Beitragssatzstabilität gewahrt werden muss. Zudem gilt auch hier das Prinzip der Opportunitätskosten: Jeder weitere Euro, der in den Gesundheitssektor investiert wird, kann nicht in alternative Bereiche, wie z.B. Bildung, fließen. Eine Ausweitung der finanziellen Mittel im Gesundheitswesen würde damit nur mit einer gleichzeitigen Einschränkung in anderen Bereichen einhergehen. Das wiederum könnte sich aber auf die Lebensqualität und auch auf Morbidität und Mortalität der Bevölkerung auswirken. Außerdem weisen viele medizinische Interventionen einen abnehmenden Grenznutzen auf, d.h., der Nutzenzuwachs sinkt mit jedem investierten Euro. „Ein ‚Versorgungsmaximalismus‘, der alle verfügbaren präventiven, kurativen, rehabilativen und palliativen Leistungen umfasst, ist weder ökonomisch sinnvoll noch ethisch vertretbar“ (Marckmann 2010). Die zweite Möglichkeit wäre „(…) das (vorübergehende oder dauerhafte) Vorenthalten medizinisch notwendiger oder wenigstens nützlicher Leistungen aus Knappheitsgründen (…)“ (Zentrale Ethikkommission 2007). Diese Möglichkeit wird auch als Rationierung bezeichnet (s. Infokasten).

Der Rationierung steht allerdings der Heilbehandlungsanspruch nach §27 Abs. 1 SGB V gegenüber: „Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Die Rationierung sollte daher nur als Ultima Ratio betrachtet werden und erst zum Einsatz kommen, wenn andere Strategien ausgeschöpft sind. In Anbetracht der Entwicklung der Kostendynamik und der demografischen Struktur muss jedoch davon ausgegangen werden, dass eine Rationierung mittelfristig unausweichlich scheint.

Von der Rationierung abzugrenzen, ist die Priorisierung. Unter Priorisierung versteht man die ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen. Priorisierung führt zu einer Rangreihe, wobei am oberen Ende Interventionen stehen, die für unverzichtbar gehalten werden und am unteren Ende diejenigen, die wirkungslos sind bzw. mehr schaden als nutzen (Zentrale Ethikkommission 2007). Auch wenn Priorisierung nicht mit einer Rationierung gleichzusetzen ist, kann sie als Grundlage für Rationierungsentscheidungen dienen, muss aber nicht zwangsläufig dazu führen. Priorisierung wird de facto zur Rationierung, wenn die Entscheidung getroffen wird, dass weiter unten stehende Interventionen nicht mehr erstattungsfähig sind.

Der Priorisierung sollte die Ausschöpfung der Effizienzreserven vorausgehen, sprich die Rationalisierung, um Gerechtigkeitskonflikte und ethisch problematische Entscheidungen zu vermeiden. Unter Rationalisierung werden dabei Einsparungen, die Effizienz- und Produktivitätssteigerungen im Rahmen einer Leistungserstellung ermöglichen, verstanden. Dazu zählt beispielsweise auch, Leistungen zu identifizieren, die unwirksam bzw. weniger wirksam sind als alternative Maßnahmen bei gleichen Kosten oder nicht wirksamer als kostengünstigere Alternativen. Mithilfe der Rationalisierung können so Einsparungen vorgenommen werden, ohne Patienten eine wirksame und notwendige Leistung vorzuenthalten und sie damit schlechter zu stellen.

Gesundheitsökonomie als Entscheidungshilfe

Die politische Diskussion um Priorisierung, Rationierung und Rationalisierung hält an. Sicher ist jedoch, dass es eine Entscheidungshilfe erfordert, um eine bedarfsgerechte Verteilung der Gesundheitsleistungen sowie eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung und die Finanzierbarkeit des solidarischen Gesundheitssystems langfristig zu sichern. Angesichts knapper Ressourcen ist neben der Rationalisierung die Priorisierung bzw. Rationierung unvermeidlich und zur Steigerung der Effizienz auch wünschenswert, allerdings nur unter der Prämisse, dass dieser Prozess transparent und unter Steuerung durch explizite Regeln stattfindet, um so die Effizienz zu maximieren. Hierzu ist die Gesundheitsökonomie unabdingbar.

Die Gesundheitsökonomie als empirische, theoretische und interdisziplinäre Wissenschaft analysiert dabei die „(…) wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie“ (Graf v. d. Schulenburg 2012). Die Gesundheitsökonomie muss dabei in Deutschland vor allem das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V berücksichtigen, wonach Gesundheitsleistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen dürfen.

Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen können Patienten nicht über die Krankenkasse beanspruchen und werden auch nicht erstattet. Vor diesem Hintergrund ist es die Aufgabe der Gesundheitsökonomie, einen Ausgleich zwischen medizinischer Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen sowie der Qualität und der gerechten Verteilung der knappen Ressourcen herzustellen ( Abb. 2). Mit Hilfe wissenschaftlicher Methoden, insbesondere gesundheitsökonomischer Evaluationen, unterstützt die Gesundheitsökonomie die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen. Im Fokus gesundheitsökonomischer Evaluationen steht dabei das Abwägen zwischen dem Nutzen, der von einer medizinischen Intervention erwartet wird und den Kosten, die mit dieser Intervention verbunden sind.

Die gewählte Perspektive einer gesundheitsökonomischen Analyse (z.B. Patient, Leistungserbringer, Kostenträger, Gesellschaft) ist dabei entscheidend, da sie wesentlich bestimmt, wie die Kosten und der Nutzen definiert, erfasst und bewertet werden. Je nach gewählter Perspektive wird eine gesundheitsökonomische Analyse zu unterschiedlichen Ergebnissen führen. Wird lediglich die Perspektive der Kostenträger betrachtet, ist damit ein Fokus auf die Ausgaben der Krankenkasse verbunden, die für den Patienten wiederum uninteressant sein könnten, da die Ausgaben über die Versicherung abgedeckt sind. Die relevanten und für den Patienten interessanten Kosten können z.B. Nebenwirkungen einer medizinischen Intervention oder die Erhöhung der Lebensqualität sein. Bei der gesellschaftlichen Perspektive hingegen werden alle relevanten Kosten, sprich direkte aber auch indirekte Kosten sowie monetären Ersparnisse (Nutzen) einbezogen.

Kosten sind dabei definiert als bewerteter Ressourcenverbrauch einer medizinischen Intervention und werden in direkte und indirekte Kosten unterteilt. Zu den direkten Kosten zählt derjenige Ressourcenverbrauch, der in direkter Beziehung zu der medizinischen Intervention steht und eine belegbare finanzielle Aufwendungen darstellt, z.B. Arzneimittelkosten, Kosten für diagnostische oder operative Leistungen. Indirekte Kosten hingegen beziehen sich auf den Produktivitätsverlust durch eine Erkrankung und stellen damit nicht direkt zuordenbare, übergeordnete finanzielle Aufwendungen dar. Hierunter fallen beispielsweise die Anzahl der krankheitsbedingten Fehltage und Verdienstausfall aber auch Arbeitsunfähigkeit und vorzeitiger Tod. Den Kosten wird der Nutzen einer medizinischen Intervention gegenübergestellt. Die Outcomes lassen sich z.B. in klinische Parameter (z.B. Blutdruck), gesundheitliche Outcomes (z.B. Vermeidung eines Herzinfarkts), Lebenserwartung bzw. Lebensqualität (QALY) sowie monetäre Outcomes (Zahlungsbereitschaften) differenzieren. Je nachdem, welcher Outcome betrachtet werden soll, existieren unterschiedliche Verfahren der gesundheitsökonomischen Analyse. Dazu gehören die Kosten-Nutzen-Analyse, die Kosten-Effektivitäts-Analyse und die Kosten-Nutzwert-Analyse. Außerdem sind noch Studien mit ausschließlicher Betrachtung der Kostenseite zu nennen. Darunter fallen sowohl die Kostenvergleichsanalyse als auch die Krankheitskostenstudien.

Fazit

Das Gesundheitswesen ist durch ein starkes Wachstum der Gesundheitsausgaben bei gleichzeitig weniger stark steigenden Einnahmen gekennzeichnet, so dass die verfügbaren finanziellen Mittel begrenzt sind. Verstärkt wird diese Divergenz noch durch die demografische Entwicklung und den technischen Fortschritt.

Als Konsequenz der demografischen Verschiebung wird der Anteil der Personen im erwerbsfähigen Alter (20–64 Jahre) an der Gesamtbevölkerung von 61% (2014) auf 52% (2050) zurückgehen und der Altersquotient von 35 im Jahr 2014 auf 60 im Jahr 2050 steigen. Der technische Fortschritt wiederum eröffnet eine Vielzahl von (neuen) medizinischen Interventionen, die nicht immer eine höhere Wirksamkeit aufweisen, vielfach aber mit hohen Kosten verbunden sind. Aufgrund dieser Entwicklungen gewinnt die Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen auch im Gesundheitssektor an Bedeutung. Um eine bedarfsgerechte Verteilung sowie eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung und die Finanzierbarkeit des solidarischen Gesundheitssystems langfristig zu sichern, müssen die begrenzten Ressourcen daher optimal alloziert werden. Aufgabe der Gesundheitsökonomie ist es dabei, unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsparagraphen (§12 SGB V), einen Ausgleich zwischen der medizinischer Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit sowie Qualität und Verteilung medizinischer Interventionen herzustellen. Dafür bedient sie sich wissenschaftlicher Methoden, insbesondere gesundheitsökonomischer Analysen, die den zu erwartenden Nutzen einer Intervention den damit verbundenen Kosten gegenüberstellen und so ein Nutzen-Kosten-Kalkül berechnen, auf dessen Grundlage eine Allokationsentscheidung getroffen werden kann. Die gewählte Perspektive der Analyse ist dabei entscheidend, da sie wesentlich bestimmt, wie die Kosten und der Nutzen definiert, erfasst und bewertet werden. Bei gesundheitsökonomischen Analysen sollte zusätzlich immer auch die gesellschaftliche Perspektive berücksichtigt werden, da die Allokationsentscheidung grundsätzlich ein gesellschaftliches Optimum realisieren soll.

Literatur

Fuchs VR: How we live: An economic perspective on Americans from birth to death. Cambridge, London: Harvard University Press, 1983.

Graf v. d. Schulenburg: Die Entwicklung der Gesundheitsökonomie und ihre methodischen Ansätze. In: Schöffski O, Graf v. d. Schulenburg (Hrsg.): Gesundheitsökonomische Evaluationen. 4. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer, 2012, S. 13–21.

Marckmann G: Kann Rationierung im Gesundheitswesen ethisch vertretbar sein? Wido 2010; 1: 8–15.

Die vollständige Literaturliste kann bei der Autorin oder beim Verlag angefordert werden.