Schwere Erkrankung eines Landwirts durch Infektion mit MRSA ST398

Einleitung

Staphylococcus aureus (S. aureus) gehört zur normalen Hautflora von Mensch und Tier und besiedelt beim Menschen insbesondere den Nasenvorhof. Der Keim kann jedoch auch Wundinfektionen und Infektionen der Atemwege, der Haut und Schleimhäute usw. auslösen. Personen mit chronischen Erkrankungen und einem geschwächten Immunsystem sind besonders gefährdet.

Methicillinresistente S.-aureus(MRSA)-Stämme sind eine häufige Ursache nosokomialer Infektionen. Ihr Anteil an gemeldeten S.-aureus-Isolaten stagniert in Niedersachsen im stationären Bereich zurzeit bei 20 bis 25 % (Niedersächsisches Landesgesundheitsamt 2012). Die häufigste Quelle einer manifesten MRSA-Infektion sind Krankenhäuser (HA-MRSA, „health care-associated MRSA“). Die Übertragung erfolgt meist durch unmittelbaren Kontakt mit MRSA-tragendem Personal (Händehygiene!) und indirekten Kontakt über gemeinsam genutzte Gegenstände.

Infektionen von Beschäftigten im Gesundheitswesen mit HA-MRSA sind im Einzelfall bereits als Berufskrankheiten der Ziffer 3101 anerkannt worden (Haamann et al. 2011).

Außerhalb des Krankenhauses erworbene Infektionen werden als „community acquired“ MRSA-Infektionen (CA-MRSA) bezeichnet.

Bei Nutztieren tritt der MRSA-Stamm ST398 am häufigsten auf

In den letzten Jahren wird international vermehrt über spezielle MRSA-Stämme in landwirtschaftlichen Nutztierbeständen berichtet (LA-MRSA, „livestock-associated MRSA“). Diese MRSA sind mittlerweile in Nutztierbeständen weit verbreitet. In Deutschland sind beispielsweise 40 bis 70 % der Schweinebestände befallen (u. a. Köck et al. 2009). In anderen europäischen Ländern stellt sich die Situation ähnlich dar (De Neeling et al. 2007; EFSA 2009). Bis zu 71 % der Schlachttiere sind nasal kolonisiert (Tenhagen et al. 2009). Andere Nutztierarten wie Rinder und Geflügel sind ebenfalls betroffen. Die Tiere erkranken in der Regel nicht.

Am häufigsten wird im Zusammenhang mit Nutztieren der MRSA-Stamm ST398 nachgewiesen. In Schweinebeständen ist dies zu über 90 % der Fall. Eine Übertragung auf Landwirte und andere Beschäftigte mit beruflichem Kontakt zu MRSA-positiven Nutztieren (Veterinäre, Schlachthofmitarbeiter) ist häufig. So waren in einer Studie 86 % der Schweinehalter nasale Träger von MRSA ST398. Dies entspricht einem 138fach erhöhten Risiko bei Kontakt zu Schweinen im Vergleich zu nicht exponierten Personen (Cuny et al. 2009). Die Übertragung erfolgt offenbar primär durch engen körperlichen Kontakt. Für eine Übertragung von LA-MRSA ST398 durch den Verzehr von Fleischprodukten oder über die Inhalation von Stallstaub liegen bislangkeine Anhaltspunkte vor (Robert Koch-Institut 2011).

Manifeste Erkrankungen sind bisher selten beschrieben, dann meist als Haut- und Weichteilinfektionen. In Einzelfällen sind jedoch auch höhergradige Infektionen (Endokarditis, beatmungspflichtige Pneumonie, Multiorganversagen) aufgetreten. Insgesamt waren 2006 bis 2010 etwa 17 % der außerhalb von Krankenhäusern erworbenen MRSA-Infektionen in Deutschland durch LA-MRSA verursacht (Robert Koch-Institut 2009).

Beruflicher direkter Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) gilt als Risikofaktor für das Auftreten von nosokomialen Infektionen mit MRSA (Robert Koch-Institut 2009), so dass entsprechende Personen bei Krankenhausaufnahme auf MRSA untersucht werden sollten. Der Anteil von LA-MRSA an nosokomialen Infektionen mit MRSA ist allerdings gering (2009: 1,8 %). LA-MRSA breitet sich offenbar bisher nur selten in Krankenhäusern aus (Cuny u. Witte 2012).

Kasuistik

Ein 41-jähriger Landwirt wurde wegen eines Kollapses bei Fieber und Schulterschmerzen notfallmäßig stationär in einer Klinik aufgenommen. Dem Kollaps war ein seit zehn Tagen bestehender, mit Doxycylin behandelter, pulmonaler Infekt vorausgegangen. In der Klinik wurde im Rahmen der Diagnostik in einer Blutkultur ein schweinetypischer MRSA mit Spa-Typisierung t001, einer Untergruppe des MRSA-ST398, nachgewiesen. Ein Infektfokus fand sich nicht.

Der Landwirt führte seit 22 Jahren gemeinsam mit seinem Vater einen Schweinemastbetrieb mit Ferkelaufzucht. Anamnestisch waren keine relevanten Vorerkrankungen bekannt. Im Rahmen der beruflichen Tätigkeiten traten laufend kleinere Verletzungen wie beispielsweise Schnittwunden auf, die nur teilweise mit einem Pflaster abgedeckt wurden. Es bestand engerer Kontakt zu den Schweinen, z. B. beim Umtreiben oder Kastrieren der Ferkel.

Drei Tage nach Klinikaufnahme entwickelte sich eine akute Paraplegie der Beine, begleitet von einer Hypästhesie ab TH9 abwärts, beidseitigen positiven Pyramidenbahnzeichen, Meningismus und Harn- und Stuhlinkontinenz. In der daraufhin veranlassten Kernspintomografie wurde ein ausgedehnter intraspinaler Abszess in Höhe BWK 1 bis 6 mit Kompression des thorakalen Myelons nachgewiesen. Am Folgetag erfolgte die mikrochirurgische Dekompression mittels Laminektomie und Abszessentfernung. Wenige Tage nach der Operation zeigte sich eine beginnende Willkürmotorik der Beine.

Bei Entlassung in die Frührehabilitation, zweieinhalb Wochen nach der Operation, bestanden noch ein sensibler Querschnitt in Höhe TH11, eine hochgradige Paraparese der Beine und eine neurogene Blasenentleerungsstörung.

Am Ende der neunwöchigen Frührehabilitation blieb der Erkrankte auf Fremdhilfe in den Aktivitäten des täglichen Lebens angewiesen. Gehen mit Rollator war möglich, für längere Wegstrecken war jedoch ein Rollstuhl erforderlich.

Die während der Frührehabilitation durchgeführte Diagnostik ergab keine Hinweise auf das Vorliegen eine Immunsuppression.

Nach der direkt im Anschluss durchgeführten zweimonatigen stationären Rehabilitation konnte Gehfähigkeit für ca. 500 m bei einer Gehgeschwindigkeit von 1 km/h erreicht werden. In den Aktivitäten des täglichen Lebens war der Erkrankte weitgehend selbstständig. Das Besteigen von Leitern, bückende und beugende Tätigkeiten sowie das Tragen von Lasten mit einem Gewicht von mehr als 7 kg sollten jedoch vermieden werden. Eine Rückkehr in den Beruf war zu diesem Zeitpunkt somit nicht möglich.

Ein Jahr nach der Operation bestand Gehfähigkeit auch für längere Spaziergänge bei allerdings eingeschränktem Gangbild durch spastische Tonuserhöhung beider Beine.

Eineinhalb Jahre nach Beginn der Erkrankung war der Erkrankte in der Lage, eine Gehstrecke bis ca. 1 km zurückzulegen, bei taubem Gefühl in beiden Füßen und Kraftlosigkeit in den Beinen sowie Unsicherheit auf unebenem Boden. Schweres Heben und Besteigen von Leitern war nicht möglich. Der Erkrankte war in der Lage, einen Traktor zu führen. Ab einer ununterbrochenen Lenkzeit von 30 Minuten war jedoch die Koordination der Beine deutlich eingeschränkt. Im Rahmen eines neurologisch-psychiatrischen Gutachtens wurde ein weiterhin bestehendes inkomplettes Querschnittssyndrom TH10 mit Parese der Bauchmuskulatur, einer spastischen Paraparese der Beine, zum Teil mit Kontrakturen im Sinne von Spitzfuß, eine Hypästhesie und Hypalgesie ab TH10 und ein spastisch ataktisches Gangbild diagnostiziert. Der Gutachter kam zu dem Schluss, dass Absturzgefahr auf Leitern und Gerüsten bestand, schweres Heben und Tragen sowie längeres Sitzen (Traktor) nicht möglich seien und daher insgesamt eine Arbeitsfähigkeit in der alten Tätigkeit nicht mehr zu erwarten sei.

Beim Vater des Erkrankten wurde im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ebenfalls eine Kolonisation mit MRSA ST398 nachgewiesen.

Diskussion und Schlussfolgerung

Erkrankungen des Menschen mit LA-MRSA sind trotz der weiten Verbreitung des Keims bei Nutztieren bisher vergleichsweise selten beschrieben. Dies gilt insbesondere für schwergradige invasive Erkrankungen. Allerdings fehlen Daten, die das Risiko beruflich Exponierter im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung abschätzen ließen. Der beschriebene Fall zeigt jedoch erneut, dass mit solchen Erkrankungen bei exponierten Personen gerechnet werden muss und auch bleibende Schäden möglich sind.

Bei beruflich Exponierten ist eine Kontamination bzw. Kolonisation mit MRSA sehr häufig

Voraussetzung für eine Kolonisation des Menschen mit MRSA ST398 ist offensichtlich ein wiederholter bzw. ständiger enger Kontakt zu kolonisierten Tieren. Kurzzeitige oder einmalige Kontakte führen eher zu einer vorübergehenden Kontamination (van Cleef et al. 2011). Bei beruflich Exponierten ist eine Kontamination bzw. Kolonisation sehr häufig (Cuny et al. 2009). Beim Erkrankten wurde eine Kolonisation der Haut oder der Schleimhäute mit MRSA ST398 zwar nicht überprüft und es lagen auch keine Angaben über eine Kolonisation des Schweinebestandes vor. Da der Vater des Erkrankten jedoch kolonisiert war, ist davon auszugehen, dass sowohl der Schweinebestand als auch der Erkrankte selbst ebenfalls betroffen waren.

Ein Infektfokus als Quelle der invasiven Infektion konnte nicht gesichert werden. Die beschriebenen häufigen kleineren Verletzungen stellen jedoch eine mögliche Eintrittspforte des MRSA dar. Durch die vorhergehende antibiotische Therapie des pulmonalen Infekts mit Doxycyclin wurde die Infektion mit MRSA möglicherweise noch begünstigt.

Die Bedingungen für eine Verbreitung von LA-MRSA in Schweinebeständen sind noch nicht vollständig geklärt. Bei Wildschweinen konnten MRSA nicht nachgewiesen werden (Cuny et al. 2012). Das Risiko einer MRSA-Kolonisation von Tieren und exponierten Menschen ist anscheinend in der alternativen Schweinemast deutlich niedriger (Cuny et al. 2012). Dies könnte an kleineren Beständen und dem selteneren Antibiotikaeinsatz in der Mast liegen. Antibiotikaeinsatz ist ein anerkannter Risikofaktor für die Kolonisation mit HA-MRSA (Taconelli et al. 2008). In Niedersachsen werden nach Angaben der betroffenen Betriebe in 77 % der Schweinemastbetriebe und 92 % der Putenmastbetriebe Antibiotika eingesetzt (Niedersächsisches Ministerium für Ernährung, Landwirtschaft, Verbraucherschutz und Landesentwicklung 2011). In anderen Regionen und in Europa ist die Situation vergleichbar. In der Regel wird bei Erkrankungen einzelner Tiere der gesamte Bestand behandelt. Auch in der Tiermast scheint Antibiotikatherapie ein Risikofaktor für die Kolonisation mit MRSA zu sein (van Duijkeren et al. 2008).

Es bestehen weiterhin positive Korrelationen zwischen der regionalen Dichte der Nutztierbestände und dem MRSA-Trägerstatus beim Menschen, unabhängig von direkten Kontakten zu Nutztieren (Feingold et al. 2012) und zwischen der Bestandsgröße sowie dem MRSA-Befall der Tiere (EFSA 2009). Der Handel mit Schweinen bzw. Ferkeln im Verlauf der Mast trägt offensichtlich wesentlich zur Verbreitung vom LA-MRSA bei (Broens et al. 2011). Hieraus lässt sich ableiten, dass offensichtlich die Art der Nutztierhaltung die Entwicklung und Verbreitung resistenter Keime erheblich beeinflusst.

Vor diesem Hintergrund ist generell mit einer weiteren Zunahme resistenter Keime in Nutztierbeständen und bei exponierten Personen und damit einhergehend auch mit weiteren schwergradigen Infektionen zu rechnen.

Präventiv sind verschiedene, sich ergänzende Ansätze in Erwägung zu ziehen, die vor allem eine enge Kooperation zwischen Human- und Veterinärmedizin erforderlich machen.

Zum einen sollten bereits eingeleitete Aufklärungskampagnen (s. weitere Infos) zu hygienischen Präventionsmaßnahmen für Landwirte, deren Angehörige und andere Beschäftigte mit Kontakten zu Nutztieren intensiviert werden, um sowohl das Risiko, manifest zu erkranken, als auch die Verschleppung von LA-MRSA zu vermeiden. Wie die Kasuistik belegt, sollten auch Bagatellverletzungen beispielsweise durch sterile Abdeckung ausreichend versorgt werden, um mögliche Eintrittspforten zu schließen. Eine Sanierungstherapie ist aufgrund der kontinuierlichen Exposition sicher nur in Ausnahmefällen sinnvoll, z. B. bei geplanten medizinischen Eingriffen mit Infektionsrisiko.

Zum anderen sollten die aktuellen Haltungsbedingungen und der Antibiotikaeinsatz in der Tiermast im Interesse eines nachhaltigen Gesundheitsschutzes hinterfragt werden. 

Literatur

Broens EM, Graat EA, van der Wolf PJ et al.: MRSA CC398 in the pig production chain. Prev Vet Med 2011; 98: 182–189.

Cuny C, Nathaus R, Layer F, Strommenger B, Altmann D, Witte W: Nasal colonization of humans with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) CC398 with and without exposure to pigs. PLoS One 2009; 4: e6800.

Cuny C, Friedrich AW, Witte W: Absence of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus clonal complex CC 398 as a nasal colonizer of pigs raised in an alternative system. Appl Environ Microbiol 2012; 78: 1296–1297.

Cuny C, Witte W: Bedeutung von LA-MRSA und ESBL-bildenden Enterobacteriaceae bei Masttieren für den Menschen. Robert Koch-Institut. Stand 08.02.2012 (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Antibiotikaresistenz/LA_MRSA_und_ESBL.html).

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Feingold BJ, Silbergeld EK, Curriero FC, van Cleef BA, Heck ME, Kluytmans JA. Livestock density as risk factor for livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus, the Netherlands. Emerging Infectious Diseases 2012; 18:1841-1849

Haamann F, Dulon M, Nienhaus A: Berufliche MRSAInfektionen bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2011; 46: 585–589.

Köck R, Harlizius J, Bressan N et al.: Prevalence and molecular characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) among pigs on German farms and import of livestock-related MRSA into hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28: 1375–1382.

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Niedersächsisches Ministerium für Ernährung, Landwirtschaft, Verbraucherschutz und Landesentwicklung und Niedersächsisches Landesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (Laves): Bericht über den Antibiotikaeinsatz in der landwirtschaftlichen Nutztierhaltung in Niedersachsen, November 2011.

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