Pychosomatische Rehabilitation als Ressource für die Arbeitsmedizin

Einführung

Die Arbeitsunfähigkeitstage wegen psychischer und psychosomatischer Erkrankungen haben sich in den letzten 20 Jahren mehr als verdoppelt. Seit 2001 sind sie der häufigste Grund für eine Erwerbsminderungsrente mit weiter steigender Tendenz. 2016 schieden wegen dieser Diagnosen mehr Menschen vorzeitig aus dem Erwerbsleben aus als wegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, orthopädischer Leiden und maligner Erkrankungen zusammengenommen. Für die Unternehmen ist dies mit Kosten für Lohnfortzahlung, Produktivitätsausfall und Verschärfung des Fachkräftemangels verbunden. Eine Möglichkeit, dem entgegenzusteuern, ist der gezielte Einsatz der psychosomatischen Rehabilitation (Linden 2014). Diese grenzt sich von einer stationär-psychosomatischen Akutbehandlung neben dem Schwerpunkt auf der Behandlung chronischer Erkrankungszustände u.a. dadurch ab, dass berufsbezogene Fragen und Probleme stärker in den Vordergrund treten und entsprechend bearbeitet werden. Dem wurde seitens der Rentenversicherungsträger mit dem Konzept der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) Rechnung getragen. Mit MBOR behandelt werden sollen Rehabilitanden mit besonderen beruflichen Problemlagen. Zu diesen zählen:

• problematische sozialmedizinische Verläufe wie häufige Arbeitsunfähigkeitszeiten oder Arbeitslosigkeit,
• eine negative subjektive berufliche Erwerbsprognose (= erhebliche Zweifel daran, bis zum regulären Renteneintritt im bisherigen Beruf weiterarbeiten zu können) und
• eine aus sozialmedizinischer Sicht erforderliche berufliche Veränderung.

Patientencharakteristika

Bei Patienten mit besonderen beruflichen Problemlagen zeigen sich im betrieblichen Zusammenhang immer wieder Ausfallzeiten sowie häufige Arbeitsplatzprobleme und -konflikte in mannigfaltiger Form. So können die Arbeitsumstände quantitativ wie qualitativ als überfordernd erlebt werden („Ich arbeite alleine auf einer Stelle, die normalerweise von 3 Mitarbeitern besetzt ist“; „Die neu eingeführte Software verstehe ich trotz Schulung nicht, ich habe Angst, Fehler zu machen“), die Persönlichkeit des Patienten kann in ungünstiger Weise den Arbeitsstil beeinflussen („Ich will alles 150 %ig machen“; „Ich muss es alleine schaffen“; „Auf der Arbeit darf ich keine Schwäche zeigen“ etc.) oder den Umgang mit ohnehin schwierigen Kollegen erschweren („Meine Kollegin unterbricht mich ständig bei der Arbeit, immer kommt sie mich etwas fragen, sie hat gar kein Feingefühl. Ich kann mich überhaupt nicht abgrenzen und habe Angst, sie vor den Kopf zu stoßen, wenn ich es doch versuche.“).

Arbeitsplatzkonflikte bis zum Mobbing können zur Ausbildung einer Angststörung führen. Regelhaft werden in der psychosomatischen Rehabilitation Patienten mit arbeitsplatzphobischer Symptomatik aufgenommen, die mit einer starken vegetativen Reaktion bis zum Vollbild einer Panikattacke schon beim bloßen Gedanken an den Arbeitsplatz oder die konfliktbehaftete Situation auftritt. Umgekehrt kann auch eine zunächst nicht arbeitsplatzbezogene Erkrankung zu erheblichen Einschränkungen der Arbeits- und Leistungsfähigkeit führen: So führt eine generalisierte Angststörung zu übermäßigem Sorgenverhalten und damit zu einem deutlich schnelleren Überforderungsgefühl, ausgeprägterem Kontrollverhalten, starker Anspannung und anhaltender Erschöpfung. Depressive Erkrankungen als eine der häufigsten psychischen Erkrankungen führen neben gedrückt-depressiver Stimmung, Freudverlust und Antriebslosigkeit u.a. auch zu Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, sozialem Rückzug und einem verminderten Selbstwert, so dass zahlreiche für den Berufsalltag erforderliche Fähigkeiten eingeschränkt sein können, z.B. die Fähigkeit, den Tag und anfallende Aufgaben zu strukturieren, konzentriert und ausdauernd an einer Aufgabe zu arbeiten oder in einem Verkaufsgespräch überzeugend aufzutreten. In der Interaktion mit Mitmenschen zeigt sich die Depression nicht nur durch gedrückte Stimmung, sondern gerade bei chronischen Formen auch durch ein verstimmtes (dysthymes), subaggressives, zynisch oder teilnahmslos wirkendes Interaktionsverhalten, was dann zu weiterer Isolation durch Meiden der betreffenden Person führen kann. Die Betroffenen selbst erleben die Ablehnung häufig verzerrt als grundsätzliches Desinteresse der Umwelt an der Erkrankung und ihrer Person, was durch entsprechende depressive Kognitionen begünstigt wird. Dieser Teufelskreis spielt typischerweise auch im Kollegium eine Rolle und kann in Ausgrenzung oder gar Mobbing enden.

Indikation

Wann sollte an eine psychosomatische Rehabilitation gedacht werden? Zur Klärung dieser Frage sind insbesondere die folgenden vier Punkte von besonderer Bedeutung (Köllner 2014):

1. Rehabilitationsbedarf:

• Es besteht eine chronische Erkrankung, die die Erwerbsfähigkeit gefährdet.
• Eine ambulante Behandlung allein reicht nicht aus oder die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten wie beispielsweise eine ambulante Psychotherapie sind ausgeschöpft oder nicht rechtzeitig verfügbar.
• Das multimodale Konzept der psychosomatischen Rehabilitation ist sinnvoll und notwendig, um die Erwerbsfähigkeit bzw. die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu erhalten.

1. Rehabilitationsfähigkeit:

• Es besteht kein akutes Krankheitsbild, das vorrangig der Krankenhausbehandlung bedarf wie z.B. eine akut aufgetretene depressive Episode mit Suizidalität.
• Die Verfassung des Patienten lässt eine erfolgversprechende und aktive Teilnahme am Angebot der Rehabilitationsklinik zu, d.h., es bestehen keine schwereren Antriebsstörungen, Zwangsrituale etc.
• Es besteht Gruppenfähigkeit.

1. Rehabilitationsprognose:

• Die Rehabilitationsziele lassen sich mithilfe der stationären Rehabilitation, ggf. Rehabilitationsnachsorge und der weiteren ambulanten Nachbehandlung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erreichen.
• Es besteht eine ausreichende Motivation des Patienten zur Rehabilitation und zum Erreichen der Rehabilitationsziele.

1. Zuständigkeit:

• Bei Rehabilitanden im erwerbsfähigen Alter, die genügend Beiträge eingezahlt haben, ist die Rentenversicherung (DRV) zuständig.
• Bei Rentnern oder wenn noch keine Beiträge zur DRV entrichtet wurden (z.B. Studierende) ist die gesetzliche Krankenversicherung zuständig.
• Bei Störungen als Folge eines Arbeitsunfalls (z.B. PTBS, Anpassungsstörung, Angststörung) ist die gesetzliche Unfallversicherung (BG) zuständig.
• Bei Privatversicherten (sofern sie nicht in die DRV eingezahlt haben) kann es je nach Vertrag sein, dass kein Anspruch auf Kostenübernahme der Reha besteht.

Was leistet eine psychosomatische Rehabilitation mit medizinisch-beruflicher Orientierung?

Diagnostik

Im Rahmen der Aufnahme durchlaufen Rehabilitanden einen diagnostischen Prozess, der neben der klinischen Routine eine detaillierte Berufs- und Arbeitsanamnese sowie die Erfassung von Teilhabestörungen gerade auch im beruflichen Bereich beinhaltet. Ergänzt wird die klinische Anamnese durch psychometrische Testverfahren. Ein Beispiel hierfür ist der Fragebogen zu arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern (AVEM). Ein Screening-Instrument zur Erkennung des Bedarfs an Medizinisch-beruflicher Rehabilitation (z.B. SIMBO-C oder Würzburger Screening) erhebt sozialmedizinische Parameter wie Erwerbsstatus, Arbeitsfähigkeit, Fehlzeiten im Jahr vor der Maßnahme, gesundheitsbezogene Beeinträchtigungen im Beruf, die subjektive berufliche Prognose, die berufsbezogene Therapiemotivation und das Alter und gibt damit Hinweise auf besondere berufliche Problemlagen.

Multimodales Konzept

Entsprechend einem biopsychosozialen Verständnis ist das Behandlungskonzept der psychosomatischen Rehabilitation multimodal aufgebaut und wird von einem multiprofessionellen Team getragen. Therapiemodule sind:

• Ärztliche Behandlung, z.B. Optimierung der psychopharmakologischen Medikation
• Psychoedukation und Patientenschulung
• Psychotherapie im Einzel- und Gruppensetting
• Sport- und Bewegungstherapie
• Erlernen eines Entspannungsverfahrens, meditative Bewegungstherapie
• ggf. Physiotherapie und Physikalische Therapie
• Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie
• Ergotherapie, Arbeitstherapie, funktionelle Therapien
• Künstlerische Therapien (Kunst-, Musik- oder Tanztherapie)
• ggf. Ernährungsberatung und -therapie
• Rehapflege

Ein Rehabilitand sollte 22 bis 35 Leistungen und 15 bis 30 Stunden Therapiedauer pro Woche erhalten. Hervorzuheben für eine Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation sind hier insbesondere Therapiemodule aus den Bereichen Psychotherapie, Sozialarbeit und Ergo- bzw. Arbeitstherapie.

Therapieprozess

In der Psychosomatik stehen interaktionelle und motivationale Probleme, Stressbewältigung und der Umgang mit körperlichen Symptomen im Vordergrund der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation. Sowohl interaktionelle als auch motivationale Probleme stehen in enger Wechselwirkung mit psychischen Erkrankungen, z.B. einer Depression. Hierbei ist zu beachten, dass keineswegs nur ein dysfunktionales Schonverhalten die Teilhabe am Erwerbsleben bedroht, sondern dass pathologische Durchhaltestrategien und mangelnde Abgrenzungsfähigkeit ebenso pathogen wirken können. In der orthopädischen Rehabilitation wirksame Trainingskonzepte dürfen daher nicht 1:1 auf die Psychosomatik übertragen werden, sondern es bedarf der Entwicklung psychotherapeutisch orientierter MBOR-Konzepte (z. B. Kopka et al. 2009; Käfer et al. 2018).

Zu Beginn der therapeutischen Arbeit steht die Entwicklung beruflich orientierter Reha-Ziele. Hierauf aufbauend kann ein individualisiertes MBOR-Programm erarbeitet werden, das folgende Elemente enthalten kann:

• Einzeltherapie zur ausführlichen Thematisierung beruflicher Problemlagen und Anwendung von Motivational Interviewing zum Aufbau von Rückkehrmotivation an den Arbeitsplatz.
• Gruppentherapeutische Angebote mit Ausrichtung auf den beruflichen Fokus, z.B. zu arbeitsbezogenen Ängsten, Problemlösegruppen mit Fokussierung auf die besonderen beruflichen Problemlagen der Teilnehmer, Kombination von Gruppenpsychotherapie mit ergotherapeutischer Projektgruppe als Handlungsraum sowie Gruppen für Rehabilitanden aus besonders belasteten Berufsgruppen wie beispielsweise Pflegeberufe.
• Spezifische Trainingsangebote der Spezialtherapeuten wie berufsbezogenes kognitives Training, Arbeitsplatztraining, Selbstfürsorge im Beruf, Interaktionstraining bei Teamkonflikten, Stressbewältigungstraining und Bewerbungstraining.
• Sozialberatung im Einzelsetting.
• Arbeitsplatzerprobung in kooperierenden Betrieben.
• Kontaktaufnahme mit dem Betrieb, Betriebsarzt, Integrationsfachdienst o.a. durch die Sozialtherapeuten und/oder Bezugstherapeuten der Klinik.
• Vernetzung mit Reha-Nachsorge und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.

Fazit für die Praxis

• Die Psychosomatische Rehabilitation kann die Rückkehr an den Arbeitsplatz bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen fördern und einer Chronifizierung bis zur Erwerbsminderung vorbeugen.
• Hierbei sind beruflich orientierte Reha-Konzepte (MBOR) sinnvoll.
• Da sich die Return-to-Work-Quote mit zunehmender Dauer oder Häufigkeit der AU deutlich verschlechtert, ist es sinnvoll, dieses Instrument rechtzeitig zu nutzen.
• In der betriebsärztlichen Sprechstunde oder bei BEM-Gesprächen sollte diese Möglichkeit daher frühzeitig mit den Beschäftigten diskutiert und ggf. ein Antragsverfahren eingeleitet werden.
• Die psychosomatische Sprechstunde im Betrieb kann hier ein wichtiger Zwischenschritt sein (Rothermund et al. 2017).

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur

Käfer M, Wittmann C, Roß S, Freiberg A, Lipka-Stöhr G, Köllner V: Medizinisch-berufliche Rehabilitation in der Psychosomatik. Ärztliche Psychotherapie 2018; 13: 23–29.

Köllner V: Positionspapier der DGPPR zur Medizinisch-beruflichen Rehabilitation (MBOR) in der Psychosomatik. Ärztliche Psychotherapie 2018; 13: im Druck.

Köllner V: Psychosomatische Rehabilitation. Psychotherapeut 2014; 59: 485–502.

Kopka E, Ast C, Hügel H, Köllner V: Arbeitsplatzbezogene interaktionelle Therapie (AIT). Psychotherapie im Dialog 2009; 10: 230–235.

Linden M: Psychosomatic Inpatient Rehabilitation: The German Model. Psychother Psychosom 2014; 83: 205–212.

Meyer V, Neu R, Köllner V: Effektivität berufsbezogener Psychotherapiekonzepte in der psychosomatischen Rehabilitation. 25. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium – Gesundheitssystem im Wandel – Perspektiven der Rehabilitation. DRV-Schriften, Band 109, Berlin, 2016, S. 455–456.

Rothermund E, Kilian R, Rottler E et al.: Improving access to mental health care by delivering psychotherapeutic care in the workplace: a cross-sectional exploratory trial. PLOS ONE 2017; 12: e0169559.

Wasilewski J, Otto J, Linden M: Zunahme der Selbstpflege statt der Widerstandsbereitschaft bei Belastungen: Haupt- oder Nebenwirkung in der medizinisch beruflich orientierten psychosomatischen Rehabilitation? Psychother Psych Med 2018; 68: 417–422.