Teledermatologie: Chancen für die Arbeitsmedizin

„Die Teledermatologie macht drei Versprechen: bessere, kostengünstigere und schnellere dermatologische Versorgung“ (Landow et al. 2014).

Dieser Satz klingt wie ein Werbeslogan. Aber wird die Teledermatologie diesem Versprechen gerecht und welche Chancen ergeben sich daraus für die Arbeitsmedizin?

Einleitung

Als Teilgebiet der Telemedizin, also der Übertragung medizinischer Daten auf elektronischem Weg zum Zwecke der medizinischen Versorgung, wurde die Teledermatologie erstmals durch Perednia und Brown (1995) erwähnt. Aber bereits 1972 wurde eine Studie publiziert, in der die Ergebnisse der Diagnose von dermatologischen Veränderungen auf Schwarz-weiß-Fernsehern und Farbfernsehern mit der der direkten Untersuchung verglichen wurden. Dabei zeigte sich, dass in 85 bis 89 % der Fälle die Dermatologen genauso akkurate Diagnosen stellten wie in der direkten Untersuchung (Murphy et al. 1972).

Durch den überwiegend visuellen Aspekt des Fachs eignet sich die Dermatologie besonders für den Einsatz in der Telemedizin (Düker u. Elsner 2002). Es ermöglicht die Konsultation von Experten, den Zugriff auf externes Fachwissen (Wissensaustausch, e-Learning) sowie die Überbrückung räumlicher Distanzen zur Vermeidung langer Anfahrtswege für den Patienten, was beispielsweise bei der Versorgung medizinisch unterversorgter Gebiete oder der Heimbetreuung, aber auch bei der arbeitsmedizinischen Betreuung entscheidend ist. Weitere wichtige Gebiete, die das Gebiet der Teledermatologie ergänzen, sind die Teledermatopathologie und die Teledermatoskopie (Piccolo et al. 1999, 2002). Durch die Verbesserung der für die Datenübertragung notwendigen Technologien nimmt die Telemedizin einen immer größeren Stellenwert ein, was sich auch an der Zahl der Publikationen ablesen lässt. So fanden sich im März 2017 in einer Pubmed-Recherche 23 186 Publikationen zum Suchbegriff „telemedicine“ (bis Ende 2000 im Vergleich 4210) und 541 Publikationen zum Begriff „teledermatology“ (bis Ende 2000 im Vergleich 70; s. auch  Abb. 1).

Verfahren der Teledermatologie – Vor- und Nachteile

Drei Verfahren werden zur telemedizinischen Interaktion eingesetzt: das Store-and-forward-System, das Real-time-Verfahren und Hybridformen (Lim et al. 2000; Tensen et al. 2016).

Store-and-forward-System

Beim Store-and-forward-System werden Bilder aufgenommen und dann per E-Mail weitergeleitet (s. Abb. 2). Dies ist eine effiziente Methode, die wenig zeitintensiv ist, ggf. über verschiedene Zeitzonen hinweg erfolgen kann und keine Terminabsprache zwischen den Beteiligten erfordert. Auch einfache Digitalkameras und Mobiltelefone haben inzwischen eine sehr hohe Auflösung, so dass gute bis optimale Bildqualitäten zur Verfügung stehen. Für die Übertragung ist zudem nur eine geringe Bandbreite erforderlich. Ein Nachteil dieser Methode könnte darin bestehen, dass ggf. mehrere Termine bzw. E-Mails notwendig sind, wenn erforderliche zusätzliche anamnestische Angaben inkomplett vorliegen. Weiterhin besteht wenig Gelegenheit, den Patienten direkt aufzuklären.

Real-time-Verfahren

Das Real-time-Verfahren besteht in einer Live-Videokonferenz, bei der beide Partner, wie z. B. Arbeitsmediziner und Arbeitnehmer einerseits und Hautarzt andererseits, sich direkt elektronisch in Verbindung setzen. Bei dieser unmittelbaren Kommunikation sind durch die direkte Interaktion konkrete Fragen möglich. Weiterhin besteht das Gefühl eines direkten Konsils, einer Expertenbetreuung. Dieses Verfahren ist deutlich zeitintensiver und erfordert eine Terminabsprache zwischen den Beteiligten. Es ist auch kostenintensiver, da ein höherer technischer Aufwand und eine größere Bandbreite benötigt werden. Die für die Übertragung benötigte Ausrüstung ist häufig standortgebunden und nicht tragbar, weiterhin ist die Bildqualität schlechter.

Hybridformen

Bei den Hybridformen der Teledermatologie werden die Bilder mit einer direkten Beratung kombiniert. Dies ermöglicht zum einen eine gute Qualität der Bilder bei größerer Zufriedenheit des Patienten bzw. Arbeitnehmers, da er direkt beraten wird. Andererseits werden eine signifikante Bandbreite sowie Terminabsprachen benötigt.

In einem großen Teledermatologie-Programm in den USA wurde in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg des Einsatzes der Store-and-forward-Methode beobachtet, während der Einsatz der Live-Videoschaltung zurückging (Landow et al. 2015). In Deutschland sollen Videosprechstunden vermehrt eingeführt werden (BVDD 2016).

Qualität der Diagnosen

Diagnosen mittels Teledermatologie sind zuverlässig und genau. Die klinischen Ergebnisse sind mit denen der Standarduntersuchung vergleichbar (Coates et al. 2015a; Tensen et al. 2016; Whited 2015).

In einer vergleichenden Studie mit 120 Patienten des Universitätsklinikums Tübingen wurde u. a. untersucht, ob eine ausreichende Übereinstimmung in der Diagnosestellung von fachärztlichen Konsiliarbefunden und teledermatologischen Konsultationen vorlag. Dabei zeigte sich, dass Diagnosen, die bei der direkten Face-to-face-Untersuchung des Patienten eindeutig gestellt werden konnten, ebenfalls sicher teledermatologisch gestellt wurden. Bei unklaren Diagnosen nach der körperlichen Untersuchung gab es auch Unsicherheiten bei der Beurteilung der Bilddokumente. Eine höhere Diagnosesicherheit wurde insgesamt durch das Hinzuziehen anamnestischer Angaben erreicht (Herrmann et al. 2005).

Baumeister et al. (2009) untersuchten den Hautbefund der Hände mit Hilfe des HEROS, eines quantitativen, validierten Hautscores, bei 100 Metallarbeitern, einmal direkt („face-to-face“) und einmal anhand von digitalen Bildern. Die teledermatologische Untersuchung bewertete den Hautbefund etwas kritischer als die direkte Methode. Sie zeigte sich aber ausreichend sensitiv, um frühe Zeichen des Handekzems zu erkennen. Chronische Hautveränderungen wurden auf den digitalen Bildern tendenziell überbewertet.

In einer spanischen Klinik wurden 457 Patienten mit unterschiedlichen dermatologischen Diagnosen mit drei unterschiedlichen Methoden untersucht: „face-to-face“, „store-and-forward“ (SF) und mit einer Kombination aus Videokonferenz und SF. Die Interobserver-Variabilität für die SF-Methode war gut mit einer Diagnosesicherheit von 81,6 %. Bei standardisierten anamnestischen Angaben und digitalen Aufnahmen zeigte sich das Hybridsystem mit Audio nicht besser als die ausschließliche SF-Methode (Romero Aguilera et al. 2014; Romero et al. 2010).

Mobile Teledermatologie

Durch die Optimierung der mobilen Telekommunikation und die Einführung von Smartphones mit hochauflösenden Kameras kommt in den letzten Jahren auch vermehrt die mobile Teledermatologie zum Einsatz (Braun et al. 2005; Okita et al. 2016; Nami et al. 2015; Coates et al. 2015b).

Bei 61 Patienten mit Ulcus cruris wurden die Wunden zum einen „face-to-face“ untersucht. Dann wurden Aufnahmen der Wunden mittels Smartphone erstellt und via Internet an Teledermatologen versendet. Es zeigte sich eine große Übereinstimmung zwischen den Untersuchungsmethoden mit Cohens -Werten bis zu 0,94, so dass die Möglichkeit einer teledermatologischen Wundheilungsbehandlung gezeigt werden konnte (Braun et al. 2005).

In einer Klinik in Brasilien wurden 100 Patienten zum einen traditionell „face-to-face“ untersucht. Zusätzlich wurden mit Smartphones Bilder der Effloreszenzen gemacht, die zusammen mit einigen anamnestischen Angaben an dermatologische Oberärzte zur Befundung geschickt wurden. Die Ergebnisse der beiden Untersuchungsansätze waren vergleichbar. Die Autoren geben an, dass der Einsatz einer Smartphone-basierten Teledermatologie bei stationären Patienten eine Option für Kliniken sein könnte, in denen keine dermatologische Expertise vorhanden ist (Okita et al. 2016).

In einer italienischen Studie wurde bei 391 dermatologischen Patienten eine gute Übereinstimmung zwischen der Store-and-forward- (mittels Smartphone) und der Face-to-face-Methode beobachtet (91,05 % [Cohen Koeffizient 0,906]). Die Autoren führten Zeitmessungen durch und stellten fest, dass der Teledermatologe im Mittel 2 : 30 Minuten benötigte, um die zugesandten Bilder zu befunden und eine Antwortmail zu schreiben. Er benötigte also wesentlich weniger Zeit als mit der klassischen Face-to-face-Untersuchung und könnte so mehr Patienten pro Stunde diagnostizieren, was zu einer Kostenersparnis führen würde (Nami et al. 2015).

Akzeptanz

Von den Patienten wird die Teledermatologie gut akzeptiert. Veteranen wurden befragt, wie zufrieden sie mit der dermatologischen Face-to-face-Versorgung waren. 78 % gaben an, zufrieden oder sogar sehr zufrieden zu sein. Nachdem sie ein Jahr lang mit der Store-and-foward-Methode teledermatologisch versorgt wurden, gaben 77 % an, zufrieden oder sogar sehr zufrieden mit dieser Art der medizinischen Betreuung zu sein (Hsueh et al. 2012). In einer 27-monatigen Studie gaben 88 % von 258 von einem Dermatologen teledermatologisch untersuchten Patienten an, zufrieden mit ihrer Untersuchung gewesen zu sein (Hicks et al. 2003). 120 Patienten des Tübinger Universitätsklinikums zeigten eine hohe Akzeptanz und Zufriedenheit mit den teledermatologischen Untersuchungen (Herrmann et al. 2005).

Grenzen der Teledermatologie

Mögliche Schwierigkeiten der Teledermatologie wie eine nicht ausreichende Belichtung und das Fehlen einer farbgetreuen Befundwiedergabe sind durch die neuen verbesserten Möglichkeiten der Aufnahme in den Hintergrund getreten. Als Kritikpunkte der Teledermatologie haben sich im klinischen Bereich u. a. der fehlende Palpationsbefund sowie der fehlende dreidimensionale Eindruck herausgestellt, die besonders wichtig bei der Diagnose von Hauttumoren, weniger jedoch bei Ekzemen und damit auch bei der Beurteilung von Berufsdermatosen sind. Weiterhin kann die Teledermatologie keine Ganzkörperhautuntersuchung ersetzen (Coates et al. 2015b; Tensen et al. 2016).

Gesetzliche Rahmenbedingungen für die Telemedizin

Technisch steht dem Einsatz der Teledermatologie durch die Verbesserung und allgemeine Verbreitung der benötigten Telekommunikationsmittel (Smartphone, Laptop, Internet mit ausreichender Bandbreite etc.) meist nichts mehr im Weg. Durch sichere Verschlüsselungen scheint auch der Datenschutz gewährleistet zu sein. Um die Telemedizin und die Teledermatologie rechtlich sicher einsetzen zu können, muss die Politik die entsprechenden gesetzlichen Rahmenbedingungen schaffen. Erste Gesetze wie das Gesetz zur Organisationsstruktur der Telematik im Gesundheitswesen vom 22.06.2005 und das E-Health-Gesetz (Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen vom 29.12.2015) wurden bereits verabschiedet (Letzel et al. 2016).

Im Rahmen eines vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Forschungs- und Entwicklungsvorhabens wurde vom Fraunhofer Institut für offene Kommunikationssysteme ein Nationales Telemedizinportal entwickelt, in dem Informationen zu mehr als 200 verschiedenen Projekten enthalten und abrufbar sind (s. „Weitere Infos“).

Videosprechstunde in der Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung

Als Folge dieser neuen Gesetzeslage soll zum 1. Juli 2017 erstmals eine Videosprechstunde in die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden. Bereits im Sommer 2016 startete ein bundesweites Online-Videosprechstunden-Projekt zwischen einer großen Krankenkasse (TK), dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) in Kooperation mit einem IT-Unternehmen, in dem Nachkontrollen von in der Praxis bereits einmal vorstellig gewordenen Patienten nun über eine Videokonsultation über PC oder Laptop durchgeführt wurden (BVDD 2016).

Honorierung der Teledermatologie

Ein Problem war lange Zeit die ungeklärte Frage der Honorierung des teledermatologischen Einsatzes. Unverständnis kam nun in der Ärzteschaft auf, als bekannt wurde, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Krankenkassen sich im Bewertungsausschuss darauf geeinigt hätten, dass für die Videosprechstunde „lediglich eine Technikpauschale in Höhe von rund 200 Euro pro Arzt und Quartal gezahlt“ werde, von der auch der Dienstanbieter für die Videoplattform honoriert werden müsse. Somit wird die neue Videosprechstunde ohne weitere ärztliche Vergütung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung kaum eine Zukunft haben. Für die im Rahmen der Videosprechstunde erhobenen Befunde und die daraus resultierenden Empfehlungen muss die Haftung übernommen werden (BVDD 2017). Wie die Honorierung eines von einem Arzt konsiliarisch-teledermatologisch hinzugezogenen Experten aussehen könnte, wurde bisher nicht festgelegt. Dieser nimmt nur eine beratende Funktion ein, so dass nach allgemeiner Auffassung zumindest die Verantwortung und ggf. auch die Haftung für Fehlentscheidungen nicht bei ihm, sondern beim behandelnden Arzt liegen. Inwieweit sich der Einsatz der Teledermatologie trotz unzureichender Honorierung in Deutschland in der Patientenversorgung durchsetzen wird, bleibt abzuwarten. Es ist zu befürchten, dass Patienten und Arbeitnehmer weiterhin lange Anfahrtswege mit den verbundenen Arbeitsausfallszeiten in Kauf nehmen müssen, um von Experten untersucht werden zu können.

Einsatz in der Arbeitsmedizin

Rechtliche Grundlagen der arbeitsmedizinischen Vorsorge

Im Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG 1973) ist seit 1973 die Sicherstellung der arbeitsmedizinischen Betreuung von Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen verpflichtend geregelt. Laut § 11 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG 1996) hat jeder Arbeitgeber „den Beschäftigten auf ihren Wunsch unbeschadet der Pflichten aus anderen Rechtsvorschriften zu ermöglichen, sich je nach den Gefahren für ihre Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit regelmäßig arbeitsmedizinisch untersuchen zu lassen, es sei denn, auf Grund der Beurteilung der Arbeitsbedingungen und der getroffenen Schutzmaßnahmen ist nicht mit einem Gesundheitsschaden zu rechnen“. Nach Ermittlung des Betreuungsbedarfs ist also durch die Bestellung eines Betriebsarztes die Durchführung erforderlicher arbeitsmedizinischer Betreuungsleistungen sicherzustellen (u. a. § 11 ArbSchG 1996; DGUV 2009).

Durch die Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV 2008) wurde die arbeitsmedizinische Vorsorge als wesentlicher Bestandteil der betriebsärztlichen Betreuung präzisiert und durch Handlungsrahmen für Arbeitgeber und Betriebsärzte konkretisiert. So besteht die Pflichtvorsorge u.a. bei folgenden Hautbelastungen:

• Feuchtarbeit von regelmäßig vier Stunden oder mehr je Tag,
• Tätigkeiten mit Benutzung von Naturgummilatexhandschuhen mit mehr als 30 Mikrogramm Protein je Gramm im Handschuhmaterial und
• Tätigkeiten mit dermaler Gefährdung oder inhalativer Exposition mit Gesundheitsgefährdung, verursacht durch Bestandteile unausgehärteter Epoxidharze, insbesondere durch Versprühen von Epoxidharzen.

Eine Angebotsvorsorge ist bei einer Feuchtarbeit von regelmäßig mehr als zwei Stunden je Tag anzubieten.

In der Arbeitsmedizin sind mit der Teledermatologie folgende Bereiche zu erreichen (Letzel et al. 2016):

• allgemeine und spezielle arbeitsmedizinische Beratung des Arbeitgebers sowie des Arbeitnehmers,
• die arbeitsmedizinische Vorsorge sowie
• das ärztliche Konsil von Arbeitsmedizinern untereinander bzw. mit Ärzten anderer Fachrichtungen.

Beispiele teledermatologischer Beratung in der Arbeitsmedizin

Beispiel 1: Phototoxische UV-induzierte entzündliche Hautreaktion

In der Arbeitsmedizin kann die Teledermatologie den Betriebsarzt konkret bei der Lösung von Fragestellungen und Problemen unterstützen (Drexler 2005). So berichteten Baumeister et al. (2007) über 6 Bahnarbeiter, die akut-entzündliche Hauterscheinungen nach einer Tagschicht entwickelten. Die betreuende Betriebsärztin bemühte sich als Nichtdermatologin um fachliche Unterstützung. Nach den telefonischen Beschreibungen wäre eine Vielzahl von Erkrankungen möglich gewesen: vom aerogenen Kontaktekzem, über ein allergisches Kontaktekzem, eine irritative Dermatitis bis hin zu UV-assoziierten Dermatosen einschließlich photoallergischer und phototoxischer Kontaktdermatitis, polymorpher Lichtdermatose, UV-induzierter Autoimmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes) oder Sonnenbrand. Nach der Auswertung digitaler Bilder der betroffenen Hautregionen bestand nur noch die Möglichkeit einer photoallergischen oder phototoxischen Kontaktdermatitis. Bei Berücksichtigung des begleitenden Fragebogens konnte geklärt werden, dass die Arbeiter unter einer phototoxischen UV-induzierten entzündlichen Hautreaktion litten, die durch Kreosot-haltiges Bohrmehl und Schleifstaub bei der Bearbeitung imprägnierter Bahnschwellen verursacht wurde, weil die Tätigkeiten ausnahmsweise am Tag und nicht wie sonst üblich in der Nacht durchgeführt wurden.

Beispiel 2: Handekzem oder Psoriasis?

Ein Beispiel für ein Konsil aus dem arbeitsmedizinischen Bereich findet sich in  Abb. 2 mit der Fragestellung, ob es sich bei diesem Befund um ein Handekzem handelt. Bei dem klinischen Bild weisen insbesondere die halskrausenartige Schuppung und die angedeuteten Pusteln auf die Differenzialdiagnose einer Psoriasis hin. Zur weiteren Abklärung können Hinweise zur erweiterten Anamnese (Familienanamnese, Alter des Patienten, Hauterscheinungen in der Vergangenheit an anderen Lokalisationen) und Untersuchung (Nagelveränderungen wie Tüpfelnägel oder Ölflecke, Erythem in der Rima ani, Hyperkeratose an Ellenbogen oder Knien) gegeben werden. Sollten sich weitere Hinweise auf eine Psoriasis finden, wäre primär eine dermatologische Untersuchung und Therapie und weniger primärpräventive Maßnahmen oder eine Intensivierung des Hautschutzes anzuraten.

Beispiel 3: Seefahrt

Einen weiteren Einsatz der Teledermatologie stellt die Seefahrt dar. Ein Teil der dort auftretenden telemedizinischen Notfälle kommt aus dem Bereich der Dermatologie. Ein dermatologisch versierter Arbeitsmediziner ist meist nicht an Bord und für untrainierte Seeleute ist es schwer, diese Effloreszenzen richtig zu beschreiben. Durch die Erstellung digitaler Bilder und Weiterleitung über das Internet können auch auf hoher See weit entfernt von dermatologischen Experten Diagnosen gestellt und Therapien eingeleitet werden (Dahl 2014).

Neuer Ansatz in der arbeitsmedizinischen Vorsorge

Die Telemedizin und gerade die Teledermatologie stellen einen neuen Ansatz in der arbeitsmedizinischen Vorsorge dar. Diese Technik ermöglicht es, auch minimale Hautveränderungen, also Frühformen des Handekzems, zu erkennen und zu dokumentieren. Das Verfahren spart Zeit und Kosten, da es den Workflow nicht behindert, flexibel ist und die Befundung durch spezialisierte Dermatologen, die nicht vor Ort sein müssen, ohne Zeitverzögerung ermöglicht. Die Teledermatologie eignet sich sowohl für regelmäßige Vorsorgen als auch zur Dokumentation von akuten oder vorübergehenden Hautschäden und auch zur Validierung von Hautscores (Baumeister et al. 2007, 2009, 2010).

Fazit

Die Telemedizin hat sich in den letzten Jahren auch durch die fortschreitenden Technologien immer weiter verbreitet. Auch in der Arbeitsmedizin konnten Betriebsärzte in der arbeitsmedizinischen Vorsorge durch den Einsatz der Teledermatologie zeitnah beraten und unterstützt werden. Bei flüchtigen Hauterscheinungen, die häufig bis zur Untersuchung durch den Berufsdermatologen abgeheilt sind und so die Diagnosefindung extrem erschweren, können durch die Teledermatologie oftmals überflüssige Testungen verhindert werden. Im Rahmen der Begutachtung könnte die Teledermatologie zur Dokumentation des Verlaufs der Erkrankung eingesetzt werden, insbesondere bei größerer Distanz zwischen Versichertem und Gutachter. Gerade in der Arbeitsmedizin ist der verstärkte Einsatz der Teledermatologie durch die Möglichkeit der flexiblen, zeitnahen Diagnose, der Vermeidung von langen Ausfallzeiten und damit auch Einsparung von Produktionskosten sowie dem möglichen Einsatz auch räumlich fern vom Berufsdermatologen zu begrüßen.

Ausgewählte Literatur

Baumeister T, Drexler H, Kütting B: Teledermatology – a hitherto underestimated tool in occupational medicine. Indications and limitations. J Occup Health 2007; 49: 504–508.

Baumeister T, Weistenhöfer W, Drexler H, Kütting B: Prevention of work-related skin diseases: teledermatology as an alternative approach in occupational screenings. Contact Dermatitis 2009; 61: 224–230.

Coates SJ, Kvedar J, Granstein RD: Teledermatology: from historical perspective to emerging techniques of the modern era: part I: History, rationale, and current practice. J Am Acad Dermatol 2015a; 72: 563–574.

Coates SJ, Kvedar J, Granstein RD: Teledermatology: from historical perspective to emerging techniques of the modern era: part II: Emerging technologies in teledermatology, limitations and future directions. J Am Acad Dermatol 2015b; 72: 577–586.

Herrmann FE, Sonnichsen K, Blum A: [Teledermatology versus consultations--a comparative study of 120 consultations]. Hautarzt 2005; 56: 942–948.

Letzel S, Schöne K, Nesseler T, Rose D-M: Telemedizin – eine zukunftsorientierte Methode für die Arbeitsmedizin. Arbmed Sozialmed Umweltmed 2016; 51: 268–275

Tensen E, Van Der Heijden JP, Jaspers MW, Witkamp L: Two decades of teledermatology: current status and integration in national healthcare systems. Curr Dermatol Rep 2016; 5: 96–104.

Die vollständige Literaturliste steht Ihnen im Anhang als PDF zur Verfügung.