Tollwutprophylaxe im arbeitsmedizinischen Alltag

Methode

Ausgehend von den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) wurden die für das betriebsärztliche Vorgehen erforderlichen Entscheidungskriterien zusammengefasst. Als Quelle dienten Statistiken der Weltgesundheitsorganisation (WHO), des Hauptverbandes der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) sowie einzelner Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung (UV-Träger). Des Weiteren wurde eine Stichprobe von Unfall- und BK-Akten hinsichtlich der von den Ärzten vorgenommenen Maßnahmen gesichtet (n = 52). Für zwei Fallbeschreibungen wurden die durchgeführten Maßnahmen entsprechend der aktuellen STIKO-Empfehlungen kommentiert.

Pathophysiologie

Tollwutviren gehören zur Familie der Rhabdoviren, Gattung Lyssavirus, die vom Tier auf den Menschen übertragen werden (Zoonose). Tollwütige Tiere können das Tollwutvirus mit infiziertem Speichel über einen Biss transdermal oder durch direkten Kontakt mit den Schleimhäuten des Empfängers übertragen. Das Virus verbleibt zunächst einige Zeit in der Wunde, ehe es über periphere Nervenbahnen ins Gehirn, gelangt. Je näher sich die Eintrittspforte (Inokulationsstelle) am Zentralnervensystem befindet, desto kürzer ist die Inkubationszeit und Entwicklung klinischer Symptome (im Durchschnitt 10–90 Tage). Die Zeit bis zum Ausbruch der klinischen Symptomatik ist neben der anatomischen Lokalisation des Bisses auch noch abhängig von der Dosis, der Virulenz des Virus und dem Innervationsgrad (RKI 2011).

Epidemiologische Situation

Die urbane Form der Tollwut tritt vor allem in den Entwicklungsländern Asiens und Afrikas auf. Dabei sind streunende Hunde Überträger und Reservoirtiere zugleich. Die sylvatische Tollwut tritt hingegen eher auf der Nordhalbkugel auf. Das Reservoir bilden wild lebende Tiere (Füchse, Dachse, Marder, Rehe). Hunde, Katzen oder Nutztiere mit Kontakt zu sylvatischen Reservoirtieren fungieren dabei als Überträger. Die Fledermaustollwut wird ebenfalls zur sylvatischen Tollwut gezählt, obwohl sie, neben ländlichen Gegenden, auch in der Stadt übertragen wird (Bauerfeind et al. 2013).

In vielen europäischen Ländern konnte der Tollwuterreger durch die seit den 90er-Jahren durchgeführte präventive orale Immunisierung von Füchsen und die freiwillige Impfung von Haustieren eliminiert werden. Die Tollwut bei terrestrischen Tieren in Europa ist hauptsächlich in Osteuropa, insbesondere in der Ukraine, Russland, Weißrussland und der Türkei, endemisch ( Abb. 1). In Polen traten 2016 sechzehn Tollwutfälle bei Haus- und Wildtieren auf. Diese ereigneten sich im östlichen Teil des Landes, nahe der Grenze zu Weißrussland und der Ukraine. In den westlichen Ländern des europäischen Kontinents wurden keine Tollwutfälle bei Haus- und Wildtieren gemeldet. Lediglich Spanien wurden zwei Tollwutfälle zugeschlagen, die auf nordafrikanischem Territorium (Melilla, Marokko) auftraten (WHO 2017, s. „Weitere Infos“).

In Deutschland wurde Tollwut bei einem Wildtier, in diesem Fall bei einem Fuchs, zum letzten Mal im Februar 2006 in Mainz nachgewiesen (RKI 2009). 2013 wurde in Bamberg Tollwut bei einem importierten Hundewelpen aus Marokko festgestellt (BMEL 2013, s. „Weitere Infos“). Die letzte humane Infektion in Deutschland wurde 2007 in Hamburg diagnostiziert. Die Person hatte sich zuvor auf einer Reise in Nordafrika (Marokko) durch den Biss eines streunenden Hundes infiziert (RKI 2009). Deutschland gilt seit Ende September 2008 offiziell als tollwutfrei (RKI 2011). Dieser Status wird anerkannt, wenn neben anderen Kriterien wie eine vorhandene Anzeigepflicht und das Vorhandensein eines effektiven Überwachungs- und Bekämpfungssystems, innerhalb der vergangenen zwei Jahre kein Tollwutfall bei terrestrischen Tieren aufgetreten ist (OIE 2016, s. „Weitere Infos“).

Infizierte Fledermäuse aus Europa wurden der WHO in 2016 vorwiegend aus den mittel- und westeuropäischen Ländern gemeldet (s. Abb. 1). In Deutschland bilden Fledermäuse derzeit das Reservoir für Tollwutviren ( Abb. 2). Zwar wird die Fledermaustollwut durch andere Tollwutviren als die klassische Tollwut verursacht, hauptsächlich durch die Europäischen Fledermaus-Tollwutviren (EBLV-1 und -2), dennoch geht von ihr für den Menschen die gleiche Gefährdung aus (RKI 2011). Weltweit gesehen sind die Zahlen der beobachteten Tollwutfälle bei Fledermäusen eher gering (Bauerfeind et al. 2013). Surveillance-Daten aus den Niederlanden ergaben, dass die Prävalenz von ELBV-1 in Fledermäusen bei rund 20 % liegt (Takumi et al. 2009). Im Hinblick auf das Risiko einer Infektion nach Kontakt mit einer Fledermaus berichten die Autoren, dass von 33 Fällen, in denen Menschen Kontakt mit Fledermäusen hatten (darunter 17 Bisse), die Fledermäuse in 27 % seropositiv waren (n = 9). In Europa wurden bislang fünf Fälle einer Erkrankung von Menschen durch EBLV dokumentiert (Takumi et al. 2009).

Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle

Das BK-Geschehen für berufsbedingte Tollwut in Deutschland lässt sich anhand der von den Unfallversicherungsträgern an die DGUV gemeldeten Jahresdaten und den bei der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) registrierten Fällen wie folgt zusammenfassen: In dem Zeitraum zwischen 1. Januar 2000 und 31. Dezember 2015 gab es sechs Fälle, in denen der Verdacht auf eine Tollwuterkrankung nach der BK-Ziffer 3102 bestätigt wurde. Fünf Fälle wurden bei der DGUV registriert und ein Fall bei der SVLFG (DGUV, Referat Statistik, persönliche Mitteilung vom 12. Okt 2016, SVLFG, persönliche Mitteilung vom 13. Okt. 2016). Von den registrierten Fällen traten nur zwei Fälle nach 2008 auf. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass aus technischen Gründen ein Zugang auf die Daten der SVLFG von vor 2010 nicht mehr möglich war. Eine vergleichbare Auswertung auf Basis der Arbeitsunfallstatistik ist nicht möglich, weil diese für Tollwut kein Klassifikationsmerkmal aufweist.

Gefährdungsbeurteilung

Um beruflich bedingte Tollwutinfektionen zu verhindern, steht an erster Stelle die Gefährdungsbeurteilung, aus der sich die entsprechenden Arbeitsschutzmaßnahmen ableiten, die Impfindikationen für die präexpositionelle Grundimmunisierung sowie die postexpositionelle Prophylaxe (PEP). In der gegenwärtigen tollwutfreien Situation bezieht sich die Gefährdungsbeurteilung auf verschiedenen Szenarien für das Risiko einer Einschleppung bzw. des Wiederauftretens der Tollwut. Für die Situation in Österreich – die vergleichbar ist mit der in Deutschland – wurde das Risiko des Wiederauftretens der Tollwut als gering eingestuft (AGES 2017, s. „Weitere Infos“). Dabei wurden im Rahmen einer qualitativen Risikobewertung folgende Eintragswege berücksichtigt:

• Ausbreitung des Virus über infizierte Wildtiere, die aus benachbarten Regionen einwandern;
• eine bisher unentdeckte Persistenz in der Wildtierpopulation;
• legale sowie illegale Tierimporte;
• Einreise von im Ausland infizierten Personen.

Demzufolge stellt sich die Infektionsgefährdung für Beschäftigte wie folgt dar: Von Kontakten zu Tieren, abgesehen von Fledermäusen, geht in Deutschland oder anderen tollwutfreien Ländern Europas keine Gefährdung aus (RKI 2011). Dies gilt solange, bis ein Fall von Wildtiertollwut in der Region wieder aufgetreten ist. Auskunft über neu aufgetretene Fälle in einem bisher tollwutfreien Gebiet erteilt die zuständige Veterinärbehörde. Nach einer Bissverletzung durch ein Wildtier (auch Füchse) ist in Deutschland derzeit keine PEP erforderlich. Dies gilt auch für Bissverletzungen durch Mäuse, Ratten, Eichhörnchen, Siebenschläfer, Hasen oder Kaninchen (RKI 2016).

Da sich die epidemiologische Situation hinsichtlich der „klassischen“ Tollwut in Deutschland geändert hat, hat die STIKO 2010 ihre Empfehlungen für die präexpositionelle Prophylaxe bedarfsentsprechend angepasst und zuletzt in 2016 aktualisiert (RKI 2010, 2016). Eine präexpositionelle Immunisierung gegen Tollwut ist indiziert, wenn sich aus einer Gefährdungsbeurteilung gemäß Arbeitsschutzgesetz, Biostoffverordnung bzw. ArbMedVV ein erhöhtes berufliches Expositions- und Infektionsrisikos ableitet (s. Abschnitt Arbeitsschutzmaßnahmen).

Präexpositionelle Immunisierung

Nach einer vollständig durchgeführten Grundimmunisierung beträgt die Schutzdauer bis zu fünf Jahre. Besteht bei Personen weiterhin ein Expositionsrisiko, sollten regelmäßig Auffrischungsimpfungen entsprechend den Angaben des Herstellers erfolgen. Bei Personen, die einem kontinuierlich hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind, wird eine halbjährliche Kontrolle auf neutralisierende Antikörper empfohlen (RKI 2016). Dies gilt auch für Laborpersonal, das mit Tollwutviren arbeitet. Eine Indikation für eine Auffrischungsimpfung besteht bei Titern

Postexpositionelle Prophylaxe

Bei berechtigtem Verdacht auf eine Tollwutexposition ist eine PEP einzuleiten. Eine PEP besteht je nach Grad der Exposition aus einer Serie von Tollwutschutzimpfungen allein oder in Kombination mit der Gabe von humanem Tollwut-Immunglobulin, das einmalig simultan mit der ersten Dosis verabreicht wird (RKI 2016). Für den Fall, dass eine indizierte Tollwut-Immunglobulin-Gabe beim ersten Impftermin versäumt wurde, kann diese bis zu sieben Tage nach der ersten Tollwut-Impfdosis nachgeholt werden).

Arbeitsschutzmaßnahmen

Arbeitsverfahren und Arbeitsmittel sind so zu gestalten, dass biologische Arbeitsstoffe am Arbeitsplatz nicht frei werden können. Wenn dies nicht möglich ist, ist eine Exposition der Beschäftigten durch geeignete technische Schutzmaßnahmen und organisatorische Maßnahmen auf ein Minimum zu reduzieren (ABAS 2016). Diese haben grundsätzlich Vorrang vor individuellen Schutzmaßnahmen (Hierarchie der Maßnahmen oder TOP-Prinzip). Erst wenn technische und organisatorische Maßnahmen nicht allein zur Erreichung des Schutzzieles ausreichen, ist geeignete Persönliche Schutzausrüstung (PSA) zu tragen (ABAS 2016). Entsprechend der Gefährdungsbeurteilung ist zu bestimmen, welche PSA die Beschäftigten tragen sollen, wenn die Tätigkeit einem möglichen Tollwutrisiko ausgesetzt ist (z. B. geeignete Schutzhandschuhe, körperbedeckende Arbeitskleidung, Laborkittel, geschlossenes Schuhwerk).

Eine Grundimmunisierung der präexpositionellen Tollwutprophylaxe ist nach der STIKO für folgende Berufsgruppen oder berufliche Tätigkeiten indiziert (RKI 2011):

• Beruflich potenziell Exponierte im Fall des Wiederauftretens der Zoonose in einem zuvor tollwutfreien Gebiet:
• Beschäftigte in veterinärmedizinischen Praxen,
• Jäger, Forstpersonal und andere Personen mit Umgang mit Tieren;
• Laborpersonal mit Expositionsrisiko gegenüber Tollwutviren,
• Personen mit beruflichem Kontakt zu Fledermäusen,
• Beschäftigte mit beruflichen Aufenthalten in Endemiegebieten.

Spezielle Maßnahmen

• Für veterinärmedizinische Praxen muss eine Risikominimierung durch eine gründliche Anamnese erfolgen. Dabei ist zunächst der Impfstatus des Tieres zu überprüfen (Impf- bzw. Heimtierausweis). Ist das Tier nicht vollständig gegen Tollwut immunisiert oder ist dies unsicher, sollte geklärt werden, ob es vor kurzem aus einem Endemiegebiet nach Deutschland (wieder-)eingeführt worden ist.
• Im Falle, dass es bei einer beruflichen Tätigkeit zu einem Haut- oder Schleimhautkontakt mit einer Fledermaus gekommen ist, sollte umgehend mit einer PEP begonnen werden. Dies gilt auch, wenn eine Verletzung nicht nachweisbar ist, da sich Bisse aufgrund der feinen Zähne nicht immer erkennen lassen (RKI 2011). Fledermäuse (lebendig, flugunfähig oder tot) sollten immer mit bissfesten Handschuhen angefasst werden.
• Bei beruflichen Aufenthalten im Ausland ist die reisemedizinische Indikation zur präexpositionellen Tollwutprophylaxe davon abhängig, ob es sich um eine Region mit hoher Tollwutgefährdung handelt.

Fallberichte

Für zwei Fallberichte werden die ergriffenen Maßnahmen beschrieben und anhand der STIKO-Empfehlungen aus 2016 kommentiert.

1. Fallbericht

Eine veterinärmedizinische Assistentin wurde 2008 beim Halten einer Katze während der tierärztlichen Behandlung in die Hand gebissen. Sie bekam anschließend eine PEP. Ein Verdacht auf eine Erkrankung durch Tollwut bei der Katze bestand nicht.

Kommentar: 2008 war die PEP aufgrund des höheren Infektionsrisikos indiziert, da die epidemiologische Situation zu Tollwut in Deutschland eine andere war als 2017. 2008 wurde Deutschland von der WHO zwar als tollwutfrei erklärt, es bestand jedoch ein größeres Risiko des Wiederauftretens von Tollwut als heute. Zudem galten in 2008 noch andere Impfempfehlungen als 2017. Aktuell ist eine PEP nach einem Katzenbiss in einer Tierarztpraxis nur inzidiert, wenn ein berechtigter Verdacht auf eine Tollwutexposition durch die Katze besteht (RKI 2011).

2. Fallbericht

Eine veterinärmedizinische Assistentin hatte eine tollwütige Fledermaus aus der Tierarztpraxis zum „Aufpäppeln“ bei sich zu Hause. Die Tollwut war im Vorfeld bei der Fledermaus nicht bekannt. Die Patientin bekam eine PEP.

Kommentar: Die PEP war bei der veterinärmedizinischen Assistentin indiziert. Sie bekam diese vermutlich nach Verenden des Tieres. Laut STIKO stellt jeglicher Kontakt zu Fledermäusen generell eine Gefährdung dar und erfordert eine PEP, unabhängig davon, ob ein Biss vorliegt oder nicht.

Praktische Hinweise

Die Indikation für die präexpositionelle Prophylaxe richtet sich nach der Berufsgruppe und der aktuellen epidemiologischen Situation in der betroffenen Region. Im Hinblick auf die PEP, sind Maßnahmen durchzuführen, wenn der Verdacht auf eine Tollwutinfektion nicht entkräftet werden kann. Tiere, die sich ausschließlich in einem tollwutfreien Gebiet aufgehalten haben, kommen als potenzielle Überträger von Tollwut nicht infrage. In begründeten Verdachts- oder Zweifelsfällen ist grundsätzlich so schnell wie möglich nach der Verletzung eine PEP durchzuführen, unabhängig von der Zeit, die seit der Verletzung verstrichen ist. Fledermäuse sind dagegen immer als potenzielle Überträger einzuordnen. Aufgrund der geringen Überwachungsintensität in Deutschland kann das Vorkommen von Fledermaustollwut nirgendwo ausgeschlossen werden. Das Infektionsrisiko durch Fledermäuse sollte nicht nur nach Kratz- und Bissverletzungen, sondern schon bei Berührung berücksichtigt werden. Im Zweifelsfall sollte immer zu einer PEP geraten werden (RKI 2009).

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur

Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS): Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe. Schutzmaßnahmen für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Laboratorien (TRBA 100) GMBl. Nr. 51/52 vom 17. Oktober 2013. Änderung: GMBl. Nr. 42 vom 17. Oktober 2016, S. 839.

Bauerfeind R, Kimmig P, Schiefer HG, Schwarz T, Slenczka W, Zahner H: Rhabdoviren. In: Zoonosen – Zwischen Tier und Mensch übertragbare Infektionskrankheiten. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 2013, S. 109–122.

Robert Koch-Institut (RKI): Zu einer Tollwut-Erkrankung nach Aufenthalt in Marokko. Bericht aus der Sicht der Beteiligten im ÖGD. Epid Bull 2007; 24: 199–200.

Robert Koch-Institut (RKI): RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte. Tollwut (aktualisierte Fassung, Stand: April 2009). Epid Bull 2009; 15: 135–142.

Robert Koch-Institut (RKI): Neuerungen in den aktuellen Empflehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am RKI vom Juli 2010. Epid Bull 2010; 33: 333.

Robert Koch-Institut (RKI): Tollwut in Deutschland: Gelöstes Problem oder versteckte Gefahr? Epid Bull 2011; 8: 57–61.

Robert Koch-Institut (RKI): Mitteilung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI). Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut – 2016/2017. Epid Bull 2016; 34: 310, 328.

Takumi K, Lina PHC, Van der Poel WHM, Kramps JA, Van der Giessen JWB: Public health risk analysis of European bat lyssavirus infection in The Netherlands. Epidemiol Infect 2009; 137: 803–809.