TRBA 250

Einleitung

Die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) geben den Stand der Technik, Arbeitsmedizin und Arbeitshygiene sowie sonstige gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse für Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen wieder. Sie werden vom Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) ermittelt bzw. angepasst und vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales im Gemeinsamen Ministerialblatt (GMBl) bekannt gegeben.

Die TRBA 250 „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“ konkretisiert im Rahmen ihres Anwendungsbereichs die Anforderungen der Biostoffverordnung. Bei Einhaltung der Technischen Regeln kann der Arbeitgeber insoweit davon ausgehen, dass die entsprechenden Anforderungen der Verordnung erfüllt sind. Wählt der Arbeitgeber eine andere Lösung, muss er damit mindestens die gleiche Sicherheit und den gleichen Gesundheitsschutz für die Beschäftigten erreichen.

Die vorliegende Technische Regel schreibt die Technische Regel 250 „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“ (Stand April 2012) fort und wurde unter Federführung des Fachbereichs „Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege“ (FB WoGes) der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) in Anwendung des Kooperationsmodells (vgl. Leitlinienpapier zur Neuordnung des Vorschriften- und Regelwerks im Arbeitsschutz vom 31. August 2011) erarbeitet. Mitglieder und Autoren des Arbeitskreises waren: Christoph Deininger (Leiter), Herbert Beck, Ruth Dallig, Stefan Dreller, Engelbert Drerup, Bernd Gruber, Christoph Heidrich, Martin Holoch, Marita Höppner, Iris Juditzki, Heinz-Michael Just, Anne-Maren Marxen, Petra Müllerstedt, Jens Nagaba, Sabine Niemeyer, Annegret Schoeller, Rüdiger Schöneich, Ulrike Swida und Dieter Weigel.

Die TRBA finden sich auf der Homepage des ABAS ( www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Ausschuesse/ABAS.html ). Die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) hat zusätzlich zwei Kurz-URL zur Verfügung gestellt. www.baua.de/trba für Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe, sie führt zur URL www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/TRBA.html (statt der angezeigten Form) und www.baua.de/abas für Ausschuss für Biologische Arbeitsstoffe, sie führt zur URL www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Biologische-Arbeitsstoffe/ABAS/ABAS.html. Ferner ist die TRBA 250 im Gemeinsamen Ministerialblatt GMBl 2014, Nr. 10/11 vom 27. 03. 2014 bekannt gegeben worden.

Die inhaltliche Abschrift und der Abdruck der TRBA 250 in ASU – Zeitschrift für medizinische Prävention – ist möglich durch die freundliche Genehmigung des Carl Heymanns Verlags – einer Marke von Wolters Kluwer Deutschland.

Die TRBA 250 Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege wird in 8 Folgen als Serie in ASU vorgestellt.

Folge 1 führt das Kapitel 1 „Anwendungsbereich“, Kapitel 2 „Begriffsbestimmungen“ und den Anfangsteil des Kapitels 3 „Beurteilung der Arbeitsbedingungen“ auf. Folge 2 geht auf weitere Abschnitte des Kapitels 3 „Beurteilung der Arbeitsbedingungen“ ein und gibt die Zuordnung der Schutzstufen an. Dem wird beigefügt: Anhang 1: Sonderisolierstationen (Schutzstufe 4) mit Teil 1: „Sonderisolierstationen – Schutzmaßnahmen“ und Teil 2: „Sonderisolierstationen – Wichtige Adressen“. Folge 3 greift die ersten Abschnitte des Kapitels 4 „Schutzmaßnahmen“ mit u. a. Hinweisen zu Handwaschplätzen, Hautschutz und -pflege, Hygieneplan auf. Erläuternde und präzisierende Texte des Anhangs 2 „Hinweise für die Erstellung eines Hygieneplans“ und Anhang 3 „Handlungsanleitung zum Einsatz von Praktikantinnen und Praktikanten“ sind beigefügt. Folge 4 hat weitere Abschnitte des Kapitels 4 zum Thema, dabei wird insbesondere auf die Schutzmaßnahmen der Schutzstufe 2 eingegangen. Anhang 4 „Erfahrun-gen beim Einsatz von Sicherheitsgeräten“, Anhang 5 Beispiel für ein Muster „Interner Rücklaufbogen – Evaluierung Sicherheitsgeräte“ sowie Anhang 6 Beispiel für einen „Erfassungs- und Analysebogen Nadelstichverletzung“ geben nützliche Informationen. In Folge 5 wird auf die letzten Abschnitte des Kapitels 4 wie auf Schutzkleidung, Schutzhandschuhe, Augen- und Gesichtsschutz und Atemschutz eingegangen. Der Anhang 7 „Informationen zum korrekten Sitz, zur Tragedauer von FFP-Masken, zum Unterschied von MNS und FFP-Masken sowie zu Partikelgrößen in infektiösen Aerosolen“ gibt vertiefende Informationen zu Atemschutzmasken. Folge 6 greift die ersten Abschnitte des Kapitels 5 „Spezifische Arbeitsbereiche und Tätigkeiten – besondere und zusätzliche Schutzmaßnahmen“ auf. Beigefügt ist Anhang 8 „Abfallschlüssel für Einrichtungen zur Pflege und Behandlung von Menschen und Tieren entsprechend der LAGA-Vollzugshilfe“. Folge 7 führt weitere Abschnitte des Kapitels 5 „Spezifische Arbeitsbereiche und Tätigkeiten – besondere und zusätzliche Schutzmaßnahmen auf mit Fokus auf die ambulante Pflege und Aufbereitung von Medizinprodukten“ auf. Das Kapitel 6 „Verhalten bei Unfällen“ ist ebenfalls Gegenstand dieser Folge. Folge 8 behandelt Kapitel 7 „Betriebsanweisung und Unterweisung der Beschäftigten“, Kapitel 8 „Erlaubnis-, Anzeige-, Aufzeichnungs- und Unterrichtungspflichten“ und Kapitel 9 „Zusammenarbeit Beschäftigter verschiedener Arbeitgeber – Beauftragung von Fremdfirmen“ sowie das Kapitel 10 „Arbeitsmedizinische Vorsorge“. Dem beigefügt ist Anhang 9 „Beispiel einer Betriebsanweisung nach § 14 Biostoffverordnung“ sowie Anhang 10 „Vorschriften und Regeln“.

5Spezifische Arbeitsbereiche und Tätigkeiten – besondere und zusätzlichen Schutzmaßnahmen (Fortsetzung)

5.7Multiresistente Erreger

5.7.1 Erreger mit Antibiotikaresistenzen, so genannte multiresistente Erreger (MRE), unterscheiden sich bezüglich ihrer Übertragungswege und krank machenden Wirkun-gen sowie ihrer Eigenschaften in der Umwelt und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln nicht von gleichen Erregern ohne diese Resistenz. Für den Arbeitsschutz ist deshalb die strikte Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen ausreichend. Barriere-/Isolierungs-Maßnahmen allein können unzureichende oder nicht strikt eingehaltene allgemeine Hygiene-maßnahmen nicht ersetzen.

5.7.2 Werden Tätigkeiten durchgeführt, bei denen es nicht zum Kontakt mit Körperflüssigkeiten kommt, z. B. bei Betreten des Patientenzimmers zum Austeilen von Essen, und dies auch akzidentiell, z. B. durch unkontrollierte Hustenstöße bei Tracheotomierten, nicht zu erwarten ist, ist keine persönliche Schutzausrüstung erforderlich. Sollte es im Rahmen dieser Tätigkeiten doch zu Kontakt mit Körperflüssigkeiten kommen, z. B. weil der Patient droht, aus dem Bett zu stürzen, so kann durch Wechsel gegebenenfalls kontaminierter Arbeitskleidung das Risiko der MRE-Übertragung vermieden werden. Beim Verlassen des Zimmers ist eine Händedesinfektion erforderlich.

5.7.3 Bei vorhersehbarem Kontakt zu Kör-perflüssigkeiten bei Tätigkeiten an MRE-tragenden Patienten sind Schutzmaßnah-men erforderlich, die dazu dienen, die Beschäftigten zu schützen und den Erreger innerhalb der Einrichtung nicht weiter zu verbreiten. Diese Maßnahmen müssen anhand individueller Risikoanalysen festgelegt werden. Ist ein Kontakt zu den Schleimhäuten von Nase oder Mund ausgeschlossen, ist ein Mund-Nasen-Schutz als Berührungsschutz im Allgemeinen entbehrlich. Bezüglich Aerosol-produzierender Tätigkeiten siehe Nummer 4.2.10 „Atemschutz“.

5.7.4 Mit einem Auftreten von MRE in Arbeitsbereichen des Gesundheitswesens ist grundsätzlich immer zu rechnen. Treten in einem Bereich nachgewiesenermaßen MRE auf, sind die Schulungen gem. Infektionsschutzgesetz und MedHygV¹ sicherzustellen. Dies schließt auch die zeitnahe Kommunikation mit den jeweils an der Pa-tientenbetreuung Beteiligten ein.

5.7.5 Im Patientenzimmer bereitgehaltene Schutzkleidung muss staub- und kontaminationsgeschützt sein.

5.7.6 An die Abfallentsorgung und Wäscheaufbereitung sind aus infektionspräventiver Sicht im Vergleich zu anderen Abfällen im Gesundheitswesen keine speziellen Anforderungen zu stellen.

Hinweis zu Nummer 5.7: Überregionale und regionale Netzwerke zu multiresistenten Erregern (MRE)², z. B. in Bayern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, können zur Schulung und Kommunikation wichtige Unterstützung bieten, da sie die Bekanntmachung und Vereinheitlichung des MRE-Managements im Gesundheitswesen zum Ziel haben. Sie stellen zum Teil spezifische Informationen, meist auf Webseiten, zur Verfügung (FAQ, Merkblätter, Überleitungsbögen) und koordinieren die Netzwerkarbeit der Einrichtungen des Gesundheitswesens vor Ort, die dann aktiv im Netzwerk mitarbeiten können.

5.8Pathologie – Durchführung von Sektionen und Bearbeitung von Nativproben

5.8.1Informationen für die Gefährdungsbeurteilung

(1) Die Pathologie ist gekennzeichnet durch die Arbeit an potenziell infektiösen Geweben oder Organen im Rahmen von Leichen-öffnungen, Obduktionen, Autopsien und Sektionen zur Klärung der Erkrankungs- bzw. Todesursache sowie zu wissenschaftlichen Zwecken. Erregerart, Erregermenge und Infektiosität sind oft noch nicht bekannt.

Es ist zusätzlich zu beachten, dass kurz nach Eintritt des Todes neben den autolytischen Zersetzungsprozessen Fäulnis- und Verwesungsprozesse einsetzen, die mit einer starken Mikroorganismenvermehrung verbunden sind. Vorrangig sind daran aus dem Darm stammende Bakterien (darunter auch der Risikogruppe 2) beteiligt. Darüber hinaus tritt häufig das Wachstum von Schimmelpilzen auf.

(2) Leichenöffnungen erstrecken sich stets, soweit der Zustand der Leiche das gestattet, auf die Öffnung der Kopf-, Brust- und Bauch-höhle. Durch die Öffnung der Leiche wird die Wahrscheinlichkeit des Kontaktes mit potenziell infektiösen Materialien erhöht. Infektionsgefährdung besteht für die Beschäftigten prinzipiell beim direkten Kontakt mit den Leichen bzw. ihrer Teile oder Körperflüssigkeiten. Beim Aufschneiden gan-zer Organe, potenziell flüssigkeitsgefüllter Gedärme, Blasen und Zysten sowie von Lymphknoten können Körperflüssigkeiten wie Blut und Lymphe austreten, und Aerosole entstehen. Es kommen Stich- und Schnittwerkzeuge zum Einsatz, so dass die Gefahr der Infektion über Schnittwunden und Nadelstichverletzungen besteht.

5.8.2Anforderungen an Räumlichkeiten und technische Ausstattung

(1) Der Sektionsraum muss durch einen Vor-raum zu betreten sein, der folgendermaßen ausgestattet ist:

• Möglichkeit zum getrennten An- und Ab-legen der spezifischen Sektionskleidung bzw. der Straßenkleidung (Schwarz-Weiß-Prinzip),
• Handwaschbecken und Desinfektionsmittelspender (nach den Nummern 4.1.1 und 4.1.2),
• geeignete Sammelbehälter zur Entsorgung benutzter PSA.

Im Veterinärbereich ist – falls erforderlich – am Übergang zur unreinen Seite eine Desinfektionsmöglichkeit für die Bereichsstiefel vorzusehen.

(2) Aus dem Sektionsraum sollen Sichtver-bindungen in andere Räume bestehen. Es müssen Kommunikationsmöglichkeiten nach außen, beispielsweise über Telefon oder Sprechanlage, vorhanden sein.

(3) Die Pathologie muss geeignete Räumlichkeiten zur Lagerung von bereits obduzierten und noch nicht obduzierten Leichen aufweisen. Eine geeignete Lösung stellen z. B. zwei Kühlräume dar.

In Pathologien sind aus infektionspräventiven Gründen direkte Anfahrtsmöglichkeiten mit kurzer Wegeführung und die Vermeidung von Durchgangsverkehr sinnvoll.

(4) Der Sektionsraum ist mit Sektionstischen aus Edelstahl auszustatten, die umlaufende Profilränder mit innen stark abgerundeten Ecken haben und Abläufe mit ausreichendem Gefälle enthalten. Die Ablaufstutzen sollen zur Minimierung von Spritzern tief bis zur Ablaufrinne herunterreichen, die wiederum im Hallenboden versenkt und mit einem bündig schließenden, abnehmbaren Metallgitter überdeckt ist.

Oberflächen im Sektionsraum müssen den Anforderungen der Nummer 4.2.1 entsprechen.

(5) Sind zusätzlich zu den Routineuntersuchungen Sektionen mit besonderer Infektionsgefahr zu erwarten, ist möglichst ein separater Sektionsraum vorzusehen. Dieser sollte über einen eigenen Vorraum verfügen. Eine nachrangige Möglichkeit stellt die zeitlich-organisatorische Trennung der Tätigkeiten dar.

(6) Die Aerosolbildung ist zu minimieren, insbesondere, wenn der Verdacht besteht, dass eine Infektion mit luftübertragbaren Krankheitserregern vorliegt. So tragen Absaugungen an Knochensägen zur Aerosolminimierung bei. Finden weitere Bearbeitungsschritte von entnommenen Geweben oder Organen im Sektionsbereich statt, sind je nach Größe des Untersuchungsguts Mikrobiologische Sicherheitswerkbänke (MSW) oder Pathologie-Arbeitstische mit einer technischen Lüftung mit Verdrängungsströmung einzusetzen.

(7) Um Verletzungsgefahren durch Verrutschen der zu bearbeitenden Körpersegmente zu minimieren, sind Möglichkeiten zur Fixierung, z. B. spezielle Schraubstöcke, vorzusehen.

5.8.3Umgang mit Instrumenten und Materialien

(1) Es müssen geeignete Möglichkeiten vor-handen sein, Instrumente im Zuge der Sektion wiederholt abzulegen. Dies kann beispielsweise durch eine auf dem Sektions-tisch stabil platzierbare Instrumentenablage oder durch einen mobilen Beistelltisch erfolgen.

(2) Spitze und scharfe Instrumente sind in stich- und bruchfesten Behältern nach Nummer 4.2.5 Absatz 6 zu sammeln.

(3) Zur Sammlung infektiöser Abfälle aus der Sektion sind geeignete, leicht desinfizierbare Entsorgungsbehälter mit glatten Innenflächen oder Einwegbehälter jeweils mit verschließbarem Deckel einzusetzen. Die Entsorgung hat entsprechend Nummer 5.6 zu erfolgen.

(4) Arbeitsgeräte und -flächen müssen nach Beendigung der Sektion gereinigt und desinfiziert werden. Als Desinfektionsmittel sind geeignete wirksame und anerkannte Substanzen zu verwenden. Sollten im Ein-zelfall Vorreinigungsschritte notwendig sein, müssen diese mit einem druckreduzier-ten Wasserstrahl und/oder Einmal-Wischtüchern erfolgen.

Hinweis: Manuelle Reinigung von Instrumenten siehe Nummer 5.4.6.

(5) Proben-Transportbehältnisse zur Weitergabe an nachgeordnete Bereiche müssen bruchsicher, dicht verschließbar, flüssigkeitsdicht, dauerhaft gekennzeichnet und leicht zu desinfizieren sein. Der Einsatz offener Probenschalen ist zu vermeiden.

(6) Der direkte Kontakt zu potenziell infektiösem Material ist so weit wie möglich zu verhindern. Der Einsatz von entsprechenden Hilfsmitteln ist vorzusehen.

5.8.4Persönliche Schutzausrüstung (PSA)

(1) Die notwendige persönliche Schutzausrüstung umfasst einen Schutzkittel, einen geeigneten Gesichtsschutz (Gesichtsschild, Visier), Bereichsschuhe sowie flüssigkeitsdichte und gegebenenfalls mit Schnittschutzeigenschaften ausgestattete Schutzhandschuhe.

Es wird empfohlen, die Schutzkleidung als spezifische Sektionsschutzkleidung zu kennzeichnen (etwa durch die Farbgebung). Sie darf nicht außerhalb des Pathologiebereichs getragen werden.

(2) Bei Untersuchungsschritten, bei denen z. B. größere Flüssigkeitsmengen auftreten können, sind zusätzlich flüssigkeitsdichte, desinfizierbare Schürzen beziehungsweise Einmalschürzen zu tragen.

(3) Die Bereichsschuhe müssen flüssigkeitsdicht und rutschhemmend sein sowie eine ausreichende Profilierung aufweisen. Aufgrund der nicht zu vermeidenden Kontamination des Bodens mit Blut und Körperflüssigkeiten bei der Sektion von Großtieren sind in der Veterinärmedizin Bereichsstiefel erforderlich.

Hinweise: Sind hohe Flüssigkeitsmengen, wie typischerweise in der Veterinärpathologie, zu erwarten, ist im Sektionsbereich ein Stiefel- und Schürzenwaschplatz mit einer Auflegewand für Schürzen und Aufstellmöglichkeiten für Stiefel zu installieren, sofern diese mehrfach Verwendung finden. Diese Anforderung entfällt, wenn über den Arbeitskittel eine Einmalschürze und anstelle von Bereichsstiefeln Einmalüberschuhe Einsatz finden, die unmittelbar nach Gebrauch in einer Sammelbox entsorgt werden.

(4) Sind Gefährdungen durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppe 3, z. B. Mycobacterium tuberculosis, zu erwarten, und ist kein ausreichender technisch-baulicher Schutz möglich, ist zusätzlich zu dem Gesichtsvisier Atemschutz nach Nummer 4.2.10 zu tragen.

Hinweis zu Nummer 5.8: Bei der Eröffnung von Tierkörpern zur zielgerichteten diagnostischen Organentnahme vor Ort sind analoge Schutzmaßnahmen wie in der Patho-logie zu treffen.

5.9Veterinärmedizin Tierkliniken und Kleintierpraxen

5.9.1Anwendungsbereich, Tätigkeiten

(1) Diese Nummer 5.9 findet Anwendung auf:

• die ambulante und stationäre Untersuchung, Behandlung sowie Versorgung von Klein- und Heimtieren, einschließlich der Durchführung von Hausbesuchen mit oder ohne ein Praxismobil;
• Tätigkeiten in Nutztierkliniken im Hoch-schulbereich;
• die stationäre Untersuchung, Behandlung und Versorgung von Pferden sowie
• die stationäre Bearbeitung von Proben (soweit nicht im Anwendungsbereich der TRBA 100) und die Aufbereitung von Materialien aus der Nutztier-/Pferde-praxis in Praxisräumen.

(2) Eine nicht abschließende Übersicht über relevante Tätigkeiten, vorkommende Infektionserreger und Übertragungswege befindet sich in Tabelle 2 (siehe Nummer 5.9.7).

5.9.2Bewertung von Tätigkeiten im Rahmen der Gefährdungs-beurteilung

(1) Folgende Tätigkeiten sind mit Tätigkeiten der Schutzstufe 1 in der Humanmedizin vergleichbar:

• allgemeine Untersuchungen und Imp-fungen, Kastrationen/Operationen, wenn kein Verdacht einer Zoonose vorliegt;
• Blutentnahmen, da die Übertragung von Infektionserregern über das Blut der Patienten im Vergleich zur Humanmedizin von untergeordneter Bedeutung ist.

(2) Folgende Tätigkeiten sind in der Regel mit Tätigkeiten der Schutzstufe 2 in der Humanmedizin vergleichbar:

• Tätigkeiten, bei denen es regelmäßig und nicht nur in geringfügigem Umfang zum Kontakt mit potenziell infektiösem Material, wie Kot, Urin oder anderen Körperflüssigkeiten oder -gewebe kommen kann;
• Tätigkeiten, bei denen eine offensichtliche sonstige Ansteckungsgefahr, etwa durch eine luftübertragbare Infektion, Biss- oder Kratzverletzungen besteht.

(3) Tätigkeiten mit möglichen Kontakten zu hochpathogenen Erregern der Risikogruppe 3 stellen seltene Ausnahmefälle dar, etwa bei

• Influenza-A (H5N1)-Ausbrüchen mit sowohl tier- als auch humanpathogenen Erregern,
• Psittakose oder
• Q-Fieber (vereinzelt bei Hund und Katze vorkommend).

Entsprechen die Bedingungen hierbei den in Nummer 3.4.2 Absatz 3 beschriebenen, können die Tätigkeiten mit der Schutzstufe 3 in der Humanmedizin verglichen werden.

5.9.3Mindestschutzmaßnahmen

Die in Nummer 4.1 festgelegten Mindestschutzmaßnahmen gelten grundsätzlich ebenso für den Bereich der Tierkliniken und Kleintierpraxen. Im tierärztlichen Anwendungsbereich gilt aber statt 4.1.5 folgende Festlegung:

Der Arbeitgeber hat für die einzelnen Arbeitsbereiche mindestens einen Reini-gungs- und Desinfektionsplan zu erstellen, der die im Anhang 2 dargestellten Basismaßnahmen regelt. In Kliniken und in Praxen mit chirurgischem Schwerpunkt ist ein schriftliches Hygienekonzept erforderlich. In jedem Fall können die Erfordernisse des Arbeitsschutzes gemäß § 9 BioStoffV und des Patientenschutzes in einem Dokument gebündelt werden. Die Befolgung der festgelegten Maßnahmen ist sicherzustellen. In vergleichbarer Weise zur Humanmedizin empfiehlt es sich, risikobezogene Maßnahmen festzulegen, um Ausbruchssituationen zu verhindern oder spezifische Tätigkeits-bereiche oder Erregervorkommen zu berück-sichtigen.

Zusätzlich gehören die Maßnahmen ge-mäß Nummer 4.2.1 (Oberflächen) zu den Mindestschutzmaßnahmen im tierärztlichen Bereich.

5.9.4Schutzmaßnahmen für Tätigkeiten, die der Schutzstufe 2 vergleichbar sind

Zusätzlich zu den Mindestschutzmaßnah-men der Nummer 5.9.3 sind die nachfolgen-den Schutzmaßnahmen einzuhalten, die tätigkeits- und arbeitsplatzbezogen anzu-passen sind.

(1) Für Tätigkeiten, die mit der Schutzstufe 2 vergleichbar sind, hat der Arbeitgeber grund-sätzlich nur entsprechend qualifizierte Beschäftigte einzusetzen. Dies sind Tierärzte, tiermedizinische Fachangestellte, veterinärmedizinisch-technische Assistenten oder entsprechend in diesen Bereichen erfahrene und weitergebildete Beschäftigte.

(2) Bei allen eingesetzten Verfahren ist die Bildung von Aerosolen so gering wie möglich zu halten. Beispiele hierfür sind:

• die Erfassung gesundheitsschädlicher Rauche beim Einsatz von medizinischen Lasern und Hochfrequenz-Kautern,
• der Einsatz entsprechender Absaugtechnik bei tierärztlichen Zahnbehandlungen,
• das Abdecken des Ultraschallbades bei der Reinigung von Instrumenten.

(3) Zur Entsorgung verwendeter spitzer und scharfer Arbeitsgeräte sind durchstichsichere, flüssigkeitsdichte, sicher verschließbare und bruchfeste Behälter zu benutzen. Sie sind so nah wie möglich am Anfallsort bereitzustellen. Sie dürfen nicht umgefüllt werden. Gebrauchte Kanülen sollen, wenn möglich, nicht in die Kanülenabdeckung zurückgesteckt werden.

Hinweis: Weitere Anforderungen an die Behälter siehe Nummer 4.2.5 Absatz 6.

(4) Für die Bereitstellung und den Einsatz Per-sönlicher Schutzausrüstungen (PSA) sind – bei vergleichbarem Gefährdungspotenzial – die in den Nummern 4.2.6 bis 4.2.10 genannten Maßnahmen zu berücksichtigen.

Beispiele für Tätigkeiten, bei denen gemäß Nummer 4.2.8 Schutzhandschuhe oder medizinische Handschuhe getragen werden müssen:

• Reinigen von Boxen im Kleintierbereich,
• Legen von Blasenkathetern,
• Öffnen oder Spülen von Abszessen,
• Umgang mit Wunden,
• infektionsgefährdende Labortätigkeiten.

Beispiele für Tätigkeiten, bei denen gemäß Nummer 4.2.9 Augen- oder Gesichtsschutz sowie ein Mund-Nasen-Schutz zu tragen ist:

• Ultraschall-Zahnsteinentfernung,
• Aufbereitung von Bronchoskopen.

(5) Werden regelmäßig in größerem Umfang Hausbesuche bei Klein- und Heimtieren durchgeführt, hat der Arbeitgeber in Arbeitsanweisungen folgende Festlegungen zu treffen:

• Benutzung von Arbeitskleidung und per-sönlicher Schutzausrüstung,
• Erforderliche Maßnahmen zur Hygiene und Desinfektion einschließlich der Bereitstellung geeigneter Transportbehältnisse für wiederverwendbare kontaminierte Arbeitsgeräte, z. B. Ohrtrichter, Knopfkanülen und für chirurgisches In-strumentarium,
• Durchführung der Händehygiene. Dabei sind die Festlegungen zur hygieni-schen Händedesinfektion von besonderer Relevanz.

(6) Werden Wildtiere behandelt, müssen die möglichen Infektionspotenziale berücksichtigt werden. Je nach Bedarf sind die bereits beschriebenen Maßnahmen heranzuziehen.

5.9.5Schutzmaßnahmen für Tätigkeiten, die der Schutzstufe 3 vergleichbar sind

Zusätzlich zu den Maßnahmen der Nummern 5.9.3 und 5.9.4 sind die nachfolgenden Schutzmaßnahmen einzuhalten, die tätigkeits- und arbeitsplatzbezogen anzu-passen sind.

(1) Ist mit Tätigkeiten in der Schutzstufe 3 zu rechnen, müssen tierseuchenrechtliche Aspekte berücksichtigt und die zuständige Veterinärbehörde einbezogen werden.

(2) Mindestens ist durch organisatorische Maßnahmen für eine räumliche Abtrennung der Tätigkeiten von weniger gefährlichen Tätigkeiten zu sorgen. Der Zutritt ist auf das erforderliche Personal zu beschränken.

(3) Gegebenenfalls ist zusätzliche persönliche Schutzausrüstung erforderlich, insbesondere sind Atemschutzmaßnahmen zu berücksichtigen.

5.9.6Verhalten nach Unfällen

(1) Nummer 6 findet nur insoweit Anwen-dung, wie seine Bestimmungen für die Vete-rinärmedizin relevant sind. Dabei ist das Vorhandensein von humanpathogenen Erregern (Zoonoseerreger) in behandelten Tieren zu berücksichtigen.

(2) Alle Arbeitsunfälle, darunter auch Biss-, Schnitt-, Stich- oder Kratzverletzungen sind im Verbandbuch zu dokumentieren.

Hinweis: Größere Verletzungen sollten dem Durchgangsarzt vorgestellt werden. Dies gilt auch für kleinere Verletzungen, wenn sich Entzündungszeichen zeigen.

(3) Beschäftigte, die sich möglicherweise mit Infektionserregern (Zoonoseerreger oder Erreger mit zoonotischem Potenzial, z. B. MRSA) kontaminiert haben, sollten dies, soweit es bewusst wahrgenommen wird, im Verbandbuch dokumentieren. Der Arbeitgeber ist zu informieren.

5.9.7Aufbereitung von Instrumenten

Hinweis: Nummer 5.4 findet auf die Veterinärmedizin keine Anwendung, da zwar benutztes Instrumentarium wiederaufbereitet wird, es sich aber nicht um Medizinprodukte handelt.

Erreger im Blut selbst stellen in den Pra-xen sehr selten ein Zoonoserisiko dar. Erreger, die durch Kontakt oder Verletzungen sowie durch Aerosolbildung beim Aufbereitungsprozess frei werden, könnten eine Gefährdung bedeuten.

(1) Folgende präventive Maßnahmen sollten bereits am Einsatzort, z. B. im OP oder Ein-griffs- bzw. Funktionsraum getroffen werden:

• Spitze und scharfe Instrumente sind – sofern es sich um Einwegmaterial handelt – möglichst unmittelbar vor Ort sicher zu entsorgen.
• Sofern es sich nicht um Einwegmaterial handelt, sind Materialien möglichst separat auf einem Sieb oder einer Nierenschale abzulegen.
• Einwegartikel, wie z. B. Skalpellklingen, Nadeln und Kanülen, sind – wenn möglich – mit Hilfsmitteln aus den Sieben/Nierenschalen zu entfernen.

(2) Werden regelmäßig im größeren Umfang Instrumente aufbereitet, sollte dies vorzugsweise im geschlossenen System eines Reinigungs-Desinfektionsgerätes (RDG) erfolgen, um Verletzungs- und Kontaminationsgefahren zu minimieren und um die Beschäftigten vor Kontakt mit dem Desinfek-tionsmittel zu schützen.

(3) Bei der manuellen Reinigung von Instru-menten, insbesondere bei verklebtem, angetrocknetem Material, ist die Bildung von Aerosolen durch folgende Maßnahmen zu minimieren:

• keine Reinigung unter scharfem Wasser-strahl,
• bei Instrumenten, die mit einer Bürste gereinigt werden müssen, darf dies nur unter der Wasseroberfläche im Reini-gungsbecken erfolgen,
• die Wasserflotte ist regelmäßig zu wechseln, insbesondere nach der Reinigung von Instrumenten mit Einsatz bei bekanntermaßen infektiösen Patienten,
• bei Reinigung im Ultraschallbad muss dieses abgedeckt werden.

(4) Bei der manuellen Reinigung und Desinfektion von Instrumenten können als PSA erforderlich sein:

• Flüssigkeitsdichte Schutzkleidung (lang-ärmeliger Kittel/Schürze).
• Flüssigkeitsdichte langstulpige Schutzhandschuhe.
• Die Schutzhandschuhmaterialien sind entsprechend dem Reinigungs-/Desinfektionsmittel und dem potenziell infek-tiösen Gut auszuwählen.
• Augen- und Mund-Nasen-Schutz; optio-nal kann anstelle einer Schutzbrille auch ein Gesichtsvisier verwendet werden.
• Stiefel.

(5) Besondere Schutzmaßnahmen sind bei der Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Instrumenten, die bei TSE/BSE-Patienten oder Patienten mit vergleichbaren spongiformen Enzephalopathien oder entsprechenden Verdachtsfällen eingesetzt wa-ren, erforderlich.

In  Tabelle 1 sind beispielhaft Vorkommen und Übertragungswege einiger Infektionserreger mit Tätigkeitsbeispielen aufgelistet.

Das Robert Koch-Institut hält in seinem Internetangebot unter der Rubrik „Infek-tionskrankheiten A-Z“ nähere Informationen zu einzelnen Erregern von Infektionskrankheiten sowie in dem erregerspezifischen „RKI-Ratgeber für Ärzte“ auch Fachinformationen zu tätigkeitsbezogenen Gefährdungen bereit.

6Verhalten bei Unfällen

6.1Festlegung von Maßnahmen

6.1.1 Der Arbeitgeber hat gemäß § 13 BioStoffV vor Aufnahme einer Tätigkeit der Schutzstufen 2 bis 4 die erforderlichen Maß-nahmen festzulegen, die bei Unfällen notwendig sind, um die Auswirkungen auf die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten und anderer Personen zu minimieren.

6.1.2 Für Beschäftigte, die bei ihren Tätigkeiten durch Stich- und Schnittverletzungen an benutzten spitzen und scharfen medizinischen Instrumenten oder durch sonstigen Kontakt mit Körperflüssigkeiten, insbesondere Schleimhautkontakt, gefährdet sind, müssen Maßnahmen nach Nadelstichverletzungen oder entsprechenden Kontakten zur Abwendung und Eingrenzung einer Infektion festgelegt werden. Die Maßnahmen sind in Abstimmung mit dem Betriebsarzt oder einer anderen fachlich geeigneten Person festzulegen.

6.1.3 Zu den durchzuführenden Maßnahmen gehören insbesondere:

• Unmittelbare Durchführung lokaler Sofortmaßnahmen (Desinfektion, Dekontamination).
• Recherchen zur Infektiosität des Indexpatienten, wofür die Zustimmung der Betroffenen erforderlich ist.
• Benennung einer Stelle, die im Falle einer HIV-, HBV- und HCV-Exposition Maßnahmen der Prophylaxe (z. B. PEP³) festlegt und durchführt.
• Erhebung des Serostatus des Beschäftig-ten bei einer möglichen HIV-, HBV- oder HCV-Exposition (serologische Kontrolle) zur Erfassung einer Infektion.
• Festlegung entsprechender Verfahren, falls bei Unfällen mit einer Gefährdung durch andere Biostoffe gerechnet werden muss (z. B. Patienten mit TSE, Unfälle in mikrobiologischen Laboratorien oder tierexperimentellen Einheiten).

Hinweis: Empfehlungen zur Vorgehensweise und zum Verhalten insbesondere nach Nadel-stichverletzungen finden sich bei den Unfall-versicherungsträgern.

6.1.4 Die Beschäftigten sind zu den festgelegten Maßnahmen zu unterweisen. Es ist insbesondere darauf hinzuweisen, dass jedes in Nummer 6.1.2 genannte Unfallereignis zu melden ist und bei Erfordernis einer serologischen Kontrolle bzw. PEP die entsprechende Stelle unmittelbar nach dem Unfall aufzusuchen ist.

Hinweis: Geeignete Stelle ist insbesondere der Durchgangsarzt. Die Benennung eines in der Nähe befindlichen Durchgangsarztes wird empfohlen.

6.2Dokumentation und Analyse

6.2.1 Der Arbeitgeber hat ein innerbetriebliches Verfahren zur lückenlosen Erfassung von Unfällen zu etablieren⁴. Insbesondere sind alle Nadelstichverletzungen und sonstige Haut- oder Schleimhautkontakte zu potenziell infektiösem Material zu dokumentieren und der vom Arbeitgeber benannten Stelle zu melden.

6.2.2 Diese Daten sind nach § 11 Absatz 5 BioStoffV unter der Fragestellung technischer oder organisatorischer Unfallursachen auszuwerten und Abhilfemaßnahmen sind festzulegen (siehe auch Anhang 6: Beispiel für einen „Erfassungs- und Analysebogen Nadelstichverletzung“).

6.2.3 Die Beschäftigten und ihre Vertretungen sind über die Ergebnisse zu informieren, hierbei sind individuelle Schuldzuweisungen zu vermeiden.

Erläuterungen – neugefasste TRBA 250

GMBl 2014, Nr. 10/11 vom 27. 03. 2014, BAuA-Internetangebot: BAuA – TRBA 250 Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege / Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) / Biologi-sche Arbeitsstoffe / Themen von A-Z / Bundes-anstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin

Anlass

• Umsetzung der im Sozialpartnerverfahren erarbeiteten Nadelstich-Richtlinie 2010/32/EU in der neugefassten BioStoffV. (Bundesgesetzblatt Jg. 2013 Teil I Nr. 40, ausgegeben am 22. Juli 2013; www.gesetze-im-internet.de/biostoffv_2013/index.html ).
• Nutzen der Gelegenheit, die TRBA 250 in-haltlich auf den aktuellen Stand zu bringen.

Grundsätzliche Vorgehensweise

• Kein „Draufsatteln“, sondern Anpassungen an den Stand der Technik.
• Konkretisierende Hilfestellungen zur Er-füllung der Anforderungen der BioStoffV.

Hervorzuhebende Anpassungen

• Gemäß BioStoffV Aufhebung der verpflichtenden Zuordnung von Tätigkeiten zu Schutzstufen in der
  • ambulanten Pflege (Schutzmaßnahmen im separaten Abschnitt 5.1)
  • Veterinärmedizin (Schutzmaßnahmen im separaten Abschnitt 5.9).
• Konkretisierende Ausführungen zu einzelnen Themen (z. B. Auswahl von Persönlicher Schutzausrüstung, Ambulante Pflege, Veterinärmedizin, Pathologie, Einsatz von Praktikanten)
• Einbringen der 10-j. Erfahrungen beim Umgang mit Sicherheitsgeräten
  • Berücksichtigung psychosozialer As-pekte des Arbeitsschutzes
  • Substitutionsgebot
  • Hilfe bei der Auswahl geeigneter Sicherheitsgeräte
  • Verhalten nach Unfällen (Lückenlose innerbetriebliche Erfassung und Analyse v. Nadelstichverletzungen / NSV zur Ableitung v. Maßnahmen)

Verbesserte Lesbarkeit – neue Gliederungsstruktur

• Unternummerierung jetzt nur noch bis zur 3. Ebene, z. B.:
• 4Schutzmaßnahmen
• 4.2Schutzmaßnahmen bei Tätigkeiten der Schutzstufe 2
• 4.2.5Prävention von Nadelstich-verletzungen
• ggf. nötige weitere Untergliederung durch Absätze, z. B. „(1)“ und (einmal) Ziffern, z. B. „1.“.
• Einfügung von Untertiteln, z. B. Nummer „4.1.1 Handwaschplatz“.
• Anordnung von den beiden Kapiteln zu Schutzmaßnahmen als 4 und 5 unmittelbar hintereinander.
• Ausführungen zu Persönlicher Schutzausrüstung / PSA systematisiert nur noch in Schutzstufe 2
• 4.2.6PSA allgemein
• 4.2.7Schutzkleidung
• 4.2.8Schutzhandschuhe
• 4.2.9Augen-/Gesichtsschutz
• 4.2.10Atemschutz
• Akzentuierung des Themas „Verhalten nach Unfällen“ als nunmehr eigenes Kapitel 6.

Kapitel 5 Spezifische Arbeitsbereiche und Tätigkeiten – besondere und zusätzliche Schutz-maßnahmen (Fortsetzung)

Abschnitt 5.7 Multiresistente Erreger/MRE

• Neuer Titel [vormals 7.6 MRSA].
• Erweiterte Neuformulierung mit Informationen beim Auftreten von MRE unter expliziter Nennung und Klarstellung zu treffender Maßnahmen.
• Aufnahme eines Hinweises zu Netzwerken zu MRE.

Abschnitt 5.8 Pathologie – Durchführung von Sektionen und Bearbeitung von Nativproben

• Neu. Erstmalig umfassende Benennung der Anforderungen an die Schutzmaßnahmen in der Pathologie.
• Konkretisierungsgrad ergibt sich aus den besonderen Infektionsgefährdungen aufgrund
  • des Untersuchungsmaterials,
  • der Vielzahl an Teiltätigkeiten mit er-höhter Verletzungs- und Kontamina-tionsgefahr sowie
  • der baulich-technisch-organisatorischen Besonderheiten, die diesen Arbeitsbereich ausmachen.

Abschnitt 5.9 Veterinärmedizin – Tierkliniken und Kleintierpraxen

• Neu. Aufnahme als eigenständiges Kapitel mit Nennung aller zu treffenden Maß-nahmen wg. des Wegfalls der Verpflichtung zur Zuordnung dieser Tätigkeiten zu Schutzstufen gem. der neuen BioStoffV.
• Aufgreifen der Besonderheiten der ve-terinärmedizinischen Untersuchung, Be-handlung und Versorgung von Tieren im Anwendungsbereich der Regel.
• Aufnahme einer Übersichtstabelle mit Infektionserregern analog zur Humanmedizin.

Kapitel 6 Verhalten bei Unfällen

Neuformulierung als eigenständiges Kapitel.

In Aufgreifen der Anforderungen der neuen BioStoffV (RL 2010/32/EU) dezidierte Ausführung zur Festlegung von Maßnahmen nach NSV sowie zur Einführung eines innerbetrieblichen Verfahrens zur lückenlosen Erfassung der Unfälle, einschließlich deren Dokumentation.

Forderung nach Etablierung eines Verfahrens zur Auswertung der Unfall-Daten, um

• technische und organisatorische Unfallursachen erkennen,
• Abhilfemaßnahmen festlegen und
• die Beschäftigten über die Ergebnisse informieren zu können, ohne dabei persönliche Schuldzuweisungen vorzunehmen.

Beispiel für einen „Erfassungs- und Analyse-bogen Nadelstichverletzung“ wurde als Anhang 6 aufgenommen.