In Deutschland ist es bisher nicht gelungen, das Masernvirus zu eliminieren
Primärprävention Impfen Der vom Bundeskabinett am 17. Juli 2019 verabschiedete Gesetzentwurf enthält eine Impfpflicht für Kinder und Jugendliche in Gemeinschaftseinrichtungen (z.B. Kitas und Schulen). Ebenfalls von der Impfpflicht betroffen sind Ärzte und sonstiges Personal in ambulanten und stationären Einrichtungen des Gesundheitswesens sowie das Personal in Betreuungseinrichtungen, einschließlich der Ehrenamtlichen. Der Öffentliche Gesundheitsdienst soll die Überwachung der Impfpflicht übernehmen. Ist das neue Gesetz der erhoffte Durchbruch auf dem Weg zur Masernelimination oder ein unverhältnismäßiges Mittel mit möglichen Kollateralschäden? Jürgen Rissland und Joseph Kuhn
(Neben)Wirkungen zu wenig bedacht?
Ausgangspunkt: Deutschland schafft die Masernelimination nicht
Deutschland verfolgt seit Jahren vergeblich das Ziel der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Elimination der Masern (und Röteln). Bereits mehrfach (2007, 2010, 2015 und voraussichtlich auch 2020) konnten die Zieltermine der WHO-Region Europa von Deutschland nicht eingehalten werden. Dagegen hat eine Mehrheit der europäischen Nachbarstaaten diese Eliminationsziele bereits erreicht (z. B. für Masern: Dänemark, Spanien und das Vereinigte Königreich; für Masern und Röteln: Griechenland, Island, Kroatien, Litauen, Montenegro und Usbekistan; Quelle: European Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination 2018).
In Deutschland bestehen wie in vielen anderen Ländern Probleme bei der Umsetzung des bislang freiwilligen Impfprogramms. Schutzimpfungen werden nach Einschätzung des Robert Koch-Instituts (RKI) „zu selten, zu spät und mit regionalen Unterschieden“ durchgeführt. Dies gilt insbesondere für Masernimpfungen. Aber auch bei anderen Schutzimpfungen bestehen teilweise massive Defizite (RKI 2017). Eine Folge davon ist, dass nach Schätzungen des RKI im Zeitraum 2007 bis 2017 insgesamt etwa 190 000 Menschen an Infektionskrankheiten gestorben sind, die impfpräventabel sind (Bundesregierung 2017).
Die ungenügenden Quoten bei der zweiten Masernimpfung ebenso wie die insgesamt zu spät erfolgenden Erst- und Zweitimpfungen im Kindesalter sowie Cluster unzureichend geimpfter Kinder z. B. in anthroposophischen Einrichtungen sind ein bedeutsamer Grund für die bislang nicht erreichte Masernelimination. Bundesweit lag die Erstimpfungsquote bei Kindern zum Zeitpunkt der Einschulung im Jahr 2017 bei 97,1 %, die Zweitimpfungsquote bei 92,8 % (RKI 2019). Darüber hinaus bestehen allerdings in ihrem Ausmaß weitaus gravierendere Impflücken in der erwachsenen Bevölkerung. Aus Daten des DEGS1-Surveys von 2008 bis 2011 geht hervor, dass lediglich 79,8 % der damals 18- bis 29-Jährigen und 46,7 % der damals 30- bis 39-Jährigen jemals im Leben eine Masernimpfung erhalten haben (Poethko-Müller u. Schmitz 2013).
Folge dieser ungenügenden Impfquoten ist eine Maserninzidenz von im Mittel 13,2 pro Million Einwohner und ein Durchschnittsalter von 17 Jahren bei den gemeldeten Fällen in den Jahren 2013 bis 2018. Interessant ist auch, dass fast 98 % aller Fälle in diesem Zeitraum (6318 von 6468) bei nach 1970 Geborenen und davon wiederum fast 42 % bei über 17-Jährigen (2649 von 6318) auftraten (Quelle: Survstat, aufgesucht am 20. 07. 2019, eigene Berechnungen).
Das neue Masernschutzgesetz – eine Mischung aus Informations- und Impfpflichten
Der vom Bundeskabinett am 17. Juli 2019 beschlossene Gesetzentwurf sieht vor, dass Personen in bestimmten Einrichtungen einen ausreichenden Impfschutz gegen Masern bzw. eine Immunität gegen Masern aufweisen müssen (Bundesregierung 2019). Zu den Einrichtungen zählen neben Kindertagestätten und Schulen auch alle Einrichtungen des Gesundheitswesens gemäß § 23 Infektionsschutzgesetz wie beispielsweise Kliniken, Arzt- und Zahnarztpraxen oder auch Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilversorgung. Die Bundesregierung sieht in Bezug auf den Erfüllungsaufwand vorwiegend eine „Informationspflicht“, die zu Mehrausgaben von bis zu 74 Millionen pro Jahr (2020 und 2021) für die gesetzliche Krankenversicherung als Folge der vermehrten Inanspruchnahme und der Dokumentation von Schutzimpfungen führen werden. Auch für die Wirtschaft wird ein Erfüllungsaufwand von mehreren Millionen Euro pro Jahr kalkuliert. Eine Nichtbeachtung dieser „Informationspflicht“ ist bußgeldbewehrt und eine Verweigerung z ur Impfung trotz Aufforderung kann nicht nur zu einem „Zwangsgeld“, sondern auch zu einem (vorübergehenden) Tätigkeitsverbot führen. Zuständig für die Kontrolle der Impfdokumentation ist in erster Linie der Arbeitgeber, allerdings enthält der Gesetzentwurf auch eine Vorlagepflicht der Nachweise beim Gesundheitsamt. Die Gesundheitsämter sind darüber hinaus auch für die Durchsetzung dieser verpflichtenden Regelungen zuständig, einschließlich der Verhängung von Buß- und Zwangsgeldern sowie unter bestimmten Bedingungen ungeachtet der Arbeitgeberpflichten für das Aussprechen von Tätigkeitsverboten.
Neben den angesprochenen Informations- und Impfpflichten enthält das Artikelgesetz auch noch Regelungen, nach denen klargestellt werden soll, dass jeder Arzt allgemein und Fachärzte unabhängig von den Grenzen ihrer fachärztlichen Tätigkeit Schutzimpfungen durchführen dürfen. Gleichzeitig werden neben einer Mortalitäts- und Impfsurveillance am Robert Koch-Institut auch zusätzliche Meldepflichten (z.B. für die subakute sklerosierende Panenzephalitis – SSPE – als Masernkomplikation oder für humanpathogene Bornaviren) in das Infektionsschutzgesetz auf- sowie Änderungen im Sozialgesetzbuch vorgenommen. Das Gesetz soll zum 1. März 2020 in Kraft treten, muss aber zuvor noch den Bundestag passieren. Eine Zustimmungspflicht im Bundesrat sieht das Bundesgesundheitsministerium nicht.
Gesetzliche Impfpflicht – mehr Schatten als Licht
Deutschland ist nicht das einzige Land, das sich in Bezug auf eine gesetzlich legitimierte Impfpflicht positioniert. In 13 europäischen Ländern, aber auch in verschiedenen Nationen anderer Kontinente (z. B. USA, Australien) besteht bereits eine Impfpflicht entweder gegen einzelne oder alle impfpräventablen Erreger entsprechend den Empfehlungen der maßgeblichen, wissenschaftlich-epidemiologischen Fachgremien (in Deutschland die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut; s. auch „Weitere Infos“; MacDonald et al. 2018). Jüngste Beispiele für die Einführung bzw. Erweiterung einer Impfpflicht in Europa sind Italien (2017) und Frankreich (2018). Allerdings fehlt bislang die vergleichende Evidenz zu den Wirkungen einer Impfpflicht (speziell bei Kindern und Jugendlichen) weitgehend. Im Wesentlichen liegt das am Fehlen einer verbindlichen Definition durch die WHO, was unter einer „Impfpflicht“ zu verstehen ist. Folgerichtig variieren die Impfprogramme, die jeweils als verpflichtend beschrieben werden, sowie die damit verbundenen Anreiz- bzw. Sanktionsmodelle auch in Hocheinkommensstaaten sehr stark (MacDonald et al. 2018). In verschiedenen Staaten (z. B. USA) ist eine Schulaufnahme bei nicht vorhandener (Masern)Impfung nicht möglich („no shot, no school“), bei anderen (z. B. Australien, Frankreich) führen fehlende Impfungen zum Ausschluss vom Besuch der Kindertagesstätte („no jab, no play“) oder zur Nichtzahlung von familiären Unterstützungsleistungen („no jab, no pay“) und wieder andere (z.B. Slowenien) sehen finanzielle Strafen der Erziehungsberechtigten bei Nichtteilnahme am Impfprogramm vor (MacDonald et al. 2018).
Die vorhandenen Studien belegen jedoch entweder keine wesentlichen oder gar fehlende Unterschiede bei den Durchimpfungsraten zwischen Ländern mit beziehungsweise ohne Impfpflicht (MacDonald et al. 2018; Lee u. Robertson 2016; Asset Report 2016; Sabin Vaccine Institute 2018, s. „Weitere Infos“). Zudem wird in Gesellschaften mit bereits hohen Durchimpfungsraten bestenfalls ein geringer Effekt beobachtet (Lee u. Robertson 2016). Andererseits können aufgrund von experimentellen Beobachtungen sogar schädliche Zusammenhänge zwischen Impfpflicht und Durchimpfungsraten als Folge einer verstärkten Impfmüdigkeit erwartet werden (Betsch u. Bohm 2016). Nicht zuletzt deswegen wurden bereits Appelle an Deutschland publiziert, die Einführung einer Pflichtimpfung zu überdenken (Omer et al. 2019).
Aus dem begrenzten Erfolg einer auf Pflicht basierenden Impfstrategie ergeben sich wichtige ethische und rechtliche Fragen. Der Deutsche Ethikrat hat in seiner Stellungnahme vom 24. Juni 2019 zur Frage „Impfen als Pflicht?“ vier Bedingungen genannt, die vor Einführung einer Impfpflicht erfüllt sein müssen:
Der Begriff der Impfpflicht muss angesichts seiner Mehrdeutigkeit und im Wissen um die Existenz unterschiedlicher Regulationsinstrumente präzisiert werden.
Die Besonderheiten derjenigen Personengruppen müssen angemessen berücksichtigt werden, bei denen gegenwärtig die größten Impflücken bestehen.
Die wichtigsten Barrieren müssen identifiziert werden, die einer Erhöhung der Impfquote bislang im Wege stehen.
Die tatsächliche Eignung der empfohlenen Maßnahmen für das Erreichen des jeweils angestrebten Zieles muss überprüft werden.
In seiner Analyse kommt der Deutsche Ethikrat zu dem Ergebnis, dass die Einführung einer generellen Impfpflicht zum jetzigen Zeitpunkt vor dem Hintergrund von Angemessenheit, Eignung und Verhältnismäßigkeit (noch) nicht angebracht erscheint. Vielmehr konstatiert er, dass gesetzliche Zwänge nur als Ultima Ratio zum Einsatz kommen sollten. Seine Empfehlung lautet daher, niedrigschwellige Maßnahmen (wie z. B. umfassendere Aufklärungs- und Impfangebote, die Einführung von Impferinnerungssystemen in Haus- und Kinderarztpraxen oder die Einrichtung eines strukturierten nationalen Impfregisters) vorrangig umzusetzen. Lediglich eine mit Tätigkeitsverboten sanktionierbare Impfpflicht für Berufsgruppen in besonderer Verantwortung, respektive Personal im Gesundheits-, Sozial- und Bildungswesen, befürwortet der Deutsche Ethikrat mit Ausnahme eines Mitglieds (Schoeller 2019).
Während eine moralische Impfpflicht im Sinne einer Vorbildfunktion speziell für diese Berufsgruppen als nachvollziehbar, unterstützenswürdig und unbedenklich gelten kann, zeigen Beobachtungen aus anderen Ländern mit bereits eingeführter Impfpflicht, dass auch eine eingeschränkte rechtlich legitimierte Impfpflicht z. B. für medizinisches Personal große Kontroversen erzeugt. Diese sind durch die Sanktionen für Impfverweigerer bedingt, die neben Berufsverboten auch finanzielle Strafen, Umbesetzungen auf andere Positionen und ggf. auch Entlassungen umfassen. Diese Zwangsmaßnahmen müssen daher im Zusammenhang mit den dadurch bedingten Konflikten, dem Misstrauen, der Abwertung und Entfremdung von Mitarbeitern sowie anderen schädlichen Effekten mit Langzeitwirkung gesehen werden (Galanakis et al. 2013).
Ein wesentlicher Punkt bei den Überlegungen zur Einführung einer Impfpflicht ist auch die Frage der Erforderlichkeit bzw. Angemessenheit. Konkret bedeutet dies, dass mildere, gleich geeignete Mittel eigentlich nicht zur Verfügung stehen dürften. Mit Blick auf die Konzeption von Impfprogrammen in Europa und anderen Kontinenten ist jedoch erkennbar, dass prinzipiell vorhandene und effektive Systeme in Deutschland bislang (noch) nicht zum Einsatz kamen. (Impf)Erinnerungssysteme (engl.: Recall Systems) sind laut einer aktuellen Cochrane-Studie geeignet, Verbesserungen der Durchimpfungsraten von durchschnittlich 8 % zu erzielen. Die Effekte wurden dabei bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen gleichermaßen beobachtet (Jacobsen Vann et al. 2018). Impfinformationssysteme, die neben der Erinnerungsfunktion von registrierten Impflingen auch die Möglichkeit zur elektronischen Dokumentation des Impfstatus vorhalten, stellen eine weitere Möglichkeit zur Verbesserung des Impfstatus dar. Sie bieten neben den Vorteilen einer individuellen Ansprache (inkl. Beratung und praktischer Entscheidungshilfe zu Impfstoffen bei Personen mit spezifischen gesundheitlichen Risiken) auch die Möglichkeit von populationsbezogenen und kleinräumigen Auswertungen (ECDC 2018, s. „Weitere Infos“).
Der ÖGD ist in der Frage einer Impfpflicht gespalten, einig aber in der Beurteilung von alternativen Mitteln
Das geltende Recht kennt keine Impfpflicht im engeren Sinne – von bestimmten Sonderregelungen für Angehörige der Bundeswehr abgesehen. Vielmehr setzt der Staat beim Impfen weitgehend auf Information, Beratung und Eigenverantwortung. Dies gilt mit dem Rechtsdogma „Aufklärung und Eigenverantwortung vor Zwang“ auch für das 2001 eingeführte Infektionsschutzgesetz, das zusammen mit den einschlägigen Ländergesetzen wesentliche Arbeitsgrundlage für den Öffentlichen Gesundheitsdienst in Deutschland darstellt. Die Abkehr von der Funktion einer „Seuchenpolizei“ hin zu einer mehr beratenden Vorgehensweise auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene hat den ÖGD in den letzten 20 Jahren geprägt. Insofern stößt die mit dem Masernschutzgesetz angedachte Aufgabenzuweisung an die Gesundheitsämter, nach der diese unter anderem für die Verhängung von Buß- und Zwangsgeldern sowie das Aussprechen von etwaigen Tätigkeitsverboten bei Impfverweigerern zuständig sein sollen, auf teilweise scharfe Kritik. Während der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes die Einführung einer Impfpflicht für Kinder und für Personal in Gemeinschafts- und Gesundheitseinrichtungen begrüßt (BVÖGD 2019), bestehen auf der Ebene der Landesverbände kontroverse Einschätzungen. Diese stützen sich nicht nur auf den Umstand, dass der mit dem Masernschutzgesetz einhergehende Mehraufwand für den ÖGD bislang nicht angemessen berücksichtigt worden ist. Vielmehr werden die im Gesetzentwurf enthaltenen Grundlagen für die Einführung einer „Impfpflicht“ in Bezug auf die Problembeschreibung, die Lösungsansätze und die angeführte Alternativlosigkeit als nicht oder nur bedingt zutreffend eingestuft. So sind mehr als 20 Millionen Erwachsene in Deutschland im Alter zwischen 20 und 50 Jahren nicht ausreichend gegen Masern immunisiert, machen jedoch einen großen Teil (mit steigender Tendenz) der gemeldeten Masernfälle aus (siehe Zahlen im ersten Abschnitt). Da zudem die Impfraten, die speziell bei der ersten Masernimpfung mit 97,1 % zum Zeitpunkt der Einschulung auf eine hohe Impfakzeptanz schließen lassen und Beschäftigte in Gemeinschaftseinrichtungen und medizinisches Personal in Deutschland in den vergangenen Jahren nicht als besondere Trigger von Masernausbrüchen aufgefallen sind, sind hier zumindest keine zwingenden epidemiologischen Fakten für eine Pflichtimpfung gegeben.
Einig ist sich der ÖGD jedoch hinsichtlich der Sinnhaftigkeit von vergleichsweise milderen, aber gleichfalls geeigneten Mittel, die bislang in Deutschland nicht zum Einsatz kamen. Dabei sind neben Impferinnerungssystemen oder der Einrichtung von echten Impfinformationssystemen gemäß den Empfehlungen der Europäischen Seuchenschutzbehörde (ECDC 2018, s. „Weitere Infos“) mit Integration der Impfhistorie und Erinnerungsfunktionen auch spezifische Aufholkampagnen (Catch-up-Kampagnen) für (jüngere) Erwachsene zu nennen. Nicht zuletzt zählt dazu auch eine verstärkte Beteiligung des ÖGD am aktiven Impfen auf der Grundlage von Selektivverträgen mit der GKV, wie es die Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizinseit Anfang 2019 beispielhaft betreibt. Wenn für solche Aktivitäten (für weitere Beispiele wird auf den Nationalen Aktionsplan zur Elimination der Masern und Röteln 2015–2020 von 2015 verwiesen) entsprechende Ermächtigungsgrundlagen eingerichtet und ein größerer Ressourceneinsatz (personell und finanziell) eingeplant werden würde, könnte das Ziel der Masernelimination in Deutschland vermutlich auch ohne die Einführung von Pflichtimpfungen und weiteren Zwangsmaßnahmen erreicht werden. Da Grundrechte berührt werden, empfiehlt sich eine besonders sorgfältige Abwägung und nach Meinung der Autoren ein vorrangiger Einsatz milderer Mittel.▪
Interessenkonflikt. Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Die komplette Literaturliste kann auf der ASU-Homepage beim Beitrag eingesehen oder heruntergeladen beziehungsweise beim Verlag angefordert werden (www.asu-arbeitsmedizin.com).
Koautor
Mitautor des Beitrags ist Dr. Joseph Kuhn, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, GE 4.2 – Gesundheitsberichterstattung, Sozialmedizin, Öffentlicher Gesundheitsdienst
Für die Autoren
Dr. med. Jürgen Rissland Institut für Virologie/Staatliche Medizinaluntersuchungsstelle Zentrum für Infektionsmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes 66421 Homburg/Saar
European Centre for Disease Prevention and Control: Vaccination schedules for individual European countries and specific age groups, 2013
https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/
