Blick zurück: wie alles begann
Erste schriftliche Dokumentationen zur medizinischen Verwendung von Cannabis stammen aus China und reichen zurück ins Jahr 2700 v. Chr. Nach Jahrtausenden erreichten die Forschung und medizinische Nutzung von Cannabis zwischen 1880 und 1990 ihren ersten Höhepunkt. Zu dieser Zeit stellten zahlreiche Pharmaunternehmen Cannabispräparate her, darunter Merck in Darmstadt, die englischen Firmen Bourroughs und Wellcome und die amerikanischen Firmen Squibb, Parke-Davis und Eli Lilly. Hauptindikationen seinerzeit waren Schmerzen (etwa Migräne- und Menstruationsbeschwerden), Keuchhusten, Asthma und Schlafstörungen. Zudem galt Cannabis als beliebtes Beruhigungsmittel.
Nach Inkrafttreten des UN-Einheitsabkommens über Betäubungsmittel (Single Convention on Narcotic Drugs) im Jahre 1964 und der Unterstellung von Cannabis unter das deutsche Betäubungsmittelgesetz (BtMG) war es für viele Jahre nicht mehr erlaubt, Cannabis zu medizinischen Zwecken einzusetzen. In Deutschland wurde die Renaissance 1998 mit der Verschreibungsfähigkeit von Dronabinol (Delta-9-Tetrahydrocannabinol, THC) durch seine Umstufung in Anlage III des BtMG eingeleitet. Die nachfolgenden Jahre waren durch Klagen einzelner Patientinnen und Patienten vor den höchsten deutschen Gerichten gekennzeichnet, die schließlich 2007 dazu führten, dass die Bundesopiumstelle des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erstmals eine Ausnahmeerlaubnis für eine Selbsttherapie mit einem Cannabisextrakt – und später überwiegend mit Medizinalcannabisblüten – erteilen musste. Im Jahre 2011 wurde mit dem Cannabisextrakt Nabiximols (Sativex®) erstmals in Deutschland ein Cannabis-basiertes Medikament arzneimittelrechtlich zugelassen.
Ein Urteil des Bundesverwaltungsgerichts aus dem Jahr 2016, dass einem Patienten ermöglichte, eine Ausnahmeerlaubnis für den Eigenanbau von Cannabisblüten vom BfArM zu erhalten, ebnete schließlich den Weg für das „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ (meist „Cannabis-als-Medizin-Gesetz“ genannt), das nach einstimmiger Verabschiedung im Deutschen Bundestag am 10. März 2017 in Kraft trat (Müller-Vahl u. Grotenhermen 2020).
Die aktuelle Gesetzeslage
Die Überführung von Anlage I in Anlage III des BtMG stellt die gesetzliche Grundlage dar für die seit März 2017 bestehende Verschreibungsfähigkeit von Medizinalcannabisblüten und daraus hergestellten Extrakten. Unter das „Cannabis-als-Medizin-Gesetz“ fallen zudem die Off-label-Verordnung der Fertigarzneimittel Nabiximols (Sativex®) und Nabilon (Canemes®) sowie die Verschreibung des Rezepturarzneimittels Dronabinol (THC). Die Frage der Kostenübernahme einer solchen No-label- oder Off-label-Behandlung ist in § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch (SGB) V festgelegt.
Erste Korrekturen dieses Gesetzes wurden im August 2019 vorgenommen und im „Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV)“ festgelegt. Seither bedarf es keiner erneuten Genehmigung durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), wenn lediglich die Dosierung verändert oder die Cannabisblütensorte oder der Cannabisextrakt gewechselt werden sollen. Ein Wechsel von einem Extrakt auf eine Blüte (oder umgekehrt) oder zu reinem THC bedarf allerdings weiterhin eines erneuten Antrags.
Im Gesetz ist eine Entscheidungsfrist von drei Wochen festgelegt, die sich bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) auf fünf Wochen verlängert. Eine verkürzte Entscheidungsfrist von lediglich drei Tagen besteht bei einer Behandlung im Rahmen einer „Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nach § 37b“ und wenn die Behandlung bereits während eines stationären Aufenthaltes begonnen wurde und von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten lediglich fortgeführt werden soll.
Aktuell verschreibungsfähige Cannabis-basierte Medikamente
Arzneimittelrechtlich zugelassen sind in Deutschland das Mundspray Nabiximols (Sativex®) – ein Cannabisextrakt mit ausgewogenem Verhältnis von THC:Cannabidiol (CBD) – zur Behandlung der therapieresistenten mittelschweren oder schweren Spastik bei Multipler Sklerose (MS) von Erwachsenen, das THC-Analogon Nabilon (Canemes®) zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie und der CBD-Pflanzenextrakt Epidyolex® zur Begleitbehandlung zu Clobazam bei Kindern ab zwei Jahren bei Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom und dem Dravet-Syndrom.
Darüber hinaus ist eine No-label-Verschreibung des Rezepturarzneimittels THC (Dronabinol) in öliger Lösung oder Kapseln zur oralen Einnahme oder in alkoholischer Lösung zur Inhalation möglich sowie verschiedener Vollspektrum-Extrakte mit unterschiedlichen Gehalten an THC und CBD. In zunehmender Zahl werden mittlerweile von verschiedenen Firmen THC- und CBD-dominate Extrakte sowie Extrakte mit ausgeglichenem THC:CBD-Verhältnis in öliger Lösung (zur oralen Einnahme oder als Mundspray) angeboten. Weiterhin können Medizinalcannabisblüten zur Inhalation und zur zur oralen Einnahme (etwa als Teezubereitung) verordnet werden. Hierfür liegen jeweils entsprechende Vorschriften nach dem Neuen Rezeptur-Formularium (NRF) vor. Die Zahl der theoretisch verfügbaren Blütensorten schwankte zuletzt zwischen 30 und 40, tatsächlich lieferbar waren meist deutlich weniger Sorten. Die Gehalte von THC liegen aktuell zwischen <1 und 25 %, jene von CBD zwischen <1 und 12 % (➥ Tabelle 1).
Zukünftige Behandlungsoptionen
Neben den beschriebenen Exocannabinoiden finden sich in zunehmender Zahl in präklinischer und zum Teil bereits in klinischer Forschung so genannte Endocannabinoid-Modulatoren, die die Konzentrationen der Endocannabinoide 2-Aarachidonoylglycerol (2-AG) oder Anandamid (N-Arachidonoylethanolamid) durch eine Hemmung der abbauenden Enzyme Monoacylglycerol-Lipase (MAGL) oder Fettsäureamid-Hydrolase (FAAH) erhöhen. Als weiterer Wirkmechanismus wird gegenwärtig die Hemmung der Endocannabinoid-Wiederaufnahme untersucht.
Etablierte Indikationen
Chronische neuropathische Schmerzen
Zahlreiche Übersichten und Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass Cannabis-basierte Medikamente in der Behandlung chronischer Schmerzen wirksam sind (Abrams 2018). Die Wirkung wird allerdings überwiegend als „moderat“ eingeschätzt. Die beste Datenlage besteht für die Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen. Daher empfiehlt die “European Pain Federation (EFIC)” in ihrem 2018 veröffentlichen Positionspapier Cannabis-basierte Medikamente bei chronischen neuropathischen Schmerzen als „third-line therapy“ (Häuser et al. 2018).
Mehrheitlich wird auch eine Wirksamkeit Cannabis-basierter Medikamente in der Behandlung anderer chronischer Schmerzen angenommen, etwa bei chronischen Schmerzen infolge von Krebserkrankungen, rheumatischen Schmerzen und chronischen Schmerzen bei MS.
Spastik bei Multipler Sklerose
Spastik bei MS stellt – nicht zuletzt wegen der Zulassung von Nabiximols (Sativex®) in dieser Indikation – die Indikation dar, für die die Wirksamkeit Cannabis-basierter Medikamente mit weitem Abstand am besten untersucht wurde (Hoch et al. 2019). Auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) stellten 2018 einen Zusatznutzen für Cannabis beziehungsweise Cannabisextrakte in der Behandlung der Spastik bei MS fest. Obwohl die Datenlage zur Behandlung der Spastik aus anderer Ursache (etwa bei amyotropher Lateralsklerose [ALS] oder nach Rückenmarksverletzung) dünn ist, sprechen klinische Erfahrungen für eine Wirksamkeit auch bei diesen Erkrankungen.
Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie
Seit vielen Jahren gilt die Wirksamkeit von THC in der Therapie von Übelkeit und Erbrechen infolge einer Chemotherapie als belegt. Das Fertigarzneimittel Marinol® wurde daher in den USA bereits 1985 in dieser Indikation zugelassen. Im Jahre 2017 erhielt Nabilon (Canemes®) auf Basis des so genannten „well established use“ in Deutschland eine Zulassung für Patientinnen und Patienten, die auf andere antiemetische Behandlungen nicht adäquat ansprechen. Auch bei Kindern werden die Cannabis-basierten Medikamente Nabilon und Dronabinol in dieser Indikation eingesetzt.
Anorexie mit Gewichtsverlust bei Aids-Erkrankten
Das Dronabinol-haltige Fertigpräparat Marinol® und die ölige Dronabinol-Lösung Syndros® sind in den USA – nicht aber in Deutschland – für die Behandlung von Gewichtsverlust bei Aids-Erkrankten zugelassen.
Weitere mögliche Indikationen
Psychiatrie
In einer 2019 veröffentlichten systematischen Übersicht und Metaanalyse kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass bisher für keine einzige psychiatrische Erkrankung die Wirksamkeit eines Cannabis-basierten Medikamentes belegt sei (Black et al. 2019). Allerdings basiert diese Einschätzung nicht etwa auf Studien mit negativem Ergebnis, sondern auf der Tatsache, dass kaum Studien von ausreichender Qualität vorliegen. Tatsächlich gibt es aufgrund offener oder kleiner kontrollierter Studien und zahlreicher Anwendungsbeobachtungen gut begründete Hinweise auf eine Wirksamkeit Cannabis-basierter Medikamente in verschiedenen psychiatrischen Indikationen, darunter Angststörungen (insbesondere soziale Phobie), Schlafstörungen, Depression, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Tourette-Syndrom, Zwangserkrankung und eventuell sogar bei Suchterkrankungen. Positive Behandlungsergebnisse liegen für die Therapie der schizophrenen Psychose mit CBD vor (Müller-Vahl u. Grotenhermen 2020).
Neurologie
Abgesehen von der gut gesicherten Indikation der Spastik bei MS ist die Datenlage für andere neurologische Erkrankungen nach wie vor gering. Klinische Erfahrungen sprechen dafür, dass Cannabis-basierte Medikamente auch in der Behandlung der Spastik infolge anderer neurologischer Erkrankungen wirksam sind. Anekdotisch wurde zudem über Symptomverbesserungen bei Restless-Legs-Syndrom (RLS), essenziellem Tremor, Dystonie sowie Unruhe und Verhaltensauffälligkeiten bei neurodegenerativen Erkrankungen wie M. Alzheimer und M. Huntington berichtet. Präklinische Studien deuten darauf hin, dass Cannabis-basierte Medikamente infolge ihrer antioxidativen, neuromodulatorischen, antiinflammatorischen und inhibitorischen Effekte bei zahlreichen neurodegenerativen Erkrankungen wirksam sein könnten (Müller-Vahl u. Grotenhermen 2020).
Entzündliche Darmerkrankungen
Fallberichte und kleine kontrollierte Studien haben Hinweise darauf ergeben, dass Cannabis-basierte Medikamente zahlreiche Symptome (etwa Durchfälle, Schmerzen, Gewichtsverlust und Appetitmangel) bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, aber auch beim Reizdarmsyndrom deutlich verbessern können. In präklinischen Studien kam es nach Gabe von Cannabis-basierten Medikamenten zu einer Verminderung der Entzündung im Darm (Müller-Vahl u. Grotenhermen 2020).
Palliativmedizin
Viele der Cannabis-basierten Medikamenten zugeschriebenen Effekte stellen erwünschte Wirkungen in der palliativ-medizinischen Behandlung dar, darunter die Verbesserung von chronischen Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Appetitminderung, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Spastik, Krämpfen, Ängsten und Depressionen. Dem Nutzen Cannabis-basierter Medikamente in der Palliativmedizin hat die Gesetzgebung damit Rechnung getragen, dass in dieser Indikation die Bewilligungsfrist für die Kostenübernahme durch die GKV auf drei Tage reduziert wurde. Durch den Einsatz Cannabis-basierter Medikamente kann nicht selten die Anzahl und Dosis anderer Medikamente reduziert und dadurch unerwünschte Wirkungen vermindert werden (Mücke et al. 2018).
Andere Erkrankungen
Für zahlreiche andere Erkrankungen aus unterschiedlichen Fachrichtungen liegen anekdotische Berichte über zum Teil erstaunliche Behandlungsergebnisse vor, sogar bei zuvor als therapieresistent eingestuften Erkrankten. Darunter fallen etwa Glaukom, Acne inversa, Stottern, Tinnitus, Singultus und Urtikaria.
Unerwünschte Wirkungen
Abgesehen von reinem CBD und reinem THC (Dronabinol) enthalten praktisch alle anderen Cannabis-basierten Medikamente – neben mehreren Hundert weiteren Inhaltstoffen (darunter Cannabinoide, Flavonoide und Terpene) – Kombinationen von THC und CBD in unterschiedlichem Verhältnis. Für die Frage möglicher unerwünschter Wirkungen ist die Dosis an THC entscheidend, da CBD selbst in hohen Dosierungen praktisch nebenwirkungsfrei ist.
THC-haltige Cannabis-basierte Medikamente
Im Zusammenhang mit THC-haltigen Cannabis-basierten Medikamenten sollte besser von „unerwünschten Arzneimittelwirkungen“ (UAW) statt von „Nebenwirkungen“ gesprochen werden, da viele der durch THC hervorgerufenen Effekte in einem Fall „erwünscht“, in einem anderen Fall aber „unerwünscht“ sein können, etwa Appetitsteigerung, Gewichtszunahme oder Müdigkeit.
THC-haltige Cannabis-basierte Medikamente gelten als gut verträglich und nebenwirkungsarm, sofern in der Behandlung der Grundsatz „start low, go slow“ beachtet wird. Durch ein langsam einschleichendes Aufdosieren kann die individuelle Schwelle für das Eintreten der typischen psychotropen Effekte von THC problemlos ermittelt werden. Dabei muss neben der Dosis auch die Einnahmeart (Inhalation versus orale Aufnahme) und das Alter der Erkrankten berücksichtigt werden. Häufigste akute UAWs sind Schwindel und Müdigkeit, gefolgt von Mundtrockenheit, Angst, Übelkeit, Benommenheit und kognitiven Beeinträchtigungen. Meist tritt eine rasche Gewöhnung an diese UAWs ein. Unabhängig vom THC-Gehalt können Cannabis-basierte Medikamente als sichere Medikamente eingestuft werden, da kaum je schwerwiegende UAWs auftreten und eine LD50 (letale Dosis von 50 %) nicht bekannt ist.
Das Abhängigkeitsrisiko im Rahmen einer ärztlich überwachten Behandlung mit Cannabis-basierten Medikamenten ist als sehr gering einzustufen. Theoretisch kann die Behandlung abrupt beendet werden, da kaum je klinisch relevante Entzugserscheinungen auftreten.
Die Frage der möglichen Kontraindikationen wird kontrovers diskutiert. Die Mehrzahl der Expertinnen und Experten sieht lediglich eine vorbestehende Psychose sowie Schwangerschaft und Stillzeit als Kontraindikation an. Für eine Behandlung von Kindern und Jugendlichen, bei schweren Leber-, Nieren- und Herzkreislauferkrankungen sowie bei Suchterkrankungen sollte die Indikation streng gestellt werden.
Cannabidiol (CBD)
CBD gilt als überaus sicheres und gut verträgliches Medikament. Meist erst in Dosierungen von mehreren hundert Milligramm – oder bei sehr kleinen Kindern – wurden folgende UAWs beschrieben: Schläfrigkeit, Sedierung, Lethargie, Erhöhung der Leberenzyme, verminderter Appetit, Durchfall, Unwohlsein und Schlafstörungen (Müller-Vahl u. Grotenhermen 2020).
Ergebnisse der Zwischenauswertung der Begleiterhebung der Bundesopiumstelle
Im „Cannabis-als-Medizin-Gesetz“ wurde festgelegt, dass über fünf Jahre eine wissenschaftlichen Zwecken dienende Begleiterhebung durchgeführt werden soll. Im März 2019 veröffentliche das damit beauftragte BfArM Ergebnisse einer ersten Zwischenauswertung (s. „Weitere Infos“). Zu diesem Zeitpunkt waren darin Daten über Off-label- und No-label-Behandlungen mit THC-haltigen Cannabis-basierten Medikamenten von 4774 Personen enthalten. Schmerz stellte mit etwa 69 % die mit Abstand häufigste Indikation für eine Verordnung dar (➥ Tabelle 2). Bemerkenswert war die Altersverteilung: Von den 3138 Schmerzpatientinnen und –patienten waren mit fast 30 % die meisten in der Gruppe der 50- bis 59-Jährigen zu finden.
Interessenkonflikt: Die Autorin erhält zahlreiche Drittmittelförderungen, unter anderem von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG), dem Bund, der EU und der Industrie. Weitere Informationen können im Internet beim Beitrag dem Punkt „Interessenkonflikte“ entnommen werden.
Literatur
Müller-Vahl KR, Grotenhermen F (Hrsg.): Cannabis und Cannabinoide in der Medizin. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2020.
Abrams DI: The therapeutic effects of Cannabis and cannabinoids: An update from the National Academies of Sciences, Engineering and Medicine report. Eur J Intern Med 2018; 49: 7–11.
Häuser W, Finn DP, Kalso E, Krcevski-Skvarc N, Kress HG, Morlion B et al.: European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain 2018 Aug 3;
Hoch E, Friemel C, Schneider M, Pogarell O, Hasan A, Preuss UW et al.: [Efficacy and safety of medicinal cannabis: results of the CaPRis study]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2019; 62: 825–829.
Black N, Stockings E, Campbell G, Tran LT, Zagic D, Hall WD et al.: Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry 2019; 6: 995–1010.
Mücke M, Weier M, Carter C, Copeland J, Degenhardt L, Cuhls H et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9: 220–234.
Weitere Infos
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) – Begleiterhebung
https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/Begleiterhebung/_nod…
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) – Cannabis als Medizin
https://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Cannabis/_node.html
Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin
https://www.arbeitsgemeinschaft-cannabis-medizin.de/
Checkliste
Notwendige Voraussetzungen für eine Kostenübernahme einer No-label- oder Off-label-Behandlung mit einem Cannabis-basierten Medikament durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV):
Kontakt:
Bild: privat
