Wer sorgt sich um die, die unsere Patienten versorgen?

Hinführung zum Thema

In der New York Times war Anfang 2018 von einem 96-jährigen Patienten zu lesen, der aufgrund einer Aspirationspneumonie stationär behandelt wurde und sich bei einem jungen Arzt über die technische und wenig menschliche Behandlung beschwerte (Joseph 2018). Es stellte sich heraus, dass dieser Patient kein geringerer war, als der berühmte Kardiologe und Friedensnobelpreisträger Bernard Lown, der in seinem 1996 veröffentlichten Buch „Die verlorene Kunst des Heilens“ bereits mehr als 20 Jahre vorher diese Entwicklung als „Heilen wird ersetzt durch Behandeln, Fürsorge wird abgelöst durch Verwalten, und die Kunst des Zuhörens wird von technischen Verfahren übernommen“ beschrieben hatte (Lown 2004).

Der medizinisch-wissenschaftliche Fortschritt und der demografische Wandel sind zwei wesentliche Ursachen für die großen Herausforderungen, vor denen hoch entwickelte Gesundheitssysteme wie das deutsche heute stehen. Politische Reformen hatten über die letzten Jahrzehnte vor allem eine Stabilisierung der gesundheitsbezogenen Ausgaben im Blick, und insbesondere private Klinikbetreiber begannen, die Patientenversorgung intensiv auf eine Steigerung von Produktivität und Gewinn auszurichten. Eine primäre Patientenorientierung in der Krankenversorgung wurde und wird zunehmend von ökonomischen Zielen und Kriterien unter Druck gesetzt (Deutscher Ethikrat 2016; Leopoldina 2016; DGIM 2017).

Für junge Angestellte – insbesondere junge Ärzte und Pflegende – in deutschen Krankenhäusern sind diese Entwicklungen vor allem als eine hohe Arbeitsverdichtung zu erleben (Beerheide 2017; Marburger Bund 2017, s. „Weitere Infos“). Außerdem führen die praktischen Zwänge und engen Vorgaben in der täglichen Patientenversorgung zu einem Konflikt mit den sozialen und moralischen Idealen, mit denen sich der überwiegende Teil dieser Leistungserbringer für einen der sozialen Berufe im Gesundheitswesen entschieden hat (dieses Phänomen wurde jüngst als „moral injury“ beschrieben; L. Kane, o.J.).

Der aktuell herrschende Druck im Berufsalltag lässt wenig Raum für eine sorgfältige und sprechende Medizin und Pflege mit Zeit für Patienten und Angehörige, für eine wertschätzende und konstruktive interprofessionelle Zusammenarbeit, für wissenschaftliches Arbeiten sowie für eine umfassende ärztliche sowie pflegerische Aus-, Weiter- und Fortbildung.

Die Folgen dieser Belastungen können gravierend sein und systemrelevante Ausmaße annehmen. Eine reduzierte Gesundheit und Frustration der Leistungserbringer kann zu Fehltagen, eingeschränkter Leistungsfähigkeit und Abkehr von der direkten Patientenversorgung führen (Kliner et al. 2017). Psychische Belastungen wie z.B. Burnout unter den Leistungserbringern, sowie eine ungenügende Aus- und Weiterbildung, Fehlanreize und Zeitmangel in der Versorgung der Patienten können die Behandlungsergebnisse und Zufriedenheit der Patienten negativ beeinflussen (Aiken et al. 2002; Panagioti et al. 2018; Schmedt 2019).

Insofern scheint es unmittelbar einleuchtend, sich auf die wertvollste Ressource in unserem Gesundheitssystem – die Leistungserbringer selbst – zu fokussieren, um eine hochwertige, sichere und nachhaltige Patientenversorgung sicherzustellen. In einer 2018 publizierten „Charta für ärztliches Wohlergehen“ (Thomas et al. 2018) – engl. „Charta on Physician Well-being“ – werden dazu vier Leitprinzipien formuliert, die nach Einschätzung der Autoren berufsgruppenübergreifende Gültigkeit haben:

• Eine effektive Patientenversorgung setzt das Wohl der Leistungserbringer voraus und fördert es.
• Das ärztliche Wohlergehen ist eng mit dem Wohl aller an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen verbunden.
• Das ärztliche Wohlergehen ist ein eigener Qualitätsindikator hochwertiger Versorgung.
• Das ärztliche Wohlergehen ist eine gemeinsame Verantwortung aller Partner im Gesundheitswesen.

Wesentliche Befunde aus einer aktuellen Untersuchung

Die Belastungsfaktoren im Berufsalltag junger Ärzte und Pflegender in der stationären Patientenversorgung und deren Auswirkungen waren Thema einer aktuellen Erhebung, die unter der Schirmherrschaft der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) durchgeführt wurde. Kooperationspartner dieses Projekts waren sieben medizinische Verbände bzw. Gesellschaften sowie ein Berufsverband der Pflege¹. In die endgültige Analyse gingen gut 1000 komplette Datensätze von Befragten im Alter  35 Jahre und mit maximal 6 Jahren Berufserfahrung in der stationären Patientenversorgung ein. Im Folgenden sollen ausgewählte Befunde kurz dargestellt werden. Ein Originalartikel mit ausführlicher Beschreibung und Diskussion der Ergebnisse ist aktuell im Review und wird voraussichtlich in Kürze veröffentlicht werden.

Belastungsfaktoren, Zusammenarbeit und Gesundheitszustand

Ein wesentlicher Belastungsfaktor für die Befragten waren eine hohe wöchentliche Arbeitszeit und häufige Wochenenddienste. Ebenso wurde das Erleben körperlicher oder verbaler Aggressionen von Patientenseite sehr häufig von den Teilnehmern berichtet. Die interprofessionelle Zusammenarbeit wurde vor allem von Pflegenden häufig als gering eingeschätzt. Eine geringe Zusammenarbeit war dabei mit einem niedrigeren allgemeinen Gesundheitszustand, höherer Burnout-Wahrscheinlichkeit, geringerer Arbeitszufriedenheit und mehr Gedanken an eine Berufsaufgabe assoziiert. Weiterhin zeigte sich eine sehr hohe Prävalenz von psychosozialen Belastungen nach dem Modell beruflicher Gratifikationskrisen, definiert durch ein ungünstiges Verhältnis von arbeitsbezogenen Verausgabungen und Belohnungen. Auch für den subjektiven Gesundheitszustand und das Burnout-Risiko ergaben sich überdurchschnittlich negative Ausprägungen. Ein relevanter Anteil der befragten Ärzte und Pflegenden hatte im letzten Jahr sogar Medikamente aufgrund von Arbeitsstress eingenommen.

Auswirkungen auf den Gesundheitszustand und die subjektive Versorgungsqualität

Mit einer multivariaten linearen Regression wurden verschiedene Faktoren gleichzeitig auf ihren Einfluss auf den subjektiven Gesundheitszustand und Burnout-Risiko untersucht. Faktoren mit protektivem bzw. positivem Einfluss waren Anerkennung, Karrieremobilität, Arbeitsplatzsicherheit und eine gute Zusammenarbeit. Negative bzw. verstärkende Faktoren waren lange Arbeitszeiten und häufige Dienste, das Erfahren körperlicher bzw. verbaler Aggressionen, die Neigung zum überhöhten persönlichen Einsatz im Beruf und die Einnahme von Medikamenten aufgrund von Arbeitsstress. Einen positiven (statistisch signifikanten) Einfluss auf die subjektive Versorgungsqualität hatten eine geringe Ausprägung psychosozialer Arbeitsbelastung, eine hohe Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegenden und ein seltenes Erfahren von körperlichen und/oder verbalen Aggressionen. Eine statistisch signifikante Risikoerhöhung war dagegen bei Beschäftigten zu sehen, die auf einer Normalstation arbeiteten.

Subjektive Verbesserungsbedarfe von jungen Ärzten und Pflegenden

Die Teilnehmer der Befragung wurden gebeten, unter knapp 30 gegebenen Verbesserungsbedarfen zu priorisieren. Für Ärzte zeigte sich ein vordringliches Verbesserungspotenzial hinsichtlich des Dokumentationsaufwands, der Weiterbildungsmöglichkeiten und der Arbeitsverdichtung. Für die Pflege ging es primär um eine leistungsgerechte Bezahlung, gesetzlich festgelegte Personalschlüssel sowie um eine Reduktion der ausgeprägten Arbeitsverdichtung.

Einordnung der Befragungsergebnisse in den aktuellen Kontext

Die gesundheitlichen – und hier vor allem die psychischen – Belastungen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Gesundheitswesen sind weltweit hoch. So hat der neue Präsident des Weltärztebundes (World Medical Association, WMA), Leonid Eidelman, kürzlich auf der Generalversammlung des WMA vor einer „Burnout-Pandemie unter Ärzten“ gewarnt. Fast die Hälfte der zehn Millionen weltweit arbeitenden Ärzte würde Symptome von Burnout zeigen. Die Ursache sei ein „Gesundheitssystem, das Ärzte zunehmend überlastet und ihre gesundheitlichen Bedürfnisse unterbewertet“. In einer aktuellen US-amerikanischen Untersuchung gaben 45% der jungen Ärzte Symptome von Burnout an (Dyrbye et al. 2018). In mehreren aktuellen Untersuchungen unter jungen Ärzten im deutschen Gesundheitswesen (Arnold et al. 2017; Bitzinger et al. 2017; Raspe et al 2016, 2018) ergab die Messung psychosozialer Arbeitsbelastung nach dem Arbeitsstressmodell beruflicher Gratifikationskrisen (Leineweber et al. 2010; Siegrist et al. 2009) im nationalen und internationalen Vergleich Höchstwerte (Siegrist et al. 2014). Beim kommenden Ärztetag in Münster wird das Thema psychischer Belastungen eine zentrale Position einnehmen, was dessen Aktualität und Bedeutung auch für das deutsche Gesundheitswesen unterstreicht.

Wesentliche Ursachen für Burnout unter Ärzten sind (nach M. Panagioti):

• Hohe Arbeitsbelastung
• Ineffizient gestaltetes Arbeitsumfeld
• Defizit an organisatorischer Unterstützung am Arbeitsplatz
• Probleme in der Vereinbarkeit von Beruf und Familie/Freizeit
• Verlust an Autonomie, Flexibilität und Kontrolle
• Verlust and Werten und Sinnhaftigkeit

Die gesundheitlichen Belastungen haben gravierende und systemrelevante Folgen. Eine hohe psychosoziale Arbeitsbelastung ist mit einem hohen Risiko für psychische Erkrankungen bzw. Belastungen wie Depression und Burnout verbunden (Buddeberg-Fischer et al. 2008; van Vegchel et al. 2005; Weigl et al. 2012). Burnout wiederum ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko, einer kürzeren Lebenserwartung, problematischen Alkoholkonsum, fragilen Partnerschaften, Depression und Suizid assoziiert (Shanafelt et al. 2010, 2014). Doch nicht nur die Gesundheit derer, die die Patientenversorgung maßgeblich leisten, ist in Gefahr. Burnout unter Ärzten ist laut einer aktuellen Metaanalyse (Panagioti et al. 2018) auch mit einem erhöhten Risiko für Behandlungsfehler sowie einer reduzierten Behandlungsqualität und Patientenzufriedenheit verbunden. Gesunde und effektive Arbeitsbedingungen sind also auch Voraussetzung für eine hochwertige Patientenversorgung.

Forderungen für eine effektive und gesunde Patientenversorgung

Um die Arbeitsbedingungen junger Angestellter zu verbessern und somit eine effektive, gesunde, sichere und nachhaltige Patientenversorgung zu gewährleisten, haben die Beteiligten der oben genannten Untersuchung unter Schirmherrschaft der BGW folgende Forderungen erarbeitet. Diese Forderungen richten sich an drei Ebenen im Gesundheitswesen, die jeweils großen Einfluss auf die Patientenversorgung nehmen: die Politik, die Krankenhausträger und Klinikleitungen sowie die jungen Angestellten selbst (s. Infokasten).

Fazit

Psychische Belastungen unten den (jungen) Leistungserbringern in der stationären Patientenversorgung sind aktuell stark ausgeprägt. Sie stellen nicht nur ein Risiko – mit allen potenziellen Folgen – für die Gesundheit von Ärzten und Pflegenden dar, sondern haben auch negative Auswirkungen auf die von ihnen erbrachte Patientenversorgung. Für eine Patientenzentrierung mit optimaler Versorgung als Leitbild unseres Gesundheitswesens sind gesunde und effektive Arbeitsbedingungen der Leistungserbringer eine elementare Voraussetzung und sollten im Fokus zukünftiger Weichenstellungen stehen.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur

Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Jama 2002; 288: 1987–1993.

Leopoldina: Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem – 8 Thesen zur Weiterentwicklung zum Wohle der Patienten und der Gesellschaft. Halle (Saale): Jörg Hacker, 2016.

Panagioti M, Geraghty K, Johnson J et al.: Association between physician burnout and patient safety, professionalism, and patient satisfaction: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178: 1317–1330.

Raspe M, Müller-Marbach A, Schneider M, Siepmann T, Schulte K: Work and training conditions of young German physicians in internal medicine. Results of a nationwide survey by young internists from the German Society of Internal Medicine and the German Professional Association of Internists. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 202–210.

Raspe M, Vogelgesang A, Fendel J, Weiss C, Schulte K, Rolling T: [Work and Training Conditions of Young German Physicians in Internal Medicine – Results of a Second Nationwide Survey by Young Internists from the German Society of Internal Medicine and the German Professional Association of Internists.]. Dtsch Med Wochenschr 2018; 143: e42–e50.

Thomas LR, Ripp JA, West CP: Charta on physician well-being. JAMA 2018; 319: 1541–1542.

Die vollständige Literaturliste kann auf der ASU-Homepage beim Beitrag eingesehen und heruntergeladen werden ( www.asu-arbeitsmedizin.com ).