Aktuelle Entwicklungen in der Leitlinienarbeit der DGAUM

Innerhalb der DGAUM werden bereits seit vielen Jahren Leitlinien zu arbeitsmedizinischen und umweltmedizinischen Sachverhalten erarbeitet (vgl. auch Rieger u. Stoll 2014). Hierbei lassen sich die Leitlinien, die unter Federführung der DGAUM erstellt werden, grob folgenden vier Gruppen zuordnen:

• Diagnostik und Begutachtung von Be-rufskrankheiten (z. B. asbestbedingte Er-krankungen)
• betriebsärztliche Tätigkeit bzw. arbeitsmedizinische Vorsorge bei „Arbeiten un-ter Einwirkung von Gefahrstoffen“ (z. B. Blei, Quecksilber)
• (diagnostische) Verfahren (z. B. Bestimmung der Herzratenvariabilität, Oberflächenelektromyographie)
• Bewertung besonderer Gefährdungen (z. B. Klima, Händigkeit).

Darüber hinaus beteiligt sich die DGAUM auch an Leitlinien, die unter der Federführung anderer Fachgesellschaften erstellt werden (z. B. Nationale Versorgungsleitlinien, Tabakabhängigkeit). Hier wird auch versucht, Synergien zu nutzen, indem beispielsweise in der DGAUM auf eine Aktualisierung der S1-Handlungsempfehlung „Lungenfunktionsdiagnostik in der Arbeits-medizin“ verzichtet wurde zugunsten der Erarbeitung einer neuen S2k-Leitlinie „Spiro-metrie“ unter der gemeinsamen Federfüh-rung von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und der DGAUM.

Aktuell (Stand Dezember 2015) finden sich auf der Homepage der AWMF ( www.awmf.org/leitlinien/ ) 18 aktuelle Leitlinien, die unter Federführung der DGAUM erstellt wurden ( Tabelle 1), und 6 Leitlinien, die derzeit aktualisiert bzw. neu erarbeitet wer-den ( Tabelle 2). Darüber hinaus ist die DGAUM an 18 Leitlinien beteiligt, die unter der Federführung anderer Fachgesellschaften erarbeitet wurden oder werden ( Tabelle 3).

Auf der Homepage der DGAUM findet sich ein Teil der Leitlinien, die abgelaufen sind und nicht mehr unmittelbar aktualisiert wurden. Gründe hierfür können sein, dass ihre Erarbeitung aus inhaltlichen Gründen als nicht vordringlich erachtet wurde, dass sich bei Auslaufen der bisherigen Leitlinie keine Person bereit erklärte, die Erarbeitung der Aktualisierung zu übernehmen, oder dass eine neue Leitlinie mit etwas anderem Inhalt erarbeitet werden sollte ( Tabelle 4).

Generell ist die Leitlinienarbeit ein inhaltlich offener und durchlässiger Prozess in dem Sinne, dass jeder gut begründete Vorschlag für die Erstellung einer Leitlinie vom DGAUM-Vorstand und dem neu gegründeten Arbeitskreis Leitlinien (s. unten) beraten wird. Entsprechende Vorschläge sind ausdrücklich willkommen!

Im Vergleich zur Leitlinienarbeit anderer Mitgliedsgesellschaften der AWMF fällt bei den Dokumenten, die in den zurückliegenden Jahren unter Federführung der DGAUM erarbeitet wurden, auf, dass es sich bei diesen Texten vorwiegend um S1-Handlungsemp-fehlungen handelt statt wie bei anderen Fach-gesellschaften um eine zunehmende Anzahl von S2e-, S2k- oder gar S3-Leitlinien.

Hier setzte der Vorstand der DGAUM im August 2013 an, indem er zur Gründung eines „Arbeitskreises Leitlinien“ aufrief, dessen Mitglieder im Herbst 2013 berufen wurden. Der Arbeitskreis Leitlinien soll die Leitlinien-arbeit der DGAUM mit dem Ziel unterstützen, dass mehr S2k-,S2e- und S3-Leitlinien erarbeitet werden. Darüber hinaus soll der gesamte Erstellungsprozess qualitätsgesichert erfolgen und Leitlinienkoordinatoren sowie Leitliniengruppen in der Methodik der Leitlinienerstellung erfahrene Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner innerhalb der DGAUM finden. Auf diese Weise sollen künftig mehr Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler für die Leitlinienarbeit gewonnen werden.

In den Arbeitskreis Leitlinien der DGAUM wurden initial folgende Personen berufen und sind in diesem aktuell aktiv (Stand 01/2016; in alphabetischer Reihenfolge):

• Dr. med. Annekatrin Bergmann (Leiterin Arbeitsmedizinische Ambulanz, Sektion Arbeitsmedizin, Universitätsklinikum Halle (Saale)),
• Dr. med. Ulrike Euler (Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Universitätsklinikum Dresden) (aufgrund Stellenwechsel Ende Juli 2015 ausgeschieden)
• Dr. rer. biol. hum. Janice Hegewald, M.Sc. (Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Universitätsklinikum Dresden) (seit August 2015),
• Prof. Dr. rer. nat. Ute Latza (BAuA),
• Prof. Dr. med. Monika A. Rieger (Institut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Tübingen),
• Dr. med. Stefan Sammito (Sachgebiets-leiter wehrmedizinische Forschung (Bun-deswehr) & Gastwissenschaftler am Bereich Arbeitsmedizin, Medizinische Fakultät, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg)
• Dr. med. Beatrice Thielmann (Assistenzärztin Herzzentrum Bad Segeberg & Gastwissenschaftlerin am Bereich Arbeitsmedizin, Medizinische Fakultät, Otto-von-Guericke-Universität Magde-burg) und
• Dr. Uta Wegewitz (BAuA).

Der Arbeitskreis Leitlinien berät den Vorstand der DGAUM insbesondere auch bei der Auswahl geeigneter Leitlinien-Themen, wobei die Häufigkeit oder Bedeutung von Fragestellungen in der betriebsärztlichen bzw. umweltmedizinischen Praxis wesentliche Kriterien darstellen. Der Arbeitskreis Leitlinien hat hierzu das von der AWMF vor-gegebene Anmeldeformular mit umfang-reichen Ausfüllhinweisen ergänzt, die es künftigen Leitlinienkoordinatoren erleichtern sollen, die Fragen zu formulieren, die mit der zu erstellenden Leitlinie beantwortet werden sollen.

Außerdem unterstützt der Arbeitskreis Leitlinien den DGAUM-Vorstand bei der Auswahl von Leitlinien(autoren) im Hinblick auf die Zusammensetzung der Leitliniengruppe, der Freigabe von Leitlinien, der Entwicklung von Regelungen für Mandatsträger der DGAUM, von Regelungen zur Einbindung von Arbeitgebern und Beschäftigten sowie der Beratung bei inhaltlicher Ausrichtung von Leitlinien, wobei in all diesen Prozessen konsequent die Abstimmung mit dem AWMF-Institut für medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi) erfolgt. Die besondere Situation der Arbeitsmedizin lässt es allerdings erforderlich er-scheinen, dass in der DGAUM eine Ex-pertise für die spezifische Aspekte arbeits- und umweltmedizinischer Leitlinien aufgebaut wird, so dass ein methodisch erfahrener „Experten-Pool“ für die Beratung von Leitlinienkoordinatoren zur Verfügung steht.

Im Folgenden werden die durch den Arbeitskreis Leitlinien erarbeiteten Kriterien für die Erstellung einer Leitlinie in der DGAUM dargestellt, die in das erweiterte Anmeldeformular einflossen.

Kriterien für die Ableitung des Niveaus und des Inhalts einer Leitlinie

Für Leitlinien der DGAUM sollte generell das Niveau S2k mit Evidenzanteilen angestrebt werden, in besonderen Fällen, v. a. wenn die entsprechende methodische Expertise in der Leitliniengruppe vorhanden ist, sind S2e- oder S3-Leitlinien empfehlenswert.

Künftige Leitlinien sollten auf spezifische Fragestellungen fokussieren, d. h. Leitlinien sollten erarbeitet oder aktualisiert werden zu

• arbeits-/umweltbedingten Problemen mit Erfordernis der Prävention oder bei
• neuen Erkenntnissen zu einer Frage-stellung/Häufigkeit des Problems in der Praxis bzw. falls
• Empfehlungen zur Umsetzung betriebsärztlicher Aufgaben einschließlich Maßnahmen der Gesundheitsförderung erforderlich scheinen.

Der Arbeitskreis Leitlinien sieht den Schwer-punkt seiner Tätigkeit vor allem im Bereich der betrieblichen Primär- und Sekundärprävention, da bei den Leitlinien zur Diagnostik und Begutachtung von Berufskrankheiten der inhaltliche Spielraum aufgrund der entsprechenden Kooperationsvereinbarung (Brandenburg et al. 2009) eher gering ist.

Empfehlungen für die Zusammen-setzung einer LL-Gruppe

Je nach (Teil-)Fragestellung der Leitlinie soll-ten Expertinnen und Experten hinzugezogen werden und z. B. einzelne Empfehlungen mit abstimmen können. Der Arbeitskreis Leitlinie empfiehlt u. a. folgende Gruppenzusammensetzungen in Bezug auf Frage-stellungen zu:

• Ätiologie (z. B. Epidemiologen, Arbeitsmediziner, Toxikologen)
• Gestaltung der Arbeitsbedingungen (z. B. Arbeitsmediziner, Arbeitswissenschaftler)
• Wiedereingliederung (z. B. Arbeitsmediziner, Kliniker)
• Arbeitsmedizinische Vorsorge (z. B. Ar-beitsmediziner, ggf. Labormediziner, Toxi-kologen)
• Sekundärprävention im Rahmen des BGF (z. B. Arbeitsmediziner, ggf. Labormediziner, Allgemeinmediziner)
• Gestaltung präventiver Maßnahmen im Rahmen des BGF (z.B. Arbeitsmediziner, Sportmediziner, Sportwissenschaftler, Psychologen)

Des Weiteren ist je nach Leitlinienniveau zu beachten: Für eine S2k-Leitlinie ist eine reprä-sentative Zusammensetzung der Leitlinien-gruppe erforderlich. Überwiegend methodisch ausgewiesene Personen könnten Leitlinien mit S2e-Niveau anstreben. Für ein S3-Niveau ist eine Repräsentativität plus entspre-chende Methodenkompetenz erforderlich.

Nutzung des neuen Anmeldeformulars

Wenn eine neue oder zu aktualisierende Leit-linie erarbeitet wird, sollte über das neu entwickelte Anmeldeformular das Konzept für die o. g. wesentlichen Punkte skizziert und dem Arbeitskreis Leitlinien vorgelegt werden. Dieser berät den Leitlinienkoordinator und den Vorstand der DGAUM hinsichtlich möglicher Verbesserungsvorschläge. Nach Genehmigung durch den Vorstand wird das ggf. überarbeitete Anmeldeformular an die AWMF übersandt. Durch diesen Abstimmungsprozess im Vorfeld der Leitlinienerstellung soll u. a. vermieden werden, dass Ent-würfe für Leitlinien erarbeitet werden, die wesentliche Überschneidungen zu Leitlinien anderer Fachgesellschaften aufweisen oder die von ihrer Fragestellung her als zu um-fassend angesehen werden. Das Anmeldeformular ist bei der Leitlinienbeauftragten im DGAUM-Vorstand erhältlich (leitlinien@dgaum.de).

Herausforderungen für die Leitlinien-arbeit der DGAUM

Eine Herausforderung für Leitlinien in der Arbeitsmedizin und Umweltmedizin ist es, bei häufig unzureichender Datenlage die Evidenz bestmöglich aufzuarbeiten und wis-senschaftsbasiert gute Empfehlungen für die Praxis abzuleiten. Dieser Aufgabe stellen sich Einzelpersonen, die eine Leitliniengruppe zusammenstellen, aber auch Mitglieder von Arbeitsgruppen der DGAUM.

Die Leitlinienarbeit ist hierbei ein offener Prozess, dessen Mitwirkende nach wissenschaftlich-fachlichen Kriterien ausgewählt werden, deren Namen bekannt sind und bei der Verabschiedung der Leitlinie veröffentlicht werden. Die Erarbeitung der Leitlinie folgt dem AWMF-Regelwerk, die Verab-schiedung der Leitlinie erfolgt durch den Vorstand der Fachgesellschaft. Dieses Vor-gehen unterscheidet sich von der Erstellung von z. B. Arbeitsmedizinischen Regeln (AMR) oder DGUV-Grundsätzen für arbeitsmedi-zinische Untersuchungen. Darüber hinaus ist zu betonen, dass Leitlinien entsprechend des oben geschilderten Ansatzes der evidenz-basierten Medizin in jedem Einzelfall Raum für die „(betriebs)ärztliche Kunst“ lassen.

Die Erstellung von Leitlinien dient somit der Qualitätssicherung in der praktischen be-triebsärztlichen, arbeitsmedizinischen und umweltmedizinischen Tätigkeit. Das Zusam-menspiel von Leitlinien und rechtlichen Re-gelungen könnte so gestaltet werden, dass aus Leitlinien detaillierte Empfehlungen für das Vorgehen hervorgehen, das sich aus den rechtlichen Regelungen ergibt (z. B. eine AMR definiert die Notwendigkeit, eine (Funktions)Untersuchung durchzuführen – die ent-sprechende Leitlinie stellt die Evidenz für verschiedene Untersuchungsverfahren dar und gibt Empfehlungen für die tatsächliche Durchführung der entsprechenden Untersuchung). Durch dieses Zusammenspiel lie-ßen sich der politisch geprägte und der wis-senschaftsbasierte Prozess einerseits trennen, durch z. B. Benennung ausgewiesener Expertinnen und Experten für die Leitlinien-gruppe aber zugleich inhaltliche Diskrepanzen vermeiden.

Allerdings stößt dieses mögliche Zusammenspiel aktuell an Grenzen, da bislang – von zwei Ausnahmen abgesehen – keine finanzielle Unterstützung für die Leitlinien-arbeit gewonnen werden konnte. Darüber hinaus fehlen häufig Primärstudien, d. h. Studien, aus denen die Evidenz für Empfehlungen abgeleitet werden könnte. Auch hier fehlen entsprechende Ausschreibungen und Fördermöglichkeiten in Deutschland. Vor dem Hintergrund, dass inzwischen in anderen Fachgesellschaften und vor allem auch an den Medizinischen Fakultäten die Mitwirkung an (hochwertigen) Leitlinien als eine Möglichkeit zur Qualifikation des wissenschaftlichen Nachwuchses angesehen wird, sollte an den Hochschulinstituten der Erstellung von Leitlinien eine größere Bedeutung beigemessen werden. Zugleich stellt die Leitlinienarbeit aber auch eine sehr gute Möglichkeit dar, dass sich methodisch und inhaltlich interessierte Betriebsärztin-nen und Betriebsärzte über die Leitlinien-arbeit für die Qualitätssicherung der betriebsärztlichen Tätigkeit engagieren. Eine methodische Qualifizierung kann beispiels-weise aktuell im Rahmen des Preconference-Seminars „Qualität von Leitlinien und Leitlinienbewertung – Beispiele aus der Arbeits-medizin“ am 8. März 2016 im Rahmen der DGAUM-Jahrestagung in München erfolgen.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Engagement vieler Personen und Arbeitsgruppen der DGAUM in der Leitlinienarbeit zu begrüßen, jedoch finanzielle Unterstüt-zung dringend erforderlich ist. Der vom DGAUM-Vorstand berufene Arbeitskreis Leitlinien möchte einen Beitrag zur Quali-tätssicherung der Leitlinienarbeit in den von der DGAUM vertretenen Feldern Arbeitsmedizin und Umweltmedizin leisten. Die Leit-linienarbeit der DGAUM orientiert sich am Regelwerk der AWMF, der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fach-gesellschaften. Im Rahmen dieser Arbeitsgemeinschaft wird die DGAUM auch regel-mäßig aufgerufen, sich an den Leitlinien benachbarter Disziplinen zu beteiligen. Die so entstehenden Kooperationen dienen auch der Stärkung des Fachs Arbeitsmedizin im Kontakt mit kurativen Fächern. Der Vorstand der DGAUM hofft, dass die unterstützende Tätigkeit des Arbeitskreises Leitlinien dazu führt, dass sich mehr Personen für die Leit-linienarbeit engagieren und mehr Leitlinien auf S2k-Niveau erarbeitet werden können. Bei Interesse an der Leitlinienarbeit wenden Sie sich bitte an die Leitlinienbeauftragte im DGAUM-Vorstand, Prof. Dr. Monika A. Rieger (E-Mail bitte an leitlinien@dgaum.de).

Danksagung: Die Autorinnen danken allen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern, Betriebsärztinnen und Betriebsärzten, die die Leitlinien der DGAUM erarbeiten und weiterentwickeln, den Mitgliedern des Arbeitskreises Leitlinien, den Ansprechpartnerinnen und -partnern in der AWMF-Ge-schäftsstelle und dem AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi) für die Unterstützung der Leitlinien-arbeit der DGAUM.

Literatur

Brandenburg S, Kranig A, Letzel S et al.: Gemeinsame Empfehlung der AWMF und der DGUV in Zusammen-arbeit mit der DGAUM und der DGSMP bei der Ent-wicklung von Leitlinien und Empfehlungen zur Begut-achtung von Berufskrankheiten. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2009; 44: 646–652.

Rieger MA, Stoll R: Die Leitlinienarbeit in der DGAUM. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 59–64.