Arbeitsmedizinische Empfehlungen zur Schichtplangestaltung in der Pflege

Rahmenbedingungen

In der Industrie wird in der Regel mit kontinuierlichen Schichtplansystemen gearbeitet, die zumeist im Voraus erstellt werden und für ein gesamtes Jahr – oder doch zumindest für mehrere Monate – Gültigkeit haben. Im Gesundheitswesen werden die Dienstpläne für einen diskontinuierlichen Schichtdienst allenfalls für ein Vierteljahr im Voraus erstellt. Diese Praxis stellt hinsichtlich der Flexibili-tät und Planbarkeit des Arbeitseinsatzes sowohl an die Ersteller als auch an die betroffenen Beschäftigten hohe Anforderungen.

In den einzelnen Schichten wird meist mit unterschiedlichen Schichtstärken gearbeitet, weil die Arbeitsabläufe im Gesund-heitswesen an organisatorischen Gegeben-heiten, wie Operations- oder Diagnostiklaufzeiten, und an der zirkadianen Rhythmik der Patienten auszurichten sind.

Der Einsatz in der Pflege kann in Früh-, Spät- und Nachtschicht erfolgen, darüber hinaus können in Einzelfällen weitere zeitdifferierende Schichten eingeteilt werden, wie z. B. ein sehr später Spätdienst mit einer Arbeitszeit bis 01:00 Uhr, um die Nachtwache in den Stoßzeiten zu entlasten, oder eine Teilzeitfrühschicht, die den Frühdienst beim Patientenwaschen unterstützen und entlasten soll.

Da in der Pflege vorwiegend Frauen tätig sind, ist der Bedarf an Teilzeitbeschäftigungsmöglichkeiten hoch. Während diese Mitarbeiterinnen früher ihr Arbeitspensum meist in vollen Schichten abgeleistet haben, äußert ein Teil von ihnen den Wunsch, einer echten Teilzeitbeschäftigung mit zeitreduzierten Schichten nachzukommen. Grund dafür sind meist familiäre Verpflichtungen, gelegentlich aber auch gesundheitliche Belange.

Rechtliche Hintergründe

Im Arbeitszeitgesetz sind die Prinzipien der Schichtplangestaltung festgeschrieben. Das gilt insbesondere für die Schichtlänge, die Ruhezeiten zwischen Schichten, die zulässige Wochenarbeitszeit und insbesondere Bestimmungen zum Einsatz in der Nachtschicht. Spezielle Besonderheiten für den Einsatz in Krankenhäusern wurden in den vergangenen Jahren vom Länderausschuss für Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik konkretisiert.

So heißt es im Arbeitszeitgesetz in § 6 zu Schicht- und Nachtarbeit: „Die Arbeitszeit der Nacht- und Schichtarbeitnehmer ist nach den gesicherten arbeitswissenschaft-lichen Erkenntnissen über die menschengerechte Gestaltung der Arbeit festzulegen.“ Allgemein wird deshalb empfohlen, nicht mehr als 3 Nachtschichten in Folge arbeiten zu lassen. Allerdings ist diese Empfehlung nicht mit dem Einsatz von Dauernachtwachen in Vollzeit zur Deckung zu bringen. Mit dieser Diskrepanz setzen sich auch wieder-holte Empfehlungen der Bundesanstalt für Arbeitsmedizin und Arbeitsschutz ausein-ander (Sczesny 2009), die deutlich machen, dass sich die Dauernachtschicht 13 Jahre nach Erlass des Arbeitszeitgesetzes immer noch hoher Akzeptanz erfreut und weiter-hin häufig geübte Praxis bleibt, obwohl ge-sundheitliche Argumente eindeutig gegen dieses Arbeitszeitmodell sprechen. Die Be-fürworter von Dauernachtschichten argumentieren im Wesentlichen aus sozialen Gründen. Insofern ist das Modell der Dauer-nachtschicht in der Pflege auch im Jahr 2015 noch nicht komplett abgeschafft. Mancher betriebsärztliche Dienst hatte mit erheblichen Widerständen seitens der Beschäftigten und zum Teil auch der Arbeitgeber zu kämpfen, um dies Modell durch eine gesundheitsgerechtere Nachtschichtplanung abzulösen.

Da Nachtarbeit als Gesundheitsrisiko eingestuft wird, steht den Beschäftigten die Möglichkeit offen, sich regelmäßig auf Kosten des Arbeitgebers arbeitsmedizinisch untersuchen und beraten zu lassen. Ab dem 50. Lebensjahr ist dies sogar jährlich möglich. Aktiv machen von diesem Recht die wenigsten Beschäftigten Gebrauch. Aller-dings muss eingeräumt werden, dass die Thematik ohnehin meist im Rahmen der Beratung bei der Pflichtvorsorge zur Sprache kommt.

Viele Beschäftigte über 50 Jahre gehen dann allerdings davon aus, dass ihnen allein aufgrund des Alters eine Befreiung von der Nachtschicht zustünde, was aber nicht der Fall ist. Vielmehr wird dem Arbeitgeber auf-erlegt, Mitarbeiter von der Nachtschicht zu befreien, wenn

• arbeitsmedizinisch attestierte gesundheitliche Gründe vorliegen,
• Kinder unter 12 Jahren betreut werden müssen oder
• schwerpflegebedürftige Angehörige im eigenen Haushalt zu versorgen sind, die nicht anderweitig betreut werden.

Unbekannt ist jedoch meist der zweite Teil des § 6 Abs. 4 Arbeitszeitgesetz: „… sofern dem nicht dringende betriebliche Erfordernisse entgegenstehen.“

Wenn in einem solchen Fall betriebliche Gründe der Umsetzung aus der Nachtschicht auf einen geeigneten Tagesarbeitsplatz entgegenstehen, muss der Betriebs- oder Personalrat gehört werden, der dem Arbeitgeber Vorschläge für eine Umsetzung in den Tagesdienst unterbreiten kann.

Gesundheitsgerechte Schichtplanung

Neben den o. g. arbeitswissenschaftlichen Erkenntnissen, die Eingang in das Arbeitszeitgesetz gefunden haben, nehmen die zirkadiane Rhythmik und der Gesundheitszustand der Beschäftigten Einfluss auf die Akzeptanz von Schichtsystemen. Da die zir-kadiane Rhythmik von äußeren Zeitgebern abhängig ist, kann grundsätzlich nicht erwartet werden, dass es gelingt, die zirkadiane Rhythmik an einen vorgegeben Schichtplan anzupassen. Allerdings werden bestimmte Schichten von unterschiedlichen Chronotypen bevorzugt.

So bevorzugen Frühaufsteher den Einsatz in der Frühschicht, während insbesondere Langschläfer bei diesem Schichteinsatz über erhebliche Schlafstörungen und das Anhäufen eines Schlafdefizits bei vielen aufeinanderfolgenden Frühschichten klagen. Frühaufsteher hingegen meiden eher den Einsatz in der Nachtschicht.

Schichtarbeitnehmer scheinen krankheitsanfälliger als Arbeitnehmer im festen Tagesdienst zu sein. Hier sind vor allem das Restless-Legs-Syndrom, das Auftreten von Depressionen und die vermehrte Häufigkeit von Arteriosklerose zu nennen (Angerer u. Petrü 2010). Ob das jedoch mit dem Schichtdienst zusammenhängt, kann derzeit noch nicht nachgewiesen werden.

Die Einschätzung der IARC (International Agency for Research on Cancer) im Jahr 2007, Schichtarbeit als „wahrscheinlich krebserregend beim Menschen“ einzustufen (Erren et al. 2010), sorgte für Beunruhigung und Diskussionen. Hier bezog man sich auf die Ergebnisse aus der Nurses‘ Health Studie zum Auftreten von Brust- und Darmkrebs bei Krankenschwestern in den USA.

Bedauerlicherweise ist es nicht möglich, gänzlich auf Nachtschichten im Gesundheitswesen zu verzichten. Die Einschätzung des IARC spricht dafür, auf den Einsatz von Dauernachtwachen zu verzichten und die Belastung durch Arbeit in der Nacht auf mög-lichst viele Schultern zu verteilen, um das Risiko des Einzelnen zu minimieren.

Für Betriebsärzte stellt sich häufig die Frage, ob das Bestehen einer wie auch im-mer gearteten Erkrankung das Ausscheiden aus dem Nachtdienst rechtfertigt. Im Fall von Erkrankungen, bei denen ein regelmäßiger Tagesrhythmus erforderlich ist, z. B. bei Epilepsie oder einem schwer einstellbaren Diabetes mellitus, ist dies unstrittig. Aber gilt das auch für einen gut eingestellten und geführ-ten Hypertonus? Müssen anamnestisch an-gegebene Schlafstörungen objektiviert werden? Sind Schwerbehinderte grundsätzlich von der Nachtschicht zu befreien?

Die Antworten darauf sind alles andere als einfach, zumal zu klären ist, ob die Belas-tung in der Nachtschicht wirklich so grundlegend anders auf den Erkrankungszustand einwirkt als der Tagesdienst. Deutlich macht dies das Beispiel der Rückenerkrankungen, die für den Einsatz in der Pflege zu jeder Tageszeit problematisch sein können, so dass beim Einsatz von Betroffenen organisatorische Maßnahmen zur Entlastung erforderlich sind. Wenn nun jedoch eine Nachtschichtbefreiung infolge von Rückenbeschwerden ausgesprochen wird, kann das für die Betroffenen einen sekundären Krankheitsgewinn bewirken; im schlimmsten Fall könnte das Erkrankungsgeschehen dann chronifizieren.

Die Rahmenbedingungen für gesundheitsgerechte Einteilung zu Schicht- und Nachtarbeit können mit Hilfe von Betriebs-vereinbarungen optimiert werden. Daneben können weitere Verbesserungen der Arbeits-situation erwogen werden. Hier können spe-zielle Angebote der Kantine für Schichtdienstler oder Parkplatzangebote unterstützend wirken. Die Option, im Krankenhaus die Beleuchtungskonzepte an die zirkadiane Rhythmik der Patienten und Beschäftigten anzupassen, wird in Deutschland nur selten umgesetzt – vermutlich, weil sich doch zu viele Ausnahmen ergeben und sich für die Beschäftigten die Nachtarbeit inzwischen von der Anwesenheit mit ständiger Arbeitsbereitschaft zu regulären Diensttätigkeiten, die in der Nachtschicht ausgeführt werden, gewandelt hat.

Schichtplangestaltung

Im Interesse der Beschäftigten und auch der Einrichtung ist eine verlässliche und vorausschaubare Dienstplaneinteilung durchzu-führen. Rechtliche Regelungen, wann ein Schichtplan vorzuliegen hat, gibt es nicht. Oft haben Betriebe aber Betriebsvereinbarungen mit dem Betriebsrat abgeschlossen, die dazu Position beziehen.

Im eigenen Haus legt die Betriebsvereinbarung fest, dass der Schichtplan zwei Monate im Voraus allen Mitarbeitern zur Kenntnis gegeben werden muss. Aber auch danach sieht sich die Führungskraft mit Änderungswünschen, die nachträglich einge-arbeitet werden müssen, konfrontiert, sei es, weil Tauschwünsche bestehen oder Lücken aufgrund unvorhergesehener Erkrankungen kompensiert werden müssen. Gerade dann werden Vorgaben zu Ruhezeiten zwischen den Schichten oder zur Länge der aufeinanderfolgenden Schichtfolgen aufgeweicht, woraus gesundheitliche Beschwerden resul-tieren können.

In Zeiten des Arbeitskräftemangels und der Flexibilisierung der Arbeitswelt wird ver-sucht, die Wünsche der Beschäftigten mit den gegebenen Anforderungen an eine umfassende, kontinuierliche Patientenversorgung abzustimmen. Das hat häufig eine Vielzahl unterschiedlicher Schichtmodelle zur Folge, die die Planung trotz Einsatzes von Dienstplanungsprogrammen nicht leichter macht ( Abb. 1).

Durch Einführung neuer Arbeitsfelder im stationären Bereich, wie Stationssekretärin, Versorgungsassistentin oder Menü-Assistenz, sind viele leichte Tätigkeiten für Pflegepersonal weggefallen, die kurzfristig als Schonarbeitsplatz genutzt werden konn-ten. Darüber hinaus muss die Schichtplanung bei knappen Bettenressourcen und verlängerten OP-Laufzeiten angepasst wer-den, damit auch noch spät abends genügend Personal für die Aufnahme bzw. Übernahme neuer Patienten zur Verfügung steht.

Betriebsvereinbarungen

Um gesundheitliche Risiken und soziale Ungerechtigkeiten zu minimieren, können Betriebsvereinbarungen zur Arbeitszeitgestaltung von Nutzen sein (Horst-Schaper u. Audritz 2014). Wie bereits erwähnt, gehört dazu die Festlegung, wann der Dienstplan veröffentlicht und in Kraft gesetzt wird. Es können aber auch Grundprinzipien, wie die Höchstzahl monatlicher Nachtschichten und die Zahl der maximal aufeinander folgenden Nachtschichten, festgelegt werden. In Übereinstimmung mit der wissenschaftlichen Empfehlung sollten hier nicht mehr als 4 Nachtschichten in Folge festgeschrieben werden. Eine Öffnung auf bis zu 7 Nacht-schichten kann vereinbart werden, wenn dies vom Beschäftigten ausdrücklich gewünscht ist. Allerdings wird dem aus arbeitsmedizinischer Sicht nicht zugeraten. Auch die Anzahl der Schichtfolgen, die im Tagesdienst direkt aufeinander folgen, kann in solchen Betriebsvereinbarungen geregelt werden. Da ein Teil der Beschäftigten jenseits des 50. Lebensjahrs eine komplette Befreiung aus der Nachtschicht anstrebt, ist es wünschenswert, auch dafür Regelungen in der Betriebsvereinbarung zu schaffen, da der gesetzliche Rahmen hierfür eng eingegrenzt ist. Aus betriebsärztlicher Sicht ist eine solche Regelung sinnvoller als die der-zeitigen Diskussionen bei der Vorstellung im betriebsärztlichen Dienst, welche Erkrankung grundsätzlich für einen Ausschluss aus der Nachtschicht geeignet ist. Mit dem Wunsch, ab 50 aus dem Nachtdienst auszuscheiden, wird über Schlafstörungen im Rahmen von Wechseljahresbeschwerden so-wie über einen gut mit Betablockern zu führenden Hypertonus und Rückenschmerzen diskutiert. Leider gibt es im Gesundheitswesen nur wenige Unternehmen, in denen das vorzeitige Ausscheiden aus dem Nachtdienst aufgrund des Lebensalters festge-schrieben ist. Da kann es zumindest ein sinn-voller Kompromiss sein, dass Beschäftigte ab einem bestimmten Lebensalter, z. B. 50 oder 55, einen Antrag stellen können, dass sie nicht mehr zu überlangen Schichten von mehr als 9 Stunden Schichtlänge in der Nacht eingesetzt werden. Damit ist die Problematik, ob das auch für Bereitschaftsdienste gilt, aber noch nicht gelöst.

Neben der reinen Betriebsvereinbarung zur Arbeitszeit können aber auch noch wei-tere Betriebsvereinbarungen Einfluss auf die Schichtplanung gewinnen. Dies betrifft vor allem Regelungen, die zum Thema Vereinbarkeit von Familie und Beruf abgeschlos-sen wurden. Der Vorteil solcher Vereinbarun-gen ergibt sich aufgrund des zunehmenden Fachkräftemangels und erleichtert die frühzeitige Rückkehr in den Beruf. So können Arbeitszeiten, die mit der Kindergarten- und Schulkindbetreuung harmonieren, festgelegt werden, wie auch die grundsätzliche Befreiung von Nachtschichten. An dieser Stelle soll deshalb nicht verschwiegen werden, dass solche Regelungen innerhalb der Arbeitsgruppen sehr kontrovers diskutiert werden, weil die Zahl der Spätschichten und der Nachtdienste für die anderen Gruppenmitglieder ansteigt. Besonders heikel wird die Situation dadurch, dass ältere Pflegekräfte nunmehr weiterhin im Nachtdienst eingesetzt bleiben, die in früheren Zeiten Kinder groß gezogen haben und hofften, aufgrund des Senioritätsprinzips aus dem Nachtdienst ausscheiden zu können.

Fazit

In Krankenhäusern ist die Schichtplangestal-tung in der Pflege eine hochkomplexe Auf-gabe, wenn rechtliche Vorgaben, Empfehlungen zur gesundheitsgerechten Gestaltung von Arbeitszeiten und soziale Wünsche der Beschäftigten eingehalten werden sollen. Betriebsvereinbarungen können dabei hilfreich sein. Insgesamt bedarf es aber einer kontinuierlichen Kommunikation dieser The-men, um die Rahmenbedingungen für alle betroffenen Beschäftigten so zu gestalten, dass das Risiko für Gesundheitsstörungen im Zusammenhang mit Schichtdienst reduziert und weitgehend nivelliert wird.

Literatur

Angerer P, Petrü R: Schichtarbeit in der modernen Industriegesellschaft und gesundheitliche Folgen. Somnologie 2010; 14: 88–97.

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlaf-medizin (DGSM): S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“. Somnologie 2009; 13: 4–160.

Erren TC, Falaturi P, Morfeld P, Knauth P, Reiter RJ, Piekarski C: Schichtarbeit und Krebs – Hintergründe und Herausforderungen. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 657–662.

Horst-Schaper G, Audritz S: Nachtschicht im Ge-sundheitsdienst. In: Hofmann F, Kralj N (Hrsg.): Handbuch der betriebsärztliche Praxis, 53. Ergän-zungslieferung, Landsberg: ecomed Medizin, 2014: S. 1–11.

Zusätzliche Literaturangaben können bei der Autorin angefordert werden.