Arbeitsmedizinische Vorsorge bei natürlicher UV-Exposition

Arbeitsmedizinische Vorsorge im Kontext von Präventionsmaßnahmen

Prävention stellt eine zentrale Aufgabe der Arbeitsmedizin dar und erhält gesamtgesellschaftlich eine zunehmende Bedeutung. Zu den arbeitsmedizinischen Präventionsmaßnahmen gehören die Gefährdungsbeurteilung, die Unterweisung und die arbeitsmedizinische Vorsorge:

Ziel der systematischen Ermittlung und Bewertung relevanter Gefährdungen der Beschäftigten im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung (z.B. GefStoffV) ist es, erforderliche Maßnahmen für die Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit festzulegen.

Das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und die Festlegung dieser zu treffenden Maßnahmen zur Verringerung der Gefährdungen sind Gegenstand der Unterweisung.

Während im Rahmen der Unterweisung, die einen sehr wichtigen Beitrag für die Prävention leistet, eine allgemeine arbeitsmedizinische Beratung durchgeführt wird, findet eine individuelle Aufklärung und Beratung im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge statt.

In Deutschland hat die arbeitsmedizinische Vorsorge eine lange Tradition und ist seit 2008 in der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) geregelt, die sich an Arbeitgeber und an Ärzte richtet.

Ziel der arbeitsmedizinischen Vorsorge ist die Früherkennung und Verhütung arbeitsbedingter Erkrankungen. Zugleich soll arbeitsmedizinische Vorsorge einen Beitrag zum Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit und zur Fortentwicklung des betrieblichen Arbeitsschutzes leisten.

Arbeitsmedizinische Vorsorge kann und darf technische und organisatorische Schutzmaßnahmen nicht ersetzen, kann diese Maßnahmen aber durch persönliche Aufklärung und Beratung der Beschäftigten über arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren gut und wirksam ergänzen. Mittel der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind arbeitsmedizinische Vorsorgetermine beim Arzt inklusive der Aufklärung und Beratung der Beschäftigten über die mit bestimmten Tätigkeiten verbundenen Gesundheitsgefährdungen sowie körperliche und klinische Untersuchungen, sofern diese erforderlich sind und vom Beschäftigten nicht abgelehnt werden. Zudem beinhaltet dieses individuelle Arbeitsschutzinstrument die Erfassung und Bewertung der Ergebnisse und Befunde aus der Vorsorge sowie arbeitsmedizinisch begründete Vorschläge an den Arbeitgeber für Maßnahmen des Arbeitsschutzes im Betrieb.

Bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge müssen die Selbstbestimmungs- und Datenschutzrechte unbedingt geachtet werden.

Rechtliche Vorgaben bei tätigkeitsbedingter natürlicher UV-Exposition

In Deutschland sind etwa 2–3 Mio. Beschäftigte vorwiegend oder ausschließlich im Freien tätig. Daher ist UV-Strahlung die häufigste krebserzeugende Einwirkung am Arbeitsplatz in Deutschland (Kaupinnen et al. 2000). Angesichts alarmierender Hautkrebszahlen ist die Prävention dieser Erkrankungen aus gesamtgesellschaftlicher und individueller Sicht für Politik, Betriebe und Beschäftigte von zunehmender Bedeutung.

Aus der Aufnahme der Berufskrankheit BK-Nr. 5103 „Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ in die Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) im Januar 2015 (Wissenschaftliche Begründung zur Berufskrankheit, BMAS) resultiert für die Unfallversicherungsträger die gesetzliche Verpflichtung, diesen genannten Erkrankungsbildern „mit allen geeigneten Mitteln entgegenzuwirken“ (§ 3 Berufskrankheiten-Verordnung).

2004 sollte seitens der Regierungen der EU-Mitgliedsländer auch die UV-Strahlung in die Arbeitsschutz-Richtlinie zur optischen Strahlung mit einbezogen werden und die Arbeitgeber zu einer besseren Aufklärung der Beschäftigten verpflichtet werden. Im Rahmen eines Vermittlungsverfahrens nahm man jedoch davon Abstand. Dieses Vorgehen wurde mit der Tatsache begründet, dass die Rahmenrichtlinie 89/391/EWG bereits den Schutz der Arbeitnehmer vor der Gefährdung durch natürliche optische Strahlung enthalte und danach bereits die Mitgliedstaaten verpflichtet seien, dafür zu sorgen, dass die Arbeitgeber alle notwendigen Maßnahmen ergreifen, um die Sicherheit und den Gesundheitsschutz der Beschäftigten zu gewährleisten (Ott et al. 2014).

Auch wenn die Arbeitsschutz-Richtlinie zur optischen Strahlung am Arbeitsplatz nur auf künstliche UV-Strahlenquellen begrenzt wurde, sind Arbeitgeber – abgesehen von der Rahmenrichtlinie 89/391/EWG – verpflichtet, Beschäftigte vor Gefährdungen durch natürliche UV-Strahlung zu schützen:

So sind die Arbeitgeber in Deutschland nach dem Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG § 4 Allgemeine Grundsätze, § 5 Beurteilung der Arbeitsbedingungen, § 11 Arbeitsmedizinische Vorsorge, § 12 Unterweisung), nach der Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV § 3, Anhang 5.1 „ Arbeitsplätze in nicht allseits umschlossenen Arbeitsstätten und Arbeitsplätze im Freien“) und der Unfallverhütungsvorschrift „Grundsätze der Prävention“ DGUV Vorschrift 1 (§ 23, „Maßnahmen gegen Einflüsse des Wettergeschehens“) gesetzlich für den Gesundheitsschutz und die Sicherheit ihrer Beschäftigten am Arbeitsplatz verantwortlich (Ott et al. 2014).

Grundsätzlich muss der Arbeitgeber zudem bei allen Tätigkeiten Wunschvorsorge nach ArbMedVV § 5a ermöglichen, sofern ein Gesundheitsschaden nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Diesen Verpflichtungen kommt ein verantwortungsbewusster Arbeitgeber schon jetzt nach, indem er u. a. Gefährdungsbeurteilungen durchführt, Schutzmaßnahmen festlegt, anwendet und deren Wirksamkeit überprüft, Unterweisungen für die Beschäftigten durchführt bzw. durchführen lässt und Wunschvorsorge ermöglicht (Ott et al. 2014).

Es existieren jedoch keine Verpflichtungen, dass Expositionsgrenzwerte eingehalten werden, da solche nicht existieren und die Grenzwerte für optische Strahlung aus künstlichen Strahlungsquellen nicht unmittelbar angewendet werden können. Außerdem gibt es keine Klassifizierung der Strahlungsquelle vergleichbar zu künstlichen Strahlungsquellen und keine Kennzeichnung und Abgrenzung von Bereichen (Ott et al. 2014).

Dies bedeutet, dass zurzeit nur generelle Regelungen zum Schutz vor natürlicher Strahlung existieren und es keine expliziten Festlegungen gibt.

Präventives Potenzial arbeitsmedizinischer Vorsorge bei natürlicher UV-Exposition

Wissenszuwachs

Prioritär müssen nach dem „TOP“-Prinzip technische und organisatorische Schutzmaßnahmen geprüft und ggf. angewendet werden. Verhältnispräventive Maßnahmen sind gegenüber verhaltenspräventiven Maßnahmen vorrangig durchzuführen. Da diese Maßnahmen nur bei ausreichendem Wissenstand der Arbeitgeber und Beschäftigten und damit auch bei einem angemessenen Risikobewusstsein greifen, kommt der Beratung und Unterweisung aller Beteiligten eine herausragende Bedeutung zu. Individuelle Aufklärung durch ein ärztliches Gespräch unter Berücksichtigung des Arbeitsplatzes und individueller Aspekte muss darauf abzielen, die Voraussetzungen für ein risikominimierendes Verhalten zu schaffen.

Präventionsarbeit wird bereits von zahlreichen Institutionen, u.a. Unfallversicherungsträgern, öffentliche Institutionen, Ärzten (z.B. Dermatologen) geleistet und Präventionsprogramme angeboten. Eine AWMF-S3-Leitlinie zur Hautkrebsprävention wurde 2014 erstellt und wird derzeit aktualisiert (AWMF-S3-Leitlinie).

Hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen UV-Strahlung und Hautkrebserkrankungen wurde bereits intensive Informationsarbeit geleistet, es bestehen jedoch immer noch Wissensdefizite (z. B. Knuschke et al. 2007, 2010) u. a. hinsichtlich der schädigenden Wirkung von natürlicher UV-Strahlung und hinsichtlich potenzieller Schutzmaßnahmen.

Befragungen von Außenbeschäftigten zur UV-Exposition (Knuschke et al. 2007, 2010) zeigten ein mangelhaftes Wissen der Beschäftigten über die damit verbundenen Risiken. Durch gezielte Risikokommunikation kann eine deutliche Veränderung der Risikowahrnehmung erreicht werden, die die Akzeptanz präventiver Maßnahmen unterstützt (Weber et al. 2007).

Studien belegen, dass individuell abgestimmte Gesundheitsinformationen und Beratungen mit persönlichem Feedback wirksame Maßnahmen darstellen und das Sonnenschutzverhalten verbessern: So konnten z. B. Aziz et al. (2000) im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie mit israelischen Wartungsarbeitern zeigen, dass eine integrierte Intervention zu einer signifikanten Verbesserung des Sonnenschutzverhaltens führen kann. Ein verbessertes Sonnenschutzverhalten und eine Abnahme selbst berichteter Sonnenbrände konnten in einer randomisierten kontrollierten Studie mit amerikanischen Beschäftigten in Skigebieten im Rahmen des „Go Sun Smart“-Programms nachgewiesen werden (Buller et al. 2005). Im „Sunwise Projekt“, einer ebenfalls randomisierten kontrollierten Studie, konnte die positive Wirkung einer 2-jährigen Intervention vor allem auf die Förderung individueller Sonnenschutzmaßnahmen (Hüte, Sonnencreme) von amerikanischen Briefzustellern belegt werden (Mayer et al. 2007).

Im Rahmen der Beratung im Kontext einer arbeitsmedizinischen Vorsorge (bisher als Wunschvorsorge möglich) – aber auch im Rahmen von Unterweisungen – sollten folgende Informationen Beschäftigten mit entsprechender Exposition vermittelt werden:

Die Schädigungsmechanismen von Haut und Augen durch natürliche UV-Strahlung sollten in Grundzügen dargestellt werden. Nach der Darstellung der Ergebnisse der Expositionsermittlung sollten Maßnahmen zur Beseitigung oder zur Minimierung der Gefährdung unter Berücksichtigung der Arbeitsplatzbedingungen (Verhältnis-/Verhaltensprävention) besprochen werden, Hinweise auf die bestimmungsgemäße Verwendung persönlicher Schutzausrüstungen und ggf. anderer individueller Maßnahmen und Hinweise zur Erkennung und Meldung möglicher Gesundheitsschäden sollten zudem gegeben werden. Des Weiteren ist über individuell erhöhte Empfindlichkeit gegenüber natürlicher UV-Strahlung aufzuklären und es müssen Hinweise zu phototosensibilisierenden Wirkungen von Medikamenten, Kosmetika und Gefahrstoffen gegeben werden.

Während im Rahmen der Unterweisung, die einen sehr wichtigen Beitrag für die Prävention leistet, eine allgemeine arbeitsmedizinische Beratung durchgeführt wird, findet eine individuelle Aufklärung und Beratung im Rahmen der Arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) statt. Besondere individuelle Konstellationen der Beschäftigten können im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge besprochen und berücksichtigt werden. So können z.B. besonders empfindliche Personen mit vulnerablem hellem Hauttyp I und II erkannt und entsprechend aufgeklärt sowie beraten werden. Besondere UV-Schutzmaßnahmen im Arbeitsleben sind z. B. bei Immunsupprimierten/Transplantierten (Lichtschutzfaktor > 50, evtl. Vitamin-D-Substitution, bei permanenter UV-Exposition: evtl. Wechsel an Arbeitsplatz mit temporärer UV-Exposition), bei beruflicher Tätigkeit in südlichen Arealen (Auslandsaufenthalten; typische Monatswerte in Abhängigkeit vom geografischen Breitengrad im Internet [Bundesamt für Strahlenschutz] abrufbar) und bei beruflicher Tätigkeit in Höhenlagen (für Höhenlagen ist je 1000 m Höhe ein Ansteigen der Erythemwirksamkeit der natürlichen UV-Strahlung von rund +10 % und damit auch des UVI-Werts) zu berücksichtigen.

Außerdem können auch andere durch UV-Strahlung induzierte Wirkungen bzw. Erkrankungen in die arbeitsmedizinischen Vorsorge einbezogen, erfasst und ggf. verhütet werden (wie z. B. photoallergische und phototoxische Reaktionen, polymorphe Lichtdermatosen, Lupus erythematodes). Individuelle, die Konstitution berücksichtigende verhaltenspräventive Maßnahmen können im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge, die auch ein Untersuchungsangebot beinhaltet, vermittelt werden.

Hohes präventives Potenzial

Neben der Selektion und individuellen Beratung besonders empfindlicher Personen mit vulnerablem hellem Hauttyp I und II besteht das präventive Potenzial arbeitsmedizinischer Vorsorge bei natürlicher UV-Exposition auch darin, dass basierend auf Erkenntnissen aus der Vorsorge (Primärprävention) eine Kollektivauswertung, eine daraus resultierende Ableitung von Schutzmaßnahmen und damit eine Verbesserung des Arbeitsschutzes erreicht werden können. Arbeitsmedizinische Vorsorge leistet damit einen wesentlichen Beitrag zur Fortentwicklung des Arbeitsschutzes.

Gute Möglichkeiten der Früherkennung: das Organ Haut als gut zugängliches Zielorgan

Zudem kann im Rahmen des Erkennens von – möglichst noch nicht flächenhaft ausgeprägten – Präkanzerosen eine adäquate Behandlung veranlasst und die Entstehung von Berufskrankheiten verhindert werden.

Umsetzung in die Praxis

Gemäß ArbMedVV § 7 hat ein Arzt, sofern er „für bestimmte Untersuchungen nicht über die erforderlichen Fachkenntnisse oder die speziellen Anerkennungen oder Ausrüstungen“ verfügt, „Ärzte oder Ärztinnen hinzuziehen, die diese Anforderungen erfüllen“. Eine gut abgestimmte Kooperation zwischen Arbeitsmedizinern und Dermatologen ist angesichts der knappen ärztlichen Ressourcen in Deutschland essentiell.

Laut S3-Leitlinie soll ein Hautkrebs-Screening „nur von approbierten Ärzten durchgeführt werden, die eine mehrstündige, anerkannte Fortbildung zur Durchführung eines Hautkrebs-Screenings erfolgreich absolviert haben (Konsensstärke: 100 % [d. h. einstimmiges Votum]“, AWMF-S3-Leitlinie). Bezüglich des Kompetenzerwerbs für betriebsärztlich tätige Ärzte wäre es vorstellbar, ein Basiscurriculum für die Ausbildung der Ärzte unter der Schirmherrschaft des Deutschen Ärztetags zu entwickeln. Geeignete Ansprechpartner für die inhaltliche Entwicklung und Erarbeitung eines Curriculums, das als Anleitung der Arbeitsmediziner für die Vorsorge dienen könnte, könnten die DGAUM, der VDBW und der AfAMed sein. Vorstellbar wäre die gemeinsame Entwicklung einer Schulung im Sinne eines E-Learning-Tools für Ärzte zur Prävention von UV-bedingten Erkrankungen.

Der Nutzen von E-Learning-Fortbildungsprogrammen, die mit einem vereinfachten Zugang zu Fortbildung, Effektivität und flexibler Handhabung durch den Lerner einhergehen, ist bekannt (Ehlers u. Pawlowski 2006) und mittlerweile wird auch bestätigt, dass sich die ärztliche Praxis nachhaltig durch E-Learning ändern kann (Sinclair et al. 2016).

Es existieren bereits für die Hausärzte und Dermatologen von der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (ADP) entwickelte Fortbildungsmöglichkeiten, z. B. das E-Learning-Modul „Refresherkurs Hautkrebsscreening“ für Hausärzte und Dermatologen, das eventuell modifiziert auch für die betriebsärztliche Weiterbildung verwendet werden könnte.

Die arbeitsmedizinische Vorsorge, basierend auf der durchgeführten Gefährdungsanalyse, sollte – neben der Beratung – eine Anamnese, Tätigkeitsbeschreibung, Beschreibung der Lokalisation, Ausdehnung und Morphe, ggf. Fotodokumentation umfassen.

Zur Minimierung des Zeitaufwands für die Beschäftigten, zur Erhöhung der Praktikabilität, angesichts begrenzter Ressourcen und im Sinne des ganzheitlichen Ansatzes der arbeitsmedizinischen Vorsorge (Nummer 3 Absatz 8 der AMR 2.1) könnte die Vorsorge bei beruflich bedingter UV-Exposition – unter Berücksichtigung der geltenden AMR 2.1 – mit anderen Vorsorgeanlässen kombiniert werden.

Ausblick

Angesichts der zunehmenden Inzidenz von beruflich (mit)bedingten Plattenepithelkarzinomen und der Einführung der Berufskrankheit BK-Nr. 5103 BKV ist es unserer Ansicht nach dringend erforderlich – abgesehen von der Möglichkeit der Wunschvorsorge (§ 5a ArbMedVV, § 11 ArbSchG) –, die gesetzlichen Grundlagen für eine arbeitsmedizinische Vorsorge bei Beschäftigten mit natürlicher UV-Exposition zu legen.

Im Fall der Einwirkung von UV-Strahlung wird die arbeitsmedizinische Vorsorge nicht nur durch ihr hohes präventives Potenzial, die Konstitution berücksichtigende verhaltenspräventive Maßnahmen, gute Früherkennungsmöglichkeiten und ein gut zugängliches Zielorgan, sondern auch durch die Humankanzerogenität, die Ubiquität und die Unvermeidbarkeit der UV-Strahlung gerechtfertigt.

Zu diskutieren ist auch, ob und wann eine nachgehende Vorsorge nach dem Expositionsende sinnvoll ist und in welchen Abständen diese durchgeführt werden soll.

Es wäre wünschenswert und ist dringend notwendig, dass alle am Präventionsprozess beteiligten Akteure, u. a. staatliche Institutionen, Unfallversicherungsträger, arbeitsmedizinische, betriebsärztliche, aber auch dermatologische Fachgesellschaften an bereits bestehende Präventionsangebote anknüpfen und auf diesen basierend gemeinsam weitere praxistaugliche Präventionslösungen realisieren und sich für deren konsequente Nutzung einsetzen.

Interessenkonflikt: Alle Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur

AMR Nr. 2.1 "Fristen für die Veranlassung/das Angebot arbeitsmedizinischer Vorsorge" – Bek. d. BMAS v. 10.05.2016 – IIIb1-36628-15/7 –

AWMF-S3 Leitlinie Prävention von Hautkrebs 2014. Version 1.1 – April 2014. AWMF-Registernummer: 032/052OL.

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Buller DB et al.: Randomized trial testing a worksite sun protection program in an outdoor recreation industry. Society for Public Health Education 2005; 32: 514–535.

Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hrsg.): Arbeitsschutz - Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) (Artikelnummer: A453)

Ehlers U, Pawlowski J (eds.): Handbook on quality and standardisation in E-learning. Berlin: Springer, 2006.

Kaupinnen T et al.: Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med 2000; 57: 10–18.

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Knuschke P et al.: Untersuchung des Eigenschutzes der Haut gegen solare UV-Strahlung bei Arbeitnehmern im Freien. BAuA (F 1986), 2010.

Mayer JA et al.: Promoting sun safety among US Postal Service letter carriers: impact of a 2-year intervention. Am J Public Health 2007; 97: 559–565.

Moffatt CR et al.: Diagnostic accuracy in skin cancer clinics: the Australian experience. Int J Dermatol 2006; 45: 656–660.

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Sinclair P et al.: The effectiveness of Internet-based e-learning on clinician behaviour and patient outcomes. A systematic review. Int J Nurs Stud 2016; 57: 70–81.

Weber M et al.: Studie zur UV-Belastung beim Arbeiten im Freien – Teil 1, AUVA - Report Nummer 49. Wien: Allgemeine Unfallversicherungsanstalt, 2007.

Wissenschaftliche Begründung zur Berufskrankheit „Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinischen Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“. Bek. BMAS v. 01.07.2013 – GMBL, 12.08.2013, 6771-693.