Hautschutz als Kernkompetenz des Betriebsarztes

Beruflich verursachte Hauterkrankungen treten noch immer sehr häufig an deutschen Arbeitsplät-zen auf. So berichtet mehr als die Hälfte der Beschäftigten in hautbelastenden Berufen, schon einmal Hautveränderungen an den Händen gehabt zu haben (Kütting et al. 2009). Die Arbeitsmedizin versteht sich als präventiv ausgerichtete Fachdisziplin; ein Betriebsarzt muss sich also besonders Arbeitnehmern mit beginnenden Erkrankungen annehmen. Manifeste, schwere Haut-erkrankungen beruflicher Genese bedürfen fachdermatologischer Diagnostik und Therapie. Die Kernaufgaben der Arbeitsmedizin bewegen sich demgegenüber weit im Vorfeld klinisch manifester Erkrankungen. Da jedoch in aller Regel jedes schwere Handekzem mit minimalen Hauterscheinungen beginnt, setzt auch die Prävention schwerer Hauterkrankungen bereits beim gesunden Arbeitnehmer mit einer belastenden Hauttätigkeit an (Drexler 2014).

Einstellungsuntersuchungen

Durch Einstellungsuntersuchungen soll er-reicht werden, dass nur gesunde Personen, die im Stande sind, die geforderte Arbeitsleistung zu erbringen, einen Arbeitsvertrag erhalten. Einstellungsuntersuchungen gehören nach den entsprechenden Gesetzen und Verordnungen in Deutschland jedoch nicht zum Aufgabengebiet des Betriebsarz-tes, sondern bedürfen einer besonderen ver-traglichen Regelung mit dem Arbeitgeber. Da die Einstellungsuntersuchungen primär dem Interesse des Arbeitgebers dienen, sollten sie für den zu Untersuchenden erkennbar von der arbeitsmedizinischen Vorsorge abgegrenzt werden. Ein sinnvolles berufs-dermatologisches Instrument, das ein hohes Erkrankungungsrisiko in hautbelastenden Berufen vorhersagen könnte, existiert nicht. Personen mit Hand- und Beugeekzemen in der Eigenanamnese haben nur ein etwa verdoppeltes Risiko, bei hautbelastender Tätigkeit ein Handekzem zu entwickeln. Derart kleine Risiken eignen sich nicht für eine verlässliche Vorhersage, ob ein Handekzem bei beruflicher Belastung auftritt oder nicht. Weitere Zeichen einer sog. atopischen Diathese wie Nahrungsmittelallergien, Asthma, Heuschnupfen usw. haben, wenn sie nicht mit einer atopischen Hautdiathese vergesell-schaftet sind, keinerlei Bedeutung für das Risiko, Handekzeme zu entwickeln.

Gelegentlich wird vor Aufnahme einer gefährdenden Tätigkeit ein Allergietest ge-fordert (z. B. Friseurstoffe oder auch Metalle). Der Epikutantest stellt dabei eigentlich einen Provokationstest dar, da im positiven Testausfall eine Ekzemreaktion im Test-areal auftritt. Dieser Test ist daher nur dann indiziert, wenn ein Ekzem ätiologisch ab-geklärt werden soll. Werden jedoch Personen ohne Ekzeme in der Vorgeschichte getestet, finden sich immer wieder Reak-tionen, die denen eines Kontaktekzems entsprechen und deren klinische Relevanz schwer zu beurteilen ist. Dass ein solches Testergebnis mit einem erhöhten Erkran-kungsrisiko für Kontaktekzeme verbunden ist, kann derzeit wissenschaftlich nicht be-legt werden. In einer Studie mit Berufsan-fängern konnten im Epikutantest Sensibilisierungen sowohl auf ubiquitäre Allergene (z. B. Nickel) als auch auf berufstypische Allergene (z. B. Ammoniumpersulfat) nachgewiesen werden. Probanden mit Ekzemen an Unterarmen, Handgelenken oder Händen waren aber nicht häufiger betroffen als Probanden ohne Ekzeme (Kellberger et al. 2011, s. „Weitere Infos“). Eine prophetische Testung ist daher aus medizinischer Sicht kontraindiziert und erlaubt auch bei positivem Testausfall keine Aussage hinsichtlich einer besonderen Gefährdung (AWMF-Leit-linie: Durchführung des Epikutantests mit Kontaktallergenen). Probleme entstehen immer dann, wenn ein positives Epikutantest-ergebnis gegen einen zukünftigen Berufsstoff vorliegt und beurteilt werden soll, ob eine Tätigkeit mit Kontakt zu diesem Stoff möglich ist.

Eignungsuntersuchungen

Eignungsuntersuchungen sollen feststellen, ob der Betreffende geeignet ist, die Arbeit auszuführen ohne Mitarbeiter oder das Produkt bzw. den Gegenstand seiner Arbeit zu schädigen. So könnte beispielsweise ein Arbeitnehmer mit einem schweren Handekzem im Krankenpflegedienst eine Gefährdung für immunsupprimierte Patienten darstellen. Solange ein florides Ekzem besteht, wäre ein Krankenpfleger oder eine Krankenschwester somit nicht geeignet, bei immunsupprimierten Patienten die Pflege durchzuführen. Streng abzugrenzen von der Eignung in diesem Sinn ist allerdings die Gefährdung des Arbeitnehmers selbst. Das persönliche Erkrankungsrisiko durch Aufnahme einer ungeeigneten Tätigkeit fällt unter die arbeitsmedizinische Vorsorge und der Arbeitnehmer hat das uneingeschränkte Recht, selbst zu entscheiden, ob er sich gefährden will oder nicht. Ein Arbeitnehmer mit Hand- und Beugeekzemen in der Familien- und Eigenanamnese ist über sein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufzuklären, wenn er z. B. einen Beruf mit Feuchtarbeit wählt. Er ist aber nicht als ungeeignet zu be-zeichnen und kann die Tätigkeit auch dann aufnehmen, wenn der Arzt von dieser Tätigkeit abrät (Drexler 2014).

Primäre Prävention – Gefährdungsanalyse

Die TRGS401 Gefährdung durch Hautkon-takt Ermittlung – Beurteilung – Maßnahmen gibt wichtige Hinweise zur Durchführung der Gefährdungsanalyse. Bei der Begehung der Arbeitsplätze ist darauf zu achten, zu welchen Arbeitsstoffen unmittelbarer Hautkontakt besteht. Bei flüchtigen und staubförmigen Stoffen kann der Kontakt dabei auch aerogen erfolgen. Besonders wichtig ist dies beim Umgang mit Epoxidharzen, da die in der Raumluft vorhandenen Stoffmengen ausreichen, sowohl Sensibilisie-rungen zu induzieren als auch beim Sensibilisierten Kontaktekzeme (z. B. im Gesicht) auszulösen. Die ätzende, irritative und sen-sibilisierende Wirkung der Arbeitsstoffe ist mit Hilfe des Datensicherheitsblatts festzustellen und zu dokumentieren. Der Arbeitsprozess (Häufigkeit und Dauer des Haut-kontakts, kontaminierte Hautareale) sollte beschrieben werden. Auch die bereitgestell-ten persönlichen Schutzmaßnahmen (Hand-schuhe, Hautschutz- und -pflegepräparate, Hautreinigung) sind zu prüfen, ggf. zu optimieren und zu erfassen.

Treten bei einem oder bei mehreren Be-schäftigten Hauterkrankungen an exponierten Körperstellen auf, sollte dies stets Anlass für eine erneute Gefährdungsanalyse sein. Hier ist insbesondere zu prüfen, ob der Arbeitsprozess verändert wurde, ob neue Arbeitsstoffe eingeführt oder neue Arbeitsschutzmaßnahmen angewendet wurden.

Sekundäre Prävention – Arbeitsmedizinische Vorsorge

Die arbeitsmedizinische Vorsorge ist in der ArbMedVV geregelt. Pflichtvorsorge ist die arbeitsmedizinische Vorsorge, die bei bestimmten besonders gefährdenden Tätigkeiten veranlasst werden muss. Die Anlässe für die arbeitsmedizinische Pflichtvorsorge und Angebotsvorsorge sind im Anhang der ArbMedVV rechtsverbindlich geregelt. Die arbeitsmedizinische Vorsorge ist wichtiger Teil der arbeitsmedizinischen Präventionsmaßnahmen im Betrieb. In hautgefährdenden Arbeitsbereichen ist die Früherkennung von arbeitsbedingten Hautveränderungen essentiell, um schwere Hauterkrankungen zu verhüten ( Tabelle 1). Das im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge obligate ärztliche Beratungsgespräch mit Anamnese einschließlich Arbeitsanamnese ermöglicht zumeist auch eine Inspektion der Hände.

Oftmals sind bei der Vorsorge keine auf-fälligen Veränderungen zu finden, dennoch treten Hauterscheinungen im Intervall auf, wie wir im Rahmen einer Studie mit drei Untersuchungen pro Jahr beobachten konn-ten (Kütting et al. 2010). Daher erscheint es angezeigt, bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge darauf hinzuweisen, dass sich die Beschäftigten anlassbezogen bei Auftreten von Hauterscheinungen beim Betriebsarzt vorstellen sollten. Dabei sollte der Hautbefund genau dokumentiert werden, weil nur so bei weiteren Untersuchungen beurteilt werden kann, ob die Hautveränderungen zu- oder abnehmen. Dies ist prinzipiell mit einer Fotografie möglich, wobei allerdings darauf geachtet werden muss, dass diese standardisiert erfolgt (Untergrund, Hellig-keit, Abstand, Winkel, Weißabgleich, Blende, Belichtungszeit). Kompliziert wird der Vergleich von Fotografien auch dadurch, dass oftmals Hautveränderungen abheilen und neue entstehen. Eine Alternative stellt daher der im folgenden Beitrag beschriebene Score HEROS dar, mit dem untersucherunabhängig auch minimale Läsionen reliabel quantifiziert werden können.

Tertiäre Prävention – Therapie und berufliche Wiedereingliederung

Das Hautarztverfahren wurde bereits 1971 eingeführt (Borelli u. Düngemann 1975) und konsequent weiterentwickelt (Voss et al. 2009). Bereits bei der Möglichkeit, dass eine Hauterkrankung berufliche Ursachen hat, erfolgt die Meldung an den UV-Träger mittels Hautarztbericht. Dieser darf ausschließlich von Hautärzten und Betriebsärzten erstattet werden. Leider hat sich in den letzten Jahrzehnten gezeigt, dass weniger als 2 % aller Hautarztberichte von Betriebsärzten erstattet werden. Dies liegt mit Sicherheit u. a. daran, dass das Formular und die darin gestellten Fragen sehr berufsdermatologisch ausgerichtet sind. Wird ein Hautarztverfahren eingeleitet, so läuft diese Maßnahme der Tertiärprävention oft ohne Einschaltung des jeweilgen Betriebsarztes. Dieser sieht die Arbeitnehmer in der Regel zu einem Zeitpunkt, an dem sie entweder hauterscheinungsfrei sind oder nur minimale Hauterscheinungen aufweisen.

Wenn ein Arbeitnehmer an einem mani-festen Handekzem erkrankt, wird dieser zunächst seinen Hausarzt aufsuchen, der ihn gemäß des Ärzteabkommens bei der Möglichkeit einer beruflichen Verursachung des Ekzems zum Hautarzt überweist. Der Hautarzt wiederum leitet dann im Allgemeinen ein Hautarztverfahren ein.

Stellt ein Arbeitsmediziner ein behandlungsbedürftiges Handekzem fest, so erfolgt häufig nur die formlose Empfehlung, einen Hautarzt aufzusuchen. Da der Betriebsarzt jedoch keine Überweisungen ausstellt, wird dieser Zugang zum Berufsdermatologen in der Regel nicht dokumentiert (Drexler 2013). Neu eingeführt wurde daher ein betriebs-ärztlicher Gefährdungsbericht Haut (s. „Wei-tere Infos“; Zagrodnik 2014). Die in diesem Formular enthaltenen Fragen orientieren sich an den betrieblichen Gegebenheiten. Neben allgemeinen Angaben zum Arbeitnehmer finden sich hier spezielle Fragen zur aktuellen Tätigkeit und zu früheren Tätigkeiten, zu Hautbelastungen und Arbeitsstoffen und zur persönlichen Schutzausrüstung.

Der betriebsärztliche Gefährdungsbe-richt Haut verfolgt damit mehrere Ziele:

• die frühzeitige Einbindung der Ressource Betriebsarzt in das Hautarztverfahren;
• die Koordination betrieblicher (Arbeitsplatzgestaltung, Unterweisung u. a.) und außerbetrieblicher präventiver Maßnah-men (z. B. Hautschutzseminar);
• die wechselseitige Information über den Verlauf der Erkrankung (Beschwerdefreiheit oder Arbeitsunfähigkeit infolge einer Hauterkrankung, Wechselwirkung der Therapie mit der Arbeit);
• die Verifizierung der Arbeitsanamnese und der Angaben zum betrieblichen Hautschutz.

Gemeinsam sollten Arbeitsmediziner und Berufsdermatologen versuchen, die Verzahnung des betriebsärztlichen Gefährdungsberichts Haut und des optimierten Hautarztverfahrens zu propagieren, weil durch diese Kooperation sicherlich eine effiziente, umfassende Betreuung des Erkrankten mög-lich wird. Der Betriebsarzt muss wissen, dass er schnell und unbürokratisch Hilfe vom Unfallversicherungsträger erhält, wenn er einen Hautarztbericht oder einen betriebsärztlichen Gefährdungsbericht Haut erstellt. Der Berufsdermatologe muss seine Patienten auf die Vorteile der frühen Einbindung des Arbeitsmediziners aufmerksam machen.

Dennoch werden immer wieder schwere Hauterkrankungen auftreten, die intensive, gut aufeinander abgestimmte therapeutische und primärpräventive Maßnahmen er-fordern. In den letzten Jahren wurden mit großem Erfolg erweiterte Maßnahmen der Tertiärprävention von Hauterkrankungen eingeführt. Sowohl die ambulante (Hautschutzseminare) als auch die stationäre Rehabilitation hat sich als höchst wirksam erwiesen (Apfelbacher et al. 2009; Weisshaar et al. 2013).

Kehrt ein Beschäftigter nach einer mehr oder weniger langen Phase der Arbeitsunfähigkeit infolge einer Hauterkrankung erscheinungsfrei an den Arbeitsplatz zurück und nimmt sofort wieder die ursprüngliche hautbelastende Tätigkeit auf, ist ein Rückfall vorprogrammiert. Aufgrund hautphysiologischer Überlegungen und praktischer Erfahrungen dauert es Monate, bis die Haut wieder voll belastbar ist. In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass der Einsatz von Steroiden die Sympto-matik und den lokalen Befund zwar rasch bessern, den Wiederaufbau einer für die Hautbelastbarkeit wichtigen Hautbarriere aber behindern. Die Haut ist dann zwar erscheinungsfrei, aber weit weniger belastbar als gesunde Haut. Hier muss sich der Betriebsarzt einbringen, damit für eine bestimmte Dauer eine die Haut weniger belastende Tätigkeit gefunden wird, bevor die ursprüngliche Arbeit wieder aufgenommen werden kann.

Fazit

Arbeitsbedingte Hauterkrankungen treten häufig auf und können bei schwerwiegen-den Verläufen die Beschäftigungsfähigkeit und das soziale Leben des Betroffenen ganz erheblich beeinträchtigen. Ein adäquater Hautschutz wird nicht durch die Bereitstel-lung von Hautmitteln und Handschuhen ge-währleistet, sondern erfordert vielmehr eng ineinander greifende primär-, sekundär- und tertiärpräventive Maßnahmen. Ärztliche Kompetenzen sind dabei zwingend notwendig, wenn die Prävention effektiv und effizient sein soll. 

Literatur

Apfelbacher CJ, Soder S, Diepgen TL, Weisshaar E: The impact of measures for secondary individual pre-vention of work-related skin diseases in health care workers: 1-year follow-up study. Contact Dermatitis 2009; 60: 144–149.

Borelli S, Düngemann H: Zwei Jahre Hautarzt-Verfahren und Hautarztbericht aus dermatologischer Sicht. Hefte Unfallheilkunde 1975; 121: 460–473.

Drexler H: Gefährdungsbeurteilung „Haut“ im Hautarztverfahren: Einbindung der Betriebs- und Werksärzte aus Sicht der Arbeitsmedizin. Dermato-logie in Beruf und Umwelt 2013; 61: 22–24.

Drexler H: Prävention von schweren Hauterkran-kungen aus Sicht der DGAUM. Dermatologie in Beruf und Umwelt, 2014; 62: in Druck

Kütting B, Weistenhöfer W, Baumeister T, Uter W, Drexler H: Current acceptance and implementation of preventive strategies for occupational hand eczema in 1355 metalworkers in Germany. Br J Dermatol 2009; 161: 390–396.

Kütting B, Baumeister T, Weistenhöfer W, Pfahlberg A, Uter W, Drexler H: Effectiveness of skin protection measures in prevention of occupational hand eczema: results of a prospective randomized controlled trial over a follow-up period of 1 year. Br J Dermatol 2010; 162: 362–370.

Voss H, Mentzel F, Wilke A, Maier B, Gediga G, Skud-lik C, John SM: Optimized dermatologist‘s report and hierarchical multi-step invention. Randomized evaluation of the cornerstones of preventive occupa-tional dermatology. Hautarzt 2009; 60: 695–701.

Weisshaar E, Skudlik C, Scheidt R et al.: ROQ Study Group: Multicentre study “rehabilitation of occupatio-nal skin diseases – optimization and quality assurance of inpatient management (ROQ)” – results from 12-month follow-up. Contact Dermatitis 2013; 68: 169–174.

Zagrodnik F: Zusammenarbeit zwischen gesetzlicher Unfallversicherung und Betriebsärzten bei Berufs-krankheiten. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 666–668.