Die besondere Rolle der Betriebsärzte im Gesundheits- und Arbeitsschutz

Mit zunehmendem Ärztemangel in allen medizinischen Bereichen ist die Diskussion, welche Leistungen nur von Ärztin-nen und Ärzten selbst erbracht werden kön-nen und welche delegierbar sind, ein aktuelles Thema. Auch in der betriebsärztlichen Betreuung wird darüber diskutiert, was aus fachlichen Gründen zwingend als ärztliche Aufgabe anzusehen ist und für welche Tätigkeiten unter definierten Voraussetzungen eine Delegation möglich ist.

Bereits 2008 wurde durch die Bundesärzte-kammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung zur Persönlichen Leistungserbrin-gung und den Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen Stellung genommen (Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung Stand: 29.08.2008).

Der Verband der Deutschen Betriebs- und Werksärzte e. V. (VDBW) hat 2012 einen Katalog der delegationsfähigen Leistungen erstellt, der sich zum damaligen Zeitpunkt auf die arbeitsmedizinischen Untersuchungen bezog. (siehe VDBW – Delegation ärztlicher Leistungen – Stand: Februar 2012)

Trotz abnehmender Zahl der aktiv tätigen Betriebsärzte bei gleichzeitig gestiegenen Aufgaben durch die DGUVVorschrift 2 und staatliche Vorschriften ist, wie bereits schon 2011 auf dem Deutschen Ärztetag beschlos-sen, zu bekräftigen, dass betriebsärztliche Betreuungsmodelle ohne ärztliche Verant-wortung im Sinne von Substitution ärztlicher Tätigkeit im Interesse des Gesundheits-schutzes im Unternehmen nicht realisiert werden dürfen.

Fragen der Delegation ärztlicher Leistun-gen an die arbeitsmedizinische Assistenz über die Untersuchungsleistungen hinaus so-wie der Delegation betriebsärztlicher Leistungen an andere Professionen, deren Umfang und Organisation und die fachlichen Voraussetzungen für eine Delegation sind detailliert zu klären.

Die Begriffsklärung ist dabei wichtig. Bei der Delegation handelt es sich um das Übergeben, Übertragen, Weitergeben, unter Substituieren versteht man das Austauschen, Vertauschen, Umtauschen, Ersetzen. Daneben gib es die Kooperation, die in den Heilberufen von der Diagnose bis zur Therapie brei-ten Raum einnimmt.

Leistungserbringung durch den Arzt

Die höchstpersönliche Leistungserbringung hat die Bundesärztekammer bereits 2008 klar auf sieben Pflichtaufgaben des Arztes beschränkt:

• Anamnese,
• Indikationsstellung,
• Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen,
• Stellen der Diagnose,
• Aufklärung und Beratung des Patienten,
• Entscheidung über die Therapie und
• Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe

Dieser strenge Arztvorbehalt orientiert sich ausschließlich am Wohl des Patienten und dessen Recht, auf körperliche Unversehrtheit. Höchstpersönlich sind solche Leistun-gen oder Teilleistungen zu erbringen, die der Arzt wegen ihrer Schwierigkeit, ihrer Gefährlichkeit für den Patienten oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen unter Einsatz seiner spezifischen Fachkenntnis und Erfahrung erbringen muss.

Die persönliche Leistungserbringung ist ein Kernelement unserer Tätigkeit. Sie prägt in besonderem Maße das Berufsbild des Arztes und unterstreicht, dass der Arzt seine Leistungen auf der Grundlage einer besonderen Vertrauensbeziehung erbringt. Persönliche Leistungserbringung bedeutet jedoch nicht, dass der Arzt jede Leistung höchstpersönlich erbringen muss.

Sie erfordert vom Arzt aber immer, dass er bei der Inanspruchnahme nichtärztlicher oder ärztlicher Mitarbeiter zur Erbringung eigener beruflicher Leistungen leitend und eigenverantwortlich tätig wird.

Delegation

Für die Delegation an einen Mitarbeiter mit abgeschlossener, ihn dazu befähigender Ausbildung in einem Fachberuf im Gesundheitswesen ist die Feststellung der formalen Qualifikation (Zeugnis) und die stichprobenartige Überprüfung der Qualität der er-brachten Leistungen erforderlich.

Erfolgt die Delegation an einen Mitarbeiter, der nicht über eine abgeschlossene Ausbil-dung in einem Fachberuf des Gesundheitswesens verfügt, die die zu delegierende Leis-tung einschließt, ist die Eignung zu prüfen (Auswahlpflicht). Ferner besteht eine Anleitungs – und eine Überwachungspflicht, die beinhaltet, den Mitarbeiter zur selbstständigen Durchführung der zu delegieren-den Leistung anzulernen und dann die Leis-tungserbringung regelmäßig zu überwachen. Später kann die Überwachung wie bei einem Fachberufsangehörigen auf Stichproben beschränkt werden.

Die Delegation kann nur erfolgen, wenn der Arzt eine Weisungsbefugnis gegenüber den Mitarbeitern hat, die delegierbare Aufgaben übernehmen. Dies dient insbesondere der Qualitätssicherung.

Delegationsfähige Leistungen

Zu den delegationsfähigen Leistungen gehören die Vorbereitung der Untersuchungen und die Sprechstundenorganisation, die Funktionsdiagnostik mit der Durchführung der Sehtests, einschließlich der Prüfung des Gesichtsfeldes, der Audiometrie, von Spirometrie und Kreislaufdiagnostik incl. Blutdruck- und Pulsmessung sowie EKG.

Dabei obliegt die Anordnung der Leistung und die Befundung und Befundbewertung zwingend dem Arzt.

Kapilläre und venöse Blutentnahmen sowie subcutane und intramuskuläre Injektionen können an entsprechend qualifizierte nichtärztliche Mitarbeiter delegiert werden.

Zu diesen Injektionen gehören auch Impfungen, wobei Impfanamneseerhebung und Aufklärung zur Impfung nicht delegierbar sind.

Im Rahmen der betriebsärztlichen Betreuung vor Ort sind aber auch ausgewählte Leistungen unter speziellen Gesichtspunkten und bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikation der Mitarbeiter delegierbar und stellen beispielsweise auch selbstständige Teilleistungen im Rahmen der Gesundheitsförderung, z. B. an Gesundheitstagen dar. Beispielhaft genannt seien hier:

• die Teilnahme an der Begehung von Bild-schirmarbeitsplätzen z. B. durch speziell ausgebildete Bildschirmarbeitsplatzfachberater, die Tipps zur Ergonomie geben,
• Vorträge zu Ernährung, körperlicher Aktivität und auch
• die Hautschutz- bzw. die Gehörschutzberatung.

Die Arbeitsmedizinische Assistenz nimmt quantitativ eine wichtige Rolle bei der Kundenbetreuung ein und so sind durchschnittlich 2 Assistenten pro Betriebsarzt tätig.

Für die entsprechende Qualifikation der arbeitsmedizinischen Assistenz stellt das Fortbildungscurriculum für medizinische Fachangestellte/Arzthelfer/innen „Arbeits- und Betriebsmedizin“ der Bundesärztekammer die geeignete Grundlage dar. Der VDBW bietet seit vielen Jahren gezielte Fortbildungsveranstaltungen für medizinische Fachangestellte und ähnliche Professionen in der Arbeitsmedizin an.

Ziel und Aufbau des Curriculums

Die medizinische Fachangestellte unterstützt den Arzt bei der Planung, Durchführung und Nachbereitung seiner Aufgaben, indem sie arbeitsmedizinische Maßnahmen bei der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention organisiert und koordiniert. Sie wirkt bei Gefährdungsbeurteilungen und arbeitsmedizinischen Untersuchungsverfahren mit und dokumentiert diese.

Handlungskompetenzen

• Die/Der medizinische Fachangestellte unterstützt die/den Ärztin/Arzt bei der Planung, Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung arbeitsmedizinischer Aufgaben.
• Sie/Er wirkt bei der Motivation der Beschäftigten und deren Angehörigen zur Teilnahme an Präventions- und Vorsorgemaßnahmen durch aktivierende und strukturierte Kommunikation und Interaktion mit.
• Sie/Er organisiert den internen und externen Informationsfluss einschließlich Terminplanung zur Organisation und Koordination arbeitsmedizinischer Maßnahmen der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention auch im Rahmen des Betrieblichen Gesundheitsmanagements.
• Sie/Er führt ausgewählte Dokumentationen und Maßnahmen des Qualitätsmanagements eigenständig durch

In dem 140-stündigen fachtheoretischen und fachpraktischen Unterricht werden umfassende Inhalte zur Gefährdungsbeurteilung, arbeitsmedizinischen Vorsorge und zu weiteren Untersuchungen vermittelt ( Tabelle 1).

Die MFA soll nach Absolvierung der Fortbildung in der Lage sein, bei der Erfassung der Gefährdungen am Arbeitsplatz und bei deren Dokumentation mitzuwirken.

Inhalte

Zu den Inhalten gehören:

• die Methoden zur Erfassung von Belastungen und Beanspruchungen sowie die Dokumentation nach § 6 ArbSchG und anderer die Gefährdungsbeurteilung betreffender Verordnungen,
• das Mitwirken bei arbeitsmedizinisch-toxikologischer Unterweisung nach § 14 Abs. 2 GefStoffV,
• die Kenntnisvermittlung zu physikali-schen Gefährdungen und deren Wirkung, insbesondere beim Heben und Tragen und manuellem Bewegen von Lasten (Lastenhandhabungsverordnung) und bei Lärmexposition,
• das Mitwirken bei arbeitsmedizinischer Unterweisung und Beratung nach§ 14 Abs. 2 BioStoffV,
• das Wissen um die Gefährdungen durch die Gestaltung der Arbeit sowie von Arbeitsplatz, Arbeitsmitteln, Arbeitszeit und Arbeitsumgebung und deren Auswirkungen sowie
• die Erfahrungsvermittlung bei psychi-schen Gefährdungen und deren Wirkung, insbesondere im Zusammenhang mit Arbeitszeit/Pausen/Arbeitsform und Schichtarbeit und beim Missverhältnis von Arbeitsaufgabe und Bewältigungsmöglichkeiten sowie zum Kompensa-tionsverhalten (Sucht).

Qualitätssicherung

Regelmäßige und qualitätsgesicherte Fortbildung aller Mitarbeiter ist eine der Grundbedingungen der arbeitsmedizinischen Betreuung in einem interdisziplinären Team.

Die Leistungsdelegation an nichtärztliche Mitarbeiter, deren Auswahl, Anleitung, Koordination und Kommunikation, Durchführungs- und Erfolgskontrolle sowie deren Dokumentation muss vollständig in der Ver-antwortung des Arztes bleiben.

Modernen Versorgungsstrukturen Rechnung tragend ist es jedoch unabdingbar, dass die Arbeitsmedizinischen Regeln die moder-nen Formen der Leistungserbringung in der Medizin berücksichtigen und die Festlegung der Bundesärztekammer zur höchstpersönlichen Leistungserbringung und Delegation ärztlicher Leistungen auch für die Arbeitsmedizin anerkennen.

Grundbedingung fachlich fundierter arbeitsmedizinischer Betreuung

Die Basiskompetenz des Betriebsarztes ist die umfassende Kenntnis von Gesundheit und Krankheit des Menschen im betriebli-chen Umfeld. Er ist der einzige Arzt, der die Arbeitsbedingungen des Beschäftigten/Pa-tienten kennt und er ist der einzige im Arbeitsschutz Tätige, der auch die individuellen gesundheitlichen Voraussetzungen des Beschäftigten einschätzen kann.

Grundlage jeder betriebsärztlichen Tätigkeit ist die Kenntnis der konkreten und spezifischen Arbeitsbedingungen (ArbMedVV § 6/AMR 3.1).Dies ist eine Grundbedingung fachlich fundierter arbeitsmedizinischer Betreuung und Vorsorge und kann nicht delegiert werden. Erstbegehungen können – anders als Wiederholungsbegehungen – vom Betriebsarzt daher nicht delegiert werden.

Definition klarer Bedingungen für die Delegation

Während die Delegation technischer Untersuchungen in allen Fachbereichen der Medizin seit Jahren klar geregelt ist, bedarf dies in den übrigen Aufgaben des Betriebsarztes nach dem Arbeitssicherheitsgesetz und der DGUV Vorschrift 2 noch einer intensiveren Betrachtung. Nicht allein die Tatsache, dass bei verschiedenen im Betrieb vertretenen Professionen (z. B. im Arbeitssicherheitsgesetz) identische Themenbereiche aufgeführt sind, lässt den Schluss zu, es handle sich um substituierbare Aufgabengebiete. Vielmehr haben Ärzte, Ingenieure, Psychologen und Sozialarbeiter schon auf Grund ihrer Ausbildung eine unterschiedliche Sichtweise auf betriebliche Fakten. So kann ein Sicherheitsingenieur durchaus eine äußerst objektive Gefährdungsbeurteilung erstellen, wird jedoch in der Beurteilung pathophysiologischer oder toxikologischer Folgen der vorgefundenen Arbeitsbedingungen auf die Expertise des Betriebsarztes angewiesen sein. Und in der Erfassung psychischer Be-lastung und Beanspruchung können Inge-nieur und Betriebsarzt zwar ebenfalls Vor-arbeit leisten, sollten aber in wichtigen Si-tuationen auf die Einschätzung des Psychologen nicht verzichten.

Voraussetzung für eine Delegation von Teilaufgaben sind fundierte fachliche Kennt-nisse, Erfahrungen im betrieblichen Alltag und eine anerkannte Ausbildung der anderen Professionen. Die Planung der Durchfüh-rung, das Zusammenführen der Ergebnisse und die Ergebnisauswertung gehören aber in jedem Fall in die Hand des Betriebsarztes.

Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Betreu-ung kann unter betriebsärztlicher Führung, Leitung, Aufsicht und Gesamtverantwortung ein Team von auf die betriebsspezifischen Bedürfnisse ausgerichteten Fachspezialisten, wie Arbeits-, Betriebs- und Organisationspsychologen, Arbeitswissenschaftler, Ergotherapeuten, Ernährungswissenschaftler, Pädagogen, Physiotherapeuten, Logopäden, Sportwissenschaftler auf dem Wege der Delegation tätig werden. Sie zeichnen sich aus durch ein vertieftes Wissen in Teilbereichen.

Eine Substitution, d. h. eine eigenstän-dige Übernahme dieser Aufgaben im betrieb-lichen Setting schafft Parallelstrukturen mit isolierten, oft nicht fachlich abgestimmten Maßnahmen, die sich sogar widersprechen können und dem Gesundheitsschutz im Unternehmen erfahrungsgemäß dann nicht dienlich sind.

Beispiele interdisziplinärer Zusammenarbeit

Grundlage für die Tätigkeit des Betriebsarz-tes und der Fachkraft für Arbeitssicherheit ist das Arbeitssicherheitsgesetz. Hier erfolgte nun schon vor 40 Jahren ganz klar die Ausrichtung auf die betriebsärztliche und die sicherheitstechnische Betreuung, festgelegt in den §§ 3 und 6 des ASiG.

Der interdisziplinäre Ansatz im betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutz erfordert sowohl die Kompetenz der Betriebs-ärzte für Gesundheit und Krankheit im betrieblichen Umfeld als auch die sicherheitstechnische Betrachtung durch die Fachkraft für Arbeitssicherheit.

Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung psychischer Belastungen kann die interdiszi-plinäre Zusammenarbeit zwischen Betriebs-arzt und Arbeitspsychologe praktisch um-gesetzt werden. Dabei verfügt der Betriebs-arzt über die notwendigen Kenntnisse der Arbeitsbedingungen sowie die Belastungen im Unternehmen, der Arbeitspsychologe über die Methodenkompetenz.

Im Rahmen verbesserter Arbeitsteilung und Zusammenarbeit können arbeitsmedizinische Teams auch von der Mitarbeit entsprechend qualifizierter nichtmedizinischer Präventionsexperten profitieren.

Der Betriebsarzt sollte jedoch Leiter des Präventionsteams sein und die Rahmenbedingungen für die Delegation und Kooperation klar definieren, um ein Optimum für Gesundheit und Sicherheit im Betrieb zu erreichen.

Telemedizin

Telemedizin ermöglicht es, unter Einsatz audiovisueller Kommunikationstechnologien trotz räumlicher Trennung z. B. Diagnos-tik, Konsultation und medizinische Ergänzungs-/Notfalldienste anzubieten. Was im Bereich der Patientenversorgung mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom Gesetzgeber eingeführt wurde, kann auch für die Prävention gelten: Vor Ort von der Assistenz erhobene technische Untersuchungen werden elektronisch zur Befundung an den Arzt übertragen und auch Konsultationen mit dem Probanden sind auf diesem Wege möglich. Telemedizin ersetzt nicht den Arzt. Der Arzt wertet die Befunde aus und bleibt zentraler Ansprechpartner.

Im AfAMed Unterausschuss allgemeine Gesundheitsvorsorge wurde ein Projekt zum Thema Delegation betriebsärztlicher Leistungen festgelegt. Ziel ist es, eine arbeitsmedizinische Empfehlung oder eine arbeits-medizinische Regel zu erarbeiten, die dieses wichtige Thema auch im Kontext mit telemedizinischen Fragestellungen in der Arbeitsmedizin bearbeitet.

Neue Betreuungsformen, wie die Tele-medizin, die die klassische Betreuung ergän-zen, schaffen nicht nur effektivere ärztliche Betreuung, sondern sind auch hinsichtlich der Arbeitsbedingungen für junge Ärzte mit Familie interessant.

Zusammenfassung

Die Delegation betriebsärztlicher Teilaufgaben eröffnet die große Chance, den Betriebs-arzt von Routineaufgaben zu entlasten, Ex-pertenwissen gezielt in den Betrieb zu holen und ihm Ressourcen zu schaffen für gezielte Beratungsaufgaben, die er höchstpersönlich erbringen muss. Gerade für kleine und mitt-lere Betriebe muss Gesundheitsberatung aus einer Hand kommen, wenn mit gerin-gem Aufwand ein Optimum erreicht werden soll.

Delegieren zu können, erfordert zunächst beim Arzt eine qualifizierte Weiterbildung und Erfahrung in der Arbeitsmedizin. Nur so kann er sein Wissen und seine Erfahrun-gen an Mitarbeiter weitergeben und zu einer guten Betreuung beitragen.

Literatur

Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundes-vereinigung: Persönliche Leistungserbringung – Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen. Stand: 29.08.2008. www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.47.3225

Bundesärztekammer: Fortbildungscurriculum für Medizinische Fachangestellte und Arzthelfer/innen “Arbeitsmedizinische Betriebsmedizin”. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MFA/Curriculum_AM_BM.pdf

IAG Institut für Arbeit und Gesundheit der Deut-schen Gesetzlichen Unfallversicherung: Nicht-ärzt-liche Assistenz bei betriebsärztlichen Beratungs-aufgaben (Seminardaten) https://app.ehrportal.eu/dguv/webmodul/suchergebnis/seminardaten.jsp?key=1|300204|2015

Kirsch F: Der Betriebsarzt als Leiter eines Präventions-teams. ErgoMed / Prakt Arb Med 2014; 38: 16–19.

Schoeller A: Trendwende beim Nachwuchs. Dtsch Ärztebl / 2014; 111: 1433–1434.

Schramm W: Delegation betriebsärztlicher Leistungen, Dokumentation der 21. Erfurter Tage der Berufsgenos-senschaft Nahrungsmittel und Gastgewerbe und des Kompetenzzentrums für interdisziplinäre Prävention an der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Dezember 2014, Verlag Bussert & Stadeler 2015.

Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte (VDBW): Delegation betriebsärztlicher Leistungen. VDBW-Son-derheft. Stand Februar 2012. Karlsruhe. VDBW. 2012

Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte (VDBW): VDBW Aktuell: Schwerpunktthema Delegation ärztlicher Leistungen. Juli 2014. Karlsruhe