Einleitung
In insgesamt vier Folgen werden Schlaglichter auf Themen des betrieblichen Arbeitsschutzes für Schwangere, Stillende und ihre Kinder geworfen. In Folge 1 wird die aktualisierte Leitlinie zur Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Infektionskrankheiten vorgestellt. Sie definiert den Begriff schwangerschaftsrelevant, berücksichtigt neue epidemiologische Entwicklungen mit Schwerpunkt in Deutschland und gibt auch Empfehlungen zur Beratung von Schwangeren mit Aufenthalt in tropischen und subtropischen Ländern. Folge 2 richtet den Blick auf die Frühphase der Schwangerschaft sowie den Aspekt des präkonzeptionellen Mutterschutzes: Welche allgemeinen Arbeitsschutzkonzepte müssen etabliert sein, um auch in der Frühphase einer (möglicherweise noch unentdeckten) Schwangerschaft ausreichenden Schutz zu bieten? In Folge 3 werden Epidemiologie, Krankheitsbild und Präventionsmöglichkeiten der Embryofetopathie durch pränatale Infektion mit Zytomegalieviren (CMV) aufgezeigt. Die Infektion mit CMV hat die impfpräventablen Röteln in ihrer Bedeutung für die Schwangerschaft schon seit längerem abgelöst, ist jedoch den Frauen selten bekannt. Folge 4 schließt die Serie mit einem Beitrag zum gefahrstoffbezogenen Mutterschutz. Am Beispiel der polychlorierten Biphenyle (PCB) wird verdeutlicht, wie sich gefährdende Expositionen gegenüber dieser Gruppe bioakkumulierender Gefahrstoffe bewerten und verhindern lassen. Johanna Stranzinger, Johannes Gerding, BGW, Hamburg
Folge 1: Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen
Sind Schwangere von Virusinfektionen betroffen, dann können diese nicht nur die Gesundheit der werdenden Mutter, sondern auch diejenige des Feten gefährden; sie haben mitunter Folgen, die sich nach der Geburt des Kindes auf das ganze Leben auswirken. Unabhängig davon, ob die Infektion im privaten oder beruflichen Alltag erworben wurde, hat die korrekt durchgeführte Labordiagnostik für das Management einen besonders großen Stellenwert. Entsprechende Empfehlungen wurden in der AWMF-Leitlinie „Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“ dem aktuellen Wissenstand angepasst, abgestimmt und jüngst veröffentlicht.
Welche Virusinfektionen gelten als „schwangerschaftsrelevant“?
Grundsätzlich wird jede fieberhafte Infektion bei Schwangeren als potenziell problematisch eingeschätzt. Insbesondere während der ersten Schwangerschaftswochen können auch Infektionen, die ohne oder mit milden Erkrankungsanzeichen verlaufen, zu Aborten führen; auch kann die einsetzende immunologische Abwehrreaktion bei der Schwangeren den Feten gefährden. Solche grippalen oder gastrointestinalen Infekte sind in der Bevölkerung weit verbreitet, werden aber meist nicht registriert oder gar diagnostiziert. Daher existieren für den Verlauf dieser Virusinfektionen und ihren Folgen bei Schwangeren nur sehr wenige wissenschaftlich belegte Daten; sie sind nicht als schwangerschaftsrelevant anzusehen. Hier kommt der Beratung zur Infektionsvermeidung durch geeignete Maßnahmen (Hygiene, Abstandhalten etc.) jedoch eine große Bedeutung zu. Alle Schwangeren sollen grundsätzlich und möglichst früh entsprechende Informationen erhalten.
Die spezifischen Empfehlungen der Leitlinie beschränken sich daher auf diejenigen Virusinfektionen, deren Schwangerschaftsrelevanz durch ein auf veröffentlichten Studien basierendes Wissen belegt ist. Als schwangerschaftsrelevant gelten demnach Infektionen, die
Infektionen, deren Problematik bei Schwangeren nur in Einzelfallberichten beschrieben ist, wurden nicht als relevant eingestuft. Die durch die Labordiagnostik erhaltenen Kenntnisse sollen Grundlagen für entsprechende Maßnahmen (Hygiene, Therapie, Impfung) bilden, die den Erwerb und/oder den Verlauf der Infektion und somit die Gesundheit des Feten/der Schwangeren beeinflussen. Auch beschränken sich die Empfehlungen fast ausschließlich auf Infektionen, die in Deutschland endemisch auftreten. Eine Ausnahme stellt die Zikavirusinfektion dar, weil ihre Diagnostik bei schwangeren Reiserückkehrerinnen aus Endemieländern während der vergangenen Jahre eine größere Bedeutung erlangt hat. In diesem Zusammenhang wurde die Leitlinie auch um einen Abschnitt ergänzt, der allgemein Empfehlungen zur Beratung von Schwangeren mit Aufenthalt in tropischen und subtropischen Ländern betrifft.Basierend auf diesen Vorgaben hat die Leitliniengruppe Empfehlungen zur diagnostischen Vorgehensweise bei den impfpräventablen Infektionen, verursacht durch Hepatitis-B-, Influenza-, Masern-,
Röteln- und Varizella-Zoster-Virus, sowie bei nicht impfpräventablen Infektionen durch humane Immundefizienz-, Herpes-
simplex-, Entero-, Parecho-, Hepatitis C-, lymphozytäre Choriomeningitis- und Zikaviren sowie durch Parvovirus B19 und das humane Zytomegalievirus erarbeitet (➥ Tabelle 1). Detailliert werden Vorgehensweise und Notwendigkeit der labordiagnostischen Abklärung dieser Virusinfektionen beschrieben. Es werden sowohl allgemeine, für die meisten Virusinfektionen gültige Empfehlungen ausgesprochen als auch spezielle Fragen behandelt. Jedes einzelne Kapitel ist gegliedert in einen Basisteil mit Hintergrundinformationen zur jeweiligen Virusinfektion sowie zum Stand der labordiagnostischen Methodik mit grundlegenden Empfehlungen zur Bestimmung des Infektionsstatus. Darauf aufbauend enthält jedes Kapitel einen speziellen Teil, der im Frage-Antwort-Stil abgefasst ist und Empfehlungen zur diagnostischen Vorgehensweise vor, während und nach der Schwangerschaft enthält.
Wie häufig sind schwangerschaftsrelevante Virusinfektionen in Deutschland?
In Deutschland besteht für einige der in der vorliegenden Leitlinie besprochenen Virusinfektionen Meldepflicht entsprechend der Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes (s. Tabelle 1). Dies betrifft alle impfpräventablen Viruserkrankungen (Masern, Röteln, Hepatitis B, Influenza, Varizellen) sowie AIDS, Hepatitis C und Zikafieber als nicht impfpräventable Infektionen. Die für die Gesamtbevölkerung gemeldeten Zahlen der akuten impfpräventablen Virusinfektionen Masern und Röteln belegen, dass diese Erkrankungen bei Schwangeren eine Rarität darstellen und sich auf seltene Einzelfälle beschränken. Im Fall der Röteln wurde Deutschland 2021 rückwirkend für die letzten Jahre als frei von endemisch auftretenden Röteln erklärt; wie in den vielen anderen europäischen und amerikanischen Ländern gelten Rötelnviren damit in Deutschland als eliminiert (Matysiak-Klose et al. 2021). Eine ähnlich erfreuliche Entwicklung werden für die Masern in den nächsten Jahren prognostiziert. Mitverantwortlich dafür sind die seit dem Frühjahr 2020 geltenden Vorgaben zur verpflichtenden Masernimpfung in Gemeinschaftseinrichtungen, die auch den Schutz vor Röteln einschließt (Masernschutzgesetz 2020) und die für die Kontrolle der SARS-CoV-2-Pandemie etablierten Hygiene- und Abstandsregeln. Auch wenn die Impfprävention der Windpocken noch nicht so lange etabliert ist, sind seit Empfehlung der Varizellenimpfung die Zahlen der gemeldeten Infektionen in der Bevölkerung von jährlich etwa 800.000 auf weniger als 10.000 Fälle zurückgegangen. Folglich findet man die Windpocken auch bei Schwangeren nur noch sehr selten (s. Tabelle 1). Deutlich unter 10.000 Fällen/Jahr liegen auch die Meldezahlen für Hepatitis B. Aufgrund der inzwischen etablierten antiviralen Therapie ist ein weiterer Rückgang der Personen mit chronisch-persistierender Hepatitis B zu erwarten (Cornberg et al. 2021, s. „Weitere Infos“). Unter den impfpräventablen Virusinfektionen ist mit größeren Infektionszahlen nur bei der während der Wintermonate epidemisch auftretenden Influenza auszugehen – auch wenn während der vergangenen beiden „Corona-Pandemie-Jahren“ nur wenige Fälle gemeldet wurden.
Unter den nicht impfpräventablen Virusinfektionen dürfte die in Deutschland nicht meldepflichtige CMV-Primärinfektion das Hauptproblem darstellen. Bei einer 42-prozentigen Durchseuchung der Schwangeren und einer 0,5- bis 1,0-prozentigen Inzidenz infizieren sich schätzungsweise jährlich etwa 2000 bis 4000 Schwangere akut mit CMV. Insbesondere in der Frühschwangerschaft können CMV-Primärinfektionen mit einer hohen Fetopathie- und Schädigungsrate verbunden sein (Buxmann et al. 2018). Da etwa vierzig Prozent der CMV-Primärinfektionen in der Schwangerschaft intrauterin übertragen werden und etwa ein Prozent der konnatal infizierten Feten mit schweren Symptomen geboren werden (Gehör-/Sehstörungen, mentale Retardierung), treten in Deutschland jährlich geschätzte 80 bis 160 Fälle CMV-assoziierter Langzeitschäden auf. An zweiter Stelle stehen akute Infektionen mit Parvovirus B19, dem Erreger der Ringelröteln. Infektionen, die sich bei Schwangeren bis zur 20. Schwangerschaftswoche ereignen, können eine behandlungsbedürftige fetale Anämie mit der Ausbildung eines Hydrops fetalis verursachen; werden sie nicht rechtzeitig erkannt, können sie zum Tod des Feten führen. Auch wenn ein höherer Anteil von über siebzig Prozent der Schwangeren durch eine zurückliegende Parvovirus-B19-Infektion geschützt ist, kann man in Deutschland mit etwa 1000 bis 2000 akuten Infektionen bei Schwangeren und bis zu 100 Fällen schwerer fetaler Anämie pro Jahr rechnen. Deutlich schwieriger ist die Zahl von Entero- und Parechovirusinfektionen einzuschätzen, die bei perinataler Übertragung schwere Enzephalitiden oder Myokarditiden bei Neugeborenen verursachen können. Entsprechendes gilt für Herpes-simplex-Viren, die bei genitaler Primärinfektion und in geringerem Maße auch bei Reaktivierung im letzten Trimenon perinatal übertragen werden und bei den Neugeborenen schwere systemische Infektionen mit hoher Mortalität auslösen können. Eine absolute Rarität dürften Lymphozytäre Choriomeningitis-Virus (LCMV)-Infektionen bei Schwangeren darstellen. Die zoonotische Übertragung – ausgehend von infizierten Nagetieren – kann aber mit schweren Schädigungen assoziiert sein, deswegen wurde auch die labordiagnostische Vorgehensweise bei dieser Virusinfektion in die Leitlinie integriert. Ähnlich selten sind in Deutschland Infektionen mit Zikaviren, die durch die in Mitteleuropa nicht endemisch verbreiteten Stechmücken der Spezies Aedes aegypti übertragen werden. Diese Infektionen werden im tropischen und subtropischen Ausland erworben und können schwere Fetopathien beziehungsweise Erkrankungen bei Schwangeren verursachen.
Etwas anders muss die Situation bei den persistierenden Virusinfektionen (Hepatitis B, C und AIDS) betrachtet werden. Die Zahlen der in Deutschland gemeldeten Erstdiagnosen von Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus-Infektionen liegen aktuell bei etwa 7500 beziehungsweise 4700 Fällen pro Jahr; im Fall von AIDS werden jährlich knapp 2500 Erstdiagnosen gemeldet. Die Diagnose dieser Erreger ist bei Männern deutlich häufiger als bei Frauen und bei Schwangeren sind akute Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und HI-Virusinfektionen selten. Aufgrund der nach der akuten Infektion anhaltenden Persistenz dieser Erreger im Organismus kommt vor allem dem Management der chronischen Infektionen eine große Bedeutung zu (Behrens et al. 2020, s. „Weitere Infos“). Diagnostisches Screening aller Schwangeren ist für Hepatitis-B- und HIV-Infektionen in den Mutterschaftsrichtlinien verankert. Werden sie bei Schwangeren nachgewiesen, so kann eine rechtzeitig eingeleitete antivirale Therapie die perinatale Übertragung verhindern (Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA 2021, s. „Weitere Infos“).
Welche weiteren Virusinfektionen werden als schwangerschaftsrelevant diskutiert?
Auf die Kriterien für schwangerschaftsrelevante Virusinfektionen wurde oben eingegangen. Auf ihrer Basis wurde im Konsens der Delegierten beschlossen, die Mumpsvirusinfektion nicht mehr als „schwangerschaftsrelevant“ in die überarbeitete Leitlinie aufzunehmen. Auch wenn die Mumpsvirusinfektion (Parotitis epidemica, Rubula infans) während der Schwangerschaft grundsätzlich aufgrund der allgemein problematischen fieberhaften Abwehrreaktionen vermieden werden soll – was wegen der verfügbaren Impfung auch gut möglich ist –, so existieren außer einigen anekdotischen, meist älteren Fallberichten keine wissenschaftlichen Daten, die die Relevanz dieses Virus während der Schwangerschaft belegen. Intrauterine Übertragungen, Fetopathien oder schwerere Erkrankungsverläufe bei Schwangeren sind nicht beschrieben.
Es wurde weiterhin diskutiert, die Hepatitis-E-Virusinfektion als schwangerschaftsrelevant zu berücksichtigen, da verschiedene Veröffentlichungen zeigen, dass Schwangere eine schwere, zum Teil auch tödlich verlaufende Form der Hepatitis E entwickeln können. Dies ist jedoch für die in Mitteleuropa und Deutschland vorkommenden Genotypen 3 und 4 der Hepatitis-E-Viren nicht gezeigt. Diese Genotypen sind endemisch in Schweinen verbreitet und werden zoonotisch durch kontaminiertes Schweinefleisch, Innereien oder bestimmte Schweinefleischprodukte (Rohwürste) auf Menschen übertragen. Bisher gibt es keine Veröffentlichungen, die über schwere Hepatitis-E-Erkrankungen bei Infektionen mit den Genotypen 3 und 4 bei Schwangeren berichten. Solch schwere Erkrankungen sind ausschließlich beschrieben, wenn sich Schwangere mit den Genotypen 1 und 2 der Hepatitis-E-Viren infizieren, die in tropischen Ländern (Vorder-, Mittel- und Südostasien, Nord- und Westafrika sowie Süd- und Mittelamerika) vorkommen. Sie werden nicht zoonotisch, sondern über das Trinkwasser und damit kontaminierte Lebensmitteln übertragen. Eine allgemeine Empfehlung zur Beratung von schwangeren Reisenden und Reiserückkehrerinnen aus den genannten Regionen bezüglich einer möglichen Gefährdung durch die tropischen Genotypen 1 und 2 der Hepatitis-E-Viren wurde in die Leitlinie aufgenommen.
Während der Überarbeitung der vorliegenden Leitlinie trat die durch SARS-CoV-2 verursachte Erkrankung COVID-19 neu auf und die Erarbeitung entsprechender Empfehlungen wurde wiederholt diskutiert. Während der ersten Infektionswellen wurde bei Vorherrschen des SARS-CoV-2-Wildtyps und der ersten Varianten nicht beschrieben, dass die Infektionen bei Schwangeren regelmäßig mit einer schweren oder im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen veränderten Symptomatik einhergehen oder dass intrauterine Übertragungen stattfinden, die fetale Erkrankungen hervorrufen. Diese Datenlage deutete nicht auf eine besondere Schwangerschaftsrelevanz hin. Ab Herbst 2021 zeigte sich mit Auftreten der Delta-Variante des SARS-CoV-2 eine Tendenz zu vermehrt schweren Infektionsverläufen, vor allem in der Spätschwangerschaft. Inwieweit diese Einschätzung sich bei den „milder“ verlaufenden Infektionen mit der SARS-CoV-2-Omicron-Variante bestätigt, ist unklar. Ungeachtet der Frage der besonderen Relevanz der Infektion bei Schwangeren ist unumstritten, dass SARS-CoV-2-Infektionen vermieden und entsprechend sinnvolle Schutzmaßnahmen ergriffen werden sollen. Jedoch ließen es die Datenlage und die Dynamik der noch laufenden Pandemie nicht zu, allgemein gültige evidenzbasierte Empfehlungen für Schwangere auszusprechen.
Künftige Entwicklungen
Die Empfehlungen der Leitlinie müssen in regelmäßigen Abständen auf ihre Gültigkeit überprüft werden. Bei diesen Überarbeitungen wird die aktuelle Datenlage gesichtet, um die Empfehlungen an den jeweils aktuellen Wissensstand anzupassen. Im Rahmen dieser Diskussionen wird auch die Datenlage zu neu aufgetretenen Viren gesichtet und besprochen, ob es Hinweise auf Schwangerschaftsrelevanz bei bekannten Erregern gibt. In dieser Hinsicht unterliegt auch diese Leitlinie einem kontinuierlichen Anpassungs- und Prüfungsprozess, der bei entsprechender Evidenz die Aufnahme von weiteren humanpathogenen Erregern und die Gruppe der schwangerschaftsrelevanten Viren regelt.
Interessenkonflikt: Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
Buxmann H, Enders M, Gembruch U et al.: Management der kongenitalen Zytomegalievirus-Infektion bei Neugeborenen: Aktueller Diskussionsstand zu Diagnostik, Prävention und Therapie. Kinder- und Jugendarzt 2018; 49: 107–117.
Matysiak-Klose D, Santibanez S, Mankertz A, Siedler A: Stand der Elimination der Masern und Röteln in Deutschland – erste erfreuliche Ergebnisse erzielt. Epid Bull 2021; 15: 3–7.
Masernschutzgesetz: Gesetz für den Schutz vor Masern und zur Stärkung der Impfprävention (Masernschutzgesetz), Bundesgesetzblatt Jahrgang 2020 Teil I Nr. 6, ausgegeben zu Bonn am 13. Februar 2020.
doi:10.17147/asu-1-182148
Weitere Infos
Behrens et al.: AWMF-Leitlinie 055-02: HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen, 2020
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-002.html
Cornberg M et al.: AWMF-Leitlinie 021-11: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virus-Infektion, 2021
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-011.html
Gemeinsamer Bundesausschuss G-BA. Mutterschafts-Richtlinien: Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung, 2021
https://www.g-ba.de/richtlinien/19/
Modrow S et al.: AWMF-Leitlinie 093-001 Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen, 2021
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/093-001.html
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