Schutzimpfungen durch Betriebsärzte

Das 2015 in Kraft getretene Präventionsgesetz sieht ausdrücklich vor, dass Impfungen auch von Betriebsärzten zulasten der gesetzlichen Krankenkasse erbracht werden können (§132e SGB V). Hierdurch sollen die Impfquote in der Allgemeinbevölkerung verbessert und nationale Ziele wie die Eradikation von Masern in Deutschland ermöglicht werden. Die Umsetzung dieses politischen Anspruchs im Wege eines Kollektivvertrags wird im praktischen Alltag allerdings durch die fehlenden Ergänzungen in mitgeltenden Paragrafen des SGB V zur elektronischen Leistungsabrechnung (u.a. §295a SGB V) de facto unmöglich gemacht. Bis die notwendigen Gesetzesänderungen und -ergänzungen erfolgt sind, soll nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin (DGAUM) und des Krankenversicherungsunternehmens BARMER vorerst ein alternativer Weg beschritten werden, ein Kombinationsvertrag von §132e SGB V mit Leistungen zur besonderen Versorgung nach §140a SGB V. Aktuell ringen DGAUM und BARMER hier um die Details einer vertraglichen Regelung, die im Selektivvertragsbereich durch das Inkrafttreten der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) nicht einfacher geworden ist.

Aktuelle Situation

Nach vielen vergeblichen Versuchen zuvor trat am 25. Juli 2015 das Präventionsgesetz endlich in Kraft. Neben der Einführung einer Nationalen Präventionskonferenz (NPK), die eine nationale Präventionsstrategie entwickeln und fortschreiben soll, wurde für primärpräventive und gesundheitsfördernde Leistungen ab 2016 ein Ausgabenrichtwert in Höhe von 7 Euro je Versicherten in den gesetzlichen Krankenkassen eingeführt, wovon jeweils 2 Euro für Maßnahmen in Lebenswelten wie Kitas und Schulen sowie für die betriebliche Gesundheitsförderung eingesetzt werden sollen.

Während in Betrieben Modellvorhaben nach Maßgabe von §20g SGB V kassenübergreifend durch einzelne Krankenkassen im Wege von Pflichtausgaben für das Präventionsgesetz gefördert werden können – ein Beispiel dafür ist das Modellvorhaben von DGAUM und BARMER „Gesund arbeiten in Thüringen (GAIT)“ – und damit allen Versicherten unabhängig von der Kassenzugehörigkeit offenstehen, sind Leistungen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgeführt sind, aber nur für Mitglieder der jeweiligen Krankenkasse erbringbar. Darunter fallen u.a. auch Leistungen nach §20i SGB V zur Impfung von Beschäftigten in Betrieben im Rahmen des Präventionsgesetzes.

Primäre Prävention durch Schutzimpfungen

„Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sinne des §2 Nr. 9 des Infektionsschutzgesetzes“ ist der Kernsatz von §20i SGB V, der inhaltlich dem §20d in der Vorversion des SGB V entspricht (s. „Weitere Infos“). Weiterhin wird in §20i SGB V der Weg der Zulassung von Impfungen zu Lasten der GKV festgelegt: „Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach §92 auf der Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß §20 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes unter besonderer Berücksichtigung der Bedeutung der Schutzimpfungen für die öffentliche Gesundheit. Abweichungen von den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission sind besonders zu begründen. Zu Änderungen der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission hat der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von drei Monaten nach ihrer Veröffentlichung eine Entscheidung zu treffen. Kommt eine Entscheidung nicht fristgemäß zustande, dürfen insoweit die von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Schutzimpfungen mit Ausnahme von Schutzimpfungen nach Satz 2 erbracht werden, bis die Richtlinie vorliegt. Der Anspruch nach Satz 1 schließt die Bereitstellung des erforderlichen Impfausweisvordruckes ein.“

Beteiligung von Betriebsärzten an Schutzimpfungen zu Lasten der GKV

Die Umsetzung des neu geschaffenen §20i SGB V soll durch den ebenfalls neu geschaffenen §132e SGB V geregelt werden. Hier sind ebenfalls Fachärzte für Arbeitsmedizin und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin explizit als Leistungserbringer zulasten der gesetzlichen Krankenkasse zur Versorgung der Bevölkerung mit allgemeinen Schutzimpfungen aufgeführt. Sie müssen entweder selbst oder über Verbände wie beispielsweise die DGAUM Verträge mit den einzelnen Krankenkassen über die Leistungserbringung abschließen. §132e SGB V ist darüber hinaus dergestalt zu verstehen ist, dass die DGAUM als „Gemeinschaft von Betriebsärzten“ den im Gesetz formulierten Sicherstellungs- und Qualitätssicherungsauftrag für sich in Anspruch nehmen kann. Als wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaft gehören Fragen der Qualitätssicherung in Arbeitsmedizin und Umweltmedizin ohnehin zu den satzungsmäßigen Kernaufgaben der DGAUM. Die gesetzlichen Regelungen sehen zudem ausdrücklich die Möglichkeit eines Schiedsstellenverfahrens vor: Wenn keine Einigung erzielt wird, kann eine Schiedsperson eine für beide Seiten verbindliche Regelung festlegen.

Die Erprobung des abstrakten Gesetzestextes an den praktischen Lebensverhältnissen hat rasch gezeigt, dass es keineswegs praktikabel ist, wenn jeder Betriebsarzt mit jeder einzelnen gesetzlichen Krankenkasse einen Vertrag abschließen und die von ihm erbrachten Leistungen jeweils einzeln mit einer Krankenkasse abrechnen muss. Viel sinnvoller ist die Nutzung von Servicedienststellen, die über elektronische Abrechnungsmodalitäten und -techniken verfügen, um die für alle teilnehmenden Fachärzte für Arbeitsmedizin bzw. Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin erbrachten Leistungen gegenüber der einzelnen Krankenkasse zusammenzufassen und die dafür geltenden Honorare abzurechnen. Genau dies ist Gegenstand im §295a SGB V, der zunächst für die kassenärztlichen Vereinigungen gilt. In Absatz 1b werden abschließend jene Ausnahmen aufgezählt, bei denen eine Abrechnung auf elektronischem Wege mit den Krankenkassen auch für nicht an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte möglich ist. Allerdings wurde hier §132e in der Aufzählung vergessen und muss nun im Rahmen einer Gesetzesänderung eingefügt werden. Bis dahin wäre also nur eine papiergebundene Einzelabrechnung zwischen den leistungserbringenden Betriebsärzten und der jeweiligen Krankenkasse des geimpften Beschäftigten möglich. Allein schon aus wirtschaftlichen Gründen ist dies für den einzelnen Betriebsarzt nicht handhabbar.

Möglich ist derzeit eine elektronische Abrechnung unter Einschaltung eines Dienstleisters für Betriebsärzte, die nicht an der Kassenversorgung teilnehmen, nur im Rahmen eines sog. Selektivvertrags zu besonderen Versorgungsformen (§140a SGB V). In Abs. 2 dieses Paragrafen sind auch explizit die Schutzimpfungen aufgeführt, wobei der Gesetzgeber aber die Änderung des Bezugs von §20d in §20i versäumt hat, so dass die aktuell gültige Fassung des §140a mit Bezug auf §20d („nationale Präventionsstrategie“) keinen Sinn ergibt. Auch hier ist eine gesetzgeberische Anpassung erforderlich. Seitens der DGAUM werden diese notwendigen Gesetzesänderungen gegenüber dem zuständigen Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nochmals angemahnt.

Da aber die aktuelle Regelung ganz objektiv inhaltlich auf den §20i abzielt, ist nach entsprechenden Kontakten und Verhandlungen sowohl mit dem BMG als auch mit dem die Rechtsaufsicht führenden Bundesversicherungsamt (BVA) ein Vertrag nach §140a in Verbindung mit §132e SGB V möglich, um unter der Nutzung elektronischer Abrechnungswege die Abrechnung von erbrachten Impfungen nach §20i bei Beschäftigten im Betrieb durch Fachärzte für Arbeitsmedizin und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin sicherzustellen.  Abbildung 1 veranschaulicht die Abrechnungsmöglichkeiten im Rahmen des Selektivvertrags: Weg I beinhaltet die Abrechnung zwischen Arzt und Krankenkasse unter Einbeziehung von externen Dienstleistern; Weg II die für den Arzt aufwändigere Direktabrechnung mit jeder einzelnen Krankenlasse.

Allerdings werden unter diesen Bedingungen entsprechende schriftliche Beitritts- oder Teilnahmeerklärungen zu diesem Leistungsvertrag über eine besondere Versorgung sowohl von den leistungserbringenden Ärzten als auch den Beschäftigten, die geimpft werden möchten, gegenüber ihrer Krankenkasse erforderlich. Neben der Teilnahme sind auch das Widerrufsrecht und die zeitliche Bindung an den Vertrag zu regeln. Solche Regelungen würden bei einem sog. Kollektivvertrag unter Anwendung von §132e allein entfallen. In diesem komplexen rechtlichen Zusammenhang kann ein kombinierter (Selektiv-)Vertrag nach §§132e und 140a SGB V nur eine Übergangslösung bis zur fälligen Gesetzesänderung darstellen.

Bezug und Vergütung von Impfstoffen

Kassenärzte verschreiben Impfstoffe entweder als Einzelrezept für den Versicherten (Muster 16 auf den Namen des Patienten) oder aus wirtschaftlichen Gründen sinnvollerweise als Sprechstundenbedarf (SSB) in Großpackungen mit entsprechenden preislichen Vorteilen für die Krankenkassen.

In speziellen Verträgen über die Versorgung mit Schutzimpfungen gemäß §132e Abs. 1 SGB V in Verbindung mit §20d Abs. 2 SGB V (Vereinbarung über Schutzimpfungen als Satzungsleistung) wird aber, so etwa durch die KV Baden-Württemberg, die Verordnung über SSB explizit ausgeschlossen. Für nicht an der Kassenversorgung teilnehmende Fachärzte für Arbeitsmedizin bzw. Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin ist der Bezug von Impfstoffen zulasten des Sprechstundenbedarfs generell nicht möglich. Von unterschiedlichen Krankenkassen wird eine solche Versorgung mit Impfstoffen explizit abgelehnt. Auch kann der Betriebsarzt keine Kassenrezepte zulasten der gesetzlichen Krankenkasse ausstellen. Er muss also, wie bisher auch, die Impfstoffe selbst und auf eigene Rechnung oder auf Rechnung des Betriebes beschaffen. Er übernimmt damit aber auch die Aufgaben der Apotheken, die diese Impfstoffbeschaffung über Kassenrezepte durchführen. Die Apotheken erhalten dafür eine Beratungsgebühr pro Rezept in Höhe von Euro 8,35 zzgl. 3% des Impfstoffpreises als Verwaltungsgebühr.

Im Rahmen einer vertraglichen Regelung für Betriebsärzte, die im Rahmen der Umsetzung des Präventionsgesetzes Beschäftigte der von ihnen betreuten Betrieben impfen, wird eine Vergütung der Impfstoffe in Analogie der Vergütung der Impfstoffe, die im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung verimpft werden, vorgenommen. Im jetzt vorliegenden Entwurf einer Vereinbarung zur Durchführung von Schutzimpfungen im Rahmen des Präventionsgesetzes zwischen der BARMER und der DGAUM soll die Erstattung der Impfstoffe zu den in der sog. Lauer-Taxe aufgeführten Apothekeneinkaufspreisen, die zum Zeitpunkt der Verabreichung des Impfstoffs gültig sind, erfolgen.

Vergütung der Impfleistung für Betriebsärzte

Viele Krankenkassen gehen davon aus, dass die Impfleistung von Betriebsärzten nicht vergütet werden muss, da diese bereits durch den betreuten Betrieb bezahlt würden. In mehreren Gesprächen konnten die Vertreter der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen davon überzeugt werden, dass Impfleistungen im Rahmen des Präventionsgesetzes nicht in der Einsatzzeit der Betriebsärzte gemäß DGUV-Vorschrift 2 erbracht werden dürfen, da dadurch die betriebsärztliche Betreuung beeinträchtigt würde. Nunmehr besteht Klarheit, dass diese Leistungen zusätzlich zu den betriebsärztliche Betreuungszeiten zu erbringen und damit auch zu vergüten sind. Die unentgeltliche Leistungserbringung durch Betriebsärzte würde zudem gegen die gültige Berufsordnung der Ärzte verstoßen. Da in den vorliegenden Gesetzen von Seiten des Gesetzgebers keine andere Regelung getroffen wurde, kann nach Auffassung der DGAUM als Abrechnungsgrundlage für Betriebsärzte auch nur die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und nicht der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) herangezogen werden. Dies entspricht ebenfalls der Beurteilung der Bundesärztekammer, nicht aber der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Klarstellung durch den Gesetzgeber (BGM) ist bis zum heutigen Tag nicht erfolgt.

Auch wenn Einigkeit darüber besteht, dass impfende Betriebsärzte nicht besser gestellt sein sollen als impfende Vertragsärzte, so ist doch zu berücksichtigen, dass die Versorgungswege sich grundsätzlich unterscheiden: Während die Kassenärzte weitgehend keine Vorfinanzierung des Impfstoffes zu erbringen haben und auch in der Regel keine Kosten für nicht verimpfte Impfstoffe entstehen, tragen die Betriebsärzte oder die sie beauftragenden Firmen diese Kosten direkt.

Für die Beschaffung der Impfstoffe werden den Apotheken, die die Impfstoffrezepte einlösen, selbstverständlich Gebühren von den Krankenkassen erstattet, da diese Leistung selbstredend nicht kostenfrei erbracht wird. Umgekehrt kann es aber auch keine Besserstellung der Krankenkassen im Rahmen der Impfung von Beschäftigten im Betrieb durch Betriebsärzte geben, indem das wirtschaftliche Risiko der Beschaffung, Lagerung und des Untergangs von Impfstoffen allein den Betriebsärzten übertragen bleibt, wobei aber die bei der Beschaffung über eine Apotheke anfallenden Gebühren ersatzlos entfallen.

Mit den Krankenkassen muss hierzu abschließend eine einvernehmliche Regelung gefunden werden. Sollte dies nicht möglich sein, könnte gemäß §132e SGB V gegebenenfalls eine Schiedsperson beauftragt werden, die eine entsprechende Regelung für beide Seiten verbindlich festlegt.

Schlussfolgerung

Die Umsetzung des Präventionsgesetzes hinsichtlich der Verbesserung der Impfquote in der Bevölkerung ist ein nationales Gesundheitsziel und erfordert sinnvollerweise die Beteiligung der Fachärzte für Arbeitsmedizin und der Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin. Die Arbeitswelt mit ihren über 43 Millionen Beschäftigten stellt in unserer Gesellschaft das größte Präventionssetting dar. Dieses ist zu nutzen, wenn man das vorbenannte Gesundheitsziel umsetzen will. In den Unternehmen und Betrieben sind Menschen zu erreichen, die in der Vergangenheit häufig aus ganz unterschiedlichen Gründen die empfohlenen Schutzimpfungen nicht haben durchführen lassen. Bei der Umsetzung des Präventionsgesetzes darf es keine Ungleichbehandlung der unterschiedlichen impfenden Arztgruppen geben. Es müssen einerseits Missbräuche möglichst ausgeschlossen sowie andererseits pragmatische und möglichst unbürokratische und kostengünstige Wege für präventive Impfungen im Betrieb sowie deren Abrechnung gefunden und vereinbart werden. Zudem sind die Leistungen der Ärzte angemessen zu vergüten und gegebenenfalls ein Risikoausgleich für Betriebsärzte zu vereinbaren, wenn diese Arztgruppe Apotheken-ähnliche Aufgaben mit übernimmt, die üblicherweise von den Krankenkassen bezahlt werden.

Um den Erfolg der Impfungen im Betrieb durch Betriebsärzte zu beurteilen, muss eine begleitende wissenschaftliche Evaluation erfolgen, die die Auswirkungen von Impfungen in Betrieb auf die Gesundheit der geimpften Beschäftigten im Vergleich zu nicht geimpften Personen betrachtet und auch die wirtschaftliche Effizienz hinsichtlich möglicherweise geringerer Krankheitskosten untersucht.

Interessenkonflikt: Beide Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.