Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung

Einleitung

Primäre arbeitsmedizinische Aufgaben nach dem Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG) sind die betriebsärztliche Beurteilung der Arbeitsbedingungen, die Beratung von Arbeitnehmern und Arbeitgebern, die Begehung von Arbeitsstätten, die Untersuchung und arbeitsmedizinische Beurteilung von Arbeitnehmern sowie die Erfassung und Auswertung von Untersuchungsergebnissen. Zudem sollen Betriebsärzte darauf hinwirken, dass sich alle im Betrieb Beschäftigten den Anforderungen des Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung entsprechend verhalten. Daraus ergibt sich, dass zum einen das Fachgebiet Arbeitsmedizin mehr ist als reine Untersuchungsmedizin und zum anderen, dass die ärztlichen Leistungen in der Arbeitsmedizin zusätzliche Komponenten enthalten (z.B. Begehungen von Arbeitsplätzen, Beteiligung bei der Gefährdungsbeurteilung), die in anderen Gebieten der Medizin keine ärztliche Aufgabe darstellen.

Die in den relevanten Gesetzen (u.a. Arbeitsschutzgesetz – ArbSchG, Arbeitssicherheitsgesetz – ASiG) geregelten rechtlichen Vorgaben werden in entsprechenden Verordnungen präzisiert. In der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) wird ein Teilbereich der Gesundheitsvorsorge im Betrieb geregelt, sonstige arbeitsmedizinische Präventionsmaßnahmen bleiben dadurch unberührt. Ziel der Verordnung ist es, durch Maßnahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge arbeitsbedingte Erkrankungen einschließlich Berufskrankheiten frühzeitig zu erkennen und zu verhüten. Arbeitsmedizinische Vorsorge soll zugleich einen Beitrag zum Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit und zur Fortentwicklung des betrieblichen Gesundheitsschutzes leisten.

Entwicklung der ArbMedVV

Durch das Inkrafttreten der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) im Jahr 2008 und deren Novellierung im Jahr 2013 wurde die arbeitsmedizinische Vorsorge in Deutschland neu konzipiert und dem geltenden Recht, insbesondere dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung, angepasst. Die arbeitsmedizinische Vorsorge war bis dahin in anderen Verordnungen (z.B. Gefahrstoffverordnung, Biostoffverordnung) geregelt.

Historisch wurde früher sowohl in der Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) als auch in der Biostoffverordnung (BioStoffV; siehe z.B. GefStoffV und BioStoffV aus dem Jahr 2005) explizit darauf hingewiesen, dass spezielle arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Gesundheitsstörungen und Berufskrankheiten fester Bestandteil der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind. Der Umfang der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung umfasste damals in der Regel die Begehung oder die Kenntnis des Arbeitsplatzes, die arbeitsmedizinische Befragung und Untersuchung des Beschäftigten, die Beurteilung des Gesundheitszustandes des Beschäftigten unter Berücksichtigung der Arbeitsplatzverhältnisse, die individuelle arbeitsmedizinische Beratung und die Dokumentation der Untersuchungsergebnisse (z.B. § 15 Gefahrstoffverordnung vom 23.12.2004, s. „Weitere Infos“). Der Umfang der jeweiligen Untersuchungen war hingegen in den entsprechenden Verordnungen nicht geregelt. Die ärztlichen Untersuchungen orientierten sich bei den arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen in der Regel an den relativ starren Vorgaben der Grundsätze für arbeitsmedizinische Untersuchungen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung. In diesen Grundsätzen wurde nicht zwischen Vorsorgeuntersuchungen und Eignungsuntersuchungen unterschieden. Für die Durchführung der Untersuchungen nach den Grundsätzen waren lange Zeit entsprechende Ermächtigungen erforderlich.

Durch die ArbMedVV kam es hier zu grundlegenden Veränderungen. In der aktuellen Fassung der ArbMedVV wird auf den Begriff „arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung“ verzichtet und dafür durchgehend der Begriff „arbeitsmedizinische Vorsorge“ verwendet (s. „Weitere Infos“). Die arbeitsmedizinische Vorsorge nach ArbMedVV umfasst die Beurteilung der individuellen Wechselwirkungen von Arbeit und Gesundheit, die individuelle arbeitsmedizinische Aufklärung und Beratung der Beschäftigten, ein ärztliches Beratungsgespräch mit Anamnese einschließlich Arbeitsanamnese und gegebenenfalls körperliche oder klinische Untersuchungen sowie die Nutzung von Erkenntnissen aus der Vorsorge für die Gefährdungsbeurteilung und für sonstige Maßnahmen des Arbeitsschutzes. Arbeitsmedizinische Vorsorge kann sich auf ein individuelles ärztliches Beratungsgespräch beschränken, wenn zur Beratung keine körperlichen oder klinischen Untersuchungen erforderlich sind oder Beschäftigte diese ablehnen (FAQ 1.6. des AfAMed, s. „Weitere Infos“).

Darüber hinaus wird in § 6 ArbMedVV „Pflichten des Arztes oder der Ärztin“ geregelt, dass der Arzt oder die Ärztin vor Durchführung körperlicher oder klinischer Untersuchungen deren Erforderlichkeit nach pflichtgemäßem ärztlichem Ermessen zu prüfen hat und den oder die Beschäftigte über die Inhalte, den Zweck und die Risiken der Untersuchung aufzuklären hat. Die Untersuchungen dürfen nicht gegen den Willen des oder der Beschäftigten durchgeführt werden. Dies bedeutet, dass die körperliche und/oder klinische Untersuchung des bzw. der Beschäftigten

• Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge sein kann, aber nicht sein muss,
• der Arzt bzw. die Ärztin im Einzelfall prüfen muss, welche ärztliche Untersuchungen sinnvoll und angemessen sind,
• der Arzt bzw. die Ärztin über die allgemeinen und individuellen Risiken der Untersuchungen aufzuklären hat und
• der Beschäftigte entscheiden kann, ob er das Untersuchungsangebot annehmen möchte.

Nach der ArbMedVV ist eine Ermächtigung (Genehmigung) für die Durchführung der in der ArbMedVV aufgeführten Untersuchungsanlässe (Pflichtvorsorge, Angebotsvorsorge) sowie für die Wunschvorsorge nicht erforderlich. Jeder Arzt bzw. jede Ärztin, der/die eine Qualifikation als Arbeitsmediziner (Facharzt) oder Betriebsmediziner (Zusatzbezeichnung) besitzt, darf die arbeitsmedizinische Vorsorge durchführen.

Medizinische Untersuchungen zur Früherkennung von Erkrankungen

Wie bereits einleitend aufgeführt, ist ein wesentliches Ziel der ArbMedVV, arbeitsbedingte Erkrankungen einschließlich Berufskrankheiten möglichst frühzeitig zu erkennen und zu verhüten. Im Fokus der ArbMedVV stehen somit Maßnahmen der Primär-(Schadensvermeidung) und Sekundärprävention (Früherkennung).

Im Bereich der betrieblichen Primärprävention ist in erster Linie der Arbeitsgeber verpflichtet, Arbeitsplätze und Arbeitsabläufe so zu gestalten, dass Gesundheitsgefährdungen ausgeschlossen werden können (Verhältnisprävention). Darüber hinaus sind Arbeitnehmer zu unterrichten, zu schulen und zu beraten, so dass sie sich sicherheitsgerecht verhalten können (Verhaltensprävention). Betriebsärzte beraten dabei sowohl Arbeitsgeber als auch Beschäftigte zum Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz.

Gemäß der FAQ 1.8 zur ArbMedVV sind die individuelle arbeitsmedizinische Aufklärung und Beratung der Beschäftigten ein wesentliches Element der arbeitsmedizinischen Vorsorge. Sie dient der Wissensvermittlung zu persönlichen Gesundheitsfragen und soll zu einer Förderung des individuellen Gesundheitsbewusstseins beitragen. Damit leistet sie auch einen Beitrag zum Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit. Die individuelle Aufklärung und Beratung wird immer durch einen Facharzt mit der Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin oder der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin durchgeführt. Das ärztliche Gespräch erfolgt in einem geschützten Raum und der Arzt unterliegt der Schweigepflicht.

In dem Gespräch erläutert der Arzt, bezogen auf den Einzelfall, die Wechselwirkungen zwischen den Arbeitsbedingungen und der individuellen Gesundheit der betroffenen Person. In die individuelle Aufklärung und Beratung eines Beschäftigten werden anamnestisch tätigkeitsspezifische und individuelle Faktoren (z.B. Vorerkrankungen, Medikation, psychische und somatische Faktoren und Arbeitsschwere) einbezogen. Die Anamnese dient dabei nicht nur der Einholung wichtiger Informationen des Arztes bzw. der Ärztin bezüglich relevanter Faktoren (Arbeitsanamnese, allgemeine und spezielle Anamnese), die ggf. zur Diagnosefindung und Empfehlung von Präventionsmaßnahmen genutzt werden können, sondern sie kann auch bereits Teil einer Therapie sein, da der Betroffene frei über seine Beschwerden berichten und so bereits eine Entlastung erfahren kann. Die Anamnese, wie sie als fester Bestandteil in der ArbMedVV verankert ist, ist ein wesentlicher Bestandteil der ärztlichen Diagnostik und damit ein zentraler Teil jeder medizinischen Untersuchung. Aus der Anamnese kann sich dann die Sinnhaftigkeit einer körperlichen oder klinischen Untersuchung ergeben, die – wie in nahezu allen Bereichen der Medizin – nicht duldungspflichtig ist.

Für die Früherkennung von Gesundheitsstörungen im Rahmen der Sekundärprävention können körperliche und klinische Untersuchungen sinnvoll sein. Gesamtgesellschaftlich besteht die Meinung, dass zum einen Krankheiten am ehesten dann erfolgreich behandelt bzw. in ihrem Fortschreiten gehindert werden können, wenn sie oder deren Vorstufen möglichst frühzeitig erkannt werden, zum anderen, dass hierfür generell geeignete und ausreichend sensitive und valide Untersuchungsverfahren und Bewertungsparameter zur Früherkennung und Objektivierung entsprechender Gesundheitsstörungen zur Verfügung stehen. Dies ist leider nicht für alle (arbeits)medizinisch relevanten Krankheitsbilder der Fall. Zudem müssen die entsprechenden Verfahren zur Früherkennung von Gesundheitsstörungen risikoarm und akzeptabel sein.

Nach Spix u. Blettner (2012) sind die Messgrößen für die Validität die Sensitivität (wie viele der tatsächlichen Fälle findet das Verfahren?) und die Spezifität (wie viele der Gesunden werden sofort richtig als gesund klassifiziert?). Wünschenswert ist auch ein hoher positiver Vorhersagewert (wie viele der Screening-Positiven sind tatsächlich erkrankt?). Eine hohe Sensitivität bedeutet wenige Falsch-Negative, eine hohe Spezifität beziehungsweise ein hoher positiver Vorhersagewert bedeuten, dass es wenige Falsch-Positive gibt. Im Rahmen der Sekundärprävention fehlen derzeit häufig entsprechende Untersuchungen zur Sensitivität und Spezifität von Früherkennungsmaßnahmen.

Ein weiterer wichtiger Faktor für Früherkennungsuntersuchungen ist der Zeitpunkt der Untersuchung bzw. die zeitliche Abfolge von Nachuntersuchungen. Umso länger bereits eine gesundheitsgefährdende Exposition bestanden hat, umso eher werden spezielle gesundheitliche Abweichungen erfasst werden können, möglicherweise ist jedoch dann eine erfolgversprechende Therapie nicht mehr möglich.

Beispielhaft sei hier die arbeitsmedizinische Vorsorge bei einer Exposition gegenüber lungenkanzerogenen Arbeitsplatzfaktoren (z.B. Asbestexposition) angesprochen. In der Vergangenheit wurden hier zur Früherkennung u.a. radiologische Untersuchungen bereits bei relativ jungen Personen sehr „großzügig“ und unreflektiert durchgeführt.

Das Deutsche Krebsforschungszentrum (dkfz) stellt die Problematik für die Früherkennung von Lungenkrebs generell (nicht auf den Arbeitsplatz bezogen) so dar: Früh erkannt lässt sich Lungenkrebs am besten behandeln. Beschwerden treten jedoch oft erst auf, wenn die Erkrankung fortgeschritten ist. Derzeit gibt es keine gut geeignete Methode zur Früherkennung von Lungenkrebs. Zur Früherkennung von Lungenkrebs werden radiologische Untersuchungsverfahren, insbesondere die Computertomographie (Niedrigdosis-CT) kontrovers diskutiert. Das dkfz stellt in seinem Informationsblatt zur Lungenkrebs-Früherkennung (s. „Weitere Infos“) u.a. die Vor- und Nachteile dieses Verfahren gegenüber ( Tabelle 1). Diese lassen sich auch auf andere Früherkennungsuntersuchungen übertragen.

An dem Beispiel Niedrigdosis-CT und Lungenkrebs wird die Problematik von Früherkennungsuntersuchungen sehr gut aufgezeigt. Für Asbest werden hierzu aktuell entsprechende wissenschaftliche Untersuchungen durch die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) durchgeführt.

Bei der Diskussion von körperlichen und klinischen Untersuchungen sind die Nutzen-Schadens-Relation des verwendeten Verfahrens sowie auch die Kosteneffektivität der Maßnahme in Abhängigkeit der allgemeinen und individuellen Risiken zu berücksichtigen. Hier bedarf es ein großesarbeitsmedizinisches Fachwissen, um die geeigneten Untersuchungsverfahren auszuwählen, diese den Beschäftigten im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge zu erklären und anzubieten sowie ihn hierüber adäquat aufzuklären.

Bezüglich der zeitlichen Intervalle der arbeitsmedizinischen Vorsorge hat der Ausschuss für Arbeitsmedizin (AfAMed) in der Arbeitsmedizinischen Regel 2.1 „Fristen für die Veranlassung/das Angebot arbeitsmedizinischer Vorsorge“ (AMR 2.1, s. „Weitere Infos“) festgelegt. Der Arzt oder die Ärztin muss bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge gemäß ArbMedVV auf der Vorsorgebescheinigung die Frist für die weitere arbeitsmedizinische Vorsorge des Beschäftigten individuell festlegen.

Die Festlegung der Frist für die arbeitsmedizinische Vorsorge einschließlich einem möglichen Angebot von körperlichen und klinischen Untersuchungen ist gemäß AMR 2.1 insbesondere abhängig von

• den individuellen Wechselwirkungen von Arbeit und physischer oder psychischer Gesundheit bezogen auf den konkreten Arbeitsplatz und den Beschäftigten oder die Beschäftigte;
• den Erkenntnissen des Arztes oder der Ärztin, die ihm oder ihr vor der Vorsorge zu den Arbeitsplatzverhältnissen mitgeteilt werden oder die er oder sie sich verschafft hat;
• der Auswertung der arbeitsmedizinischen Vorsorge;
• Erkenntnissen zur Früherkennung von arbeitsbedingten Erkrankungen einschließlich Berufskrankheiten und der individuellen Exposition (Risikokonstellation);
• der Möglichkeit eines Biomonitorings oder den Ergebnissen des Biomonitorings.

Ergibt sich bei den aufgeführten Faktoren Hinweise dafür, dass die in der AMR 2.1 aufgeführten Fristen für die arbeitsmedizinische Vorsorge zu lang sind, so haben Ärzte gemäß AMR 2.1 dies dem Arbeitgeber mitzuteilen und generell kürzere Fristen für arbeitsmedizinische Vorsorge bei den entsprechenden Tätigkeiten vorzuschlagen. Eine Verlängerung der Vorsorgefristen über 36 Monate nach der vorangegangenen Vorsorge hinaus sieht die AMR 2.1 hingegen nicht vor.

Eine wesentliche arbeitsmedizinische Untersuchung bei beruflicher Gefahrstoffexposition im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge gemäß ArbMedVV kann das Biomonitoring sein. Der AfAMed hat hierzu in der AMR 6.2 „Biomonitoring“ die wesentlichen Gesichtspunkte zur Anwendung dieses Untersuchungsverfahren zusammengestellt (s. „Weitere Infos“). Für weitere Vorsorgeanlässe hat der AfAMed jedoch bis heute keine entsprechenden Regeln und Empfehlungen erarbeitet.

Fazit

Die arbeitsmedizinische Vorsorge ist ein wesentlicher Bestandteil der betrieblichen Prävention. Medizinische Untersuchungen sind hierbei fester Bestandteil. Während die Anamnese (allgemeine und spezielle Anamnese, Arbeitsanamnese) Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind, können weitere körperliche und/oder klinische Untersuchungen sinnvoll und angemessen sein; diese sind – wie nahezu in allen klinischen Fächern – für den Betroffenen nicht duldungspflichtig. Bestehende Untersuchungsverfahren, die für die arbeitsmedizinische Vorsorge relevant sein können, sind zukünftig noch mehr auf ihre Sensitivität und Spezifität zu untersuchen.

Unabhängig von den medizinischen Untersuchungen ist die individuelle Beratung der wichtigste Bestandteil der arbeitsmedizinischen Vorsorge.

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur

Spix C, Blettner M: Screening. Teil 19 der Serie zur Bewertung wissenschaftlicher Publikationen. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(21): 385–90 ( www.aerzteblatt.de/pdf/109/21/m385.pdf?ts=16 %2E05 %2E2012+14 %3A59 %3A27 )