Folge 2: Greift das Mutterschutzgesetz bei Gefahrstoffexposition zu kurz?
Von der Anwendung des Mutterschutzgesetzes wird der Schutz der werdenden Mutter und des intrauterin sich entwickelnden Kindes vor schädigenden Einflüssen am Arbeitsplatz erwartet, sofern die potenziell riskanten Einwirkungen identifiziert und abgestellt werden können. Das betrifft körperliche Beanspruchungen wie schweres Heben, soll aber auch Risiken durch biologische und chemische Einwirkungen umfassen.
Allerdings kann das Mutterschutzgesetz erst dann wirksam werden, wenn die Schwangerschaft gemeldet wurde. Und bei Gefahrstoffen mit langer Verweildauer im Organismus kommt das Gesetz zu spät. Gefahrstoffe mit langer biologischer Halbwertszeit können selbst dann zu Störungen des Schwangerschaftsverlaufs oder zu Entwicklungsstörungen beim Kind führen, wenn während der Schwangerschaft keine Exposition (mehr) gegeben ist, beispielsweise aufgrund einer Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz.
Diese beiden Aspekte sollen im Folgenden näher beleuchtet werden.
Zeitachse der Schwangerschaft
Die Schwangerschaft dauert normalerweise 280 Tage beziehungsweise 40 Wochen, gezählt ab dem 1. Tag der letzten Regel (➥ Abb. 1). Dies entspricht auch dem Bezugspunkt einer Altersbestimmung anhand des ersten Ultraschallbefunds in der Frühschwangerschaft mit der Scheitel-Steiß-Länge des jungen Embryos. Im Gegensatz zu dieser bevorzugten gynäkologischen Zählweise rechnet man mit 38 Wochen Schwangerschaftsdauer ab Befruchtung/Eisprung, einen Zyklus von 14 Tagen zwischen 1. Tag der letzten Regel und Befruchtung vorausgesetzt.
Feststellung und Meldung einer Schwangerschaft
Eine Schwangerschaft wird kaum vor Ausbleiben der nächsten Regelblutung festgestellt, das heißt kaum vor Schwangerschaftswoche (SSW) 5. Oft wird sie erst in den SSW 6–7 und manchmal sogar erst nach SSW 12 bemerkt. Dies hängt mit der Zyklusregelmäßigkeit zusammen, der Körperwahrnehmung und gegebenenfalls mit psychologischen Faktoren wie Verdrängungsverhalten.
Etwa 40% aller Schwangerschaften entstehen ungeplant (Finer u. Zolna 2016; Sedgh et al. 2014), aber viele von ihnen nicht ungewollt, zum Teil auch bei Frauen, die eine Schwangerschaft grundsätzlich ausgeschlossen haben. Doch selbst bei Planung einer Schwangerschaft ist ein sehr frühes Erkennen nicht zuverlässig vorauszusetzen.
Die Mitteilung einer Schwangerschaft sowohl in der Familie und im Freundeskreis als auch am Arbeitsplatz erfolgt naturgemäß erst nach deren Feststellung und unterliegt weiteren Faktoren, zum Beispiel der eindeutigen Bestätigung durch entsprechende Labortests, Ultraschalluntersuchungen, dem Abwarten eines stabilen Schwangerschaftsverlaufs insbesondere nach vorangegangenen Fehlgeburten sowie gegebenenfalls einer Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft. Auch das Abwägen eventuell zu erwartender Vor- und Nachteile der Schwangerschaftsmeldung bei den Arbeitgebenden kann eine Rolle spielen.
Daher erfolgt die Meldung einer Schwangerschaft am Arbeitsplatz selten in der Frühschwangerschaft, sondern eher später, gegebenenfalls erst am Ende des 1. Trimenon oder sogar danach.
Sensible Phasen der intrauterinen Kindsentwicklung
Die empfindlichste Phase in der Entwicklung des Menschen ist die Embryonalphase im 1. Trimenon der Schwangerschaft. Gefahrstoffe können in diesem Zeitraum embryotoxisch oder teratogen wirken. Embryotoxizität bezeichnet jegliche toxische Wirkung während der Embryonalentwicklung. Diese kann zum Absterben der Frucht (Spontanabort) führen oder zu „überlebenden“ embryonalen Differenzierungsstörungen (Fehlbildungen). Unter Teratogenität werden äußerlich verursachte Organfehlbildungen verstanden, manchmal werden hierbei auch gravierende Funktionsstörungen, zum Beispiel des ZNS, eingeschlossen. Fetotoxische Auswirkungen sind im 2. oder 3. Trimenon möglich. Hierbei handelt es sich um Störungen der weiteren Entwicklung embryonal angelegter Organe. Solche fetotoxischen Entwicklungsstörungen können gelegentlich auch Fehlbildungen ähneln, wenn es zur Disruption primär normal angelegter Organstrukturen kommt. Embryo- und fetotoxische Einwirkungen können zu (erheblichen), die Lebenserwartung einschränkenden Organfunktionsstörungen führen. Der Überbegriff Reproduktionstoxizität umfasst Störungen der Fruchtbarkeit, Embryotoxizität, Teratogenität und Fetotoxizität.
Unklar ist die Evidenz einer sogenannten Alles-oder-Nichts-Phase in den ersten beiden Wochen nach Befruchtung (SSW 3–4), in der eine toxische Einwirkung zum frühen Untergang der noch nicht bemerkten Schwangerschaft führt oder aufgrund der noch gegebenen Totipotenz der Zellen zur „Reparatur“ der geschädigten Zellen mit normalem weiteren Verlauf der Embryonalentwicklung.
In den letzten Jahren wird die vermeintliche Sicherheit der Alles-oder-Nichts-Hypothese nicht zuletzt auch aufgrund der Diskussion epigenetischer Effekte in der Phase um die Befruchtung beziehungsweise Einnistung infrage gestellt. Epigenetische Veränderungen gehören formal weder zu den embryotoxischen noch den klassischen genotoxischen Effekten, können aber erhebliche Auswirkungen auf die Entwicklung chronischer Erkrankungen haben, wie beispielsweise Stoffwechselstörungen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
In der Embryonalphase können insbesondere bis SSW 10 teratogene Einwirkungen grob strukturelle Fehlbildungen verursachen. Beispielsweise werden Neuralrohrdefekte wie die Spina bifida mit bis zur Querschnittsymptomatik reichenden lebenslangen neurologischen Folgen in Woche 6 nach der letzten Regel angelegt. Eine der hierfür bekannten Ursachen ist das Antiepileptikum Valproinsäure (Übersicht s. Schaefer 2015). Da ein Absetzen mit Feststellung der Schwangerschaft zu spät kommt, wird Frauen im gebärfähigen Alter, selbst wenn sie keine Schwangerschaft planen, generell von Valproinsäure abgeraten. Bei anderen teratogenen Arzneimitteln, wie zum Beispiel den Retinoiden bei Akne oder Schuppenflechte wurden Schwangerschaftsverhütungsprogramme etabliert, im Rahmen derer Verordnungen nur für kurze Zeiträume, zum Beispiel 4 Wochen (Isotretinoin), erfolgen dürfen und die Anwendung zweier komplementärer Verhütungsmethoden (im Falle Patientinnen-abhängiger Kontrazeption) bis einschließlich 4 Wochen nach letzter Einnahme sowie regelmäßige Schwangerschaftstests verlangt werden (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Schulungsmaterial, s. „Weitere Infos“). Analog zu diesen Vorsichtsmaßnahmen in der Pharmakotherapie muss Vorsorge dafür getroffen werden, dass während einer noch nicht erkannten/gemeldeten (Früh-)Schwangerschaft hinsichtlich unverantwortbarer Gefährdungen durch Gefahrstoffe dieselben Vorkehrungen zur Expositionsvermeidung ergriffen werden müssen wie nach Meldung einer Schwangerschaft. Dies betrifft insbesondere alle in der MAK-Werte-Liste mit A beziehungsweise B gekennzeichneten Stoffe, also zum Beispiel Blei und Blei-Verbindungen, chlorierte Biphenyle, Aceton, N,N-Dimethylformamid, Kohlenmonoxid.
In der gegebenenfalls noch nicht festgestellten Frühschwangerschaft können nicht nur Organfehlbildungen, sondern auch funktionelle Entwicklungsstörungen des zentralen Nervensystems (ZNS), beispielsweise Autismusspektrumstörungen, angelegt werden, wie bei Valproinsäure und Thalidomid postuliert (Übersicht s. Schaefer 2015).
Heute weiß man, dass neben potenziell negativen Effekten während der (Früh-)Schwangerschaft auch schon lange vor einer Schwangerschaft negative Auswirkungen durch Schädigungen der Keimzellen verursacht werden können. Dies kann sogar schon während des Embryonalstadiums eines weiblichen Embryos mit Auswirkungen auf eine Schwangerschaft später im Erwachsenenalter geschehen. Die Eizellentwicklung (Oogenese) beginnt beim weiblichen Embryo mit etwa der 5. SSW, gefolgt von weiteren Reifungsschritten.
Bei der Spermatogenese wird angenommen, dass die als gewebespezifische Stammzellen bezeichneten Spermatogonien relativ unempfindlich für toxische Einflüsse sind im Vergleich zur Spermiogenese beziehungsweise den reifen Spermien mit einem Zyklus von 3 Monaten. Bei der Frau gibt es hingegen kein regelmäßiges „Turnover“. Ihre ca. 400 Oozyten sind bis zum jeweiligen Eisprung bereits vorher über Jahrzehnte empfänglich für toxische Einwirkungen.
Biologische Halbwertszeiten von Gefahrstoffen
Die Einschränkung toxischer Effekte auf die konkrete Zeit ihrer (aktuellen) Exposition gilt nur für Wirkstoffe mit kurzer Halbwertszeit (HWZ). Stoffe, die sich im Körper anreichern, also nur verzögert abgebaut und ausgeschieden werden, können je nach HWZ selbst dann noch entwicklungstoxisch wirken, wenn sie (ausschließlich) Wochen, Monate oder Jahre vor einer Schwangerschaft aufgenommen wurden. Aufgrund ihrer Lipophilie weisen manche halogenierten Kohlenwasserstoffe längere biologische HWZ auf, wie zum Beispiel Tetrachlorethen mit über 120 Stunden. Bei den polychlorierten Kohlenwasserstoffen, insbesondere bei den sogenannten Dioxinen und ko-planaren polychlorierten Biphenylen (PCB), kann die HWZ Monate bis Jahre betragen. Auch Schwermetall-Verbindungen haben sehr lange biologische HWZ. Der Arzneimittelbereich ist hinsichtlich Kinetik, also auch bezüglich Präzisierung (langer) Verweildauern im menschlichen Organismus weit besser untersucht als Arbeitsstoffe. Lange HWZ sind zum Beispiel bei Retinoiden (zur Behandlung von Hauterkrankungen) bekannt. Dies begründet die Empfehlungen, bei Isotretinoin zur Aknetherapie mit einer maximalen HWZ von 120 Stunden mit der Konzeption 4 Wochen zu warten und bei Acitretin zur Behandlung von Psoriasis aufgrund dessen Verstoffwechselung zu Etretinat mit einer HWZ von 3 Monaten sogar 3 Jahre (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), Schulungsmaterial, s. „Weitere Infos“; Schaefer 2015). Bei Methotrexat werden (bei Männern und Frauen) therapiefreie Intervalle von 6 Monaten vor einer Konzeption gefordert, weil sich der Wirkstoff zum Beispiel in den Erythrozyten anreichert. Beim tierexperimentell teratogenen Antirheumatikum Leflunomid kann die HWZ 2 Jahre betragen. Hier wird zur Beschleunigung der Elimination im Zusammenhang mit einer (geplanten) Schwangerschaft eine Auswaschtherapie mit Colestyramin empfohlen (Schaefer 2015). Generell wird dazu geraten, bei Exposition gegenüber entwicklungstoxischen (teratogenen) Substanzen mindestens 4 bis 5 HWZ abzuwarten, ehe eine Konzeption geplant wird. Eine Karenzzeit von 4 bis 5 HWZ wurde beispielsweise auch für Blutspendende gefordert, die teratogene Medikamente einnehmen, um eine zufällige Exposition bei schwangeren Empfängerinnen von Blutprodukten zu vermeiden (Becker 2009).
Bei Betrachtung der vorstehenden Erwägungen ist es zum Beispiel nur bedingt sinnvoll, im Zusammenhang mit erhöhten Raumluftkonzentrationen von PCB diese am Arbeitsplatz nach Meldung der Schwangerschaft im Plasma der Schwangeren zu messen, um eine (weitere unverantwortbare) PCB-Exposition zu vermeiden. Für die Gefährdung des ungeborenen Kindes ist die Vermeidung der gegebenenfalls zur Anreicherung führenden Exposition der Mutter in den 10 Jahren vor ihrer Schwangerschaft wesentlich relevanter als der zu erwartende weitere Eintrag im Verlauf der Schwangerschaft. Was selbstverständlich nicht dessen Vernachlässigung bedeuten soll. Langlebige lipophile PCB oder andere Noxen können insbesondere bei Gewichtsabnahme, aber auch bei normaler Gewichtsentwicklung während der Schwangerschaft und vor allem aufgrund der Fettanteils der Muttermilch während der Stillzeit zum Kind gelangen.
Gendergerechtigkeit
Die Problematik einer (verspäteten) Meldung einer Schwangerschaft und damit eines zu späten Greifens des Mutterschutzes gewinnt noch mehr Gewicht durch die Befürchtung, dass eine zu strenge Auslegung des Mutterschutzgesetzes zu einem Rückgang der Schwangerschaftsmeldungen und dadurch zu einer unzureichenden arbeitsmedizinischen Betreuung des ungeborenen Lebens führen könnte.
Wie oben dargelegt, tritt eine Schwangerschaft häufig ungeplant ein und besonders in diesen Fällen ist selbst eine umgehende Meldung für eine wirksame Gefahrstoffvermeidung während der Embryonalentwicklung zu spät. Doch selbst wenn idealerweise alle Schwangerschaften sorgfältig geplant würden und man, dies voraussetzend, den Mutterschutz am explizit erklärten Kinderwunsch beginnen lässt, bleibt das Dilemma, dass die Erklärung eines Kinderwunsches kaum weniger diskriminierungsverdächtig ist als die festgestellte Schwangerschaft selbst. Wenn das Kind in seiner empfindlichsten Phase wirklich vor Gefahrstoffen geschützt werden soll, müssen alle Frauen, bei denen eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann, gleichbehandelt werden. Der in diesem Zusammenhang vorgebrachte Einwand, diese extensive Auslegung gefährde die Chancen von Frauen noch mehr, ist richtig. Die Frage ist nur, wie dieser Diskriminierung begegnet wird. Das Vernachlässigen tatsächlich existierender entwicklungstoxischer Risiken ist mit Sicherheit der falsche Weg und nur scheinbar „Gender-korrekt“. Auf diese Weise würden die betroffenen Frauen dann auch noch mit den „politisch motiviert“ unterbewerteten toxischen Auswirkungen auf Schwangerschaftsverlauf und Kindsentwicklung belastet werden. Richtig wäre vielmehr, dass seit Einführung des Mutterschutzes tatsächlich mehr oder weniger bestehende Diskriminierungsrisiko politisch anzugehen, gesellschaftlich zu ächten, juristisch auszufechten etc. anstelle einer Scheinlösung des Konflikts auf Kosten der Gesundheit des (ungeborenen) Kindes.
Dieses Vorgehen ist umso wichtiger, wenn es um eine Arbeiterin geht und nicht um eine Akademikerin, die ihre im Allgemeinen besser zu kontrollierende Gefahrstoffexposition in Labor, Operationssaal oder Forschung abwägt gegenüber einer durch Mutterschutzmaßnahmen begründeten Verzögerung ihrer akademischen Laufbahn.
Es geht nicht um die Dramatisierung von hoch wahrscheinlich irrelevanten Expositionen. Es geht lediglich darum, dass das „Unverantwortbare“ einer Gefahrstoffexposition ausschließlich entwicklungstoxikologisch definiert ist und nicht mit „Gender-Aspekten“ vermengt wird. Wenn der Arbeitsschutz ausreichend ist, um die reproduktive Gesundheit von Frauen (und Männern) zu gewährleisten, kann auf spezielle Mutterschutzregeln hinsichtlich Gefahrstoffen verzichtet werden. Ist dies aber nicht der Fall, greift die bisherige Mutterschutzregelung hinsichtlich ihres Anwendungszeitraums definitiv zu kurz. Auf die unterschiedlichen Empfindlichkeiten und Endpunkte reproduktionstoxischer Effekte bei Frauen und Männern soll hier nicht weiter eingegangen werden.
Abgesenkte Grenzwerte für gebärfähige Frauen als problematisch unter dem Aspekt der Gendergerechtigkeit zu betrachten, hieße, die eigene Gesundheit und die des Kindes einem „marktgerechten“ Verhalten unterzuordnen. Gendergerechtigkeit sollte sich für einen gleich hohen Schutz vor Gefahrstoffen bei Frau und Mann einsetzen, gewährleistet durch einen angemessenen Arbeitsschutz. Besondere Schutzregelungen für die reproduktive Altersgruppe wären denkbar, könnten aber als problematisch unter dem Aspekt der „Generationengerechtigkeit“ kritisiert werden, weil sie die „Alten“ hinsichtlich ihrer Beschäftigungschancen gegenüber den Jungen bevorzugen würden. Alternativ könnte der Arbeitsschutz für alle Beschäftigten in gleicher Weise gelten, unabhängig von Alter, Geschlecht oder Schwangerschaftsstatus.
Fazit
Die derzeit geltenden Mutterschutzregelungen sind sinnvoll zur Vermeidung unmittelbar wirkender Gefährdungen in der späteren Schwangerschaft, also nach dem 1. Trimenon. Sie bieten hingegen keinen hinreichenden Schutz vor akuten Gefahrstoffexpositionen in der empfindlichsten Phase der Frühschwangerschaft sowie vor Gefahrstoffen, die sich in den Wochen, Monaten oder Jahren vor einer Schwangerschaft im Organismus anreichern oder auf die Keimzellentwicklung vor Eintreten einer Schwangerschaft auswirken.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
Becker C, Stichtenoth D, Wichmann M, Schaefer C, Szinicz L: Blood donors on medication. An approach to minimize drug burden for recipients of blood products and to limit deferral of donors. Transfus Med Hemother 2009; 36: 107–113.
Finer LB, Zolna MR: Declines in unintended pregnancy in the United States, 2008–2011. N Engl J Med 2016; 374: 843–852.
Schaefer C, Peters P, Miller RK: Drugs during pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 3. Aufl.. London: Elsevier/Academic Press, 2015.
Sedgh G, Singh S, Hussain R: Intended and unintended pregnancies worldwide in 2012 and recent trends. Stud Fam Plann 2014; 45: 301–314.
doi:10.17147/asu-1-198095
Weitere Infos
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Schulungsmaterial 2019
https://www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Schulungsmaterial/_functions/Schulungsmaterial_Formular.html;jsessionid=F49FF75C1ECF1A9DC870F41D7E0C5B12.intranet251
Einleitung
In insgesamt vier Folgen werden Schlaglichter auf Themen des betrieblichen Arbeitsschutzes für Schwangere, Stillende und ihre Kinder geworfen. In Folge 1 wird die aktualisierte Leitlinie zur Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Infektionskrankheiten vorgestellt. Sie definiert den Begriff schwangerschaftsrelevant, berücksichtigt neue epidemiologische Entwicklungen mit Schwerpunkt in Deutschland und gibt auch Empfehlungen zur Beratung von Schwangeren mit Aufenthalt in tropischen und subtropischen Ländern. Folge 2 richtet den Blick auf die Frühphase der Schwangerschaft sowie den Aspekt des präkonzeptionellen Mutterschutzes: Welche allgemeinen Arbeitsschutzkonzepte müssen etabliert sein, um auch in der Frühphase einer (möglicherweise noch unentdeckten) Schwangerschaft ausreichenden Schutz zu bieten? In Folge 3 werden Epidemiologie, Krankheitsbild und Präventionsmöglichkeiten der Embryofetopathie durch pränatale Infektion mit Zytomegalieviren (CMV) aufgezeigt. Die Infektion mit CMV hat die impfpräventablen Röteln in ihrer Bedeutung für die Schwangerschaft schon seit längerem abgelöst, ist jedoch den Frauen selten bekannt. Folge 4 schließt die Serie mit einem Beitrag zum gefahrstoffbezogenen Mutterschutz. Am Beispiel der polychlorierten Biphenyle (PCB) wird verdeutlicht, wie sich gefährdende Expositionen gegenüber dieser Gruppe bioakkumulierender Gefahrstoffe bewerten und verhindern lassen. Johanna Stranzinger, Johannes Gerding, BGW, Hamburg
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