Einleitung
Mit dem am 12. Juni 2020 vom Deutschen Bundestag beschlossenen Siebten Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IV) wurde bei neun Berufskrankheiten (BK) der Unterlassungszwang gestrichen (siehe „Weitere Infos“). Dazu gehören die folgenden vier Muskel-Skelett-Berufskrankheiten mit der jeweils aktuellen Bezeichnung:
Während bisher für die betroffenen Personen eine Anerkennung der Berufskrankheit mit einer Aufgabe der gefährdenden Tätigkeiten verbunden war, werden den Betroffenen nun seitens der Unfallversicherungsträger (UV-Träger: Berufsgenossenschaften und Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand) vermehrt individualpräventive Maßnahmen angeboten, um Verschlimmerungen oder erneute Ausbrüche der jeweiligen Berufskrankheit entgegenzuwirken. Der Wegfall des Unterlassungszwangs soll auch auf Fälle aus der Vergangenheit angewandt werden. Hierzu ermitteln die UV-Träger rückwirkend bis 1997 alle Fälle, bei denen es zwar aus medizinischer Sicht notwendig gewesen wäre, die krankheitsverursachende Tätigkeit aufzugeben, die Versicherten selbst ihre Tätigkeit aber nicht aufgeben wollten. Wenn die damals festgestellte Erkrankung auch über den 01.01.2021 hinaus besteht, kann sie als Berufskrankheit anerkannt werden. Weiterhin können auch Versicherte, bei denen in der Vergangenheit keine medizinische Notwendigkeit zur Berufsaufgabe bei den vom Unterlassungszwang betroffenen Berufskrankheiten bestand, ihren Fall noch einmal prüfen lassen.
Eine weitere Rechtsgrundlage für das Angebot und die Weiterentwicklung individualpräventiver Maßnahmen stellt weiterhin der § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) dar, nach dem die UV-Träger Gefahren der Entstehung, des Wiederauflebens oder der Verschlimmerung einer Berufskrankheit mit allen geeigneten Mitteln entgegenwirken sollen. Daher spielen neben Primärpräventionsmaßnahmen am Arbeitsplatz, zum Beispiel Arbeitsgestaltungsmaßnahmen zur Reduzierung physischer Risikofaktoren, individualpräventive Maßnahmen eine zunehmend wichtige Rolle. Insgesamt sind für alle Beschäftigte, die bereits an einer arbeitsbezogenen Muskel-Skelett-Erkrankung leiden, spezifische individualisierte Sekundär- und Tertiärpräventionsangebote besonders wichtig für den Erhalt der Arbeitsfähigkeit. Bisher gibt es bei den UV-Trägern nur wenige IP-Programme für arbeitsbezogene Muskel-Skelett-Erkrankungen (MSE) einzelner Berufsgruppen.
In diesem Beitrag werden existierende IP-Programme für spezifische MSE beispielhaft dargestellt und derzeitige Aktivitäten der DGUV und der UV-Träger zur Weiter- beziehungsweise Neuentwicklung von MSE-IP-Programmen aufgezeigt.
Beispiele existierender Individualpräventionsprogramme bei arbeitsbezogenen Muskel-Skelett-Erkrankungen
Bereits jetzt gibt es IP-Programme bei UV-Trägern, die sich an Beschäftigte mit chronischen MSE richten und eine Verschlimmerung der Beschwerden verhüten sowie eine Sicherung der Erwerbsfähigkeit im gelernten Beruf ermöglichen sollen. Diese Programme sind spezifisch auf bestimmte Berufsgruppen und Beschwerdelokalisationen/MSE ausgerichtet.
Das so genannte „Kniekolleg“ der Berufsgenossenschaft der Bauwirtschaft (BG BAU;
siehe „Weitere Infos“) wurde nach Aufnahme der BK Nr. 2112 „Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13 000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht“ in die Berufskrankheitenliste entwickelt. Es richtet sich insbesondere an Beschäftigte in den im Merkblatt zur BK Nr. 2112 aufgeführten elf betroffenen Berufen des Baugewerbes (z. B. Fliesenlegen, Pflastern), die bei voller Arbeitsfähigkeit an Kniegelenkbeschwerden leiden. Das Kniekolleg umfasst insgesamt fünf Phasen (eine Aufbauphase, zwei Trainings- und zwei Auffrischungsphasen), in denen die Beschäftigten intensiv von einer Rehabilitationseinrichtung über einen Zeitraum von über zwei Jahren betreut werden. Inhalte des Programms sind unter anderem ärztliche Untersuchungen, physiotherapeutische Betreuung, Muskelaufbautraining, Beratungen und Schulungen (Ergonomie, Ernährung etc.) sowie Ganganalysen/-therapien.
In ➥ Abb. 1 ist eine Betreuungssituation während eines IP-Programms bei arbeitsbezogenen MSE dargestellt
Das Kniekolleg wird bezüglich seiner Wirksamkeit evaluiert und Erkenntnisse hinsichtlich der ersten Aufbau- und Trainingsphase liegen bei einem Probandenkollektiv von über 300 männlichen Beschäftigten im Baugewerbe vor (Dalichau et al. 2018). Demnach zeigten alle teilnehmenden Personen nach Abschluss der ersten Aufbauphase signifikante Verbesserungen der untersuchten Parameter Maximalkraft der Oberschenkelmuskulatur, Gangsymmetrie, Kniegelenkbeschwerden, Schmerzreduktion und körperliche Leistungsfähigkeit. Die Testpersonen, die sich in der anschließenden Trainingsphase freiwillig für ein weiterführendes Training in einem wohnortnahen Fitnesszentrum entschieden, konnten die oben genannten Parameter nach zwölf Monaten weiter verbessern. Der Anteil der Personen, die stattdessen ein individuelles Heimtraining absolvierten, zeigte überwiegend moderate Verschlechterungen und Rückgänge der Parameter (Ausnahme: Muskelkraft), so dass sich das organisierte Training im Fitnesszentrum dem Heimtraining als deutlich überlegen darstellte. Für die Testpersonen, die in der Trainingsphase jede sportliche Aktivität einstellten, war ein deutlicher Rückgang der untersuchten Wirksamkeitsparameter zu beobachten.
Insgesamt scheinen daher die individualpräventiven Maßnahmen des Kniekollegs bei kontinuierlicher Teilnahme der Beschäftigten bezüglich der Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und der Schmerzreduktion wirksam zu sein.
Ein weiteres Beispiel für ein erfolgreiches IP-Programm ist das Rückenkolleg der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) (Behl-Schön et al. 2016, siehe „Weitere Infos“). Das Programm richtet sich an Beschäftigte im Pflegebereich mit Rückenschmerzen und drohender BK Nr. 2108 „Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung, die zu chronischen oder chronisch-rezidivierenden Beschwerden und Funktionseinschränkungen (der Lendenwirbelsäule) geführt haben“ (siehe „Weitere Infos“).
Das BGW-Rückenkolleg ist ein multimodales IP-Programm, bestehend aus einer sportmedizinischen Therapie (u. a. Muskelkräftigung, ergonomische Bewegungsmuster), einem berufsspezifischen Übungsteil (u. a. Ergonomie, Patiententransfer, Koordination), einer psychologischen Betreuung und auch Beratungsangeboten (z. B. Ernährung, Einsatz von Hilfsmitteln). Eine Nachsorge beinhaltet eine Arbeitsplatzbegehung und einen Auffrischungskurs, der den Teilnehmenden 1 bis 1,5 Jahre nach Abschluss des Rückenkollegs angeboten wird. Das BGW-Rückenkolleg wird seit 1994 vom Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhaus Hamburg und seit 2011/12 auch an zwei weiteren Standorten (Berufsgenossenschaftliche Kliniken Halle und St. Peter-Ording) angeboten. Es wurde in dieser Zeit stetig weiterentwickelt und mehrfach evaluiert. In einer Kohortenstudie nahmen über 1200 Versicherte der BGW, die in den Jahren 2009 bis 2011 eine Verdachtsanzeige auf Anerkennung einer BK Nr. 2108 gestellt hatten, teil (Koch et al. 2014). In der Studie ergaben sich statistisch signifikante Schmerzreduktionen für alle Teilnehmenden, wobei diese für Beschäftigte in Krankenhäusern besser als für Beschäftigte in Altenheimen ausfielen. Insbesondere die Kombination aus BGW-Rückenkolleg und Auffrischungskurs führte zu einer besonders deutlichen Schmerzreduktion.
Diese evaluierten IP-Programme und Erkenntnisse aus weiteren nationalen und internationalen Ansätzen in anderen Kontexten, wie den IP-Programmen „Rücken“ der Berufsgenossenschaft für Nahrungsmittel und Gastgewerbe (BGN) und der populationsbasierten randomisierten klinischen Sherbrooke-Studie für Rückenschmerzpatientinnen und -patienten (Loisel et al. 1997), bestätigen, dass in der Entwicklung wirksamer IP-Programme großes Potenzial für eine nachhaltige Verbesserung der Lebens- und Arbeitssituation von Beschäftigten mit Muskel-Skelett-Beschwerden steckt.
Weiterentwicklung existierender Individualpräventionsprogramme für andere Berufsgruppen und Beschwerdelokalisationen
➥ Tabelle 1 zeigt eine Übersicht von Muskel-Skelett-Beschwerdelokalisationen mit BK-Bezug und den zugehörigen bekannten physischen Belastungsfaktoren.
Nach aktuellem Kenntnisstand werden in Deutschland außer für die Lokalisationen Lendenwirbelsäule und Kniegelenk keine umfassenden MSE-IP-Programme angeboten. Aufgrund der zu erwartenden hohen Anzahl an Betroffenen und des zu erwartenden Therapieerfolgs werden die Lokalisationen „Hüfte“ und „Schulter“ seitens der Unfallversicherungsträger als prioritär für den weiteren Ausbau an IP-Programmen angesehen.
Daher haben die UV-Träger unter Leitung des Instituts für Arbeitsschutz der DGUV (IFA) Arbeitsgruppen zur Weiterentwicklung bestehender IP-Programme für Beschäftigte mit Erkrankungen der Lendenwirbelsäule und des Kniegelenks und zur Neuentwicklung von IP-Programmen der Lokalisationen „Schulter“ und „Hüfte“ initiiert. Die Teilnehmenden der Arbeitsgruppen kommen aus den Bereichen der Sozialversicherungsträger, der BG-Kliniken und der Wissenschaft (Ergonomie, Biomechanik, Arbeitsmedizin). Parallel hierzu fördert die DGUV eine wissenschaftliche Literaturrecherche (Forschungsprojekt FB 320 „Individualprävention bei arbeitsbezogenen Muskel-Skelett-Erkrankungen“), die derzeit am Institut für Arbeitsmedizin, Prävention und betriebliches Gesundheitsmanagement am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck durchgeführt wird. Hier werden evaluierte Präventionsansätze aus nationalen und internationalen Programmen recherchiert und hinsichtlich ihrer Evidenz evaluiert. Darüber hinaus wird der internationale Kenntnisstand zu Frühindikatoren BK-relevanter Erkrankungen aktualisiert erfasst.
Die Ergebnisse aus den IFA-Arbeitsgruppen „Individualprävention MSE“ und aus dem Forschungsprojekt FB 320 sollen kontinuierlich ausgetauscht werden. Ziel des Austauschs ist ein Vorschlag für ein Gesamtkonzept zur Weiterentwicklung von IP-Programmen für die Lokalisationen „Rücken“, „Knie“, „Hüfte“ und „Schulter“.
In ➥ Abb. 2 ist die hierzu angestrebte Struktur der weiter und neu zu entwickelnden IP-Programme dargestellt. In einem Grundlagenteil sollen die Rahmenbedingungen und Voraussetzungen wie allgemeine Zugangsvoraussetzungen und Anforderungen der Infrastruktur für die IP-Programme übergreifend beschrieben werden. Es folgen die lokalisationsspezifischen Fachteile der IP-Programme, die grundsätzlich zwei Zielgruppen (bereits erkrankte Personen/Berufskrankheit und Frühintervention bei gefährdeten Personen) differenzieren. Für die Lokalisationen „Rücken“ und „Knie“ werden die Erkenntnisse aus existierenden IP-Programmen dargestellt und Ansätze zu deren Erweiterung für andere Berufsgruppen aufgezeigt. Für die neu zu entwickelnden IP-Programme „Hüfte“ und „Schulter“ werden Vorschläge für Inhalte, die sich strukturell an den existierenden IP-Programmen orientieren, beschrieben. Insgesamt sollen die IP-Programme modulartig und flexibel aufgebaut sein. Die Modulstruktur richtet sich dabei an den Empfehlungen der Fachverbände für Rehabilitation.
Für die einzelnen Module sollen Parameter definiert werden, mit denen später der Erfolg der Maßnahmen, zum Beispiel bezüglich Wirksamkeit und Nachhaltigkeit, evaluiert werden kann.
Ein derartiges Konzept für IP-Programme bei arbeitsbezogenen Muskel-Skelett-Erkrankungen und -Beschwerden müsste anschließend in der Praxis erprobt werden und könnte bei positiven Evaluationsergebnissen auf weitere Bereiche des Muskel-Skelett-Systems erweitert werden.
Interessenkonflikt: Das Autorenteam gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Dalichau S, Giemsa M, Solbach T, Büschke M, Engel D, Möller T, Wahl-Wachendorf A: Profitieren beschäftigte des Baugewerbes mit Kniegelenksbeschwerden vom Kniekolleg? Ergebnisse des 12-Monats-Follow-up. Zbl Arbeitsmed , online pub 30. August 2018
(https://doi.org/10.1007/s40664-018-0300-y).
Koch P, Behl-Schön S, Pietsch A, Nienhaus A: Sekundäre Individualprävention von Rückenschmerzen bei Pflegepersonal. Evaluation des Rückenkollegs im Zentrum für Rehabilitationsmedizin des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg (BUK Hamburg). Trauma und Berufskrankheit 2014; 16: 191–196.
Loisel P, Abenhaim L, Durand P, Esdaile J, Suissa S, Gosselin L, Simard R, Turcotte J, Lemaire J: A population-based randomized clinical trial on back pain management. Spine 1997; 22: 2911–2918.
Weitere Infos
Siebtes Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze. 7. SGB IV-ÄndG. BMAS (2021)
https://www.bmas.de/DE/Service/Gesetze-und-Gesetzesvorhaben/siebtes-ges…-
viertes-sozialgesetzbuch.html.
Das Kniekolleg, BG Bau Forum für physiologische Kniebelastung in Alltag und Beruf. BG Bau, September 2017
https://www.bgbau.de/leistung/grundsatz/praevention_vor_entschaedigung
Behl-Schön S et al.: Das BGW-Rückenkolleg. Stand 1/2016. Hrsg.: Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Hamburg 2016
https://www.bgw-online.de/DE/Medien-Service/Medien-Center/Medientypen/B…
Merkblatt zur Berufskrankheit Nummer 2108. Bek. des BMAS vom 1.9.2006 – IVa 4-45222-2108 – Bundesarbeitsblatt 10-2006, S. 30 ff.
https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Beruf…
Koautorenschaft
An der Erstellung des Beitrags beteiligt waren Dr. Dirk Ditchen, Priv.-Doz. Dr. Ulrich Glitsch und Dr. Kai Heinrich, Institut für Arbeitsschutz der DGUV (IFA), Sankt Augustin, sowie Prof. Dr. Elke Ochsmann, Institut für Arbeitsmedizin, Prävention und betriebliches Gesundheitsmanagement am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck.
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