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Empfehlung für die Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit – BK-Nr. 2301
The Königsteiner Recommendation – Recommendation for the Assessment of Noise-Induced Hearing Loss (BK-Nr. 2301)
Hintergrund
Die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV, Spitzenverband der gesetzlichen Unfallversicherung) erstellt und aktualisiert seit Jahrzehnten mit entsprechenden Fachgremien Begutachtungsempfehlungen zu verschiedenen, häufigen Berufskrankheiten und veröffentlicht diese. Sie nimmt damit mit ihren Mitgliedern (Berufsgenossenschaften, Unfallkassen) die ihr übertragenen Aufgaben der Sozialgesetzgebung wahr, speziell des Sozialgesetzbuchs (SGB) VII.
Diese Empfehlungen dienen insbesondere Gutachterinnen und Gutachtern, anderen Ärztinnen und Ärzten sowie der Sachbearbeitung der Unfallversicherungsträger.
Ziel ist es, auf der Basis des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstands einheitliche und vergleichbare Grundlagen für die Begutachtung der jeweiligen Berufskrankheit zu schaffen. Diese Empfehlungen unterstützen Gutachterinnen und Gutachter, andere Ärztinnen und Ärzte sowie die Sachbearbeitung der Unfallversicherungsträger bei der Begutachtung von Berufskrankheiten. Sie basieren auf dem aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand und gewährleisten eine einheitliche und vergleichbare Begutachtung. Dies ist erforderlich, um die gefestigte, höchstrichterliche Rechtsprechung zu berücksichtigen. (s. „Weitere Infos“: Königsteiner Empfehlung 2020; Link zu Urteilen).
Die BK-Empfehlungen der DGUV unterscheiden sich von den jeweiligen Merkblättern des Sachverständigenbeirats beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (in neuerer Zeit auch Stellungnahmen genannt) zu einer bestimmten BK. Während die Merkblätter den zeitlich-wissenschaftlichen Sachstand zum Zeitpunkt der Aufnahme einer Erkrankung in das BK-Verzeichnis abbilden und im Gemeinsamen Ministerialblatt (www.gmbl-online.de) veröffentlicht sind, werden die BK-Empfehlungen der DGUV kontinuierlich aktualisiert und angepasst. Dies ermöglicht eine einheitliche und vergleichbare Begutachtung von Berufskrankheiten auf der Basis des aktuellen medizinisch-
wissenschaftlichen Erkenntnisstands.
Die Begutachtung der arbeitsbedingten Lärmschwerhörigkeit – BK 2301 – richtet sich nach der Königsteiner Empfehlung (KE), deren 1. Auflage 1974 als Königsteiner Merkblatt (KM) erschien und mit den nachfolgenden fünf Aktualisierungen zu einer anerkannten Grundlage für eine sachgerechte und angemessene Bewertung dieser Berufskrankheit wurde. Das KM war das erste Merkblatt für die Begutachtung einer Berufskrankheit und somit wegweisend für die Entwicklung weiterer Merkblätter zu anderen häufigen Berufskrankheiten. Auch die Rechtsprechung bezog sich zunehmend auf das KM/KE. Es ist seit vielen Jahren als antizipiertes Sachverständigengutachten in der sozialversicherungsrechtlichen Begutachtungspraxis, speziell dem SGB VII unentbehrlich geworden.
Zur Historie
Anfang der 1970er Jahre stiegen die Verdachtsanzeigen auf eine berufliche Lärmschwerhörigkeit sprunghaft an. 1970 wurden ca. 1200 Anzeigen gezählt, 1975 waren es bereits ca. 15.000 und 1985 ca. 8300 Anzeigen (Pitroff 1980; Hecker et al. 2008). Ursächlich für diesen Anstieg waren sowohl rechtliche Änderungen als auch der Beginn systematischer audiometrischer Untersuchungen
(Hecker et al. 2008). Eine ähnliche, aber weniger starke Zunahme der Anzeigezahlen gab es nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27.07.1989.
Das BSG hatte in diesem Urteil entschieden, dass jede Einschränkung des Hörvermögens als Voraussetzung für die Anerkennung einer Berufskrankheit gilt. Untersuchungen durch Fachgremien ergaben, dass die gutachterliche Bearbeitung und Bewertung von Berufskrankheiten durch Lärmschwerhörigkeit uneinheitlich waren. Dies galt insbesondere für die Anwendung von Untersuchungsmethoden, die Bewertung von Hörverminderung und die veranschlagte Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) (Seidler 1980).
Die stetig steigenden Anzeigezahlen erforderten geeignete und anerkannte Untersuchungsmethoden sowie vergleichbare Maßstäbe für die gutachterliche Beurteilung im Gutachtenprozess. Audiologische Untersuchungen mit Ton-, Sprachaudiometrie und überschwelligen Tests erwiesen sich als praxistaugliche Verfahren. Hörverlusttabellen hatten Boenninghaus und Röser 1973 veröffentlicht. Die Feldmann-Tabelle für die MdE lag vor (KE 2020, s. „Weitere Infos“).
Eine Gruppe von audiologischen Fachkräften sowie Vertreterinnen und Vertreter von Berufsgenossenschaften hatte sich deshalb zum 1. und 2. Königsteiner Gespräch am 17. und 18. sowie 21. und 22. Januar 1974 getroffen und einen Entwurf erarbeitet. Zu nennen wären aus Hals-Nasen-Ohren-ärztlicher Sicht die Professoren Boenninghaus, Feldmann, Lehnhardt, Niemeyer, Plath, Röser und Wittgens. Im Mai 1974 wurde der überarbeitete Entwurf bei der Arbeitsmedizinischen Tagung zur beruflichen Lärmschwerhörigkeit in Bad Reichenhall der Fachöffentlichkeit vorgestellt und dann durch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG) im Februar 1975 veröffentlicht (Seidler 1980).
Damit war das erste Merkblatt für die Begutachtung einer Berufskrankheit als Handreichung für die damit unmittelbar Befassten, aber auch darüber hinaus für die Gerichte entstanden. Allerdings war es nicht vollkommen und es gab Kritiken und Ablehnungen. Die nachfolgenden Auflagen (KM 1986, KM 1991, KM 1994, KE 2012, KE 2020) dienten der Aktualisierung und um erkannte Probleme zu lösen. Dem wissenschaftlich-technischen Fortschritt entsprechend wurden neue Untersuchungsmethoden und Bewertungsmaßstäbe mit einbezogen, zum Beispiel ERA 1986 (Elektric Response Audiometry), OAE 1994 (otoakustische Emissionen), ELD 2012 (effektive Lärmdosis), 1991 das gewichtete Gesamtwortverstehen nach Feldmann, 1996 die neue Feldmann-Tabelle (1995) sowie Verweise auf DIN-Normen und auf die höchstrichterliche Rechtsprechung.
Die aktuelle 6. Auflage der Königsteiner Empfehlung 2020
Eine Neuauflage der KE war notwendig, da sich der medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisstand seit der 5. Auflage im Jahr 2012 weiterentwickelt hatte und die neuere Rechtsprechung zu beachten war.
Für die Aktualisierung konstituierte sich 2016 bei der DGUV ein Arbeitskreis mit Vertretungen von Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Unfallversicherungsträgern, deren Spitzenverbänden, Instituten und Kliniken sowie aus der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (KE 2020, S. 49). Im Mai 2019 wurde der Entwurf der Fachöffentlichkeit vorgestellt. Die Diskussion führte zu einigen Änderungen, die der Arbeitskreis in die 6. Auflage der KE einarbeitete. Die neue Auflage wurde im Oktober 2020 veröffentlicht und ist seitdem für die Begutachtung der BK 2301 anzuwenden.
Das Vorwort der 6. Auflage der KE betont die Notwendigkeit, die Bewertung der arbeitsbedingten Schwerhörigkeit an die Bedeutung des Gehörs in der modernen Arbeitswelt anzupassen. Dies gilt insbesondere für graduell beginnende Innenohrschwerhörigkeit. Dieser Aspekt prägt alle Königsteiner Merkblätter und Empfehlungen und führte 1991, 1994 und 2020 zu Anpassungen der Tabellen und Hörverlustberechnungen. Zur Einführung von Hörprüfungen mit Störgeräuschen zur lebensnahen Bewertung der Funktionseinschränkungen durch eine Schwerhörigkeit wurde in der 6. Auflage mehrheitlich noch bestehender Forschungsbedarf gesehen
Laut Kapitel 1 („Ziele“) ist die KE in erster Linie an ärztliche Sachverständige adressiert als Hilfe im Begutachtungsprozess der Lärmschwerhörigkeit. Es wird darauf hingewiesen, dass die notwendigen Untersuchungen nach den Standards der Fachgesellschaften durchzuführen sind. Der Gutachtenstandard für die BK 2301 zeigt sich auch im Gutachtenformularvordruck für die BK 2301 (A8200-2301, s. „Weitere Infos“), mit Nennung der einzelnen Untersuchungen und deren genaue Dokumentation. Das heißt, im Gutachten sind die genannten Untersuchungen durchzuführen und auszuwerten beziehungsweise sind Abweichungen, die zum Teil genannt sind, wie das Heranziehen der Tonaudiometrie statt der Sprachaudiometrie bei Nicht-Deutsch-Sprechenden, zu begründen. Die Tabellen zur Schätzung der MdE werden bei einem Beurteilungsspielraum im Einzelfall als Anhaltspunkte bezeichnet. Dabei soll auf der Basis der festgestellten prozentualen Hörverluste die vorgeschlagene MdE ein Maß sein, inwieweit den Betroffenen der allgemeine Arbeitsmarkt infolge der Hörstörung verschlossen ist. Die standardisierten Untersuchungen und Beurteilungen medizinischer Gegebenheiten und Zusammenhänge sollen Transparenz und Nachvollziehbarkeit schaffen und Akzeptanz bei den Beteiligten erreichen.
Kapitel 2 enthält unter anderem Informationen zu rechtlichen Grundlagen. Im Unterkapitel 2.2 („Medizinisches Bild“) zählen als wesentliche Zeichen einer Lärmschwerhörigkeit die Innenohrschwerhörigkeit, deren Symmetrie und die c5-Senke. In Abschnitt 2.3 wird die in der 5. Auflage zur Lärmexpositionsbewertung eingeführte effektive Lärmdosis nach Liedtke (2010) für das gesamte Arbeitsleben (Beschäftigungsabschnitte und Tageslärmexpositionspegel in der Regel für die letzten 30 Jahre) ausführlich dargestellt und durch zahlreiche Literaturquellen unterlegt, dabei erfolgten einige textliche Präzisierungen. Die ELD wurde in der KE 2020 beibehalten. Die Angaben des Präventionsdienstes zur ELD wurden zunehmend praxisrelevanter, insbesondere durch den Vergleich der ELD-Zeitkurve mit den vorhandenen Hörprüfungen. Hierzu zählen insbesondere die G 20-Vorsorgeuntersuchungen Lärm I und Lärm II. Dadurch war es der Gutachterin oder dem Gutachter mit höherer Wissenschaftlichkeit als bisher möglich, die Einwirkungs-/haftungsbegründende Kausalität in der gutachterlichen Diskussion zu bewerten. Als Screening werden die G 20-Untersuchungen einschließlich der Tonaudiometrie in der Regel arbeitsplatznah eingesetzt, meist durch betriebsmedizinische Dienste. In der gutachterlichen Diskussion müssen die methodischen Grenzen und gelegentliche qualitative und quantitative Einschränkungen bedacht werden. Im Jahr 2023 erfolgte eine Überarbeitung der G 20-Untersuchung, jetzt DGUV Empfehlung „Lärm“ (s. Beitrag Hammelbacher in diesem Heft). Das Hauptziel der Empfehlung „Lärm“ bleibt selbstverständlich die Prävention, denn eine Lärmschwerhörigkeit ist nicht heilbar.
In Kapitel 3 gibt es einige Präzisierungen zur Diagnostik. Die wichtigste ist, dass zum objektiven Nachweis des Haarzellschadens jetzt zu prüfen ist, ob die OAE mit beiden Verfahren (TEOAE = transitorisch evozierte OAE, DPOAE = distorsionsproduzierte OAE)nachweisbar sind oder nicht. Außerdem sind detaillierte Angaben zu den OAE-Messungen im Gutachtenformblatt notwendig. In der 5. Auflage stand noch: „Zur Objektivierung eines Haarzellschadens kommt dem Nachweis […] von OAE eine besondere Bedeutung zu.“
Dennoch sind nach der KE 2020 die subjektiven überschwelligen Recruitmenttests weiterhin notwendig und zulässig, zum Beispiel, wenn die OAE-Messungen nicht verwertbar sind. Die Ausführungen zum Tinnitus bleiben fast unverändert.
In Kapitel 4 („Auswertung“) finden sich die wesentlichsten Änderungen der 6. Auflage der KE. Entsprechend der Ziele (s. Vorwort) sollte insbesondere eine beginnende Schwerhörigkeit in der Bewertung der arbeitsbedingten Schwerhörigkeit der Bedeutung des Gehörs in der Arbeitswelt weiter angepasst werden. Deshalb wurden die von Brusis (Brusis 2015, 2017b) vorgeschlagenen, modifizierten Hörverlusttabellen in die KE 2020 übernommen.
Nach vorbereitenden Auswertungen von zahlreichen gutachterlichen Hörprüfungen hatte Brusis für die Auswertung der Sprachaudiogramme und der Tonaudiogramme die Hörverlusttabellen (Tabelle 1: Boenninghaus u. Röser 1973; Tabelle 2: Röser 1980; s. KE 2012; S. 30, 33] jeweils im unteren Bereich überarbeitet. Bei einer beginnenden bis geringgradigen Lärmschwerhörigkeit fielen jetzt die prozentualen Hörverluste durch die Modifikation im Durchschnitt 5 % höher aus (Brusis et al. 2020), was vergleichbare Auswertungen durch die DGUV bestätigten. Die Tabelle für das Sprachaudiogramm heißt jetzt: „Tabelle 1: Berechnung des prozentualen Hörverlustes aus dem Sprachaudiogramm (nach Boenninghaus u. Röser 1973; modifiziert nach Brusis 2015)“ beziehungsweise für das Tonaudiogramm: „Tabelle 2:
Berechnung des prozentualen Hörverlustes aus dem Tonaudiogramm nach der Drei-Frequenz-Tabelle (Röser 1980; modifiziert nach Brusis 2017b)“ (KE 2020, S. 31, 33]. Da Röser noch andere Hörverlusttabellen veröffentlicht hatte, war der Zusatz „Drei-Frequenz-Tabelle“ notwendig und damit ist diese Tabelle zwingend bei der Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit anzuwenden. Wegen der aus der Gutachtenpraxis bekannten, nicht seltenen höheren Hörverluste bei 3000 Hz gegenüber 4000 Hz wurde zusätzlich eine Wahlmöglichkeit eingefügt (Ablesen des prozentualen Hörverlustes bei 3 oder 4 kHz), je nachdem, wo die höheren Hörverluste gemessen wurden (KE 2020, S. 31, Tabelle 2, rechter Randtext).
Durch die Modifikation der prozentualen Hörverlusttabelle für die Sprachaudiometrie (KE 2020, S. 33, Tabelle 1) wurde das bisherige gewichtete Gesamtwortverstehen gws mit eingearbeitet – es ist also nicht weggefallen. Feldmann schlug es 1988 vor (Feldmann 2019), um eine beginnende Schwerhörigkeit höher zu bewerten und es wurde in die 3. Auflage KM 1991 aufgenommen. Wie die Gutachtenpraxis zeigte, kam es wiederholt zu falschen Berechnungen der prozentualen Hörverluste, obwohl die Rechenvorschrift jeweils in den Auflagen angeben war. Die Kurzbezeichnung lautet jetzt Gesamtwortverstehen ws, der a1-Wert für den Hörverlust für Zahlwörter wurde umbenannt in die nachvollziehbare Abkürzung HVZ.
Fazit
Beginnend mit den Königsteiner Merkblättern 1974 wurden auch mit der 6. Auflage der Königsteiner Empfehlung 2020 die Grundsätze zur Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit weiterentwickelt, mit abgeleiteten gutachterlichen Empfehlungen auf wissenschaftlicher Basis und einer gefestigten Lehrmeinung, die von einer überwiegenden Mehrheit der damit befassten Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, Ärztinnen und Ärzte, Gutachterinnen und Gutachter vertreten wird. Die Königsteiner Empfehlung gilt deshalb als antizipiertes Sachverständigengutachten.▪
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Brusis T, Wolf U, Meister EF: Aus der Gutachtenpraxis: Die 6. Auflage der „Königsteiner Empfehlung“ ist erschienen. Laryngo-Rhino-Otol 2021; 100: 217–221.
DGUV – Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (Hrsg.): Empfehlung für die Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit (BK-Nr. 2301) – Königsteiner Empfehlung, 5. Aufl. 2012, 6. Aufl. 2020. Königsteiner Merkblatt 1.–4. Auflage: 1974, 1986, 1991, 1996 (Hrsg. HVBG).
Feldmann H, Brusis T: Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes. 8. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2019.
Liedtke M: Effektive Lärmdosis basierend auf Hörminderungsäquivalenzen nach ISO 1999. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2010; 45: 612–623.
Pitroff R: Begrüßung und Einführung. In: Kolloquium Berufliche Lärmschwerhörigkeit, 26.04.1980, 1980 (Hrsg. HVBG).
Seidler F: Die Geschichte des Königsteiner Merkblattes. In: Kolloquium Berufliche Lärmschwerhörigkeit, 26.04.1980, 1980 (Hrsg. HVBG).
DGUV – Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (Hrsg.): Daten und Fakten zu Berufskrankheiten: Lärmschwerhörigkeit. DGUV, 2008.
Wegen der Begrenzung des Literaturverzeichnisses an dieser Stelle sei auf die umfänglichen Literaturnachweise in der Königsteiner Empfehlung 2020, S. 43–48 verwiesen (s. „Weitere Infos“).
doi:10.17147/asu-1-357431
Weitere Infos
Königsteiner Empfehlung 2020: Empfehlung für die Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit (BK-Nr. 2301)
https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/2559
DGUV (Hrsg.): Literaturdatenbanken in der jeweils aktuellen Version
www.dguv.de/de/mediencenter/publikation/index.jsp
DGUV: Gehörschäden und ihre Folgen
www.dguv.de/ifa/fachinfos/laerm/gehoerschaeden-und-ihre-folgen/index.jsp
Urteile: Suchfunktion z.B. in Datenbanken der Gerichtsbarkeit
www.bsg.de
oder
www.sozialgerichtsbarkeit.de
Formulargutachten BK 2301 A 8200-2301 1122 Gutachten
www.dguv.de/medien/formtexte/aerzte/a_8200-2301/a8200-2301.pdf
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