Einleitung
Dem Hautschutz in Nahrungsmittelberufen kommt eine wichtige Funktion in der Primär- und Sekundärprävention berufsbedingter Hautkrankheiten zu. Das Risiko, an einem berufsbedingten Handekzem zu erkranken, ist für Beschäftigte dieser Branche hoch (Bauer et al. 2001, 2018; Dickel et al. 2002; Schliemann-Willers et al. 2005). Die Vielfalt der Arbeitsplätze ist groß: Zu den so genannten Nahrungsmittelberufen zählen nicht nur Arbeitsplätze in der Produktion, sondern auch in der Weiterverarbeitung, Verpackung und gelegentlich aufgrund spezieller Anforderungen in der nachgeordneten Reinigung. Die Produktion umfasst industrielle Arbeitsplätze wie auch häufig kleinbetrieblich organisierte Bäckereien oder Konditoreien. Arbeitsplätze finden sich ferner im Dienstleistungsbereich von Hotels und Gaststätten, zum Beispiel in der Küche und im Service. Unfallversicherungstechnisch sind die Beschäftigten überwiegend in der Berufsgenossenschaft für Nahrungsmittel und Gaststätten versichert.
Prävention von Handekzemen durch Verständnis der Ursachen
Für die Primär- und Sekundärprävention ist das Verständnis der hautgefährdenden Einflüsse an den Arbeitsplätzen essenziell: Für die Verursachung ganz wesentlich im Vordergrund steht die Feuchtarbeit gemäß der Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS 401) „Gefährdung durch Hautkontakt Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen“ (BMAS 2011). Feuchtarbeit liegt vor, wenn Beschäftigte einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit Arbeiten im feuchten Milieu ausführen, zum Beispiel bei Reinigungsarbeiten, beziehungsweise häufig oder intensiv ihre Hände reinigen oder flüssigkeitsdichte Handschuhe tragen. Neben Reinigungstätigkeiten sind häufige Handreinigungsprozeduren mit Tensiden eine wesentliche Quelle des Kontakts zu Detergenzien am Arbeitsplatz. Mehr als 20 Handreinigungsprozeduren pro Arbeitsschicht werden in einer berufsdermatologischen Sprechstunde von der Mehrzahl mit bereits erkrankten Betroffenen bestätigt. Andere wässrige Hautirritanzien in Nahrungsmittelberufen können Desinfektionsmittel oder organische Säuren sein, bei denen ungeschützter Hautkontakt vorkommt, beispielsweise bei der Verarbeitung von Teigen oder Obst. Dem Hautkontakt mit verdünnten organischen Säuren am Arbeitsplatz kommt im Vergleich zu den Tensiden eine untergeordnete Bedeutung zu. Auch der Hautkontakt mit alkalischen Irritanzien kommt vor, etwa bei der Herstellung von Laugenbrezeln.
Da Hautirritanzien die epidermale Barriere auf unterschiedliche Art und Weise schädigen, können sich irritative Wirkungen prinzipiell nicht nur addieren, sondern synergistische Irritationsverstärkungen hervorrufen (Kartono u. Maibach 2006; Schliemann et al. 2014; Wigger-Alberti 2002). Hierbei spricht man von einer überadditiven Irritationswirkung. Im Nahrungsmittelsektor ist dieser Effekt für die Kombination von Detergenzienwirkung und Tragen flüssigkeitsdichter Schutzhandschuhe relevant (Antonov et al. 2013; Fluhr et al. 2005), nicht jedoch für die Kombination von organischen Säuren und Detergenzien, die keine überadditive Irritationswirkung erzeugen (Schliemann-Willers et al. 2005).
Kumulative Handschuhtragezeiten von 6–8 Stunden pro Schicht werden in berufsdermatologischen Sprechstunden von vielen Beschäftigten in der Nahrungsmittelindustrie berichtet, wobei das Tragen oft mehr dem betrieblich vorgeschriebenem Produktschutz geschuldet ist als es dem Schutz der Handhaut vor schädigenden Einflüssen dienen soll. Vielfach werden zusätzlich zur Handreinigung Händedesinfektionsmittel oder tensidische desinfizierende Handreiniger verwendet. Letztere sollen einen zusätzlichen Desinfektionsvorgang mit alkoholischen Desinfektionsmitteln entbehrlich machen. Jedoch sollte beachtet werden, dass auch aufgrund ihres Gehalts an vermeintlich hautschonenderen Tensiden als „hautmild“ ausgelobte antibakterielle Handreiniger zur kumulativen Irritationsbelastung besonders in Kombination mit anschließender Handschuhbedeckung der Haut wesentlich beitragen können (Antonov et al. 2013). Die Prävention sollte daher darauf zielen, durch eine entsprechende Organisation der Arbeitsabläufe diesen Wechsel zwischen Detergenzieneinwirkung und Handschuhokklusion zu minimieren (Schliemann-Willers et al. 2005).
Viele Beschäftigte tolerieren diese Tätigkeiten über Jahre und bleiben erfreulicherweise hautgesund; gewachsene Anforderungen in der Arbeitswelt mit Verdichtung von Prozessen oder Umstellung von Abläufen können jedoch auch nach Jahren zur Erstmanifestation eines Handekzems führen.
Handekzemformen nach Ätiologie und deren Häufigkeit
Ätiologisch sind die auftretenden Handekzeme überwiegend als primär irritativ – vom kumulativ-subtoxischen Typ, häufig auf dem Boden einer individuellen atopischen Hautdisposition als häufigstem endogenen Risikofaktor – einzuordnen. Daneben kommen auch primär atopische Handekzeme vor, die sich unter der beruflichen Exposition wesentlich verschlimmern, während primäre allergische Kontaktekzeme weniger häufig auftreten.
Leider kommen zur dermatologischen Erstvorstellung in Deutschland, trotz im internationalen Vergleich exzellenter Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten, nicht selten Betroffene mit bereits langjährig chronifizierten Handekzemen, bei denen auch sekundäre Kontaktsensibilisierungen gegenüber Handschuhinhaltsstoffen oder Inhaltsstoffen von Arbeitsstoffen vorliegen (Bauer et al. 2018). Diese chronischen Handekzeme mit gemischtförmiger Ätiologie sind eine große Herausforderung in sekundärpräventiver Hinsicht, sowohl die allergologische Diagnostik und Identifikation der Ursachen, zum Beispiel auch mithilfe einer differenzierten Epikutantestung, als auch die interdisziplinär aufwändige dermatologische und berufliche Rehabilitation betreffend.
Branchenspezifische Aspekte der Primärprävention
Welche Möglichkeiten ergeben sich nun für die betriebliche Primärprävention von Handekzemen und wie können sie effektiv genutzt werden? Die Primärprävention von Hautkrankheiten an Arbeitsplätzen sollte bereits bei betrieblichen Maßnahmen beginnen, um Arbeitsabläufe möglichst so zu gestalten, dass ungeschützte Feuchtarbeiten und Kontakt zu Reinigungs- und Desinfektionsmitteln minimiert werden. Da dies an vielen nichtindustriellen Arbeitsplätzen nicht möglich ist, gelangt man rasch auf die Ebene der Individualprävention und der persönlichen Schutzausrüstung (PSA), die gesetzlich vorgeschrieben vom Unternehmen zur Verfügung zu stellen ist. Hierzu zählen Schutzhandschuhe sowie Hautmittel. Zu den Hautmitteln gehören gemäß der aktuell in Überarbeitung befindlichen Deutschen Leitlinie präexpositionell anzuwendende, vor irritativen Einflüssen barriereschützende Externa, milde Reinigungsmittel sowie eine postexpositionelle Basispflege (Fartasch et al. 2014, 2015).
Schutzhandschuhe
Bei der Auswahl von Schutzhandschuhen, die vom Material und der Passform her geeignet sein müssen, ergeben sich bereits vielfache Probleme, da Unternehmen die Möglichkeit fehlt, die Eignung von Schutzhandschuhen zu beurteilen und die Kaufentscheidung daher überwiegend unter Kostenaspekten zustande kommt. Dies ist in der Nahrungsmittelbranche vor allem aufgrund ihrer oft kleinbetrieblichen Struktur relevant. Ungeeignete medizinische Einmalhandschuhe werden vielfach auch für Reinigungsarbeiten gestellt. Günstiger sind stabilere Mehrweghandschuhe, unter denen Baumwollhandschuhe getragen werden können. Hierauf wird insbesondere in Kleinbetrieben, in denen eine betriebsärztliche Betreuung schwierig ist, oft nicht geachtet. Die Bereitschaft von Betrieben, unterschiedliche Handschuhmodelle zur Verfügung zu stellen, nämlich Einweg- wie auch Mehrweghandschuhe, kann gelegentlich erreicht werden, wenn die Erkenntnis, dass dies zur Gesunderhaltung der Beschäftigten und Vermeidung hautbedingter Arbeitsfehlzeiten beitragen kann, arbeits- beziehungsweise betriebsmedizinisch vermittelt wird. Betroffene Beschäftigte selbst haben in wenig qualifizierten Berufen kaum Argumentationsmöglichkeiten, vielmehr verschweigen oder verstecken gar viele ihre Hautprobleme aus Angst vor Arbeitsplatzverlust.
Hautmittel
Unter „Hautschutzmitteln“ im engeren Sinne werden äußerlich anzuwendende Schutzexterna verstanden, die die Haut vor und während des Arbeitsprozesses vor Irritanzieneinwirkung schützen und deren Ansatz damit vor allem primärpräventiv ist. Sie finden jedoch auch in der Sekundärprävention breiten Einsatz. Unter dem Begriff „berufliche Hautmittel“ werden außerdem geeignete (milde) Hautreinigungsmittel sowie Hautpflegemittel subsumiert (Fartasch et al. 2014, 2015). Für die Anwendung aller drei Hautmittel am Arbeitsplatz hat sich in Deutschland der Begriff des „integrativen Hautschutzes“ beziehungsweise des „Drei-Säulen-Modells“ etabliert. Die beste präventive Wirkung ist durch die konsequente Kombination der drei „Säulen“ der Hautmittel zu erreichen, wie sich sowohl experimentell als auch in Kohortenstudien zeigen ließ (Antonov et al. 2013; Kutting et al. 2010; Winker et al. 2009). Hautschutzmittel in Nahrungsmittelberufen sollten vor allem von den Herstellern zur Anwendung an Arbeitsplätzen mit wässrigen Irritanzien ausgelobt und HACCP- („Hazard Analysis Critical Control Point“-)konform sein (Untermann 1996), damit keine Interferenz mit den Produkten eintritt. Auf dem Markt finden sich zahlreiche Hautschutzprodukte, die explizit als geeignet bei Umgang mit wässrigen Irritanzien und Feuchtarbeit ausgelobt werden. Inwieweit sie tatsächlich eine signifikante Schutzwirkung aufweisen, kann durch die Anwendenden bisher kaum nachvollzogen werden, da es an standardisierten Wirksamkeitsbelegen fehlt (Fartasch et al. 2015).
Weil Hautschutzmittel rechtlich als Kosmetika reguliert sind und unter die Kosmetikverordnung der Europäischen Union (EU) fallen, können Hautschutzmittel frei in Verkehr gebracht werden und unterliegen, bis auf bestimmte Angaben im Produktdossier, die den Überwachungsbehörden auf Aufforderung vorgelegt wirden müssen, keinen definierten gesetzlichen Auflagen hinsichtlich eines Wirksamkeitsnachweises (Fartasch et al. 2014, 2015). Ergebnisse experimenteller Wirksamkeitsstudien, für die ein humanes In-vivo-Irritationsmodell entwickelt wurde, ergaben erst kürzlich Hinweise auf deutliche Wirkunterschiede der auf dem Markt befindlichen Hautschutzprodukte (Schliemann et al. 2021). Die gute Botschaft der Untersuchung war die, dass zumindest keines der untersuchten Hautschutzexterna einen grundsätzlichen Wirksamkeitsnachweis verfehlte.
Weniger häufig kommen in der Nahrungsmittelbranche Arbeitsplätze mit zusätzlichen Expositionen zu wasserunlöslichen Hautirritanzien vor. Hierfür werden auf dem Markt Hautschutzprodukte mit so genannter „dualer Wirkung“ angeboten. Wirknachweise für Hautschutzmittel mit „dualer Wirkung“ auch gegenüber nicht-wasserlöslichen Irritanzien fehlen jedoch weitgehend, im Gegensatz zu Hautschutzmitteln gegenüber wässrigen Irritanzien (Kutting et al. 2010; Winker et al. 2009; Schliemann et al. 2021). Insofern scheint Vorsicht im Alltag geboten (Schliemann et al. 2013), bis aussagekräftige Studien mit positivem Wirknachweis vorgelegt werden, die in humanen repetitiven In-vivo-Irritationsmodellen generiert werden müssen.
Für eine erfolgreiche Anwendung von Hautschutzprodukten am Arbeitsplatz ist neben wissenschaftlichen Wirkbelegen vor allem die Akzeptanz der Produkte durch die Beschäftigten eine Grundvoraussetzung. Beschäftigte können nicht allein mit Wirksamkeitsdaten überzeugt werden, wenn das Produkt als unangenehm empfunden und daher nicht häufig genug in ausreichender Menge aufgetragen wird (Schliemann et al. 2014). Hierfür sind eine individuelle Schulung und das Eingehen auf persönliche Vorlieben erforderlich. Doch wie viel ist genug und wie oft ist oft genug? Exakte Daten dazu existieren nicht und würden außerdem produktabhängig unterschiedlich ausfallen. Fest steht, dass die Galenik einen Einfluss auf das Anwendungsverhalten hat und dass viele Beschäftigte zu wenig Hautschutzmittel auftragen, nämlich weniger als 1 mg/cm2 Hautoberfläche (Schliemann et al. 2012). In einer Anwendungsschulung sollte daher zumindest gemeinsam erarbeitet werden, wie viel bei einer angestrebten Dosis von 2 mg/cm2 Hautoberfläche, bezogen auf die Handschuhgröße, aufgetragen werden sollte. Wird dies als unangenehm viel empfunden, stößt oft eine reduzierte Menge, zweimal in kurzem zeitlichen Abstand aufgetragen, auf eine bessere Akzeptanz. Die verbale Rückkopplung von Beschäftigten über die während einer Arbeitswoche verbrauchte Produktmenge kann aufschlussreich sein: Wenn die 50-ml-Tube vier Wochen reicht, ist die Akzeptanz und Anwendung des Hautschutzexternums möglicherweise suboptimal. Die Oberfläche zweier „durchschnittlicher Hände“ einschließlich des Handgelenks betrug in einer eigenen Untersuchung etwa 900 cm2 (Schliemann et al. 2012). Hieraus resultiert bei einmaliger Anwendung ein Verbrauch von 900 mg eines Externums, und bei 10-maliger Anwendung pro Tag müssten demnach in einer Arbeitswoche mit 5 Arbeitstagen mindestens 45 ml benötigt werden, selbst wenn man eine Auftragsmenge von nur 1 mg/cm2 Haut zugrunde legt.
Sekundärprävention
Die exakte diagnostische Einordung eines klinisch bereits manifesten Handekzems stellt eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche medizinische und berufliche Rehabilitation dar, da die notwendigen sekundärpräventiven Maßnahmen immer auf die spezifischen Expositionsverhältnisse und das betroffene Individuum abgestellt werden müssen. Eine Einordnung als „chronisches Handekzem“ mit einer rein symptombezogenen Behandlung im Rahmen von § 3 kann auch bei leitliniengerechter Umsetzung nicht nachhaltig bessernd wirken (Diepgen et al. 2015), wenn sie den individuellen Ursachen nicht gerecht wird. Daher sollte immer eine spezielle berufsdermatologische Anamnese erfolgen, der sich eine Atopiediagnostik (Atopiepricktest, ggf. Laboruntersuchung mit Gesamt-IgE, Suchtest auf spezifische IGE-Antikörper gegenüber ubiquitären Inhalationsallergenen) sowie eine differenzierte Epikutantestung einschließlich verdächtiger Arbeitssubstanzen anschließt. Bei Rückkehr an den Arbeitsplatz sollte das Handekzem weitgehend abgeheilt sein, um eine gute Ausgangsbasis für die Etablierung bestmöglicher Hautschutzmaßnahmen zu haben. Die Motivation der Betroffenen zur Umsetzung ist vielfach größer als in der Primärprävention und kann durch Hautschutzseminare wie auch Individualschulungen noch verbessert werden.
Unter dem Einfluss der COVID-Pandemie sind verschiedene Effekte zu beobachten: Zum einen zeigt sich allgemein branchenübergreifend ein klarer Trend zu höheren Handekzeminzidenzen (s. Elsner u. Schliemann in diesem Heft). Ursache ist die Empfehlung, die Hände häufig zu waschen, die politisch motiviert zumindest initial durch einen relativen Mangel an Desinfektionsmitteln begründet war, während wissenschaftliche Erkenntnisse unter Hautschutzaspekten klar belegen, dass eine Händedesinfektion für die Hautbarriere weniger schädigend ist als der Einsatz waschaktiver Tenside (Kappes et al. 2001; Slotosch et al. 2007). Dass subjektiv bei trockener Haut die Händewaschung als angenehmer empfunden wird als der Auftrag möglicherweise leicht brennender alkoholischer Händedesinfektion, sollte nicht über die barriereschädigende Wirkung der Tenside hinweg täuschen, ein Aspekt, der auch in der arbeitsmedizinischen Beratung von Beschäftigten und Betrieben beachtet werden sollte. Die entsprechende Empfehlung sollte lauten: Wenn die Handhaut nicht verschmutzt ist, kann eine alleinige Händedesinfektion durchgeführt werden.
Zusammenfassend lassen sowohl experimentelle als auch Ergebnisse aus Kohortenstudien erkennen, dass die Anwendung von Hautschutzprodukten bei Feuchtarbeit einen irritationsmindernden präventiven Effekt aufweisen kann, vorzugsweise im Zusammenspiel mit geeigneten milden Hautreinigungsprodukten und postexpositioneller Pflege. Allerdings ergeben sich aus experimentellen vergleichenden Untersuchungen klare Hinweise auf Unterschiede in der Wirkqualität für Produkte mit einem Claim (Wirkversprechen) für Feuchtarbeit (Schliemann et al. 2021). Aus berufsdermatologischer Sicht sind für diese Kosmetika einheitliche Prüfkriterien und Wirksamkeitsbelege sowie vergleichende Untersuchungen notwendig, damit die Produkte ihrer Rolle in der Primär- und Sekundärprävention von Berufsdermatosen in nachvollziehbarer Weise gerecht werden können.
Interessenkonflikt: Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
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