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Mental Stress as a Holistic Field of Action in Occupational Medicine
Einleitung
Gefährdungen durch psychische Belastungen bei der Arbeit erfahren im arbeitsmedizinischen (im Folgenden: „betriebsärztlichen“) Handlungsfeld seit einigen Jahren eine zunehmende Beachtung (Nolle et al. 2023). Ein Beleg hierfür ist die explizite Aufnahme der psychischen Belastungen als Gefährdungen in § 5 „Beurteilung der Arbeitsbedingungen“ des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG), der die Inhalte der Gefährdungsbeurteilung auflistet. Auch die Arbeitsmedizinische Regel (AMR) 3.3 „Ganzheitliche arbeitsmedizinische Vorsorge unter Berücksichtigung aller Arbeitsbedingungen und arbeitsbedingten Gefährdungen“ betont die herausragende Rolle der Arbeitsanamnese und der arbeitsmedizinischen Vorsorge zur Erhaltung
der physischen und psychischen Gesundheit.
Zur Reduktion psychischer Belastungen im Betrieb können die regelmäßige inhaltliche Befassung im Arbeitsschutzausschuss (ASA) sowie Initiativen der Unternehmensleitung oder der Beschäftigten einen wichtigen Beitrag leisten. Unterstützend dabei wirkt die Nutzung fachlicher Schnittstellen zu inner- und außerbetrieblichen Akteurinnen und Akteuren wie zum Beispiel zur Fachkraft für Arbeitssicherheit, zu Haus- oder Fachärztinnen/-ärzten und zu Psychotherapeutinnen/-therapeuten.
Anhand von Praxisbeispielen zur Unfallprävention, Psychosomatik und Psychotherapie wird die enorme Relevanz der Schnittstellen veranschaulicht.
Praktische Beispiele für die Relevanz von Schnittstellen
Im Folgenden wird anhand dreier verschiedener Beispiele im Kontext der Unfallprävention, der Psychosomatik und der psychischen Störungen erläutert, wie durch die Optimierung von Schnittstellen zwischen Betriebsärztinnen und -ärzten sowie anderen Professionen ein ganzheitlicher Ansatz im Sinne der AMR 3.3 in die Richtung ganzheitlicher Gesundheit und Sicherheit verwirklicht werden kann.
Schnittstelle zur Fachkraft für Arbeitssicherheit: Manipulation von Schutzeinrichtungen an Maschinen (➥ Abb. 1)
Schutzeinrichtungen an Maschinen haben die Funktion, das Eingreifen in den laufenden Prozess unmöglich zu machen. Diese Schutzeinrichtungen reichen von einfachen Zweihandschaltungen bis hin zur komplexen Sensortechnik, die beim Versuch des Eingriffs die Maschine zum Stillstand bringt. Manipuliert wird unter anderem dann, wenn Bedienende schneller arbeiten wollen oder die Schutzeinrichtung keine ergonomische Nutzung ermöglicht. So wird die Produktion nicht verlangsamt (etwa bei Störungen oder Wartungen) oder die Sichtbarkeit auf den Prozess erhöht (wenn sich keine Schutzscheibe vor dem Werkstück befindet).
Dass schwere und tödliche Unfälle an Maschinen in Betrieben durch manipulierte Schutzeinrichtungen resultieren, ist nicht neu (Apfeld et al. 2006). Das Ausmaß und die Gründe der Manipulationen wurden jedoch lange Zeit nicht genauer betrachtet. Inzwischen zeigen Studien, dass ein großer Teil der Maschinenunfälle dadurch verursacht ist (zusammenfassend bei Cosmar et al. 2017).
Nach Maschinenunfällen werden zuerst sicherheitstechnische Analysen vorgenommen. Dem TOP-Prinzip1 und dem § 4 ArbSchG folgend, werden zuerst technische Maßnahmen abgeleitet, um zukünftige Unfälle dieser Art zu vermeiden. Hier sollten vor allem Maßnahmen zur besseren Bedienbarkeit im Vordergrund stehen. Zugrunde liegende Probleme wie Zeitmangel müssen jedoch zusätzlich umfassend in der Beurteilung der psychischen Belastungen untersucht und abgestellt werden. Diese Aufgabe wiederum liegt zumeist im Aufgabenbereich der Betriebsärztinnen und -ärzte. Ein Austausch zwischen den technischen und den ärztlichen Expertinnen und Experten ist unerlässlich. Die §§ 9 und 10 Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG) schreiben diesen Austausch vor.
Schnittstelle zum Haus- oder Facharzt: Beispiel allergisches Asthma
Im betriebsärztlichen Handlungsbereich besteht eine Vielzahl von Kommunikationsanlässen, die eine Konsultation zwischen inner- und außerbetrieblichen Expertinnen und Experten verschiedener Fachdisziplinen notwendig machen können.
So kann ein Konsultationsanlass schon bei einer Einstellungsuntersuchung, beispielsweise bei der Aufnahme eines Ausbildungsplatzes, bestehen. Vorbestehende Erkrankungen oder eine Prädisposition für Erkrankungen können Inhalt von Beratungen sein, aus denen sich Maßnahmen für den Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz ableiten. Beispielhaft hierfür sei die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Behandlung von Lungenerkrankungen wie dem allergischen Asthma genannt.
Ein allergisches Asthma kann seit der Kindheit vorbestehen, also außerberuflich erworben sein, oder aber auch durch Allergene am Arbeitsplatz verursacht werden.
Beschäftigte, die allergische Symptome entwickeln, suchen oftmals die hausärztliche Praxis auf. Bestehen Hinweise dafür, dass spezifische Arbeitsstoffe ursächlich verantwortlich für die Symptome sind, sollte darüber hinaus die Betriebsärztin oder der Betriebsarzt eingebunden werden, die oder der bei der Identifizierung von allergieauslösenden Faktoren am Arbeitsplatz hilfreich sein kann. Dies kann die Verwendung von Schutzkleidung, Änderungen in der Arbeitsweise oder die Minimierung der Exposition gegenüber Allergenen umfassen beziehungsweise Maßnahmen zur Vermeidung der Entstehung einer Berufskrankheit auslösen.
Umgekehrt kann der Verdacht auf ein allergisch bedingtes Asthma während einer arbeitsmedizinischen Vorsorge erstmalig gestellt werden und dem Beschäftigten empfohlen werden, die Hausärztin oder den Hausarzt aufzusuchen, wo dann die weitere Diagnostik und Therapie durchgeführt beziehungsweise im Sinne eines „Case-Managements“ weitere Fachspezialistinnen und -spezialisten hinzugezogen werden können. Betriebsärztinnen und -ärzte können bei der Umsetzung des Behandlungsplan unterstützen, indem sie sicherstellen, dass der Arbeitsplatz erkrankungsgerecht umgestaltet ist. Besondere Herausforderungen bei ärztlichen Konsultationen an inner- und außerbetrieblichen Schnittstellen stellen Erkrankungen mit einer psychogenen Komponente dar. Diese Komponente kann zum Beispiel aus arbeitsbedingten psychischen Belastungen bestehen. Zu diesen gehört beispielsweise das stressinduzierte Asthma. Um die Gesundheit und das Wohlbefinden der Beschäftigten zu fördern, kann hier die Zusammenarbeit mit der psychosomatischen Medizin zielführend sein.
Barrieren in der patientenbezogenen Kommunikation zwischen Haus- und Betriebsärztinnen und -ärzten beschreiben Moßhammer et al. (2012). Diese Barrieren behindern die Kooperation in der Prävention, Rehabilitation und Wiedereingliederung und dürften auch auf die Kooperation mit Fachärztinnen und -ärzten zutreffen. Für Beschäftigte ist dies besonders ungünstig, weil den Autoren zufolge „die am häufigsten diagnostizierten psychischen Erkrankungen, die zum Arbeitsausfall führen […] psychosomatische Störungen, Belastungsstörungen (z. B. Burnout-Syndrom) und depressive Episoden“ sind.
Schnittstelle zur Psychotherapie: Kontextfaktor Arbeit bei unipolaren Depressionen
Der Umgang mit psychischen Störungen im Betrieb ist besonders schwierig. Dies gilt sowohl für die Sekundär- als auch für die Tertiärprävention. Betriebsärztinnen und -ärzte stoßen im betrieblichen Setting oftmals auf Beschäftigte, denen das Sprechen über eigene psychische Probleme schwerfällt. Dass zum Beispiel depressiv Kranke im Durchschnitt über 20 Monate warten, bis sie professionelle Hilfe in Anspruch nehmen (Stiftung Deutsche Depressionshilfe und Suizidprävention 2022, s. „Weitere Infos“), veranschaulicht das Problem. Dass Betriebe die Beratung unter anderem bei psychischen Problemen oftmals zu Beratungsfirmen outsourcen, erschwert den betriebsärztlichen Zugang zu Beschäftigten bei diesem Thema zusätzlich. Zudem werden Psychotherapeutinnen und -therapeuten nur selten in den Prozess der betrieblichen Wiedereingliederung einbezogen. Das liegt nicht nur an überwindbaren Datenschutzproblemen; oftmals ist ihnen auch die betriebsärztliche Tätigkeit gänzlich unbekannt.
Politisch ist die Berücksichtigung des Arbeitsplatzes als Kontextfaktor beim Thema unipolare Depressionen seit 2022 gewollt (Nationale Versorgungs-Leitlinie 2022, siehe „Weitere Infos“). Die kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hingegen adressiert das Thema Arbeitsplatz und Arbeitsmedizin bei psychischen Störungen in ihren Hinweisen zur ambulanten Komplexversorgung (KBV 2023, s. „Weitere Infos“) leider immer noch nicht.
Folge dieser Dilemmata ist eine fehlende oder zumindest nicht gut funktionierende Kooperation an der Schnittstelle der Betriebsmedizin zur Psychotherapie. Dass dies ein Nachteil für betroffene Beschäftigte ist, liegt auf der Hand. Vereinzelte Projekte verdeutlichen jedoch, wie Vernetzung gelingen kann. Beispiele guter Praxis finden sich bei der regelmäßig stattfindenden Veranstaltung „Schnittstellen zwischen Prävention, Rehabilitation und Psychotherapie in der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV)“. Dort werden themenspezifische Schnittstellen zwischen betrieblichen Akteuren, Psychotherapie und Medizin zusammengebracht. Daraus resultierte zum Beispiel eine Kooperation des „PsychotherapeutInnen-Netzwerks Münster und Münsterland“ mit einem überbetrieblichen arbeitsmedizinischen Dienstleister (Piontkowski u. Lammertmann 2014). Über ein einfaches Formular (s. ➥ Abb. 2) können mit Zustimmung der Patientinnen und Patienten den Betriebsärztinnen und -ärzten relevante psychotherapeutische Informationen zur betrieblichen Wiedereingliederung gegeben werden. Damit wird nicht nur die Informationsweitergabe erleichtert, sondern auch für die Schnittstelle Betriebsmedizin und Psychotherapie sensibilisiert.
„Gesund“, „psychisch gesund“ oder „krank“?
Der Begriff „psychische Gesundheit“ ist in vielerlei Hinsicht kritisch. Er ist theoretisch falsch, fokussiert auf nur einen Aspekt in der arbeitsmedizinischen Praxis und kann zudem schnell auf Ablehnung im Betrieb stoßen.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert 2019 psychische Gesundheit als einen „[…] Zustand des Wohlbefindens, in dem eine Person ihre Fähigkeiten ausschöpfen, die normalen Lebensbelastungen bewältigen, produktiv arbeiten und einen Beitrag zu ihrer Gemeinschaft beitragen kann. Psychische Störungen stellen Störungen der psychischen Gesundheit dar […]“. Somit ist psychisch gesund, wer nicht krank ist. Dieser Krankheitsbegriff gilt seit Antonovskys Salutogenese als überwunden. In seinem Modell, das als weithin akzeptiert gilt und das die Grundlage jeder Gesundheitsförderung ist, sind Gesundheit und Krankheit Endpunkte auf einem Kontinuum zwischen mehr oder weniger Wohlbefinden (z. B. Hurrelmann u. Richter 2013). Damit entsprach er der WHO-Definition von Gesundheit als „[…] Zustand völligen psychischen, physischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur [als] das Freisein von Krankheit und Gebrechen“.
„Psychische Gesundheit“ fokussiert zudem einseitig nur auf die Kehrseite von „psychisch krank“. In Betrieben geht es aber, wie die Beispiele zeigen, bei der Prävention oder Optimierung psychischer Belastungen nicht nur um die Prävention psychischer Erkrankungen. Die quantitativ noch wichtigeren Felder Psychosomatik und Unfallprävention werden damit als Tätigkeitsfelder ausgegrenzt.
Als positive Umschreibung von „psychisch krank“ wird der Begriff „psychische Gesundheit“ auch in vielen Betrieben wahrgenommen. Wenn psychische Krankheiten aber nach wie vor oftmals geheim gehalten werden (s. oben), möchten Betroffene nicht, dass ihre psychische Erkrankung thematisiert wird. Eine Ablehnung des gesamten Themas einschließlich der „Gefährdungsbeurteilung zur psychischen Gesundheit“ wird somit verständlich.
Sinnvoller scheint somit die Benennung dessen, was in diesem Kontext arbeitsmedizinische Tätigkeit im Betrieb tatsächlich ist: die Analyse von und der Umgang mit psychischen Belastungen, Sicherheit und Gesundheit.
Fazit
Betriebsärztliche Betreuung bei psychischen Belastungen darf sich keinesfalls nur auf „psychische Gesundheit“ konzentrieren. Psychosomatik, Unfallprävention und psychische Erkrankungen sind wichtige Themen, bei denen die betriebsärztliche Betreuung primär-, sekundär- und tertiärpräventiv unabdingbar sind.
Um dies zu ermöglichen, müssen relevante Schnittstellen belebt werden. Bestehende und bekannte Barrieren für die Kooperation der Betriebsärzte mit anderen inner- und außerbetrieblichen Professionen müssen abgebaut werden. Zudem erscheint es sinnvoll zu sein, für das Thema der umfassenden und ganzheitlichen Vorgehensweise in der Arbeitsmedizin, ganz im Sinne der AMR 3.3, weiterhin zu sensibilisieren. Auch die weitere Nutzung bereits bestehender Qualifizierungen für Arbeitsmediziner, zum Beispiel in der Psychosomatik, sind wichtige Maßnahmen, um negativen Folgen psychischer Belastungen effektiv und ganzheitlich vorzubeugen.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.
Literatur
Apfeld R, Huelke M, Lüken K et al.: Manipulation von Schutzeinrichtungen an Maschinen. Sankt Augustin: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), 2006.
Cosmar M: Manipulation an Schutzeinrichtungen von Maschinen. Motivation und Prävention aus psychologischer Sicht. In: Windemuth D, Kunz T, Jung D, Jühling J (Hrsg.): Psychische Faktoren als Unfallrisiken. Relevanz in Bildung und Beruf. Wiesbaden: Universum, 2017, S. 211–227.
Hurrelmann K, Richter M: Gesundheits- und Medizinsoziologie. 8. Aufl. Weinheim, Basel: Beltz Juventa, 2013.
Moßhammer D, Natanzon I, Manske I, Grutschkowski P, Rieger M: Die Kooperation zwischen Haus- und Betriebsärzten in Deutschland: Wo befinden sich Defizite und Barrieren? Eine qualitative Analyse anhand von Fokusgruppeninterviews. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen 2012; 106: 639–648.
Nolle I, Häberle N, Lincke H-J, Beck D: Berücksichtigung psychischer Belastung in der betriebsärztlichen Praxis. Ergebnisse und Schlussfolgerungen aus Literaturrecherche und Interviews mit Expert:innen. Zbl Arbeitsmed 2023 (Open Access: https://doi.org/10.1007/s40664-023-00507-y).
Piontkowski K, Lammertmann K: Betriebsarzt und BEM. Workshop auf der 2. Fachtagung „Schnittstellen zwischen Arbeitsschutz, Rehabilitation und Psychotherapie. Dresden: DGUV Akademie, 2014
Schlipfenbacher C, Jacobi F: Psychische Gesundheit: Definition und Relevanz. Public Health Forum 2014; 22: 2.e1–2.e4.
doi:10.17147/asu-1-316837
Weitere Infos
KBV – Kassenärztliche Bundesvereinigung: Ambulante Komplexversorgung: Ein neues Versorgungsangebot für Menschen mit psychischen Erkrankungen (2023)
https://www.kbv.de/media/sp/PraxisInfoSpezial_Komplexversorgung.pdf
Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression (2022)
https://www.leitlinien.de/themen/depression
Stiftung Deutsche Depressionshilfe und Suizidprävention: Deutschland Barometer Depression 2022
https://www.deutsche-depressionshilfe.de/pressematerial-barometer-depre…
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