In der großen Endpunkt-Studie IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) führte die intensive Senkung des LDL-Cholesterins auf einen durchschnittlichen Wert von 54 mg/dl mit der Kombination Ezetimib/Simvastatin (vs. 70 mg/dl unter Simvastatin) zu einer signifikanten Reduktion der kardiovaskulären Erstereignisse im Vergleich zu Placebo/Simvastatin [2]. Zu den im kombinierten primären Studienendpunkt zusammengefassten Ereignissen zählten kardiovaskulär bedingter Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen instabiler Angina pectoris, koronare Revaskularisierung (30 Tage nach Randomisierung) und nichttödlicher Schlaganfall. Die meisten ACS-Langzeitstudien nutzen eine Analysemethode, die nur das erste aufgetretene Endpunktereignis zählt – selbst wenn es sich um einen zusammengesetzten primären Endpunkt handelt. Da Patienten mit einem nichttödlichen Erstereignis im weiteren Studienverlauf aber ein weiteres Ereignis erleiden können, führt diese Methode zu einer zum Teil limitierten Evaluation.
Die neuen Daten aus IMPROVE-IT zeigen: Die intensive Senkung des LDL-Cholesterins mit Ezetimib/Simvastatin nach dem ersten kardiovaskulären Ereignis bewahrte Hochrisiko-Patienten nach ACS signifikant besser vor Folgeereignissen als eine Simvastatin-Monotherapie und reduzierte damit auch die Zahl der Gesamtereignisse stärker. Bei den 18.144 Studienteilnehmern traten insgesamt 9545 im kombinierten Endpunkt definierte Ereignisse auf. Davon waren 56% Erstereignisse und 44% Folgeereignisse. Die intensive Senkung des LDL-Cholesterins mit Ezetimib/Simvastatin reduzierte die Gesamtrate aller Endpunktereignisse signifikant um 9% im Vergleich zu Placebo/Simvastatin (IRR 0,91; 95% KI 0,85–0,97; p = 0,007). Signifikant reduziert wurden auch die drei präspezifizierten sekundären kombinierten Endpunkte und der explorative kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulär bedingtem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall (RR 0,88; 95% KI 0,81–0,96; p = 0,002).
Die Reduktion der Gesamtereignisse über die sechs Studienjahre war im Wesentlichen auf das seltenere Auftreten von nichttödlichen Myokardinfarkten (RR 0,87; 95% KI 0,79–0,96; p = 0,004) und nichttödlichen Schlaganfällen (RR 0,77; 95% KI 0,65–0,93; p = 0,005) zurückzuführen.
Konkret bedeutet dies: Bei 100 Patienten würden durch eine zehnjährige Behandlung mit Ezetimib/Simvastatin elf primäre Endpunktereignisse vermieden, und zwar fünf Myokardinfarkte, zwei Schlaganfälle und vier Revaskularisierungen. Im Hinblick auf kardiovaskuläre Todesfälle und das Auftreten instabiler Angina pectoris zeigten sich dagegen keine Unterschiede. Die Anzahl der insgesamt verhinderten Ereignisse wurde mehr als verdoppelt, wenn die Gesamtereignisanzahl betrachtet wurde: Insgesamt verhinderte die Therapie mit Ezetimib/Simvastatin 421 Endpunktereignisse, davon 170 Erstereignisse (primäre Endpunktereignisse).
Diese Daten sprechen dafür, eine intensive kombinierte Lipidtherapie auch nach einem ersten kardiovaskulären Ereignis fortzusetzen.
Quellen
[1] Murphy SA et al.: Reduction in Total Cardiovascular Events with Ezetimibe/Simvastatin Post-Acute Coronary Syndrome. The IMPROVE-IT Trial. JACC 2016; 67: 353–361.[2] Cannon CP et al.: Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. NEJM 2015; 372: 2387–2397.