Vorbemerkung
In einer Zeit, in der sich die Menschheit einer neuen Pandemie ausgesetzt sieht, scheint die Prävention der Malaria ein Randproblem und eine jährliche Berichterstattung darüber wie ein Verharren in sinnlos gewordener Routine. Dennoch: Gerade die Leserinnen und Leser der ASU wissen, dass wirtschaftliche Verbindungen in den Zeiten der Globalisierung – so sehr diese aktuell auch wieder überdacht werden – weiterlaufen müssen und auch weiterlaufen. Selbst mit dem reduzierten Flugbetrieb werden wichtige internationale Kontakte aufrechterhalten und zunehmend wieder Aufträge vor Ort übernommen. Gleichzeitig machen Quarantäne- und Abstrichanforderungen sowie die Knappheit des Flugangebots eine medizinische Evakuierung deutlich schwieriger als zuvor. Und hinsichtlich des Krankheitsgeschehens in der Welt darf davon ausgegangen werden, dass zahlreiche Kontrollprogramme, Routineimpfungen für Kinder und Schwangere, Meldesysteme für infektiöse Erkrankungen, aber auch Behandlungseinheiten am Rande des Zusammenbruches stehen. COVID-19 tötet nicht nur Infizierte, sondern verhilft zahlreichen Erkrankungen zu einer Renaissance, die ein funktionierendes Gesundheitssystem unter Kontrolle gehalten hätte. Auch die Malaria wird vermutlich dazugehören. Mosquitobekämpfung und Netzimprägnierung, die Ausstattung peripherer Gesundheitsposten mit einfachen Tests und Medikamenten, aber auch die Fallmeldung als solche werden in vielen Ländern leiden. Daher kann man nur dazu raten, vor einer lebensbedrohlichen Erkrankung den Respekt und die Vorsicht nicht zu verlieren.
Die einflussreichste Empfehlung in Deutschland wird von einem Arbeitskreis herausgegeben, der von der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin (DTG) zusammengerufen wurde und Mitglieder zahlreicher Gesellschaften und Institutionen vereint (Rothe et al. 2020). Der Autor nimmt für die Deutsche Fachgesellschaft für Reisemedizin daran teil. Diese Empfehlungen zur Malariaprophylaxe sind gerade neu aufgelegt worden und im Folgenden werden die wesentlichen Regeln und Neuerungen hier vorgestellt. Es wird zudem auf komplexe Entscheidungsprozesse verwiesen, in denen unterschiedliche Ansichten diskutiert wurden.
Risikobeschreibung
Die Erstellung von Empfehlungen benötigt eine Beschreibung des Risikos. Für die Bundesrepublik stehen aus der (anonymen) Meldepflicht die Daten für 2018 zur Verfügung: 896 Fälle, drei davon mit tödlichem Verlauf (RKI 2019 und 2020, s. „Weitere Infos“). 95% der Fälle nahmen in Afrika ihren Anfang. Hauptinfektionsländer waren Nigeria, Kamerun, Ghana und Togo, die zusammen für 60% der Fälle mit Ländernennung aufkamen – keine klassischen Zielländer für Tourismus und, mit Ausnahme Nigerias, auch nicht für Wirtschaftskontakte. Je 15 Fälle beziehungsweise je knapp 2,5% entfielen auf Asien (sieben davon aus Afghanistan) und auf alle anderen Malariagebiete.
Um allerdings eine Gefährdung ableiten zu können, müsste der Nenner bekannt sein: die Zahl der Nigeriareisenden etwa, ihre Reiseumstände und Aufenthaltsdauern. Diese sind nur sehr lückenhaft bekannt. Daraus und aus Befragungen resultiert ein Bild, das die importierte Malaria in Deutschland als Problem der ins Herkunftsland reisenden afrikanisch-stämmigen Bevölkerung beschreibt. Diese Personen reisen meist relativ unbekümmert an den Ort zurück, an dem sie 20 Jahre scheinbar problemlos gelebt haben und lassen sich vielfach auch nicht zuvor beraten. Hier liegt die reisemedizinische Hauptaufgabe.
Eine zweite mögliche Definition des Risikos ist der Blick auf das Malariarisiko der örtlichen Bevölkerung. Dieses wird im Weltmalariabericht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (s. „Weitere Infos“) länderbezogen dargestellt. Die Malariagefährdung von Reisenden entspricht allerdings nicht zwangsläufig der Gefährdung der örtlichen Bevölkerung, da die Immunsituation, die Lebensumstände, die Stadt-Land-Verteilung, das Moskitoschutzverhalten etc. in beiden Gruppen deutlich verschieden ist. Dennoch ist die Einschätzung bislang stets gewesen, dass viele Malariafälle in der örtlichen Bevölkerung auch viele Malariafälle bei Reisenden bedeuten (➥ Abb. 1).
Die zitierte Empfehlung definiert Länder als minimal, niedrig oder hoch-endemisch für Malaria anhand der Grenzwerte für die Inzidenzen, wobei auch die Zahlen anderer europäischer Länder und der USA einfließen:
Hinsichtlich der Geografie des Malariarisikos ist es sehr schwierig, gute regionale oder gar lokale Aussagen zu erhalten, soweit keine landesweite Aussage (z.B. „hohes Risiko“ oder „malariafrei“) getroffen werden kann. Die WHO liefert mit dem Weltmalariabericht auch Länderprofile (Suchbegriffe: „WMR“ und „country profile“ und Ländername in Englisch), die neben vielen anderen Zahlen auch den jeweiligen Prozentsatz der Malaria tropica und tertiana im Land angeben und eine Inzidenz- oder Prävalenzkarte beinhalten .
Diese Karten basieren meist auf dem renommiertesten Projekt zur kartografischen Darstellung des Malariarisikos, dem Malaria Atlas Project in Oxford, UK. Dieses ist nur als interaktive Online-Darstellung zugänglich. Die entsprechenden Karten für das Tropica- und Tertiana-Risiko werden in den ➥ Abb. 2a und 2b gezeigt.
Entsprechende Karten für das Risiko von Reisenden sind dem Autor nicht bekannt. Natürlich sind die Zahlen und die Routen von zum Beispiel Brasilienreisenden nicht gut zu erhalten. Aber schon der Bezug auf Flughäfen der Ein- und Ausreise wäre eine mögliche und sinnvolle Informationsquelle.
Ziele und Methoden der Prävention
Die Malaria ist eine häufige und gefährliche Erkrankung Reisender, denn zur oben angegebenen Zahl gemeldeter Fälle ist die Zahl nicht gemeldeter und die Zahl im Ausland durchgemachter Episoden hinzuzurechnen. Letzterer Fall ist vor allem bei Langzeitaufenthalten relevant, die meist einen beruflichen Hintergrund haben. Gleichzeitig ist eine Letalität von drei auf 896 Fälle zwar relativ gering, diese ist jedoch das Resultat eines sehr guten Medizinsystems und einer durch die Reisemedizin geschaffenen Aufmerksamkeit der Fachöffentlichkeit für die Risiken der Malaria. Noch in den 90ern gab es jährlich unter ca. 1000 Fällen rund 20 Todesfälle. In den Risikoländern Afrikas ist außerhalb der Großstädte mit einer Versorgung nach europäischem Standard kaum zu rechnen, ganz zu schweigen mit einer intensivmedizinischen Therapie, wie sie bei ARDS („acute respiratory distress syndrome“), akutem Nierenversagen oder disseminierter intravasaler Gerinnung durchaus erforderlich werden kann. Todesfälle und Folgeschäden treffen zudem oft junge, anderweitig gesunde Erwachsene, so dass der Verlust gesunder Lebensjahre (DALY, „disability adjusted life years“) besonders ins Gewicht fällt.
Als individuelle Schutzmaßnahmen stehen unverändert die Methoden der Expositionsprophylaxe und die Chemoprophylaxe zur Verfügung. An diesen hat sich im Grunde wenig geändert. Chemisch definierte Repellenzien (DEET 30–50%, Icaridin mind. 20%, EBAAP=IR3535 10–30%) sind den pflanzlichen deutlich überlegen und hinsichtlich Wirksamkeit und Toxizität gut erforscht. Auch für Schwangere und Kinder sind Repellenzien im Rahmen ihrer Zulassung einsetzbar, zum Teil mit geringerer Konzentration. Der Aufenthalt in mückengesicherten Räumen während der Dämmerung und nachts, die Verwendung von Moskitonetzen und die Imprägnierung von Kleidung und Netzen mit Repellenzien oder Insektiziden gehört ebenfalls unverändert ins Repertoire.
Hinsichtlich der medikamentösen Methoden zur Vorbeugung hat sich in jüngerer Zeit wenig getan. Unverändert stehen Atovaquone/Proguanil und Doxycyclin unter Beachtung der Kontraindikationen zur Verfügung – Doxycyclin in Deutschland als „off-label-use“. Mefloquin bleibt als Option erhalten, vor allem
Eine neue Substanz, das Tafenoquin, ist in den USA zur Prophylaxe der Malaria und zur Hypnozoiten-Therapie bei Tertianafällen zugelassen. Eine baldige Zulassung in Europa ist noch nicht abzusehen. Eine reisemedizinisch relevante Impfung gibt es bislang nicht.
Das oben geschilderte Risiko für Komplikation und Tod ist praktisch ausschließlich eines der Malaria tropica (Plasmodium falciparum), allenfalls noch eines der Malaria durch Plasmodium knowlesi in Südostasien. Bei der Definition eines Hochrisikogebietes mit der Konsequenz der kosten- und nebenwirkungsträchtigen Empfehlung zur medikamentösen Prophylaxe ist daher das Tropica-Risiko zugrunde zu legen. Diese über Jahrzehnte gültige Interpretation steht allerdings in der Kritik, da andere Länder (Schweiz, USA) das Tertiana-Risiko (Plasmodium vivax) dem der Tropica qualitativ gleich bewerten. Um der Einheitlichkeit der Empfehlungen innerhalb Europas willen, geht der erwähnte Ständige Ausschuss Reisemedizin (StAR) diesen Weg mit. Daher steht in ➥ Tabelle 1 auch nicht die Inzidenz der Malaria tropica, sondern ohne Differenzierung die der Malaria allgemein. In vielen Ländern weichen die Verbreitungsgebiete von Malaria tropica und tertiana stark voneinander ab. Dieser Konflikt um das Ziel der (medikamentösen) Prophylaxe ist bislang unzureichend ausgetragen und der Leserschaft nicht automatisch präsent.
Dies führt beim Beispiel Brasilien dann zu der in ➥ Abb. 3 und 4 dargestellten völlig unterschiedlichen Kartierung des Risikos.
Das vom Autor betreute reisemedizinische Informationssystem beispielsweise geht einen anderen Weg und folgt mit der Prophylaxeempfehlung dem Malaria-tropica-Risiko. Hohes Risiko führt zur Empfehlung einer Chemoprophylaxe. Wohlgemerkt: Es geht hier nicht um richtig oder falsch, sondern um eine unterschiedliche Risikobewertung und Zielvorstellung, die für bestimmte Zielregionen zu einer sehr unterschiedlichen Häufigkeit der Prophylaxeempfehlung führt. Dies aber sollte transparent gemacht werden.
Unstrittig dagegen ist die einzig bedeutsame Änderung hinsichtlich der Risikogeografie: Sansibar hat im letzten halben Jahr einen so starken Anstieg der Malaria-tropica-Fälle erlebt, dass die Insel als Hochrisikogebiet eingestuft werden muss und daher standardmäßig eine Chemoprophylaxeempfehlung rechtfertigt.
Diagnostik
Die Malariadiagnostik geht weltweit mehr und mehr vom Mikroskop zum Schnelltest über. Auch in Krankenhäusern in Deutschland wird vielfach nur noch der Schnelltest (Rapid Dipstick oder Diagnostic Test, RDT) angewendet, besonders im Wochenend- oder Nachtdienst. In jedem Falle sollte man wissen, ob der Test auf „Malaria allgemein“ oder auf „Malaria tropica“ testet, da das positive und auch das negative Ergebnis entsprechend interpretiert werden muss. Es gibt auch Tests mit beiden Reaktionszonen. Mutanten von Plasmodium falciparum in Südamerika und zunehmend auch in Afrika reagieren in jenen Schnelltests nicht, in denen das histidinreiche Protein 2 oder 3 (HRP2, HRP3) als Tropica-Antigen gesucht wird.
Die Schwierigkeiten, die Laien bei der korrekten Durchführung des Schnelltests haben, zumal wenn sie hochfieberhaft erkrankt sind, lassen eine kritiklose Mitgabe an Reisende weiterhin nicht zu. Dagegen kann er in Settings empfohlen werden, in denen eine Person mit medizinischer Qualifikation einen solchen Test durchführen kann.
Notfallselbstbehandlung (NSB)
Weil Nachuntersuchungen die oft unkritische Einnahme von NSB für nicht malariaverdächtige Situationen gezeigt hatten und auch die WHO dazu rät, zur Verringerung der Resistenzentwicklung und zur Beschleunigung anderweitiger Fieberdiagnosen (Pneumonie, Meningitis) jeder Malariatherapie einen Test vorzuschalten, wurden die Regelungen in den Empfehlungen angepasst. NSB ist demnach die Therapie eines anhaltenden Fiebers unter schlechten Versorgungsbedingungen (Fieber ist 37,5 °C axillär). Anhaltendes Fieber wird als über 24 Stunden anhaltend definiert. Nur Schwangere sollten eine solche Zeitspanne nicht abwarten. Schlechte Versorgung wird als Unerreichbarkeit einer ärztlichen Diagnostik und Therapie innerhalb von 48 Stunden nach Fieberbeginn definiert. Diese Justierungen dürften einige Selbstbehandlungsfälle unnötig werden lassen, zumal eine fehlende ärztliche Versorgung in Südostasien und Südamerika außerhalb von Expeditionsbedingungen kaum je angenommen werden kann.
Als Notfallselbstbehandlung stehen unverändert Atovaquone/Proguanil und Artemether/Lumefantrin zur Verfügung, wobei in Südostasien Atovaquone/Proguanil wegen aufkommender Artemisia-Resistenzen der Vorzug gegeben werden muss. Dihydroartemisinin=Artenimol/Piperaquin bleibt wegen der Anforderung des EKG-Monitorings unter Therapie (und vor jeder Verordnung) der stationären Behandlung unter Überwachung vorbehalten und ist demnach weiterhin kein Medikament der NSB.
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Literatur
Rieke B, Kollaritsch H: Referenzhandbuch Impf- und Reisemedizin 2020. Düsseldorf: Medprä GmbH, 2019.
Rothe C, Rosenbusch D, Alberer M et al.: Reiseimpfungen – Hinweise und Empfehlungen. Flugmedizin – Tropenmedizin – Reisemedizin (FTR) 2020; 27: 159–192.
Foto: Christoph Burgstedt / Getty Images
Weitere Infos
Malaria Atlas Project
https://malariaatlas.org/explorer/#/
RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2018, Berlin 2019
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2018.pdf?__blob=…
RKI: Epidemiologisches Bulletin 48/2019 vom 28.11.2019
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2019/Ausgaben/48_1…
WHO: World Malaria Report
https://www.who.int/publications/i/item/world-malaria-report-2019
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