Moderne Präventivmedizin benötigt einprägsame Erklärungsmodelle

Das immer umfangreicher werdende Auf-gabenspektrum in der Arbeitsmedizin, wie der Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit sowie die durchzuführenden Wunschuntersuchungen nach der ArbMedVV, sind eine große Chance für die Beschäftigten, wie auch für die Weiterentwicklung des Faches Arbeitsmedizin. Damit besteht die Möglichkeit, frühzeitig beginnende funktionelle Störungen zu erfassen sowie präventive Maßnahmen mit den Beschäftigten zu besprechen und einzuleiten. Dies wird damit verbunden, die Beschäftigten – im Sinne einer Stärkung der Eigenkompetenz – mit einfachen Hilfestellungen anzuleiten und zu bewegen, diese umzusetzen.

Innerhalb der medizinischen Fachdisziplinen nimmt die Arbeitsmedizin eine besondere Stellung ein. Sowohl die Arbeitsmedizin als auch alle anderen medizinischen Fachdisziplinen betreiben Diagnostik, um zielgerichtet tätig werden zu können. Aber während kurativ tätige Ärztinnen und Ärzte damit eine therapeutische Zielstellung verfolgen, wird in der Arbeitsmedizin Prävention im weitesten Sinne betrieben und angestrebt.

Die Darstellung der phasenhaften Entwicklung einer chronischen Erkrankung, die Betonung von funktionellen Störungen sowie die Zuordnung der Befunde, veranschaulicht durch das „modifizierte Eisbergmodell“, kann wesentlich zum besseren Beschwerde- und Krankheitsverständnis der Mitarbeiter beitragen und die Bereitschaft zur Teilnahme an präventiven Maßnahmen erhöhen. Dieses Modell könnte auch in der Arbeitsmedizin eine weite Verbreitung finden, da es sich um ein einfaches und auch für medizinische Laien gut nachvollziehbares Erklärungsmodell handelt.

Prof. Theodor M. Fliedner, vormals arbeitsmedizinischer Ordinarius und Rektor der Universität Ulm, bezeichnete die Arbeits-medizin bereits im Jahr 1989 als „professionelle Präventivmedizin“. Über diesen Terminus lässt sich vortrefflich nachdenken, denn im Kern bedeutet dies, dass die Arbeits-medizin eigentlich ein viel umfangreicheres Aufgabenspektrum sinnvoll abdecken könnte und sollte, als sie aktuell in Anspruch nimmt.

Davon unbenommen, müssen weiter-hin alle klassischen Bereiche der Arbeitsmedizin, wie die Verhinderung von Berufskrankheiten, die toxikologische und ergo-nomische Fragestellungen etc. angegangen werden, aber dies ist nur noch ein Teilbereich der umfassend zu verstehenden Arbeitsmedizin als Präventivmedizin. Deswegen wird das Bestreben der DGAUM und des VDBW für eine neue Facharztbezeichnung „Arbeitsmedizin und Prävention“ im Hinblick auf die Novellierung der Muster-Weiterbildungsordnung 2014, sehr begrüßt (siehe ASU 6/2013).

Arbeitnehmer und Arbeitgeber haben ein Anrecht darauf, dass sich die Arbeitsmediziner mit allen gesundheitlichen Frage-stellungen beschäftigen, die im Zusammenhang mit einer beruflichen Tätigkeit stehen können. Das bedeutet eine viel stärkere Beschäftigung und Erforschung der Verhinderung von Funktionsstörungen, weil jeder chronischen Erkrankung eine Störung der Funktion voraus geht.

Daneben gilt es gleichzeitig für den Arbeitsmediziner, in viel offensiverer Weise Gesundheitsförderungsmaßnahmen im Rahmen des betrieblichen Gesundheitsmanagements für die Beschäftigten unter Leitung des Betriebsarztes zu gestalten und zu entwickeln. Dieses sollte unbedingt in Zusammenarbeit mit allen unterstützenden Gruppen und Institutionen geschehen. Es ist nicht nachzuvollziehen, dass dieses wichtige Aufgabenfeld paramedizinischen Anbietern überlassen wird. Denn die Kenntnis der Arbeitsbedingungen und Belastungen von Arbeitnehmern, denen man sinnvoll und effektiv entgegen treten kann, liegt zweifellos bei den Arbeitsmedizinern ( Abb. 1).

Betriebsärztinnen und Betriebsärzte sollen und müssen hier aktiv werden!

Seit langem finden so genannte „Eisberg-Modelle“ in der Psychologie, Pädagogik, den Kommunikationstheorien, bis hin zu Ansätzen der Beobachtung des Krankenstands im Zusammenhang mit der betrieblichen Gesundheitsförderung eine allgemeine Anwendung. Mit diesem Modell wird die Gesundheit und Krankheitsentwicklung (s. Literaturliste) bildhaft erklärt. Verbunden mit der Visualisierung über die Ampelphasen kann ein prozesshafter Krankheitsverlauf dem Mitarbeiter noch plausibler und prägnanter vermittelt werden. Diese Ampelphasen stellen den körperlichen Zustand von der Phase „grün“, also von der Gesundheit bis zur Krankheit – Phase „rot“, dar (s. Abb. 2).

Beispiele einer ärztlichen Gesprächsführung

Bestimmung von Blutwerten

Es hat sich immer wieder als schwierig erwiesen, Mitarbeitern die Bedeutung klinischer oder pathologisch erhöhter Laborwerte zu erläutern. Liegt beispielsweise eine Erhöhung der Gamma-GT von 50 auf 100 vor, so kann der medizinische Laie damit wenig anfangen, weil er nicht weiß, wie gravierend oder gefährlich dieser Befund ist. Bei einem solchen Wert würde er hören, dass man damit nicht krank, sondern schlimmstenfalls auf dem Wege dahin sei. Mit dem Bild des Eisbergs vor Augen würde ihm empfohlen werden, mit einer vierwöchigen, alkoholischen Karenz wieder „unter Wasser“, also in den Normalbereich, zu kommen. Dieses gelingt in erstaunlich vielen Fällen, sofern differenzialdiagnostisch keine anderen Ursachen in Frage kommen. Sollte der erste Versuch jedoch nicht gleich erfolgreich sein, so wird man die folgenden vier Wochen zu einer weiterer Karenz raten. Eine solche Vorgehensweise bietet sich natürlich auch bei der Erläuterung aller sowie externer Laborwerte an.

Diese Art der Information hatte nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte zu einer wesentlich besseren Compliance geführt, weil sich der Mitarbeiter als aktiv Mitwirkender an der Besserung eines beginnenden, gesundheitlichen Problems ernst genommen fühlte. Andererseits wird so jede Form von moralisierenden Ansprachen und erhobenem Zeigefinger überflüssig. Es liegen keine langfristigen Studien-ergebnisse vor, da derartige Untersuchungen spätestens durch Klarstellungen in der Arbeitsmedizinischen Vorsorge Verordnung (ArbMedVV) nicht zum betriebsärztlichen Untersuchungsprogramm gehören. Die Arb-MedVV stärkt das informationelle Selbst-bestimmungsrecht des Arbeitnehmers.

Muskuloskelettales System

Beispielsweise konnten Arbeitsmediziner bei Mitarbeitern in der Autobranche fundierte Erfahrungen bei der diagnostischen Früherkennung muskuloskelettaler Funktionsstörungen machen. Minimale Veränderungen der Funktionalität des Skelettsystems, die bereits für den Arbeitsmediziner sichtbar sind, aber bei dem Arbeitnehmer noch nicht im geringsten einen Krankheits-wert haben, können zügig den präventiven Maßnahmen zugeführt werden. So lassen sich frühzeitig Funktionsausfälle wie auch lange Arbeitsunfähigkeitszeiten reduzieren bzw. verhindern. Bei Rotations- oder Seitneigungsstörungen der Halswirbelsäule werden dem Mitarbeiter anhand des Eisbergmodells sowohl prozesshafte Krankheitsverläufe dargestellt, als auch präventive Maßnahmen empfohlen, um zu verhindern, dass deutlichere funktionelle Störungen bzw. Erkrankungen entstehen mögen. Das könnten beispielsweise sein: Dehnübun-gen (passive statische Dehnübungen oder neuromuskuläre Dehnübungen wie aktives statisches Dehnen bzw. Anspannungs-Ent-spannungsdehnen), lokale Wärmeanwen-dungen (Kompressen, Packungen, Körnerkissen zur Selbstanwendung) und darüber hinaus eventuell Vorstellungen bei Osteopathen bzw. Chirotherapeuten/Manual-Therapeuten oder zur weiteren Diagnostik und Therapie beim Orthopäden/Unfallchirurgen.

Vorteil der Arbeitsmedizin

Durch ihre alleinige Präsenz in den Ebenen 1–2 und durch die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen (Ebene 3) ist die Arbeitsmedizin allen anderen medizinischen Disziplinen vorgeschaltet (s. Abb. 1) Hier hat der Arbeitsmediziner neben einer Scout- und Lenkungsfunktion die besondere Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit den anderen medizinischen Fachdisziplinen. Die Ergebnisse der arbeitsmedizinischen Untersuchungen (Ebene 3) sind oft an der Grenze zwischen der Normalität und der beginnenden Pathologie angesiedelt. Sie können daher ein wesentlicher Beitrag in dem frühzeitigen Erkennen funktioneller Störungen sein, um der Entwicklung von chronischen Erkrankungen entgegen zu wirken. Andererseits lassen sich in dieser Situation vielfältige präventive Aufgaben und Maßnahmen initiieren ( Abb. 2).

Arbeitgebern die Vorteile einer betriebsärztlichen Betreuung nahebringen

Wie überzeuge ich einen Unternehmer, seine Arbeitnehmer optimal betriebsärztlich betreuen zu lassen? Wichtig ist in erster Linie, klar und anschaulich anzugeben, welche Vorteile die arbeitsmedizinische Be-treuung bietet. Der Arbeitsmediziner ist bestens in der Lage, neue Betriebe für diese Aufgabe zu akquirieren, wenn diese bildhaf-ten Modelle angewendet werden, um den potenziellen Auftraggebern die viel umfang-reicheren Aufgabengebiete, Möglichkeiten und Versorgungskonzepte einer ganzheitlichen Arbeits- und Präventivmedizin zu verdeutlichen und den Nutzen dieser „anderen“ Betreuung herauszustellen. Diese andere Gesprächsbasis unterscheidet sich wohl-tuend von einem alleinigen Anbieten arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen.

Erklärungsansatz: Das Eisberg-Modell

Wird beabsichtigt, den Übergang von der Normalität zur Pathologie (den sehen fast nur die Arbeitsmediziner!) von den ersten Anfängen einer nicht sichtbaren, funktionellen Störung bis hin zur manifesten Erkrankung mit einem einfachen Bild zu erläutern, so hat sich dieses Modell seit vielen Jahren in der Praxis hervorragend bewährt.

Bei diesem modifizierten Eisberg liegen 1/7 seiner Größe über und 6/7 unter Wasser. Mit diesem Modell lässt sich daher die Entstehung einer chronischen Erkrankung für Laien verständlich erklären. Ganz nebenbei werden so auch die Eigenkompetenz, die Aktivität zur Selbsthilfe, die Compliance sowie die therapeutischen Ergebnisse und der Betreuungsverlauf gefördert.

Ebene 1 (grüne Ampel): Die Ebene 1 ist – anzunehmenderweise – durch den Status der Gesundheit gekennzeichnet. Sofern der Betriebsarzt in diesem Stadium Belastungen erkennt, die zu Funktionsstörungen und Erkrankungen führen könnten, wird er gemeinsam mit Arbeitgeber und Arbeitnehmervertretung alles daran setzen, diese in erster Linie technisch oder, wenn technisch nicht möglich, durch persönliche Schutzmaßnahmen abzustellen. Auf dieser Ebene greift die Primärprävention (Schadensvermeidung) sowie die betriebliche Gesundheitsförderung an und ist somit eine Domäne der Arbeitsmedizin.

Ebene 2: Sollten solche Interventionen in der Ebene 1 nicht erfolgen, so können bestimmte Noxen und Belastungen auf den Organismus einwirken und sich zu Regulationsstörungen mit meist unspezifischen und nicht zuzuordnenden Symptomen entwickeln. Diese werden meist als Befindlichkeitsstörungen oder psychosomatische Syndrome beschrieben. Für diese Ebene 2 gibt es keine Ampelklassifizierung. Sie ist wie eine „Black Box“, da sie keinen klinisch-medizinischen Untersuchungsmethoden zugänglich ist. Auf dieser Ebene sind Maßnahmen der Primärprävention und betriebliche Gesundheitsförderung per se sinnvoll.

Ebene 3 (gelbe Ampel): Bei einem weiteren Einwirken auf den Organismus „taucht der Eisberg aus dem Wasser auf“ und aus der Regulations- wird eine Funktionsstörung. Auch diese Ebene ist eine Domäne der Arbeitsmedizin. Bei einer in diesem Stadium durchgeführten Untersuchung sind die Mit-arbeiter in der Regel beschwerdefrei, ohne dass ihnen minimale und wenig ausgeprägte Funktionsstörungen bewusst sind. Das heißt, sie würden üblicherweise keine andere ärztliche Fachdisziplin aufsuchen. Daher wird einzig und allein die Arbeitsmedizin zu diesem Zeitpunkt „frühdiagnostisch“ klinische Befunde mit einem entsprechenden, standardisierten, klinischen Procedere (Kuhn et al. 1998; Spallek et al. 2009) aufspüren können. Im Sinne von Prof. Fliedner (1989) könnte man von einer „professionellen“ Präventivmedizin sprechen.

Folgerichtig würden sich nachfolgende Schritte der Diagnostik und Prävention ergeben:

• strukturierte, klinische Untersuchung (eventuell mit laborchemischer Begleitung),
• individuelle Einordnung der erhobenen klinischen (und eventuell Laborwerte) Befunde im Rahmen eines Gesamtbilds zu den entsprechenden Eisbergebenen,
• Verbesserung der persönlichen Gesundheitskompetenz mit der Bereitschaft zu präventiven Maßnahmen,
• Interventionsmöglichkeiten in Relation zu den festgestellten Funktionsstörungen können erörtert und bei Bedarf gezeigt und eingeübt werden,
• Arbeitsmediziner können die Rolle eines temporär begleitenden „medizinischen Coaches“ einnehmen, um sowohl medizinische Hintergründe als auch die Anwendungen der Interventionen zu hinterfragen und zu festigen.

"Die vielleicht bedeutendste Option des Eisberg-Modells besteht in der verständlichen Erläuterung der Entstehung einer chroni-schen Erkrankung" (Walter Kuhn). Sofern die Untersuchungen im Bereich der (noch) gelben Ampelphase zeigen, dass eine Überweisung zu anderen medizinischen Fachrichtungen erforderlich wird, kann dieses sehr viel früher als sonst geschehen. Darüber hinaus ist zu überlegen, ob eine Zusammenarbeit mit weiteren Organisationen und Institutionen sinnvoll erscheint.

Der Arbeitsmediziner als „professioneller Präventivmediziner“ erläutert dem Mitarbeiter die klinischen und laborchemischen Veränderungen anhand des Eisbergmodells. Mit der bildlichen Darstellung kann dem Mitarbeiter bewusst gemacht werden, dass die Entstehung einer chronischen Erkrankung immer ein prozesshaftes Geschehen über mehrere Phasen darstellt. Auf jeder Stufe dieses Verlaufs ist eine Intervention möglich. Die Intervention auf Ebene 3 wird Sekundärprävention (Schadensbegrenzung) genannt. Allein die Erfolgsaussichten werden vom Zeitpunkt der Maßnahmenergreifung sehr abhängig sein.

Die so gewonnene Gesprächsebene ver-setzt den Arzt in die Lage, durch Erklären und Erläutern der klinischen und Laborbefunde, den Mitarbeiter aktiv an der Rückbil-dung einer beginnenden, erstmals sichtbaren Krankheitsentwicklung zu beteiligen. Mit der Aussage „Sie sind noch nicht krank, aber auf dem Wege dahin“, nimmt er dem Betroffenen die Angst vor einem schicksalhaften, unabänderlichen Verlauf und führt ihn, bis sich die Befunde wieder im Normalbereich bewegen – quasi „unter Wasser“ sind. Die Arztfunktion wird sich so temporär zu der eines medizinischen Coaches wandeln.

In den Fällen, wo sich der Patient nicht oder nicht gleich diesem gemeinsamen Weg anschließt, kann ihm vor Augen geführt werden, dass die unbeeinflusste Funktionsstörung in eine chronische Erkrankung mit morphologischen Veränderungen am Organ übergehen kann. Die therapeutische Beeinflussbarkeit wird dann in der Regel schwieriger sein oder länger dauern.

Ebene 4 (rote Ampel): Die Interventionsmöglichkeiten der Betriebsärzte beim Mitarbeiter sind hier ausgeschöpft. Hier beginnen Ärztinnen und Ärzte der kurativen Medizin, wie niedergelassene Fachärzte oder Ärzte in klinischen Einrichtungen. Dort erfolgt die Therapie ausgeprägter Funktionsstörungen und die der klinisch manifesten Erkrankungen, die oft mit morpho-logischen Veränderungen einhergehen.

Position der Arbeitsmedizin im Kontext anderer medizinischer Fachdisziplinen

Nach dem Eisbergmodell ist die Ebene 3 neben Ebene 1 die Domäne der Arbeitsmedizin und infolge ihrer strukturierten und qualifizierten, klinischen Untersuchungs-möglichkeiten sowie deren evtl. laborche-mische Ergänzungen allen anderen medizinischen Fachdisziplinen zu diesem Zeit-punkt vorgelagert. Letztgenannte sehen die Mitarbeiter als „Patienten“ an der Spitze des Eisbergs (Ebene 4) oder wenn bei den Mitarbeitern bereits ausgeprägte funktionelle Störungen vorhanden sind. Dem gegenüber agiert die Arbeitsmedizin hier am Übergang von der Normalität zur beginnenden Pathologie und erkennt mit bestimmten Methoden erste Veränderungen, die eine frühzeitige Einleitung von Interventionsmöglichkeiten mit größeren Erfolgsaussichten erwarten lässt. Eine Weiterentwicklung der arbeitsmedizinischen Betreuung ist angesichts des demografischen Wandels und der Rente mit 67 (oder höher?) dringend geboten und nicht nur ein gesundheitspolitisches und gesellschaftliches Erfordernis, sondern auch ein langfristig kostensparen-des Konzept. Die Unterstützung und Einrichtung universitärer Forschungskapazi-täten würde nicht nur dazu beitragen, diesen Kurs zu unterstützen, sondern auch die Attraktivität des Faches im Wettbewerb mit den anderen klinisch-medizinischen Fachrichtungen deutlich erhöhen. 

Literatur

Albach H, Kraft M. Perspektiven der Kommunika-tionspolitik. Wiesbaden: Gabler, 2005.

Enderle G, Seidel HJ. Kursbuch Arbeitsmedizin. Kurs C. München: Urban & Fischer, Elsevier, 2004.

Fliedner TM. Prävention als Teil ärztlichen Han-delns – ihre Bedeutung im Gesundheitswesen und in der Arbeitsmedizin. Eröffnungsvortrag, VDBW-Tagung, 1989.

Kuhn W, Spallek M, Krämer J, Grifka J. Arbeitsmedizinisch-orthopädischer Untersuchungsbogen der Wirbelsäule. Med Sach 1998; 94: 128–131.

Kuhn W, Spallek M. Der Eisberg – ein Erklärungsmodell in der Arbeitsmedizin. Zbl Arbeitsmed 2009; 59: 216–218.

Sackmann S. Erfolgsfaktor Unternehmenskultur. Wiesbaden: Gabler, 2004.

Spallek M, Kuhn W. Funktionsorientierte körper-liche Untersuchungssystematik (Fokus). München: Ecomed, 2009.

Schmid B (2004). Systemisches Coaching. Edition, Humanistische Psychologie. Gladbach, 2009.

Zimbardo PG, Gerrit RJ, Hoffe-Graff S, Engel I. Psychologie. 7. Aufl. Berlin: Springer, 2003.