Kommentar zur DWS II-Studie und Implikationen hinsichtlich BK 2108

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2015; 50: 584–591

Historie

Wir erinnern uns. In der ehemaligen DDR gehörten die Verschleißkrankheiten der Wirbelsäule (Bandscheibe, Wirbelkörperabschlussplatten, Wirbelfortsätze, Bänder, kleine Wirbelgelenke) durch lang-jährige mechanische Überlastung als Nr. 70 zu den Berufskrankheiten. Dafür wurde die jahrzehntelange Schinderei verantwortlich gemacht, was dem damaligen ideologischen Mainstream entsprach. Ehemaligen Arbeitsmedizinern aus den Arbeitshygieneinspektionen und den Betriebspolikliniken zufolge, wurde die Anerkennung einer BK-Nr. 70 nicht nur zur ideellen Kompensation berufsbedingter Körperschäden – in der Regel wurden kaum Renten gezahlt –, son-dern auch als Anerkennung für einen sich im Arbeiter- und Bauernstaat aufopfernden Menschen eingesetzt.

Erst im Rahmen der Wiedervereinigung erfolgte eine Aufnahme von Wirbelsäulenerkrankungen in die Berufskrankheitenliste der BRD. Im Einigungsvertrag war vorgesehen, dass eine Anerkennung von Erkrankungen der Wirbelsäule durch Heben und Tragen schwerer Lasten möglich sein sollte. In der zweiten Verordnung zur Änderung der Berufskrankheitenverordnung wurde dann verfügt, dass bandscheibenbedingte Erkrankungen ab dem 01. 01. 1993 in der Legal-definition der BK 2108, wie wir sie heute kennen, Eingang in die offizielle Berufskrankheitenliste fanden. Die Implementierung der BK 2108 war also überwiegend politisch und nicht wissenschaftlich motiviert. Außerdem wurden die medizinischen Voraussetzungen verengt auf die Bandscheibenschäden der LWS.

Damals wie heute wird die Vorstellung über die Ätiologie der Bandscheibenschäden durch das biomechanische Dogma bestimmt. Maßgebliche andere pathophysiologische Faktoren der Volkskrankheit „Rückenleiden“ werden dabei ausgeblendet. Ein pathogenetisches Gesamtkonzept der Wirbelsäulendegeneration und hier insbesondere des vorzeitigen Bandscheibenverschleißes existiert nur rudimentär. Und das, obwohl mit der Deutschen Wirbelsäulen-studie (DWS I) und der vertiefenden Reananalyse des vorliegenden Datenmaterials (DWS-Richtwertestudie, DWS II) große Anstrengungen unternommen worden sind, um die Erkenntnislücken zu schließen.

Flankiert wurden diese Forschungsbemühungen durch die Konsenskriterien zur Zusammenhangsbegutachtung speziell im Hinblick auf BK-Nr. 2108 (Bolm-Audorff et al. 2005). Hier wurden zahlreiche pathomorphologische Indizien in Fallkonstellationen subsumiert, um dem Gutachter Anhaltspunkte für belastungskonforme Schadensbilder zu geben und so eine Abgrenzung zu den privaten Verursachungsfaktoren zu ermöglichen. Diese Konsenskriterien basieren wie auch das biomechanische Dogma nicht auf gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Sie stellen lediglich subjektiv und empirisch begründete Beobachtungen der beteiligten Personen der zur Diskussion stehenden Problematik dar.

In der Vergangenheit haben wir mehrfach darauf hingewiesen, dass alleine schon die Primärdaten der DWS I und II nicht geeignet sind, das biomechanische Dogma und die Fallkategorien der Konsenskriterien zu belegen (Kentner 2009, 2010a,b; Kentner u. Frank 2010, 2014; Frank u. Kentner 2014). Von den Hauptprotagonisten der DWS II wurde uns daraufhin vorgehalten, dass „eine reine Fremdbeurteilung der Deutschen Wirbelsäulenstudie in einem aktuellen arbeits-, sozial- und umweltmedizinischen Schwerpunktheft zu den Berufskrankheiten der Wirbelsäule ohne Beteiligung der Autoren der Deutschen Wirbelsäulenstudie naturgemäß nicht gerecht werden kann“ (Jäger u. Seidler 2014). Gemeint war offensichtlich das im März 2014 erschienene Heft von Arbeitsmedizin Sozialmedizin Umweltmedizin mit unseren Beiträgen (Kentner u. Frank 2014; Kentner 2014).

Nachdem nunmehr die Ergebnisse aus der DWS II im Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 1, 3, 4 (2014) in 7 Einzelbeiträgen publiziert worden sind (Jäger u. Seidler 2014; Jäger u. Jordan 2014; Ditchen et al. 2014; Bergmann et al. 2014; Seidler et al. 2014; Morfeld et al. 2014; Bolm-Audorff et al. 2014) haben wir uns dennoch erlaubt, aktuell im vorliegenden Beitrag dazu Stellung zu nehmen.

Im biomechanischen Teil der DWS II sollte das am besten passende Modell für die Beschreibung und Bewertung wirbelsäulenbelastender Tätigkeiten i. S. des Tatbestands der BK-Nr. 2108 ermittelt werden, d. h., es sollte eine Grenzdosis bestätigt werden, mit deren Hilfe eine Diskriminierung arbeitsbedingter LWS-Bandscheibenschäden möglich ist.

Ferner sollte im medizinischen Teil anhand der Daten aus der DWS I versucht werden, eine Zuordnung radiomorphologischer Besonderheiten zu den Fallkonstellationen der Konsensempfehlungen zu erreichen.

Schließlich war auch geplant, zu den nicht im Konsens verab-schiedeten Fallkonstellationen der Konsensempfehlungen einen Erkenntnisgewinn zu erzielen. Dabei handelte es sich vorrangig um die Frage nach der zu fordernden Anzahl beteiligter LWS-Bandscheibensegmente, die Bedeutung der Begleitspondylose und die Mitbeteiligung der HWS.

Methodik der DWS II

Die erweiterten Analysen der DWS II basieren auf den Daten aus der DWS I, einer multizentrischen populationsbezogenen Fall-Kontroll-Studie über 915 Fälle mit lumbaler Erkrankung der Bandscheiben und 901 Kontrollprobanden (Seidler et al. 2014). Die 915 Fallprobanden sind 4 Fallgruppen zugeordnet:

• Fallgruppe 1 mit 286 männlichen und Fallgruppe 2 mit 278 weib-lichen Patienten in stationärer oder ambulanter Behandlung in einer Klinik wegen LWS-Prolaps mit sensiblem und/oder motorischem Wurzelsyndrom.
• Fallgruppe 3 mit 145 männlichen Patienten und Fallgruppe 4 mit 206 weiblichen Patienten in stationärer oder ambulanter Behandlung in einer orthopädischen oder neurologischen Praxis wegen einer fortgeschrittenen Osteochondrose mit Bandscheibenverschmälerung der LWS und Nachweis eines sensiblen und/oder motorischen Wurzelsyndroms oder eines lokalen Lumbalsyndroms.

Mit der Aufnahme bandscheibenbedingter Erkrankungen der Lenden-wirbelsäule in die BK-Liste 1993 stellte sich die Frage der arbeitstech-nischen Voraussetzungen zur Anerkennung der Berufskrankheit. Das von der Unfallversicherung erarbeitete Mainz-Dortmunder-Dosismodell (MDD) konnte jedoch in einigen Punkten einer epidemiologischen Validierung nicht standhalten. Daher wurde die Deutsche Wirbelsäulenstudie (DWS) durch den damaligen Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften initiiert.

Noch vor einer weiteren wissenschaftlichen Diskussion und Bewertung der Ergebnisse aus der DWS I erging bereits am 30. 10. 2007 ein Urteil des Bundessozialgerichts (B 2 U 4/06 R), in dem auf die Ergebnisse der DWS zurückgegriffen und eine Modifikation des MDD für notwendig erachtet wurde.

An dieser Stelle erscheinen Ausführungen zu einigen Besonderheiten von Fall-Kontroll-Studien zielführend zu sein. Nicht alleine bei der DWS, sondern bei der Mehrzahl der epidemiologischen Studien, die sich mit den Zusammenhängen von Belastungen und Bandscheibenschäden befassen, handelt es sich um ein solches Studiendesign. Fall-Kontroll-Studien lassen sich rascher und preiswerter durchführen als Kohortenstudien. Dafür handelt man sich aber erhebliche Nachteile ein. In Fall-Kontroll-Studien beobachtet man keine Erkrankungswahrscheinlichkeiten, respektive relative Risiken, sondern Expositionswahrscheinlichkeiten von Erkrank-ten und von nicht erkrankten Kontrollpersonen. Der entsprechende Quotient ist das Odds Ratio (OR). Mittels einiger grundlegender wahrscheinlichkeitstheoretischer Konzepte lässt sich zeigen, dass das Quotenverhältnis der Erkrankungswahrscheinlichkeiten Exponierter und Nicht-Exponierter gleich dem Quotenverhältnis der Expositionswahrscheinlichkeiten Erkrankter und Nicht-Erkrankter ist. Mit anderen Worten, obwohl in Fall-Kontroll-Studien Erkrankungswahrscheinlichkeiten, d. h. Risiken nicht direkt beobachtbar sind, kann dennoch das auch in Kohortenstudien zum Zweck des Vergleichs verwendete relative Risiko über die Odds Ratios geschätzt werden.

Daraus folgt nun aber, dass speziell in Fall-Kontroll-Studien der Expositionsermittlung eine herausragende Bedeutung zukommt. Weil die Expositionswahrscheinlichkeiten in der Population der Bandscheibenerkrankten und in der Kontrollgruppe eine zentrale Rolle ein-nehmen, ist das Odds-Ratio-Ergebnis ganz entscheidend von der Güte der Expositionsermittlung abhängig. Da sich eine Bandscheibendegeneration langsam und schleichend entwickelt und vielfach erst spät diagnostiziert wird, existieren überwiegend keine genauen Messergebnisse über Jahre oder Jahrzehnte zurückliegende Expositio-nen an den früheren Arbeitsplätzen. Daher werden die Expositionsbedingungen mittels Interview oder Fragebogen erfasst. Teilweise findet auch eine Evaluierung der beruflichen Einwirkungen durch Experten statt. Aus dieser Methodik ergeben sich zwei kaum lösbare Probleme. Das erste ist der Recall-Bias und das zweite die Einhaltung der Blindstudienbedingungen.

Der Recall-Bias beschreibt das Phänomen, dass Personen, die an einer Krankheit leiden, bei deren Ursache auch berufliche Faktoren vermutet werden, dazu neigen, diese Faktoren stärker zu betonen und weit zurückliegende berufliche Einwirkungen höher einzuschät-zen als diese tatsächlich gewesen sind. Das Phänomen resultiert im Wesentlichen aus dem Kausalitätsbedürfnis der Erkrankten. Damit erhält man jedoch in der Gruppe der Exponierten höhere Expositionswahrscheinlichkeiten als in der gesunden Kontrollgruppe, es errechnet sich eine nicht zutreffende Odds Ratio.

Selbst Experten mit detaillierten Kenntnissen der früheren Ar-beitsbedingungen neigen ebenfalls zu einer Akzentuierung der Expo-sitionsannahmen. Dieses Problem versucht man, mit Blindstudienbedingungen zu beherrschen, wo der Experte nicht weiß, ob er die Konditionen für einen Erkrankten oder einen Gesunden festlegt. In der Realität ist es jedoch meist nicht vollständig möglich, die Blindstudienbedingungen umfassend einzuhalten. Zwar weist Seid-ler (2008) darauf hin, dass in die biomechanische Ermittlung der kumulativen internen Belastung in der DWS I ausschließlich die Ermittlungsergebnisse der technischen Experten eingegangen seien. Dieses Vorgehen muss aber immer auch auf den Auskünften der betroffenen Personen beruhen. Daraus entsteht ein Interviewer-Bias, der seinerseits zu einer Erhöhung des Zählers der Odds Ratios und damit zu einer Erhöhung des Risikoschätzers führt.

Aus diesen Bemerkungen wird ersichtlich, dass Fall-Kontroll-Studien zahlreichen verfälschenden Einflüssen unterliegen, die den Wert ihrer Aussagen gefährden. Dies gilt auch für die DWS und alle nachfolgenden vertiefenden Untersuchungen. Insofern verwundert es nicht, dass die kumulative Belastungsdosis in der DWS I mit einem Erhebungsinstrument gemessen wurde, dessen Reliabilität erheblich eingeschränkt ist. Es bestand nämlich sowohl in der Fallgruppe als auch in der Kontrollgruppe eine unzureichende Übereinstimmung mit den Ergebnissen aus den Erstinterviews und den von einem anderen Interviewer durchgeführten Zweitinterview (Interobserver-Variabilität). Dabei war die fehlende Reliabilität von den Autoren der DWS selbst überzeugend nachgewiesen worden. Die Übereinstimmung zwischen zwei kategorisierten Messwerten kann mit dem Kappa-Wert angegeben werden. Die Berechnung des Kappa-Werts basiert auf der Anzahl der übereinstimmenden Befunde, wobei auch zufällig bestehende Übereinstimmungen berücksichtigt werden. In der DWS wurden sowohl Intra- als auch Inter-Rater-Reliabilitätsanalysen in Zusammenhang mit verschiedenen Dosismodellen für Fälle und Kontrollen realisiert (Deutsche Wirbelsäulenstudie, Abschlussbericht in der Fassung vom 15.01.2007, Kap. 3.4.7.4, S. 71ff.). Dabei ergaben sich überwiegend Kappa-Werte von kleiner als 0,40, was eine unzureichende Übereinstimmung dokumentiert. Die notwendige Konsequenz für das Studienkonzept wurde jedoch nicht gezogen. Normalerweise wird in einer derart aufwändigen Studie das Erhebungsinstrument in einer Vorstudie getestet, was aber bei der DWS I offensichtlich nicht geschah. Dieser Datenmangel erstreckt sich auch uneingeschränkt auf die DWS II, weil hier die Ergebnisse der individuellen kumulativen Belastungsdosen unkritisch in die erweiterte Analyse einflossen.

Grenzwert für die kumulative Druckkraft

Die Misere der DWS-II-Richtwertestudie zum Dosis-Wirkungs-Zusammenhang zwischen physischen Belastungen und lumbalen Bandscheibenerkrankungen zeigt sich in den Endresultaten. Eine Risikoverdoppelung wird bereits in einem Belastungsbereich erreicht, der im Bereich der kumulativen Belastung in der beruflich nicht belasteten Allgemeinbevölkerung liegt. Für Männer wurde eine Verdoppelungsdosis von 7 MNh und für Frauen von 3 MNh errechnet (Seidler et al. 2014). Doch damit nicht genug. Steigt die Belastungsdosis z. B. in Fallgruppe 1 (Männer mit LWS-Prolaps und Wurzelreizsyndrom) weiter an, nimmt das Erkrankungsrisiko ab ca. 40 MNh kontinuierlich ab, um über 100 MNh wieder unter die Odds Ratio von 2 zu sinken. Ähnliche biomechanisch nicht plausible Verläufe ergeben sich auch für die Fallgruppe 3 (Männer mit fortgeschrittener Chondrose sowie Wurzelreizsyndrom oder klassischem Lumbalsyndrom) und die entsprechenden Fallgruppen bei den Frauen (Abb. 4 und 5 in Seidler et al. 2014, S. 246f.).

Zur Ableitung der Grenzwerte wurden die Anfangsstrecken der Regressionen zwischen Belastungsdosis und Bandscheibenschaden herausgezoomt (Abb. 4 und 5 in Seidler et al. 2014). Dies erweckt den Eindruck einer positiven Korrelation, verschleiert aber die kompletten Kurvenverläufe mit Annäherung der Odds Ratios an die 2 bei einer approximativen Grenzdosis von 100 MNh. Das bedeutet eine Unterschreitung der Risikoverdoppelungsdosis nicht nur unterhalb der postulierten Grenzwerte von 7 MNh (Männer) resp. 3 MNh (Frauen), sondern auch in einem Belastungsbereich der um den Faktor 10 höher liegt.

Ebenso ratlos machen die Berechnungen von Odds Ratios für bestimmte Belastungsbereiche bei Männern und Frauen (Abb. 8 und 9 in Seidler et al. 2014, S. 253f.). Auch hier wäre eigentlich mit steigender Belastungsdosis eine Risikozunahme zu erwarten gewesen. Das Risiko einer bandscheibenbedingten Erkrankung der LWS ist aber bei den Männern in der Belastungskategorie 7–10 MNh mit 2,1 in etwa genauso hoch wie in der höchsten Belastungskategorie über 56 MNh mit 2,5.

Da helfen auch keine „umfangreichen und innovativen epidemio-logischen Ansätze“, wie sie von Jäger und Seidler (2014) angekündigt wurden. Die Regressionen zwischen kumulativer Belastung und Bandscheibenschaden im Rahmen der Multi-Modell-Analyse (Morfeld et al. 2014) zeigen alle einen ähnlichen Verlauf wie auch die Korrelationsdiagramme in der soeben besprochenen Auswertung von Seidler et al. (2014). Im ansteigenden Schenkel der Kurve wird für Männer das Verdoppelungsrisiko mit einer OR von 2 bereits bei einer kumulativen Belastungsdosis von deutlich unter 10 MNh er-reicht. Danach flacht sich der Anstieg ab, um je nach Modell zwischen 30 und 50 MNh eine OR von mehr als 4 zu erreichen. Sodann fällt das Risiko wieder allmählich ab. Etwa bei 100 MNh wird das Niveau der Risikoverdoppelung erreicht und teilweise unterschritten. Dabei weisen Morfeld et al. (2014) darauf hin, dass der Bereich der Studie bis hin zum Punktschätzer für den Verdoppelungswert von 7 MNh Personen mit wesentlich schlechterer Expositionsermittlung umfasst. Unerwähnt bleibt dabei die generell erheblich eingeschränkte Reliabilität der kalkulierten kumulativen Belastungsdosis.

Bei der von Morfeld et al. (2014) eingesetzten Multi-Modell-Analyse (MMA) gehen inhaltliche Aspekte zunächst einmal nicht ein. Auch in intensiven Diskussionen in den Reihen des Forschungsbegleitkreises konnte nicht geklärt werden, welche inhaltlichen Voraus-setzungen als biologisch plausible Kriterien zu einer Eingrenzung der Modellvielfalt eingesetzt werden könnten oder sollten. Dennoch wird das Fazit gezogen, dass bei fehlenden biologischen A-priori-Kriterien zur Spezifizierung des optimalen dosimetrischen oder epidemiologischen Modells die MMA einen Lösungsweg darstellen würde.

Allerdings wird von Morfeld et al. (2014) betont, dass Schätzun-gen (insbesondere von Dosis-Wirkungs-Beziehungen) erheblich von der Datenqualität und deren bei epidemiologischen Felderhebungen innewohnenden Fehlerquellen abhängen, die sich mit den Begriffen Healthy-Worker-Effekt, Selektionsbias und Confounding beschreiben lassen. Bis auf nur wenige Bias-Confounder konnten diese Faktoren in der Modellierung im Rahmen der Multi-Modell-Analyse mangels zusätzlicher Außeninformationen nicht berücksichtigt wer-den. Allerdings hätten Morfeld et al. (2014) der verheerende Effekt des weiter oben beschriebenen Recall-Bias bei der Ermittlung der kumulativen Belastungen bekannt sein müssen. Wir sind der Meinung, dass die mangelnde Qualität der Belastungsdaten der Hauptgrund für die vordergründig kryptischen Ergebnisse der erweiterten DWS-Analyse ist.

Segmentaler Befall der LWS

Innerhalb des gesamten Kollektivs mit Bandscheibenschäden (n = 915) erfolgte eine Stratifizierung nach monosegmentalem, bisegmentalem und polysegmentalem Bandscheibenschaden an der LWS in Abhän-gigkeit von der kumulativen MDD-Belastungsdosis (Bolm-Audorff et al. 2014). Dabei wurde unterschieden nach Fällen mit Belastungen unter und über 25/17 MNh sowie unter und über 12,5 MNh (Abb. 1 und 2 in Bolm-Audorff et al. 2014, S. 38). Es zeigte sich unabhängig von der Belastung eine in etwa drittelparitätische Verteilung der Fälle auf die drei Fallkategorien (zwischen 30,3 und 39,9 %). Die Belastungs-dosis hat also keinen wesentlichen Einfluss auf die Anzahl der LWS-Bandscheibenschäden. Diese Beobachtung ist unter biomechanischen Gesichtspunkten nicht plausibel. Zu erwarten wäre gewesen, dass mit ansteigender Belastungsdosis auch die Anzahl der befallenen LWS-Segmente zunimmt.

Fälle mit monosegmentalem LWS-Bandscheibenschaden waren deutlich älter als Fälle mit bi- oder polysegmentalem Befall (Medianwerte des Alters 55, 49 und 50 Jahre) (Bolm-Audorff et al. 2014). Unter biomechanischen Gesichtspunkten hätte eine umgekehrte Altersgewichtung auftreten müssen.

Die Lokalisation der Bandscheibenschäden im Kollektiv der be-lasteten Männer und Frauen zeigt sich zu 96 % an der unteren LWS (Tabelle 2 in Bolm-Audorff et al. 2014, S. 36) und unterscheidet sich damit nach Lokalisation und Häufigkeit der Verteilung nicht wesent-lich von der Normalbevölkerung. Dies gilt auch für die interne Strati-fizierung des Kollektivs nach Fallgruppen (Chondrose, Prolaps), die keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Höhenlokalisation des LWS-Bandscheibenschadens für Männer und Frauen zwischen den Fallgruppen ergab.

Begleitspondylose

In den Konsenskriterien wird die Begleitspondylose definiert als eine Spondylose in nicht von Chondrose/Vorfall betroffenen Segmenten oder in von Chondrose/Vorfall betroffenen Segmenten, die nachgewiesenermaßen vor dem Eintritt der bandscheibenbedingten Erkrankung im Sinne einer Chondrose oder eines Vorfalls aufgetreten ist. Alleine diese Definition offenbart ein ambivalentes Kausalitätsverständnis. Einerseits wird der Begleitspondylose eine Indizwirkung beigemessen. Andererseits wird ein wie auch immer geartetes pathophysiologisches Konzept akzeptiert, wonach Spondylosen auch ohne adäquate kumulative Belastung entstehen können.

Im Rahmen der Auswertungen in der DWS II zeigte sich keine deutliche Abhängigkeit der Häufigkeit der Begleitspondylose von der MDD-Gesamtdosis (Bolm-Audorff et al. 2014). Die Hypothese, wo-nach eine Begleitspondylose ein Indiz für einen Überlastungsschaden an der LWS-Bandscheibe darstellt, muss also verworfen werden.

Die Fälle mit Begleitspondylose waren in der DWS II deutlich älter und wiesen einen höheren Anteil an Männern und Adipösen auf, als die Fälle ohne Begleitspondylose. Dies spricht gegen die Begleitspondylose als Zeichen einer Bandscheibenüberlastung. Damit sind entsprechende Ausführungen in den Konsenskriterien hinfällig.

Vielmehr treten hier die Altersdegeneration und das metabolische Syndrom als Verursachungsfaktoren in den Vordergrund. Zahlreiche radiomorphologische und angiologische Befunde sprechen mittler-weile dafür, dass die Pathogenese der Spondylosen Ergebnis einer metabolischen Aktivierung der Subchondralzone und einer intraossären chronisch venösen Insuffizienz mit Ausbildung eines Knochen-marködems infolge Abflussstörung ist. Auf die entsprechenden Zusammenhänge sind wir in Kentner u. Frank (2010) ausführlich eingegangen.

Osteochondrose der HWS

Der HWS-Bandscheibenschaden mit stärkerer Ausprägung als der LWS-Bandscheibenschaden stellt nach Konsenskriterien ein Ausschlusskriterium für BK 2108 dar. Bei gleich starker Ausprägung be-stand in der Konsensusarbeitsgruppe Uneinigkeit. Ist der Bandschei-benschaden an der HWS schwächer ausgebildet als an der LWS, so wurde von einem führenden LWS-Bandscheibenschaden ausgegangen und bei ausreichender beruflicher kumulativer Belastung und entsprechendem Schadensbild an der LWS ein Kausalzusammen-hang befürwortet.

Warum eigentlich? Diese Interpretation radiomorphologischer Befunde ist wissenschaftlich nicht fundiert. Das würde ja bedeuten, dass Hebe- und Tragevorgänge sowie Rumpfvorbeuge irgendwie nicht nur die LWS-, sondern auch die HWS-Bandscheiben tangieren, aber nur dann, wenn der HWS-Bandscheibenschaden gleich groß oder geringer als der LWS-Bandscheibenschaden ausfällt. Wie will man die Schweregrade des Bandscheibenschadens in den zwei weit auseinander liegenden Wirbelsäulenabschnitten in praxi überhaupt vergleichen? Wieso wird dabei die BWS meist vollständig ausgespart? Die Praxis lehrt, dass in der Normalbevölkerung Bandscheibenschäden an der unteren HWS häufig parallel zu Bandscheibenschäden an der LWS auftreten? Wieso? Dies alles ist biomechanisch nicht erklärbar. Der parallel an der LWS und der HWS auftretende Bandscheibenschaden ist vielmehr ein deutliches Indiz dafür, dass andere als biomechanische Ursachen an der Entstehung der bandscheibenbedingten Wirbelsäulenerkrankungen beteiligt sind.

Nun stellten Bolm-Audorff et al. (2014) auch noch fest, dass Er-krankungsfälle mit gleich stark oder stärker ausgeprägtem HWS-Schaden im Vergleich zu den LWS-Bandscheibenschäden deutlich älter als Fälle ohne HWS-Bandscheibenschaden oder mit schwächer ausgeprägtem HWS-Schaden als im Bereich der LWS-Bandscheiben waren (Medianwerte des Alters 57, 51 und 50 Jahre). Diese Beobachtung kann nicht als Folge einer beruflichen Belastung gewertet werden, weil unter der biomechanischen Perspektive eine um-gekehrte Altersverteilung zu erwarten gewesen wäre. Da liegt die Interpretation wesentlich näher, dass die HWS-Bandscheibe einer stärkeren Altersdegeneration als die LWS-Bandscheibe unterliegt und sich der belastungsunabhängige Degenerationsprozess in beiden Wirbelsäulenabschnitten nicht wesentlich unterscheidet.

Prävalenz in der Normalbevölkerung

Die weiter oben besprochenen Kurvenverläufe zu den Korrelationen zwischen kumulativer Belastungsdosis und Bandscheibenschaden entsprechen weitgehend Normalverteilungen. Sie sind unter biomechanischen Gesichtspunkten nicht plausibel für eine Dosis-Wir-kungs-Beziehung und ermöglichen keine Grenzwertableitung.

Noch ein weiters Ergebnis aus der DWS II spricht gegen das biomechanische Dogma. In der Fallgruppe Männer mit Prolaps liegt der Anteil von Kontrollen mit Lebenszeitdosen  7 MNh mit 38 % vergleichsweise sehr hoch. Diese Personen standen noch nicht am Ende ihres Arbeitslebens. Es ist dann zu erwarten, dass über die Hälfte der Kontrollgruppe zum belasteten Personenkreis zählen würde, was schwerlich mit der allgemeinen Berufskrankheitendefinition vereinbar erscheint (Morfeld et al. 2014), wonach eine Erkrankung nur dann als Berufskrankheit zu bezeichnen ist, wenn sie nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht wird, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind.

Konkurrierende Ursachenfaktoren

Bolm-Audorff et al. (2014) gehen davon aus, dass bei den 915 Erkrankungsfällen der DWS nur bei 32 Personen konkurrierende Fak-toren aufgetreten sind. Dabei handelte es sich um 15 Fälle mit einem asymptomatischen lumbosakralen Übergangswirbel, 9 Fälle mit einer tiefen Lumbalskoliose mit einem Winkel von größer 10 Grad nach Cobb und 8 Fälle mit Segmentversteifung oder Blockwirbel. Diese Beobachtung steht in eklatantem Widerspruch zu unseren Erfahrungen aus über zehn Jahren Begutachtung von BK-2108-Fällen. Danach weist fast jeder zu Begutachtende mit einem LWS-Bandscheibenschaden konkurrierende Faktoren auf. Diese sind offensichtlich im DWS-Fallkollektiv nicht erhoben worden. Trotzdem existieren sie. Ursache für diese Diskrepanz dürfte die selektive Betrachtungsweise der konkurrierenden Faktoren in den Konsensempfehlungen sein. So wurden beispielsweise die Segmentversteifung, die Lifestyle-Faktoren und der Morbus Scheuermann als Kausalfaktoren ausgeschlossen.

In dem DWS-Kollektiv von 915 Probanden soll sich nur ein Fall mit lumbalem Morbus Scheuermann befinden, der als lumbale Va-riante mit einer Keilwirbelbildung von mindestens 10 % definiert wurde. Eine solche Formvariante eines lumbalen Morbus Scheuer-mann ist uns in langjähriger Praxis allerdings noch nicht untergekommen. Folgt man jedoch einem typischen Äquivalent des Morbus Scheuermann in Form von Endplattendeformierungen und -einbrüchen (Schmorl'sche Knötchen), so findet sich nach allgemeiner gutachterlicher Erfahrung eine Häufigkeit von ca. 50 % in einem Kollektiv von Personen mit Bandscheibenschäden in den degenerativ geschädigten Segmenten. Diese Beziehung geht in dem Kollektiv der DWS unter, da eine unzureichende Definition des Morbus Scheuermann verwendet wurde. Hinsichtlich der Pathophysiologie des Morbus Scheuermann in Zusammenhang mit Bandscheibendegenerationen verweisen wir auf Kentner u. Frank (2010) sowie Frank u. Kentner (2014).

Hier schließt sich der Kreis zum weiter oben besprochenen Stu-dienergebnis hinsichtlich einer Dichotomisierung des Kollektivs in dem Sinn, dass die Fälle mit monosegementalem Bandscheiben-schaden nach unserer Erfahrung jene mit Scheuermann'schen Veränderungen sind. Eine Nachuntersuchung des DWS-Kollektivs mit radiomorpholgischer Erfassung der Scheuermann-Äquivalente ist daher unbedingt anzuraten. Auch die zweite Variante im Erkrankungskollektiv mit mehrsegmentalem Befall wird ursächlich nicht korrekt zugeordnet. Hinweise auf andere als biomechanische Ursachen erhält man aus der Altersverteilung. Die Probanden mit mehrsegmentalem Befall sind paradoxerweise jünger mit einem erheblich höheren Anteil Dicker, als jene mit monosegmentalem Befall. Daher stellt es einen weiteren Mangel in der Datenerhebung dar, dass die metabolischen Risikofaktoren der degenerativen Arthrose unzurei-chend erfasst worden sind. In der epidemiologischen Literatur gibt es mittlerweile gesicherte und konsistente Anhaltspunkte dafür, dass degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule nicht nur durch das inhalative Tabakrauchen, sondern auch durch jeden einzelnen Faktor des metabolischen Syndroms (abdominelle Fettleibigkeit, Blut-hochdruck, zu hohe Blutfettwerte und Insulinresistenz) hervorgerufen werden können (Kauppila 1994; Kurunlahti et al. 1999; Goldberg et al. 2000; Singh et al. 2002; Frank 2007; Gandhi et al. 2014).

Diese metabolischen Faktoren wurden in den Konsensempfehlungen noch banalisiert: Adipositas, Arteriosklerose, Nikotinabusus und Diabetes mellitus wurden nicht als konkurrierende Ursachen der BK 2108 eingestuft (Tabelle 10 in Bolm-Audorff et al. 2005, S. 249). Allerdings war bereits zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Konsensempfehlungen jeder dieser Faktoren signifikant mit Arthrose assoziiert, ebenso der Faktor Hypertonie, der in die Tabelle der kon-kurrierenden Faktoren in den Konsensempfehlungen keinen Eingang gefunden hatte. Konsequenterweise wurde von anderer Seite die Forderung gestellt, die degenerative (Poly-)Arthrose in die defini-torischen Kriterien des metabolischen Syndroms mit einzubeziehen (Katz et al. 2010; Velasquez et al. 2010; Zhou et al. 2012).

Die Risikofaktoren der Gefäßdegeneration sind mit umfassender vorzeitiger Organdegeneration assoziiert und machen keinen Halt vor den Knochen und Bandscheiben, unabhängig, ob biomechanisch belastet oder nicht. Durch die Fokussierung der Konsensusarbeitsgruppe auf die Biomechanik sind die i. S. einer erweiterten pathophysiologischen Betrachtungswiese zu berücksichtigenden konkurrierenden Faktoren deutlich unterrepräsentiert.

Bis heute findet sich in der wissenschaftlichen Literatur keine belastbare Darstellung, wie die chronischen (nicht die akuten!) bio-mechanischen Einwirkungen auf Zellen und Gewebe schädigend einwirken sollen. Verweise auf etwaige Mikrotraumen und Gewebserweichungen an den Bandscheiben verkennen, dass sich solche Schäden am Ende der Degenerationskette manifestieren und gerade nicht an deren Anfang. Allerdings vermochte bislang keine epidemiologische Studie der internationalen Literatur ähnlich über-zeugend wie die DWS die Beliebigkeit biomechanischer Einwirkungen für Wirbelsäulenschäden zu belegen.

Vorschläge zur Prävention und zur Behandlung initialer Arthrosen zielen heutzutage auf die Kontrolle der Risikofaktoren ab und be-tonen die Bedeutung biomechanischer Belastungen in Form von Kör-perübungen und Training. Nun wurden in der DWS II Belastungsgrenzwerte abgeleitet, die auch im normalen Alltag vorkommen. Bis-lang fehlen jedoch plausible Argumente, warum Biomechanik als Einwirkung bei der Arbeit pathogen sein soll, Biomechanik bei der Behandlung von Arthrosen aber salutogen ist.

Belastungskonformes Schadensbild

Der Richter am Bundessozialgericht, Herr Dr. Bieresborn (2014) stellt fest, dass die in den Konsensempfehlungen beschrieben belastungskonformen Schadensbilder durch den Vergleich der Veränderungen zwischen Beschäftigten mit hoher Wirbelsäulenbelastung und der Normalbevölkerung hinsichtlich folgender Kriterien definiert werden:

1. 1.Lebensalter beim Auftreten der Schädigung,
2. 2.Ausprägungsgrad in einem bestimmten Alter,
3. 3.Verteilungsmuster der Bandscheibenschäden an der LWS,
4. 4.Lokalisationsunterschiede zwischen biomechanisch hoch und mäßig belasteten WS-Abschnitten der gleichen Personen sowie
5. 5.Entwicklung einer Begleitspondylose.

Die Ergebnisse der DWS II widerlegen die wesentlichen Grundannahmen aus den Konsenskriterien. Keiner der vorgenannten 5 Punkte wird durch die neuen Ergebnisse aus der DWS II erfüllt. Es zeigt sich immer mehr, dass die Konsenskriterien nie ein antizipiertes Sach-verständigengutachten gewesen sind. Sie haben vielmehr eine Hypo-thesensammlung in Form vermeintlich belastungskonformer Schadensbilder dargestellt. Diese medizinischen Hypothesen müssen nun genauso verworfen werden, wie das biomechanische Dogma.

Bemerkenswert bei der Strategie der Konsensempfehlungen ist, dass man erst im Nachhinein wissenschaftliche Belege für die bereits vorher inaugurierten Kriterien für eine kumulative Belastungsdosis sowie für belastungskonforme Schadensbilder gesucht hat und immer noch sucht. Dieses Vorgehen trägt starke ideologische Züge – wir passen die Wirklichkeit unseren Wünschen an – und lässt sich nur durch die politische Vorgeschichte der BK 2108 erklären.

An dieser Stelle sei an die mittlerweile 50 Jahre alten, aber nach wie vor relevanten 9 Hill-Kriterien (Hill 1965) erinnert, die zur Über-prüfung einer vermuteten Ursache-Wirkungs-Beziehung speziell in der Epidemiologie herangezogen werden.

1. 1.Zeitlicher Zusammenhang: Eine biomechanisch plausible Beziehung zwischen kumulativer Belastung über die Zeit und Bandscheibenschaden konnte nicht ermittelt werden. Die abgeleiteten Grenzdosen sind nicht geeignet, Personen mit einer BK 2108 zu diskriminieren.
2. 2.Stärke des Zusammenhangs: In Abhängigkeit von der Belastungsdosis wurden unterschiedlich ausgeprägte Odds Ratios über 2 errechnet. Nicht plausibel ist dabei die Risikoverminderung bei hohen kumulativen Belastungen, ein Ergebnis, das bereits im Rahmen der Erstauswertung der DWS aufgetreten war.
3. 3.Dosis-Wirkungs-Beziehung: Die Regressionen zwischen Belastungsdosis und Bandscheibenschaden ergeben unabhängig vom gewählten Modell einen glockenförmigen Verlauf. Das lässt auf eine Normalverteilung schließen. Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung ist nicht ableitbar.
4. 4 Replizierbarkeit der Befunde: Die biologisch nicht plausible Dosis-Wirkungs-Beziehung war in den Ergebnissen der DWS I und II wiederholt darstellbar. Mit der DWS I und II vergleichbare Studien existieren nicht. Eine Diskussion der bisherigen Studienergebnisse auf internationalem Parkett steht aus.
5. 5Biologische Plausibilität: Das biomechanische Dogma bei der BK 2108 muss als widerlegt angesehen werden. Wesentliche pathomorphologische Veränderungen der Wirbelsäulendegenera-tion konnten weder im Altersgang, noch in Abhängigkeit von der kumulativen Belastung dargestellt werden. Vielmehr spricht die epidemiologische Evidenz immer mehr dafür, dass der Bandschei-bendegeneration metabolische und dispositionelle Prozesse zugrunde liegen.
6. 6.Berücksichtigung alternativer Erklärungen: In den Auswertungen der DWS-Daten fanden störende und Ergebnis verzerrende Fakto-ren keine Berücksichtigung. An erster Stelle ist hier die mangelnde Reliabilität der kalkulierten kumulativen Belastungen infolge des Recall-Bias zu nennen, ein Phänomen, das in den Auswertun-gen der DWS I dezidiert beschrieben worden war, bei den weiteren Analysen aber nicht mehr beachtet wurde. Darüber hinaus liegt es nahe, dass die sinkenden Risiken bei höheren Belastungsdosen auf einen Healthy-Worker-Effekt zurückzuführen sind. Eine entsprechende Überprüfung fand jedoch nicht statt.
7. 7.Beendigung einer Exposition: In aller Regel schreiten die degenerativen Bandscheibenveränderungen auch nach Aufgabe einer beruflichen Belastung fort.
8. 8.Übereinstimmung mit anderen Erkenntnissen (Konsistenz): Die bisherigen Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Bandscheibendegeneration stützen nicht die Hypothese einer Überbelastung als wesentliches pathogenetisches Prinzip.
9. 9a.Spezifität des Zusammenhangs (eine Exposition verursacht nur eine Erkrankung): Die DWS I und II konnte keinen durchgängigen Zusammenhang zwischen kumulativer Belastung und Bandscheibenschaden zeigen.
10. 9b.Spezifität der Erkrankung (die Erkrankung wird nur von einer Exposition verursacht): Der Bandscheibendegeneration liegen zahl-reiche unterschiedliche metabolische und pathomorphologische Wirbelsäulenveränderungen zugrunde.

Somit muss auch anhand der Hill-Kriterien festgestellt werden, dass unter Verwendung der jüngsten Ergebnisse der DWS II keine Kausalität zwischen kumulativer Belastung und Bandscheibenschaden hergestellt werden kann.

Was wird aus BK 2108?

Aus den DWS-II-Forschungsergebnissen ergeben sich nach Zagrod-nik (2014) noch weitere Umsetzungsfragen:

• Entspricht die Rumpfvorwärtsbeuge von 45 Grad einem Arbeiten in extremer Rumpfvorbeuge?
• Entsprechen Tagesdosen von 2 kNh bei Männern bzw. 0,5 kNh bei Frauen dem Heben und Tragen schwerer Lasten i. S. der BK 2108?
• Entspricht eine Gesamtbelastungsdosis von 7 MNh bei Männern bzw. 3 MNh bei Frauen einer langjährigen Exposition mit Heben und Tragen schwerer Lasten?

Eine unmittelbare Umsetzung der Forschungsergebnisse in das Berufskrankheitenrecht sei im Hinblick auf die offenen Fragen für die gesetzliche Unfallversicherung derzeit zumindest für den Bereich der Expositionsbewertung nicht möglich, so Zagrodnik (2014). Das war bereits vorher wegen der unzureichenden Reliabilität der Belastungsdaten abzusehen. Man fragt sich, warum dennoch weiter ausgewertet worden ist.

Ja, man kann noch weiter gehen. Hierzu sei auf Ausführungen von Bieresborn (2014) verwiesen. Im Hinblick auf die gebotene Rechts-sicherheit und gleichmäßige Anwendung im Einzelfall sei die Ein-führung einer bestimmten Dosis im Verordnungstext wünschenswert. Sollte nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen die mechanische Druckbelastung nicht die wesentliche Ursache der BK 2108 sein, würde die Anwendung der BK überflüssig, weil nie der individuelle Kausalitätsnachweis geführt werden könnte. Bei weiterer Absenkung der Mindestdruckwerte wäre die in § 9 Abs. 1 SGBVII vorgegebene Abgrenzbarkeit zur Gesamtbevölkerung fraglich, was nur durch andere Differenzierungsmerkmale kompensiert werden könnte.

Die nachhaltige Demontage der in den Konsensempfehlungen verankerten belastungskonformen Schadensbilder lässt die Hoffnung schwinden, doch noch Diskriminationskriterien formulieren zu können. Insofern erscheint es unter Berücksichtigung der recht-lichen Rahmenbedingungen für Berufskrankheiten im Hinblick auf die gesetzlich geforderte erheblich erhöhte Gefährdung einer besonderen Personengruppe im Vergleich zur übrigen Bevölkerung fraglich, ob die neusten Ergebnisse aus der DWS II mit den aktuellen Tatbestandsmerkmalen einer BK 2108 in Einklang zu bringen sind (Zagrodnik 2014).

Was bedeutet das alles für den arbeitsmedizinischen Gutachter? Es bleibt letztendlich seinem Gutdünken überlassen, ob er bei einer Osteochondrose im unteren Bereich der LWS eine Berufskrankheit gem. BK 2108 zur Anerkennung vorschlägt oder nicht. Zu diskutieren ist möglicherweise die richtunggebende Verschlimmerung eines Anlageschadens. Aber auch hier ist der Nachweis eines belastungsbedingten zusätzlichen Bandscheibenschadens zu fordern. Und dieser Nachweis ist anhand der Ergebnisse aus der DWS II nicht möglich. Diese Unsicherheiten schlagen sich bereits seit Jahren in der Anerkennungsquote nieder. So wurden im Jahr 2013 bei 4722 angezeigten BK-2108-Verdachtsfällen lediglich 363 Fälle (7,7 %) als Berufskrankheit anerkannt.

Schlussbetrachtungen

Mit Blick auf die Publikation der DWS-II-Forschungsergebnisse fällt auf, dass keiner der Autoren aus der orthopädischen Wissenschaft stammt bzw. Facharzt für Orthopädie ist. Dies verwundert, da die Ergebnisse doch wesentlich auf Formulierung und Anwendung der sog. Konsenskriterien durchschlagen, die in weiten Teilen durch das orthopädische Fachgebiet geprägt sind.

Auch Linhardt u. Grifka (2015) gelangen in ihrer Interpretation der DWS-II-Ergebnisse von orthopädischer Seite her zu ähnlichen Resultaten wie wir, ohne jedoch die entsprechenden sozialrechtlichen Konsequenzen darzustellen. Sie weisen immerhin darauf hin, dass gemäß der deskriptiven Darstellung der Ergebnisse der Machbarkeitsstudie für die Untersuchung begutachtungsrelevanter Fragen zur Beurteilung der BK 2108 der Deutschen Wirbelsäulenstudie keine arbeitsspezifischen, für die BK 2108 relevanten radiologischen Befunde bezüglich der Lokalisation der bandscheibenbedingten Erkrankung, der Anzahl der betroffenen Segmente, der Begleitspondylose sowie des Mitbefalls der Halswirbelsäule nachgewiesen werden konnten. Somit hätten die radiologischen Kriterien gemäß Konsensempfehlungen widerlegt werden können.

Nahezu identische Schlussfolgerungen wie wir ziehen Grosser et al. (2015). Sie stellen fest, dass die Ergebnisse der DWS und ihrer Nachauswertungen nicht in Einklang mit der bisherigen epidemiologischen Gesamtevidenz stünden und biologisch auch wenig plausibel seien. Unter Berücksichtigung der methodischen Limitationen der DWS erschiene es nicht gerechtfertigt, aus der DWS eine neue „(Risiko-)Verdopplungsdosis“ oder neue medizinische Kriterien für die Zusammenhangsbeurteilung bei der BK 2108 abzuleiten.

Ursprünglich war seitens des Hauptverbands der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG, jetzt: Deutsche Gesetzliche Unfall-versicherung, DGUV) mit der vertieften Analyse der DWS-Daten die Erwartung verbunden worden, die Konsenskriterien in der Praxis als ein „antizipiertes Sachverständigengutachten weiter entwickeln zu können“. Nach dem eigenen Anspruch handelte es sich „um gemeinsame, wissenschaftlich gestützte Äußerungen der in der Arbeitsgruppe versammelten Experten“ (Bolm-Audorff et al. 2005), von denen sich aber in den DWS-II-Publikationen kein einziger wieder findet. Durch Verteilung der wichtigsten Ergebnisse auf mehrere Einzelpublikationen und Autorenkollektive muss sich der interessierte Leser mühsam zum Kern der stark sublimierten Ergebnisse durcharbeiten.

Zusammenfassend liefern die Ergebnisse aus der DWS I und II keinen Nachweis für biomechanische Wirkungen als Ursache der Segmentdegeneration der Wirbelsäule. Die vorgelegten Resultate sind biomechanisch nicht plausibel und stark divergierend. Tatsächlich hat die aktuelle Forschung zur Ursache der degenerativen Arthrose allgemein die simplen Vorstellungen mikrotraumatischer Schadenswirkungen an den Gelenkstrukturen längst hinter sich gelassen. Die epidemiologische Methodik, wie sie in der DWS angewendet worden ist, stellt in diesem Zusammenhang ein wenig taugliches Instru-ment dar. Und letztlich zeigen uns die Ergebnisse der DWS II, dass es keine radiologischen Kriterien gibt, mit deren Hilfe ein belastungs-konformes Schadensbild für die BK 2108 dargestellt werden könnte. Insofern ist es nicht nachvollziehbar, wenn das Bundesministerium für Arbeit und Soziales mitteilt, dass es beim Tatbestand der BK 2108 keinen Anpassungsbedarf geben würde (DGUV 2014).

Literatur

Bergmann A, Bolm-Audorff U, Ditchen D et al.: Lumbaler Bandscheibenvorfall mit Radikulärsyndrom und fortgeschrittener Osteochondrose – Prävalenzschätzunge im Rahmen der DWS-Richtwertstudie in der Allgemeinbevölkerung. Zbl Arbeits-med 2014; 4: 233–238.

Bieresborn D: Die Umsetzung der BK 2108 aus sozialrechtlicher Sicht – Teil 3. Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation, Forum C – Nr. 6/2014 ( www.reha-recht.de ).

Bolm-Audorff U, Bergmann A, Grifka J et al.: Informationen für den Gutachter der Berufskrankheit 2108 – Auswertung der Deutschen Wirbelsäulenstudie. Zbl Arbeitsmed 2014; 1: 35–44.

Bolm-Audorff U, Brandenburg S, Brüning T et al.: Medizinische Beurteilungs-kriterien zu bandscheibenbedingten Berufskrankheiten der Lendenwirbelsäule (I) – Konsensempfehlungen zur Zusammenhangsbegutachtung der auf Anregung des HVBG eingerichteten interdisziplinären Arbeitsgruppe. Trauma und Berufskrank-heit 2005; 3: 211–252.

Ditchen D, Lundershausen N, Bergmann A et al.: Abschätzung von lumbalen Bandscheibendruckkräften in BK-2108-Verfahren – Entwicklung eines Instru-ments innerhalb der DWS-Richtwertestudie. Zbl Arbeitsmed 2014; 4: 258–269.

Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV): Konsequenzen aus der DWS II. Rundschreiben 0494/2014 vom 17.12.2104.

Frank K, Kentner M: Ätiologie, Pathogenese und Begutachtung der anlagebeding-ten Wirbelsäulenveränderungen im Rahmen von BK 2108/2110. Arbeitsmed Sozial-med Umweltmed 2014; 49: 198–206.

Frank K: Degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Bio-mechanische Theorie, soziale Schicht und Metabolisches Syndrom. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2007; 42: 262–273.

Gandhi R, Woo KM, Zywiel MG et al.: Metabolic Syndrome increases the pre-valence of spine osteoarthritis. Orthopedic Surgery 2014; 4: 23–27.

Goldberg MS, Scott SC, Mayo NE: A review oft the association between cigarette smoking and the development of non specific back pain and related outcomes. Spine 2000; 25: 995–1014.

Grosser V, Meyer-Clement M, Schröter F: Auswirkungen der Deutschen Wirbel-säulenstudie – Stellungnahme zum gleichnamigen Beitrag von Linhardt und Grifka im MedSach 01/2015, S. 20–22. MedSach 2015; 111: 140–144.

Hill AB: The Environment and the Disease: Association or Causation? Proc Royal Soc Med 1965; 58: 295–300.

Jäger M, Seidler A: DWS-Richtwertestudie – Vertiefende Reanalyse der Deutschen Wirbelsäulenstudie. Zbl Arbeitsmed 2014; 3: 149–150.

Jäger M, Jordan C, Voß J et al.: Erweiterte Auswertung der Deutschen Wirbel-säulenstudie – Hintergrund und Vorgehensweise der DWS-Richtwertstudie. Zbl Arbeitsmed 2014; 3: 151–168.

Katz J, Agrawal S, Velasquez M: Getting to the heart oft the matter: Osteoarthritis takes its place as part of the Metabolic Syndrome. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 512–519.

Kauppila LI, Penttila A, Karhunen PJ et al.: Lumbar disc degeneration and athro-sclerosis of the abdominal aorta. Spine 1994; 19: 923–929.

Kentner M: Anspruch und Wirklichkeit der Berufskrankheitenmerkblätter – aus ärztlicher Sicht. Med Sach 2009; 105: 122–129.

Kentner M: Sozialtechnokratie – Das bringen uns die neuen Änderungen im Berufskrankheitenrecht. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2010; 45: 5–7.

Kentner M: BK-Merkblätter – Anspruch und Wirklichkeit. In: DGUV (Hrsg.): Tagungsbericht VIII. Potsdamer BK-Tage, 4. und 5. Juni 2010, S. 71–87.

Kentner M, Frank K: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule als Berufskrankheit – Der Beitrag der Konsensempfehlungen und der Deutschen Wirbelsäulenstudie zur Beurteilung der BK-Nr. 2108. Med Sach 2010; 106: 6–15.

Kentner M, Frank K: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule als Berufskrankheiten gemäß BK-Nr. 2108–2110. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 162–166.

Kurunlahti M, Tervonen O, Vanharanta H et al.: Association of athrosclerosis with low back pain and the degree of disc degeneration. Spine 1999; 24: 2080–2084.

Linhardt O, Grifka J: Auswirkungen der Deutschen Wirbelsäulenstudie (DWS) auf die Berufskrankheit der Lendenwirbelsäule (BK 2108). Med Sach 2015; 111: 20–22.

Morfeld P, Ellegast R, Ditchen D et al.: Ableitung kumulativer Dosismodelle zur Auswertung physischer Belastungen – Methodik der Multi-Modell-Analyse inner-halb der DWS-Richtwertestudie. Zbl Arbeitsmed 2014; 3: 239–257.

Seidler A: Aktuelle Diskussion zur Berufskrankheit 2108 BKV. In: DGUV (Hrsg.): Tagungsbericht VII. Potsdamer BK-Tage, 13. und 14. Juni 2008, S. 31–39.

Seidler A, Bergmann A, Bolm-Audorff U et al.: Dosis-Wirkungs-Zusammenhang zwischen physischen Belastungen und lumbalen Bandscheibenerkrankungen – Er-gebnisse der DWS-Richtwertestudie. Zbl Arbeitsmed 2014; 4: 239–257.

Singh G, Miller JD, Lee FH et al.: Prevalence of cardiavascular disease risc factors among US adults with self reported osteoarthritis: Data from the third National Health and Nutrition Examianation Survey. Am J Managed Care 2002; 8: 383–291.

Zagrodnik F-D: Berufskrankheit Nr. 2108 – Fragliche Belastungsdosis. DGUV Forum 2014; 7/8: 10–13.

Zhou Q, Wang Y, Wang JC: Metabolic Syndrome meets Osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2012; 8: 729–937.

Für die Verfasser

Prof. Dr. med. habil. Michael Kentner

Institut für medizinische Begutachtung und Prävention

Moltkestraße 25

76133 Karlsruhe

kentner@imbp-online.de