Problem gelöst? — Berufliche Lärmschwerhörigkeit aus Sicht des Gewerbearztes

Einführung

Wenn man die Zeitreihen der letzten Jahrzehnte zur Berufskrankheit (BK) Lärmschwerhörigkeit (BK-Ziffer 2301 der Berufskrankheitenverordnung) auswertet, drängt sich ein Nein als Antwort auf die Titelfrage auf. Heißt das, Jahrzehnte intensiver präventiver Bemühungen auf diesem Gebiet seien wirkungslos gewesen? Keineswegs, aber diese Interpretation erfordert eine differenzierte Betrachtungsweise, die aus Sicht des staatlichen Arbeitsschutzes unter dem Blickwinkel der Arbeitsmedizin im Folgenden dargestellt werden soll.

Die allgemeine gesellschaftliche Motivationslage zur Vermeidung dieser Berufskrankheit sollte die gravierenden Folgewirkungen sowohl für die Betroffenen selbst als auch für die Allgemeinheit berücksichtigen: Einerseits kommt es bei einer Schwerhörigkeit durch Deprivationseffekte in Beruf, persönlicher Umgebung und Familie zu gravierenden sozialen Folgen und andererseits sind die ökonomischen Folgekosten wegen der langen Leistungsdauer bei dieser Berufskrankheit erheblich. Letztere wurden 2004 mit jährlich mehr als 150 Mio. Euro beziffert (Jansing 2006). Dabei übersteigen die Gesamtaufwendungen für die BK Lärmschwerhörigkeit sogar die Aufwendungen für bösartige Neubildungen infolge von Asbestexpositionen (BG RCI).

Weitere soziokulturelle und demografische Einflüsse verstärken den Handlungsdruck: außerberufliche Hörgefährdung entsteht durch eine allgemeine Lärmbelastung, die vielfach als akustische Umweltverschmutzung bezeichnet und empfunden wird. Dazu trägt auch die individuell geprägte Freizeitbeschallung (z. B. durch Musikkonsum) bei. Da zudem die durchschnittliche Lebenserwartung zunimmt und im Alter bekanntermaßen die Hörfähigkeit nachlässt (Presbyacusis), spricht man auch von einer zukünftigen „Gesellschaft der Schwerhörigen“.

Historische Entwicklung

Bereits zu Beginn der Neuzeit und später im Gefolge der industriellen Revolution finden sich zunehmend Berichte, die einen Zusammenhang zwischen hoher Lärmexposition und nachlassendem Hörvermögen beschreiben. In der 2. Berufskrankheitenverordnung von 1929 hat der deutsche Verordnungsgeber erstmals diese Zusammenhänge als soweit gesichert angesehen, dass er eine entsprechende BK in die Berufskrankheitenliste aufgenommen hat (Bauer et al. 1929; Wickenhagen 1980). Aus heutiger Sicht ist die damalige Bezeichnung „durch Lärm verursachte Taubheit oder an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit in Betrieben der Metallbearbeitung und Verarbeitung“ inadäquat. Einerseits werden nur hochgradige Hörstörungen (Taubheit bzw. an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit) erfasst, die nach aktueller wissenschaftlicher Erkenntnislage auch unter sehr hoher Lärmbelastung nicht zu erwarten sind. Andererseits berücksichtigt die damalige Branchenbeschränkung nur einen bestimmten lärmintensiven Expositionsbereich. Eine gute Übersicht zur berufskrankheitenrechtlichen Entwicklung stammt von Jürgens (2002).

Die aktuelle Bezeichnung findet sich unter der BK-Nr. 2301 „Lärmschwerhörigkeit“ in der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung (NN 2009). Dazu gibt es ein kommentierendes Merkblatt von 2008, das vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales veröffentlicht wurde (NN 2008). Darin werden auch die deutsche Lärm- und Vibrations-Arbeitsschutzverordnung (NN 2007) und die entsprechende EU-Verordnung (NN 2003) berücksichtigt.

Statistische und epidemiologische Daten

Die zahlenmäßige Entwicklung der BK Lärm-schwerhörigkeit spiegelt vor allem die recht-lichen Änderungen wider (   Abb. 1 ). Bis Anfang der 1970er Jahre wurden nur wenige Fälle gemeldet und anerkannt. Mit der Aus-weitung von der Lärmtaubheit auf die Lärm-schwerhörigkeit, dem Wegfall der Branchen-beschränkung und Änderung der Rückwirkungsklausel auf alle Fälle seit 1954 ist ein enormer Anstieg zu verzeichnen, der zwischen 1975 und 1985 das gesamte BK-Geschehen prägte. Damit verbunden waren Präventionsbemühungen des staatlichen Arbeitsschutzes und der gesetzlichen Unfallversicherungsträger. Zunächst standen Verbesserungen des individuellen Gehörschutzes (Hörschutzmittel und Trageverhalten) und die betriebliche Gehörvorsorge Lärmexponierter im Vordergrund. Vorsorge-untersuchungen wurden anfangs nur als Audiometrien und vielfach wegen fehlender medizinischer Fachkräfte vom technischen Personal (ohne ärztliche Beteiligung!) durch-geführt. Auch raumakustische Maßnahmen und lärmarmes Konstruieren wurden systematisch erforscht und angewandt. Manche gingen damals davon aus, dass die berufliche Lärmschwerhörigkeit bedeutungslos würde.

Trotzdem ist die berufliche Lärmschwer-hörigkeit seit Jahrzehnten eine der am häufigsten angezeigten und die häufigste anerkannte Berufskrankheit in Deutschland (DGUV 2012;   Tabelle 1 ). Nach Abflauen des initialen Booms (Nachholeffekt) haben sich angezeigte und anerkannte Fälle auf hohem Niveau stabilisiert, während die Gewährung neuer Renten infolge einer Lärmschwerhörigkeit stark zurückgegangen ist. 2011 wurden der gesetzlichen Unfallversicherung 12 103 Verdachtsfälle angezeigt, davon 6304 Fälle (52 %) anerkannt und 377 Fälle (3,1 %) mit einer Berufskrankheitenrente entschädigt. Eine Anerkennung ohne Rentenzahlung („dem Grunde nach“) erfolgte in 5927 Fällen (49 %). Der zeitliche Verlauf von 1950 bis 2011 ist in Abb. 1 für den Bereich der gewerblichen Berufsgenossenschaften dargestellt.

Auf das gesamte BK-Geschehen im Bereich der gewerblichen Berufsgenossenschaften ergeben sich folgende Feststellungen: In Spitzenzeiten (Ende der 1970er Jahre) betraf fast jede 2. BK-Meldung eine Lärmschwerhörigkeit, in den letzten Jahren hat sich der Anteil zwischen 15 und 20 % eingependelt. 1978 betrafen über 60 % aller Anerkennungen die BK 2301; seit 1990 liegen sie zwischen 30 und 40 %. Der Anteil von Lärmschwerhörigkeitsrenten ist mit Schwankungen von über 50 % in 1977 auf zuletzt 6,4 % deutlich rückläufig (   Abb. 2 ).

Betriebsärztliche Aufgaben

Die Primär- und Sekundärprävention der Lärmschwerhörigkeit gehört zu den Hauptaufgaben der Betriebsmedizin. Nach dem ASiG (NN 2013) obliegt ihr, bei der Planung und Einrichtung neuer Arbeitsstätten und Arbeitsverfahren auf möglichst lärmarme Gestaltung hinzuwirken. Daneben findet die arbeitsmedizinische Gehörvorsorge nach der ArbMedVV (NN 2010a) in Gestalt des G 20 (DGUV 2011) nach wie vor im großen Umfang statt. Jährlich werden ca. 1 Mio. Untersuchungen durchgeführt (Ponto 2013). Neben der genauen Beobachtung der Entwicklung des Hörvermögens wird dabei selbstverständlich auch positiv auf die richtige Auswahl und das konsequente Tragen von persönlichem Gehörschutz hingewirkt. Trotz all dieser Bemühungen kommt es aber immer wieder dazu, dass das Hörvermögen soweit eingeschränkt ist, dass sich die Frage nach einer Berufskrankheitenanzeige stellt.

Berufskrankheitenverfahren

Das Berufskrankheitenverfahren wird durch die Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) – basierend auf § 9, Abs. 1 und 6 (und § 193, Abs. 8) SGB 7 (NN 2013a) – geregelt.

Die BK-Anzeige

Ein Berufskrankheitenverfahren wird durch die Erstattung einer ärztlichen oder Unternehmeranzeige initiiert. Letztere ist die Ausnahme. Darüber hinaus werden von den Unfallversicherungsträgern auch so genannte Selbstanzeigen als Auslöser für ein BK-Verfahren betrachtet. Bei Letzteren handelt es sich entweder um eine direkte Mitteilung eines Versicherten an den Unfallversicherungsträger, in der er die Vermutung äußert, an einer Berufskrankheit zu leiden, oder diese „Selbstanzeige“ erfolgt durch einen vom Versicherten beauftragten Bevollmächtigten (Rechtsanwalt, Gewerkschaft u. Ä.). Die zahlenmäßige Verteilung auf die einzelnen Meldearten zeigt die Auswertung von zwei zufälligen Stichproben von je 200 BK-Fällen, die dem Landesinstitut für Arbeitsgestaltung NRW im Rahmen der Beteiligung am BK-Verfahren in den Jahren 2006 und 2013 zugeleitet wurden (   Abb. 3 ).

Hinsichtlich der ärztlichen Anzeige, die nach unseren Beobachtungen in 93 % bzw. 94 % der Fälle das BK-Verfahren in Gang setzt, verteilen sich die Anzeigen wie folgt auf verschiedene Arztgruppen: Den weitaus größten Anteil (79 % bzw. 71 %) hieran haben Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, die Betriebsärzte melden nur ein Siebtel bzw. knapp ein Fünftel (14 % bzw. 23 %) aller BK-Verdachtsfälle. Dies ist insofern bemerkenswert, als sowohl von den gesetzlichen Vorgaben her (Arbeitssicherheitsgesetz, NN 2013) als auch den berufsgenossenschaftlichen Vorschriften (unter anderem G 20) im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge im Allgemeinen nach beginnenden, berufsbedingten Gesundheitsstörungen gefahndet und im Besonderen die Entwicklung des Hörvermögens beobachtet werden soll sowie eine Anzeigepflicht nach § 9 SGB 7 besteht. Für dieses Phänomen gibt es verschiedene, sich ergänzende Erklärungsversuche: Der Betroffene wird sich bei neu bemerkten Hörstörungen meist zunächst dem HNO-Arzt vorstellen, der dann eine Anzeige erstattet. Weiterhin sind die HNO-Ärzte in die arbeitsmedizinische Gehörvorsorge nach G 20 eingebunden. Sie werden bei der erweiterten Ergänzungsuntersuchung nach LÄRM III konsultiert und dabei ggf. durch eine eigene BK-Anzeige das Entschädigungsverfahren ini-tiieren. Schließlich wenden sich zahlreiche Betroffene erst nach dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben wegen ihrer Hörstörungen an einen HNO-Arzt. Nicht völlig auszuschließen ist aber auch, dass der Betriebsarzt eher etwas zurückhaltender in seinem Anzeigeverhalten ist, weil er einerseits mit den Melde- und Anerkennungskriterien besser vertraut ist, andererseits aber auch jede BK-Meldung eine Kritik an der Effektivität der eigenen Präventionsbemühungen ist und schließlich mögliche Folgekosten durch die Erhöhung der Unfallversicherungsumlage vom Betrieb abgewendet werden sollen.

Jedenfalls erscheint es wünschenswert, wenn Betriebsärzte künftig auch eine letzte Vorsorgeuntersuchung beim Ausscheiden des Betroffenen aus dem Lärmbereich durchführen. Dadurch ist gewährleistet, dass das Hörvermögen am Expositionsende objektiv erfasst wird. Da eine Lärmschwerhörigkeit danach nicht mehr fortschreitet, wäre ein wichtiger Befund zur Abgrenzung berufsbedingter gegenüber anlagebedingt schicksalhaften Hörminderungen vorhanden und die Entscheidungsfindung in einem späteren BK-Verfahren sicherer und einfacher. Jedenfalls sollte bei einer solchen „Abschlussuntersuchung“ auch die Frage einer BK-Anzeige bedacht werden. Es scheint eine positive Tendenz in dieser Richtung zu geben, wie der Vergleich der Erhebungsjahre 2006 und 2013 zeigt.

Von jedem Arzt oder Zahnarzt ist nach § 202 SGB 7 der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit anzuzeigen. Im Fall der BK Lärmschwerhörigkeit können dazu weitgehend objektive Kriterien angegeben werden. Diese sollten prinzipiell so gewählt sein, dass einerseits alle denkbaren Anerkennungsfälle aufgespürt und dem Verfahren zugeleitet (Sensitivität), und andererseits konkurrierende Ursachen als Auslöser für Hörstörungen erkannt und damit nicht anerkennungsfähige Fälle von vornherein ausgefiltert (Spezifität) werden können.

Von der Sache her muss eine Krankheit im sozialrechtlichen Sinn vorliegen. Definitionsgemäß handelt es sich um einen regel-widrigen Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung, einschließlich der Diagnosestellung, oder eine Arbeitsunfähigkeit nach sich zieht (NN 2013b). Im Zusammenhang mit Hörstörungen geht es vor allem um die Frage der Behandlungs- und Diagnosebedürftigkeit. Erstere besteht mangels kausaler Therapierbarkeit allenfalls in der Verordnung von Hörgeräten, was erst bei deutlich fortgeschrittenen Hörstörungen gegeben ist. Somit verbleibt die Frage, ab wann bei einem herabgesetzten Hörvermögen von einem regelwidrigen Körperzustand zu sprechen ist, der zumindest eine Diagnosestellung erforderlich macht.

Zur Orientierung könnten altersabhängige Hörschwellen nach der ISO 7029:2000 herangezogen werden, die die Entwicklung von Hörverlusten altersbezogen beschreiben (NN 2010). Danach wäre jeder Hörverlust als regelwidriger Gesundheitszustand zu bezeichnen, der das alterstypische Maß überschreitet. Unter anderem haben diese Überlegungen zu einer differenzierten Struktur des G 20 geführt, der im Vorfeld von Berufskrankheiten entsprechende, das alterstypische Maß überschreitende Hörverluste frühzeitig erkennen und einer besonderen Beobachtung und intensivierter Präventionsstrategie zuführen soll. Als Präventionskriterien sind sie in den G 20 integriert, als Meldekriterien sind sie aber nur bedingt geeignet.

Das amtliche Merkblatt zur BK 2301 benennt allgemein Kriterien zur Erstattung einer ärztlichen Anzeige. In der Königsteiner Empfehlung, die sich vornehmlich mit der ärztlichen Begutachtung der Lärmschwerhörigkeit befasst, sind diese Kriterien konkretisiert.

„Ein BK-Verdacht und somit die Erstattung einer ärztlichen Anzeige ist auf jeden Fall dann begründet, wenn der Versicherte

• eine Reihe von Jahren unter gehörgefährdenden Lärmbedingungen tätig war und
• die Hörfunktionsstörung dem Bild einer lärmbedingten Schwerhörigkeit (Innenohrschwerhörigkeit, Symmetrie, c5-Senke) entspricht und
• nach dem Tonaudiogramm die Voraussetzungen für eine Hörgeräteversorgung nach der HilfsM-RL gegeben sind … .

Darüber hinaus ist die Anzeige auch zu erstatten, wenn die Voraussetzungen für eine Hörgeräteversorgung noch nicht gegeben sind und der Versicherte weiter im Lärm tätig ist“ (DGUV 2012a).

Da diese Kriterien im Vergleich zu älteren Empfehlungen weniger konkret sind, sind für die betriebsärztliche Praxis in   Tabelle 2 weiter ausgeführte Anhaltspunkte für den begründeten Verdacht einer BK Lärmschwerhörigkeit genannt, wie sie sich aus der eigenen gewerbeärztlichen Erfahrung (Beteiligung am BK-Verfahren) ergeben.

Tatsächlich werden einerseits zahlreiche Fälle angezeigt, die diese Kriterien von vornherein nicht erfüllen (falsch-positive Meldungen), andererseits ist unklar, wie viele Fälle trotz erfüllter „Meldekriterien“ nicht gemeldet werden (falsch-negative Meldungen). Das Anzeigeverhalten ist insgesamt nicht optimal, aber im Vergleich zur „Hoch-Zeit“ der BK Lärmschwerhörigkeit in den 1970er und 1980er Jahren deutlich treffsicherer geworden. Prinzipiell gilt der Grundsatz, im Zweifelsfall eine grenzwertige Hörstörung anzuzeigen: lieber eine Anzeige zu viel als zu wenig!

Durchführung des BK-Verfahrens

Nach Initiierung durch BK-Anzeigen führen die Unfallversicherungsträger (UVT) in eigener Trägerschaft das BK-Verfahren durch und ermitteln im Rahmen ihrer Amtsermittlungspflicht sowohl zu den arbeitstechnischen als auch den arbeitsmedizinischen Voraussetzungen. Im Rahmen dieses Beitrags soll hierauf nicht näher eingegangen werden. In jedem Fall wirken „die für den medizinischen Arbeitsschutz zuständigen Stellen“ nach § 4 BKV (NN 2009) daran mit, wobei diese Mitwirkung durch Vereinbarung zwischen den UVT und dem jeweiligen Bundesland geregelt werden kann. Aus dieser Mitwirkung und der gewerbeärztlichen Beratungstätigkeit resultieren die hier dargestellten Erfahrungen.

Diskussion

Wenn man auf der Basis der genannten Fakten die Eingangsfrage nach dem Erfolg intensiver Bemühungen der letzten Jahrzehnte zur Bekämpfung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit beantworten will, muss man differenziert vorgehen. Die zahlenmäßige Bedeutung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit hat deutlich abgenommen: Bei den BK-Meldungen ist ihr Anteil von 50 % auf ein Fünftel und weniger gesunken, bei den BK‑Anerkennungen sank er von 60 % auf etwa 35 %. Noch stärker ist der Rückgang bei den neuen BK-Renten von 50 % auf deutlich unter 10 %. Letzterer ist vor allem auf den Rückgang höhergradiger Schwerhörigkeiten zurückzuführen. Fälle mit Hörverlusten von 40 % und mehr (die zu einer entschädigungspflichtigen MdE, MdE 20 % führen) sind selten geworden. Alles das zeigt eindrücklich, dass es zwar immer noch zahlreiche Hörstörungen durch beruflichen Lärm gibt, aber deren Anzahl und vor allem deren Schwere deutlich abgenommen hat.

Sicherlich sind bei der Berufslärmprävention technische und organisatorische Maßnahmen besonders effektiv, da sie personenunabhängig und an der Expositionsquelle greifen. Trotzdem reichen sie allein nicht aus. Der persönliche Hörschutz ist nach wie vor oft unverzichtbar. Heute stehen wesentlich mehr Varianten zur Verfügung als noch vor Jahrzehnten, die für nahezu jede Belastungssituation eine optimale Lösung anbieten. Auch das private Musikkonsumverhalten kann als außerberuflicher Faktor zu Lärmbelastungen führen. Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge wirken Beratungen zum persönlichen Hörschutz, zum Trageverhalten und privaten Belastungen primärpräventiv. Die Gehörvorsorge soll zudem frühzeitig beginnende Schäden erkennen (Sekundärprävention) und ggf. Verdachtsfälle einer BK 2301 aufdecken. Letztlich hat der Teilerfolg bei der Bekämpfung der beruflichen Lärmschwerhörigkeit „viele Väter (und Mütter!)“, die ganz unterschiedlich zur Reduktion der beruflichen Lärmschwerhörigkeit beitragen. Es bleibt jedoch noch viel zu tun, denn von einem „Aussterben“ der BK 2301 kann nicht die Rede sein. Vielmehr scheinen neue Ideen und Wege bei der Lärmbekämpfung notwendig, um weitere Erfolge über das bisher Erreichte hinaus zu erzielen.

Schlussfolgerungen für die Arbeitsmedizin

Trotz technisch-organisatorischer Lärmminderungsmaßnahmen, persönlichem Hörschutz und arbeitsmedizinischer Hörvorsorge treten nach wie vor zahlreiche relevante Hörstörungen auf, die, wenn sie erst einmal einen bestimmten Schweregrad erreicht haben, für die Betroffenen eine erhebliche Einbuße an Lebensqualität darstellen. Daran ändert auch eine verbesserte Hörgeräteversorgung nichts. In diesem Umfeld ist der Betriebsarzt gefordert, Prävention und Kompensation miteinander adäquat zu verzahnen und ggf. das BK-Verfahren sachdienlich zu unterstützen. Denken wir daran: Hören ist menschlich, nicht Hören ist unmenschlich.

Literatur

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BG RCI; Im Dialog für mehr Sicherheit; Jahresbericht der Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische industrie. Heidelberg: BG RCI, 2011.

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Ponto K: DGUV-Grundsatz: Umgang mit dem G 20 („Lärm“). Arbeitsmed Sozial-med Umweltmed 2013; 48: 105–106.

Wickenhagen E: Geschichte der gewerblichen Unfallversicherung; Wesen und Wirken der gewerblichen Berufsgenossenschaften. München, Wien: Oldenbourg, 1980.

Anschrift des Verfassers

Priv.-Doz. Dr. med. Paul-J. Jansing

Landesinstitut für Arbeitsgestaltung (LIA.NRW)

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