Versorgung von psychisch traumatisierten Mitarbeitern nach Arbeitsunfällen im öffentlichen Personennahverkehr

Bedeutung für die arbeitsmedizinische Versorgungspraxis

ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2014; 49: 527–530

Einleitung

Nach statistischen Angaben werden Lokführer in ihrem Leben durch-schnittlich zweimal bis dreimal mit Schienensuiziden und anderen schweren Personenschäden konfrontiert (Dutschek 2010). Dabei nehmen sich in Deutschland jährlich etwa 900 Personen durch Schienenfahrzeuge das Leben. Der Anteil derartiger Ereignisse an allen Schienensuiziden in Europa beträgt für Deutschland 30 %. Deutschland liegt damit innerhalb der Europäischen Union an der Spitze, gefolgt von Frankreich (12 %), Tschechien (8 %) und England (7 %) (European Railway Agency 2013).

Nach internationalen Studien liegt der Anteil von traumatisierten Fahrern mit Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) nach schweren Schadensereignissen im Fahrdienst zwischen 4 und 17 % (Cothereau et al. 2004; Limosin et al. 2006; Tranah u. Farmer 1994; Farmer et al. 1992).

Außer Suiziden und Unfällen mit Personenschäden stellen in Betrieben des ÖPNV u. a. auch Übergriffe auf Fahrbedienstete und Servicepersonal oder Ereignisse wie Entführungen und Bedrohungen traumatische Ereignisse dar. Der Anteil dieser Ereignisse an allen gemeldeten Arbeitsunfällen betrug nach Weyman etwa 17 %. Die Zahlen der BG Bahnen (ab 2011 mit der VBG fusioniert) belegen eine steigende Zahl von Arbeitsunfällen mit Traumatisierung durch belastende Ereignisse. So wurden im Jahr 2000 insgesamt 491 Psychotraumata als Arbeitsunfälle gemeldet. Im Jahr 2008 waren es bereits 821 (+ 67 %) (Weymann 2010).

Nach Jacobi/Wittchen lag die Ein-Jahres-Prävalenz für PTBS in der deutschen Erwachsenenbevölkerung bei 2,3 % (Jacobi et al. 2014), die Ein-Monats-Prävalenz zwischen 1 und 3 % (Maercker et al. 2008). Vergleichbare Studien zum Risiko im Fahrdienst für PTBS in Deutschland liegen unserer Kenntnis nach nicht vor. Für Korea wurde bei Zugführern ein im Vergleich zur Normalbevölkerung doppelt so hohes Risiko für das Auftreten einer PTBS beschrieben (Kim et al. 2013).

Patienten mit PTBS können nicht nur fahrdienstuntauglich werden. Sie sind aufgrund schwerer Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite auch von Erwerbsunfähigkeit bedroht.

Dabei stellen psychische Traumata eine Sonderform psychischer Belastung am Arbeitsplatz dar. Der steigende Anteil der Psychotraumata an den Arbeitsunfällen und die oft schweren Folgen machen geeignete Versorgungskonzepte und eine konsequente Einbindung der Arbeitsmedizin erforderlich.

In diesem Beitrag möchten wir bereits bestehende Betreuungskonzepte im Fahrdienst darstellen und aus der Perspektive der prakti-schen Arbeitsmedizin auf Optimierungsbedarfe hinweisen.

Psychische Traumatisierung

Traumatische Ereignisse sind gekennzeichnet durch außergewöhnliche Belastungen oder Bedrohungen fernab alltäglicher Erfahrungen, die nach Fischer u. Riedesser (2009) die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten einer Person bei weitem übersteigen und mit Gefühlen von Angst, Hilflosigkeit und Kontrollverlust einhergehen können. Entscheidend traumatisch wirkt sich dabei die fehlende Handlungsautonomie in einer für die Personen existentiell bedrohlich erlebten Situation aus (Grittner 2010).

Als Reaktionen können psychophysiologische Beschwerden in Form von unwillkürlichem Wiedererleben der Situation (Nachhall-erinnerungen), Übererregung, Konzentration- und Aufmerksamkeits-defiziten, Ein- und Durchschlafstörungen, Angstsymptome, Rückzugs- und Vermeidungsverhalten u. a. auftreten (Frommberger et al. 2014; Flatten et al. 2011).

Nach den Klassifikationsmanualen (ICD10, DSM-V) zählen zu Traumafolgestörungen: akute Belastungsreaktionen ICD10: F43.0, akute Belastungsstörung DSM-V, Posttraumatische Belastungs-störung ICD10: F43.1; DSM-V, Anpassungsstörungen ICD10: F43.2 oder sonstige Reaktionen auf schwere Belastung ICD10: F43.8/43.9. Weitere akute Traumafolgestörungen sind Angststörungen ICD10: F40.xx, depressive Störungen ICD10: F32.xx, akute psychotische Störung ICD10: F23.xx. Darüber hinaus bestehen weitere komorbide Störungen, insbesondere Suchterkrankungen (Flatten et al. 2011).

Psychische Erkrankungen gehören wie körperliche Verletzungen zu anerkannten Gesundheitsstörungen nach Arbeitsunfällen (Drechsel-Schlund et al. 2010). Eine Anerkennung posttraumatischer Belastungsstörungen als Berufskrankheit besteht wie für alle psychischen Erkrankungen derzeitig nicht.

Versorgungskonzepte im ÖPNV

In vielen mittleren und größeren Verkehrsbetrieben sind betriebliche Betreuungssysteme durchaus etabliert. Diese beginnen bereits vor Einsetzen eines Schadensereignisses und schließen Nachsorge bis hin zur Rehabilitation mit ein. Die Gesetzliche Unfallversicherung hat entsprechend ihres Präventions- und Rehabilitationsauftrag (§ 1 SGB VII) ein branchenübergreifendes Versorgungskonzept entwickelt (Gerlach 2012). Für Verkehrsunternehmen des ÖPNV steht seitens der zuständigen VBG ein umfassendes Betreuungskonzept zur Verfügung, das innerbetriebliche Organisation, Notfallplan und Rettungskette, Einsatz von Erstbetreuern direkt nach dem Ereignis, Folgebetreuung und Nachsorge durch den Betrieb, sowie Information und Unterweisung der Mitarbeiter beinhaltet (VBG). Dabei zielen Maßnahmen im Rahmen der Primärprävention bereits vor Eintreten von Schadensereignissen auf die Verhinderung von Arbeitsunfällen und psychischer Traumatisierung etwa durch betriebliche Schulungen oder Gefährdungsbeurteilungen durch den Arbeitgeber.

Eine wesentliche Säule dieser Versorgungskonzepte sind betriebliche oder externe Erstbetreuer. Sie begleiten und unterstützen als Laienhelfer betroffene Mitarbeiter unmittelbar nach dem belastenden Extremereignis. Ihre Hauptaufgabe besteht in der psycho-sozialen Versorgung Betroffener. Dazu gehören emotionaler Beistand, die Abschirmung vor Fahrgästen, Presse, der Unterstützung bei Polizeibefragungen, Aufklärung über betriebliche Verfahrenswege, wie auch die Begleitung/Vermittlung an das soziale Umfeld (nach Hause) oder in professionelle Dienste (Betriebsarzt).

Angestoßen wird die betriebliche Betreuung meist durch Führungskräfte wie Verkehrsmeister bzw. Einsatzleiter an der Unfallstelle oder durch Leitstellenmitarbeiter. Insbesondere die Fahrer von Unfallfahrzeugen werden heute nach Unfällen mit Personenschaden meist sehr zuverlässig einer Betreuung zugeführt.

Eine weitere wichtige Säule in diesem Konzept ist die zeitnahe betriebsärztliche Versorgung. Dies umfasst die Identifizierung von Risikopatienten, die Koordination der risikoadaptierten Behandlung durch spezialisierte Therapeuten, die Wiedereingliederung in die Berufstätigkeit und eine systematische Nachsorge. Entsprechend des Verkehrsbetriebs (Großunternehmen, KMU) übernimmt der Betriebsarzt die Koordination der weiteren Betreuung bis zur Wiedereingliederung in den Fahrdienst. Diese Funktion des Betriebsarztes nach belastenden Extremereignissen entspricht der Rolle des Durchgangsarztes nach einem klassischen Arbeitsunfall. Die Einführung des betriebsärztlichen Berichtes nach Psychotrauma an die zuständige Berufsgenossenschaft stellt einen deutlichen Fortschritt in der Versorgung von Mitarbeitern nach belastenden Ereignissen dar. So besteht die Möglichkeit, die Heilbehandlung anzustoßen und fünf probatorische Sitzungen für den Mitarbeiter zu beantragen. Dieses Prozedere hat sich aus der Sicht der betrieblichen Praxis bewährt.

Forschungsstand

In Anbetracht der in den Versorgungskonzepten eingebundenen Erstbetreuer weisen die derzeitigen Ergebnisse zur Wirksamkeit eine kaum vorhandene wissenschaftliche Evidenz auf. So stützt sich der Bereich der Akutversorgung nach derzeitigem Stand überwiegend auf Expertenmeinungen und rationelle Überlegungen. Dementsprechend steht die „gefühlte Wirksamkeit“ einer wissenschaftlich fehlenden Absicherung gegenüber, obwohl internationale Untersuchungen Ansätze einer postuliert positiven Wirkung vermuten lassen (Brewin et al. 2000; Pietrzak et al. 2009). Generell fehlen wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirksamkeit entsprechender Konzepte weitgehend und werden international gefordert (Creamer et al. 2012).

Optimierungspotenzial aus Sicht der betrieblichen Praxis

Kollektiv für die Nachbetreuung

In den bisherigen Betreuungskonzepten bleiben vielfach Mitarbeiter unberücksichtigt, die nach Ereignissen an der Unfallstelle unterstützend tätig werden. Hierzu zählen z. B. Verkehrsmeister, die mit der Unfallaufnahme beauftragt sind und als Einsatzleiter Rettungsmaßnahmen koordinieren. Einsatzkräfte an der Unfallstelle tragen ebenfalls ein signifikantes Risiko für die Entwicklung einer PTBS (Haugen et al. 2012). Auch Werkstattmitarbeiter können erheblich gefährdet sein, da sie technische Hilfe bei der Rettung verletzter Personen und bei der Bergung von Toten oder von Leichenteilen leisten. Die Revision des US-amerikanischen Diagnosemanuals DSM-V von 2013 berücksichtigt nunmehr ausdrücklich auch die indirekte Konfrontation professioneller Helfer mit dem Ereignis, z. B. durch Bergung von Leichenteilen (APA 2013).

Ein nicht unerhebliches Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung besteht auch für Mitarbeiter, die z. B. einen Unfall, Suizid oder einen schweren Übergriff beobachten müssen, z. B. Servicemitarbeiter auf dem Bahnsteig oder Fahrer eines Zuges auf dem Gegengleis. Diese sollten ebenfalls einer systemati-schen Nachbetreuung zugeführt werden.

Eine weitere, oftmals unberücksichtigte Gruppe, stellen diejenigen Mitarbeiter dar, die Suizide oder schwere Übergriffe auf Über-wachungsmonitoren beobachten müssen. Sie sind ebenfalls gefährdet, eine PTBS zu entwickeln. Das US-amerikanische Diagnose-manual DSM-V trägt dem Rechnung und schließt das Kriterium der indirekten Beobachtung auf Bildschirmen im beruflichen Kontext in der aktuellen Fassung mit ein (APA 2013).

Unzureichend arbeitsmedizinisch betreut sind u. a. auch Mit-arbeiter in Verkehrsbetrieben, die Opfer von Übergriffen wurden. Hiervon betroffen sind nicht nur Fahrbedienstete, sondern insbesondere auch Fahrausweisprüfer oder Mitarbeiter der Servicedienste. Opfer massiver körperlicher Gewalt zu sein, stellt ebenfalls ein Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung dar. Die Prävalenz nach Gewaltverbrechen für PTBS liegt bei 25 % (Flatten 2011). In einem Kollektiv angegriffener Busfahrer wurde in 23 % eine PTBS ermittelt (Fisher u. Jacoby 1992), was über der für Fahrer nach Personenunfällen ermittelten PTBS lag (Tranah u. Farmer 1994).

Die genannten Mitarbeiter werden jedoch z. T. nicht systematisch und zuverlässig erfasst. Sie haben daher vielfach keinen Zugang zu den Betreuungssystemen. Auch eine unfallversicherungs-rechtlich gebotene Dokumentation als Sonderfall eines Arbeitsunfalls ist somit nicht zuverlässig gewährleistet.

Der Betriebsarzt als Durchgangsarzt

Auch mit Einführung des betriebsärztlichen Berichts nach Psychotrauma ist das Verfahren der betriebsärztlichen Betreuung mit der zuständigen Regionaldirektion des Unfallversicherungsträgers abzustimmen. Es weist daher große regionale Unterschiede auf. Arbeitsmediziner der Verkehrsbetriebe dürfen nicht flächendeckend Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Da es sich sozialversicherungsrechtlich um einen Arbeitsunfall handelt, müssen betroffene Mitarbeiter im Falle einer über den Unfalltag hinausgehenden Arbeitsunfähigkeit zur Wahrung ihrer Interessen einem D-Arzt vorgestellt werden. Traumatisierten Mitarbeitern werden daher häufig lange Wartezeiten in Notaufnahmestationen oder D-Arztpraxen zugemutet. Darüber hinaus besteht bei unfallchirurgisch ausgebildeten Kolleginnen und Kollegen oft eine große Unsicherheit im Umgang mit Patienten nach belastenden Ereignissen. In der Folge werden häufig Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen über unverhältnismäßig lange Zeiträume ausgestellt (zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommen auch Frommberger et al. 2014). Längere Zeiträume außerhalb des Fahrdienstes können jedoch das Vermeidungsverhalten verstärken und so die Chance der betroffenen Mitarbeiter auf eine erfolgreiche Wiedereingliederung in den Fahrdienst verringern. Mitarbeiter im Fahrdienst sind beim Scheitern der Wiedereingliederung durch die Fahrdienstuntauglichkeit in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht. Auch den Verkehrsbetrieben entsteht durch die Fahrdienstuntauglichkeit erfahrener Mitarbeiter ein relevanter wirtschaftlicher Schaden. Sowohl im Interesse der betroffenen Mitarbeiter und der Verkehrsbetriebe wie auch zur Entlastung der Durchgangsärzte sollte dem Betriebsarzt eines Verkehrsbetriebes die Funktion des Durchgangsarztes für diesen Sonderfall eines Arbeitsunfalls uneingeschränkt zugestanden werden.

Einheitliche Standards und Versorgungsleitlinien:

Die regional sehr unterschiedlichen Absprachen mit den zuständigen Unfallversicherungsträgern verhindern einheitliche Standards und Leitlinien. Im Interesse der Qualitätssicherung sollte nach belastenden Ereignissen ein einheitliches Vorgehen zur Erfassung und Dokumentation, ein systematisches Screening auf PTBS vier bis sechs Wochen nach dem belastenden Ereignis erfolgen und eine konsequente erneute Kontaktaufnahme zum Patienten nach sechs bis acht Monaten etabliert werden (siehe auch Frommberger et al. 2014). In Anbetracht der insgesamt deutlich steigenden Bedeutung psychischer Belastungen im Erwerbsleben und deren Folgen sollte die Ausbildung der Fachärzte für Arbeitsmedizin entsprechend erweitert werden.

Schlussfolgerungen

Durch belastende Extremereignisse kann es bei der Ausübung der Berufstätigkeit zu einer psychischen Traumatisierung der Beschäftigten kommen. Dabei bildet das Verkehrswesen insbesondere der öffentlicher Personennahverkehr ein besonderes Risikofeld. Derartige belastende Extremereignisse erfordern daher spezifische betriebliche Versorgungskonzepte. Seitens der Unfallversicherungs-träger bestehen Modellverfahren zur Versorgung nach Extremereignissen, die als besonderen Aspekt die zeitnahe Laienversorgung beinhalten. Diese sind in den meisten Verkehrsbetrieben inzwischen etabliert. Hierbei sollte die Koordination durch den Betriebsarzt als Standardverfahren einheitlich und verbindlich geregelt werden und das Recht zur Feststellung einer eventuellen Arbeitsunfähigkeit einschließen. Die Qualität der Versorgung muss im Rahmen eines evidenzbasierten Vorgehens durch Leitlinien sichergestellt und wissenschaftlich evaluiert werden.

Danksagung: Diese Publikation entstand im Rahmen des von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) geförderten Forschungsprojekts DGUV-FP 335. Darüber hinaus wurde die Arbeit durch ein Begabtenstipendium der Hanns-Seidel-Stiftung aus Mitteln des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF) unter-stützt. Der vorliegende Artikel ist kumulativer Bestandteil zur Erreichung des Grades Dr. rer. biol. hum. an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg.

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Für die Verfasser

Annika Clarner M.A.

Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Schillerstraße 25/29 – 91054 Erlangen

annika.clarner@ipasum.med.uni-erlangen.de