Telematik in der Arbeitsmedizin

Mit dem Ausbau der Telekommunikation in Deutschland haben auch Anwendungen in der Medizin in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Trotz hoher Anforderungen an Dokumentations- und Übertragungssicherheit, an das vor Ort tätige Assistenzpersonal und das Zeitmanagement des Arztes wird diese Dienstleistung künftig eine sinnvolle Ergänzung in der betriebsärztlichen Betreuung darstellen und besonders im Bereich der KMU die Versorgungsquote und -qualität optimieren.

Ausgangslage

Schon seit 2005 wurden im vertragsärztlichen Bereich mit AGnES (= arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte, systemische Intervention) in Modellprojekten in verschiedenen Bundesländern medizinische Tätigkeiten an qualifizierte Mitarbeiter delegiert und damit ein größerer Patientenstamm aus der jeweiligen Hausarztpraxis versorgt (van den Berg et al. 2009). In den Folgejahren kamen mit NäPa (= nichtärztliche Praxisassistenten; Gerst 2014) und VerAH (= Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis; Pieritz 2018) weitere Projekte hinzu, die mit delegierbaren ärztlichen Leistungen Vitalparameter, Befunde und Fotos in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung an Ärzte übermittelten, die ihrerseits via Tablet allgemeine Beratungen und Therapieempfehlungen aussprachen. Mit elVi (= elektronische Visite; eGesundheit.nrw, s. „Weitere Infos“) übertragen nunmehr auch Pflegekräfte aus Heimen im Bereich der KV Westfalen-Lippe Befunde per Tablet an den Notarzt und die ärztlichen Bereitschaftsdienste.

Fachärztliche Versorgung rund um die Uhr gründet sich heute auch zunehmend auf Telekonsile wie teleradiologische Netzwerke (z.B. in der Schlaganfallversorgung und der Unfallchirurgie) oder Angebote der Teledermatologie, aber auch bei Telemonitoring-Angeboten als „Remote-Patient-Management“ (u.a. bei Diabetes, COPD, Parkinson und Herzerkrankungen) ermöglicht die Übertragung von Vitalparametern aus dem häuslichen Umfeld die kurzfristige ärztliche Beratung und Intervention. Weite Distanzen auf dem offenen Meer machten in den letzten Jahren telemedizinische Unterstützung von Rettungsassistenten und Notfallsanitätern auf Bohrplattformen und Windpark-Baustellen durch Notärzte auf dem Festland zu einer Selbstverständlichkeit.

Mit dem Ausbau der Telekommunikationsnetze hat die Übertragungsstabilität in vielen Regionen deutlich zugenommen, was zunehmend auch komplexere Anforderungen und Anwendungen ermöglichte. Die zunehmende Akzeptanz elektronischer Kommunikation der Bevölkerung in allen Lebenslagen hat auch das Gesundheitswesen weiterentwickelt. In Nachbarländern wie der Schweiz ist die Telemedizin als Hausarztersatz und Teil der integrierten Versorgung mit bis zu 5000 Patientenkontakten pro Tag mittlerweile zur Selbstverständlichkeit geworden (Abbas et al. 2016, s. „Weitere Infos“). Über 2000 Ärzte sind dort dem größten Ärztenetzwerk der Schweiz angeschlossen.

Versuch einer Definition

Telemedizin bezeichnet die Verwendung von Technologien aus Telekommunikation und Informatik (kurz: Telematik), um Diagnostik, Therapie und Vorsorge im Gesundheitswesen zu verbessern (Quelle: Bayerische Telemedizin-Allianz, s. „Weitere Infos“). Sie soll helfen, mittels Technologie räumliche Distanzen zu überwinden, um medizinische Daten in räumlicher Trennung zum Untersuchungsort zu analysieren, akuten Gesundheitsgefahren vorzubeugen und den Patienten zeitnah entsprechend zu beraten.

Die verschiedenen heute zwischen Telekommunikation, Gesundheitsversorgung und -wissenschaft diskutierten Angebote und Prozesse lassen sich auf Vorschlag der WHO am ehesten unter „E-Health“ zusammenfassen und nach einem Vorschlag der Bundesärztekammer in fünf große Kategorien einordnen ( Tabelle 1).

Im Folgenden soll mit Blick auf die Arbeitsmedizin die Kategorie „e-care/Telemedizin“ näher dargestellt werden.

Schranken des ärztlichen Berufsrechts

Im Vordergrund stehen bei räumlicher Trennung von Befunderhebung und ärztlicher Beratung die Bestimmungen zur Delegation und zur Fernbehandlung. Zunächst kann der Arzt Leistungen, die ihm vorbehalten sind, delegieren, wenn er sie nicht wegen ihrer Schwierigkeit, Gefährlichkeit bzw. Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen höchstpersönlich erbringen muss (Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung 2008). Für die Arbeitsmedizin sind höchstpersönliche Leistungen des Arztes insbesondere die Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Klienten, Stellen der Diagnose sowie die Aufklärung und Beratung des Klienten. Therapieentscheidungen und invasive Diagnostik sowie Therapie spielen in der praktischen Arbeitsmedizin eine eher untergeordnete Rolle. Dagegen können die technische Funktionsdiagnostik wie Seh- und Hörtest, Spirometrie, Kreislaufdiagnostik und kapilläre bzw. venöse Blutentnahmen durchaus als technische Leistungen von medizinischen Fachangestellten (MFA) außerhalb der Praxis erbracht werden.

Im Fall des bisher bestehenden ausschließlichen Fernbehandlungsverbotes ist durch einen Beschluss des 121. Deutschen Ärztetages 2018 in Erfurt die Musterberufsordnung weiter geöffnet worden. Hier heißt es nun: „Ärztinnen und Ärzte beraten und behandeln Patientinnen und Patienten im persönlichen Kontakt. Sie können dabei Kommunikationsmedien unterstützend einsetzen. Eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien ist im Einzelfall erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird“ (Bundesärztekammer 2018, s. „Weitere Infos“). Hieraus ergeben sich also neben den weiter geltenden strengen Bestimmungen an ärztliche Schweigepflicht und den Datenschutz zusätzliche Anforderungen an die ärztliche Sorgfalt, die Dokumentation und deren sachgerechte Verschlüsselung in öffentlichen Netzen und eine zusätzliche Aufklärung über die Besonderheiten der ggf. ausschließlichen Beratung über Kommunikationsmedien.

Elektronische Unterstützung bei Aufgaben des Betriebsarztes nach ASiG

Schon heute ist die (kurzfristige) Unterstützung des Arbeitgebers in allen Fragen des Gesundheitsschutzes, sei es per Telefon, Fax, E-Mail, Team-Viewer oder Video – je nach den vorhandenen Möglichkeiten – umfassend möglich. Auch Arbeitnehmer werden auf deren Wunsch nach festgestellter Identität entsprechend beraten. In speziellen Arbeitsplatzbeurteilungen oder Unfalluntersuchungen können auch Aufnahmen per WebCam zum Einsatz kommen.

Überregionale Arbeitsschutzausschusssitzungen (ASA) über Videokonferenz oder Bildtelefonie – z.T. sogar über mehrere Erdteile hinweg – sind in Großunternehmen längst gelebte Routine. Auch die in der AMR 3.2 „Arbeitsmedizinische Prävention“ (2017) verstärkt geforderte Teilnahme des Betriebsarztes an Unterweisungen der Belegschaft zu medizinischen Themen (über TeamViewer, Teleteaching oder e-Learning) können durch Nutzung der elektronischen Möglichkeiten intensiviert und effizienter organisiert werden. Da in diesen Fällen normalerweise keine individuellen Gesundheitsdaten übertragen werden, sind vorrangig die Sicherheitsbestimmungen des jeweiligen Unternehmens für die Wahl des Übertragungsweges zu beachten.

Praktische Erfahrungen aus einer Machbarkeitsstudie

Inwieweit der telemedizinische Ansatz in der arbeitsmedizinischen Vorsorge von kleinen und mittelständischen Unternehmen (KMU) technisch machbar sei, sollte im Auftrag der Berufsgenossenschaft Holz und Metall BGHM mit Hörtests und Lungenfunktionsprüfungen sowie Hautscreenings in einer Machbarkeitsstudie gezeigt und über eine Ermittlung der Zufriedenheit mit dem Untersuchungsservice aus Sicht der Teilnehmer sowie der verantwortlichen Unternehmer evaluiert werden. Diese führte die ias Aktiengesellschaft, Berlin, zusammen mit der SHL Telemedizin GmbH, München, im Zeitraum zwischen Februar 2017 und Februar 2018 bei 11 Mitgliedsbetrieben der BGHM (aus den Branchen Metallbau, Holzverarbeitung, Fester- und Rolladenbau, Fertigungstechnik, Dichtungen, Kraftfahrzeughandwerk) durch. Die parallele Evaluation begleitete Prof. Dr. Franz Benstetter von der Fakultät für Angewandte Gesundheits- und Sozialwissenschaften der Hochschule Rosenheim.

Voraussetzung für die Teilnahme der Betriebe war zunächst eine aktuelle Gefährdungsbeurteilung zur Ermittlung von Art und Umfang der erforderlichen Vorsorgen. Ein Kleintransporter mit ausreichend Platz für die erforderlichen diagnostischen Einrichtungen und hygienischen Anforderungen musste entsprechend ertüchtigt und ausgebaut werden ( Abb. 1 bis 3). Den technischen Betrieb und die Durchführung der technischen Untersuchungen vor Ort übernahm entsprechend auf Hard- und Software geschultes medizinisches Assistenzpersonal. Im Pilotprojekt sollten nur Untersuchungen im Rahmen der Lärm-, Haut- und Atemwegsvorsorge durchgeführt, in einer elektronischen Akte vor Ort dokumentiert und verschlüsselt in sicheren VPN-Strukturen zum Arzt im entfernten Zentrum versandt werden. Nach Sichtung der Befunde sollte sich über eine ebenfalls gesicherte Video-Verbindung zwischen Arzt und Fahrzeug eine Befundbesprechung und eingehende Beratung zu Gesundheitszielen und persönlicher Schutzausrüstung anschließen.

Formalia vor der praktischen Umsetzung

Nicht zu unterschätzen waren die zahlreichen Erläuterungen und Teilnahmeerklärungen, die im Vorfeld des Projekts eingeholt werden mussten: Zunächst wurden die beteiligten Unternehmen und deren Betriebsräte über das Projekt informiert und es wurde eine Bereitschaft zur Teilnahme eingeholt. Auf der Basis einer aktualisierten Gefährdungsbeurteilung wurden dann im Betrieb die Vorsorgeanlässe ermittelt und den Unternehmen die Erfordernisse an Datenschutz und Schweigepflicht vorgestellt. In einer Checkliste für die Unternehmen waren die erforderlichen Rahmenbedingungen für die Aufstellung des Untersuchungsmobils (Ort, Strom, dualer Funkempfang mit Roaming-Optionen) zusammengestellt. Mehrseitige Schreiben an die zur Vorsorge benannten Klienten klärten über die Freiwilligkeit der Teilnahme, den Ablauf der Vorsorge, zu Datenschutz und Datenspeicherung, zu den Informations- und Auskunftsrechten nach dem Patientenrechtegesetz und die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen der gespeicherten Untersuchungsdaten auf. Eine mehrstufige Einwilligungserklärung rundete die Klienteninformation ab.

Technisch wurden die Anforderungen des Datenschutzes nach Datenintegrität und Authentizität sowie den Schutz vor Datenverlust und externen Bedrohungen durch Einsatz der arbeitsmedizinischen Software SAmAs Enterprise mit einem strengen Berechtigungskonzept und regelmäßigen Dokumentationssicherungen sowie die sichere Übertragung mittels VPN mit Ende-zu-Ende-Verschlüsselung zur Speicherung auf gesicherten Zentralservern in Deutschland erfüllt. Für die Beratung stand ein verschlüsseltes Video-Kommunikationssystem der SHL Telemedizin GmbH zur Verfügung. Sowohl das genutzte Fahrzeug als auch der Beratungsplatz des Arztes im entfernten Zentrum waren mit zusätzlichen schalldämmenden Maßnahmen zur Wahrung der Privatsphäre des Klienten und zur Sicherstellung der Verschwiegenheit im Interesse eines vertrauensvollen Klienten-/Arztgespräches nachgerüstet worden.

Fahrzeugausstattung und praktische Umsetzung

Alle vorgesehenen Untersuchungsgeräte (Audiometrie, Spirometrie, Dermatoskop, Digitalkamera) konnten über USB-Schnittstellen mit der arbeitsmedizinischen Software SAmAs Enterprise verbunden werden. Dort wurden von der Assistenz auch die von den Klienten ausgefüllte Formularanamnese sowie Größe, Gewicht, Puls und Blutdruck dokumentiert. Nach Erfassung aller erforderlichen Daten wurde die Akte im Fahrzeug geschlossen und „Ende-zu-Ende“-verschlüsselt über ein geschütztes WLAN an den SHL-Mobil-Accesspoint übergeben, der unter Nutzung eines VPN-Channels in öffentlichen Funknetzen die weitere Übertragung zum zentralen Datenbank-Server einleitete. Von dort konnte der Arzt seinerseits die Akte abrufen, die vorhandenen Befunde sichten und beurteilen und anschließend über eine abgesicherte Video-Lösung zur Beratung mit dem Klienten im Fahrzeug wieder Kontakt aufnehmen ( Abb. 4).

Hohe Zufriedenheit bei Teilnehmern und Unternehmen

Sowohl in der abschließenden standardisierten Befragung der Klienten als auch der beteiligten Unternehmer spiegelte sich eine hohe Akzeptanz und Zufriedenheit dieser telematisch begleiteten Untersuchungen wider. Mit Hilfe eines Fragebogens, der u.a. die Dimensionen der Teilnehmerzufriedenheit, Organisation, Technik und Servicekompetenz umfasste, konnten insgesamt 78 Klienten befragt werden. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 37,6 Jahren, die auf eine durchschnittliche Betriebszugehörigkeit von 10,1 Jahren zurückblicken konnten. 59,5 % der Teilnehmer hatten bereits vor der Studie an arbeitsmedizinischen Vorsorgen teilgenommen, ein Drittel der Klienten gab tätigkeitsbezogene aktuelle gesundheitliche Beschwerden an. Über 90 % der Teilnehmer äußerten eine sehr hohe oder hohe Zufriedenheit mit dem Untersuchungsservice, sowohl was die Organisation und Durchführung der Untersuchung, die Technik und Ausstattung, die soziale und fachliche Kompetenz der untersuchenden Person als auch den beratenden Betriebsarzt betraf. Sie gaben in mehr als 80 % an, im Umgang mit den Gefahren am Arbeitsplatz ein besseres Verständnis gewonnen zu haben, künftig vermehrt die erforderliche persönliche Schutzausrüstung zu nutzen und sich auch weiterhin gesundheitsbewusst verhalten zu wollen. Die beteiligten Unternehmen begrüßten uneingeschränkt das neue Angebot und nannten als Gründe hierfür die Zeitersparnis (62 %), Kostenersparnis und einfache Organisation (je 13 %) sowie die gute Kommunikation (12 %).

Erfahrungen aus dem Projekt

Die „Machbarkeit“ des telemedizinischen Ansatzes für die Arbeitsmedizin konnte mit dem vorgestellten Projekt unter Beachtung aller aktuell geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen unter Beweis gestellt werden. Dabei muss allerdings betont werden, dass die Kenntnis der Arbeitsplätze und der damit verbundenen Gefährdungen eine Grundvoraussetzung für den Betriebsarzt ist, ebenso wie ein vertrauliches Gesundheitsgespräch nur zustande kommen kann, wenn der Betriebsarzt auch aus anderen Terminen im Betrieb wie Begehungen und Beratungen vor Ort persönlich bekannt ist. Eine ausschließliche Beratung über technische Hilfsmittel erfüllt nicht die Anforderungen an eine qualitätsgerechte Betreuung und ist nicht konform mit ASiG bzw. DGUV Vorschrift 2.

Abgetrennte, schallisolierte Räume sind sowohl im Unternehmen als auch beim Arzt für diesen Zweck erforderlich. Für den Zugang zur Teleberatung eignen sich auch mittlerweile eine Reihe KV-zertifizierter Video-Übertragungssysteme, die mit Zwei-Faktor-Zertifizierung arbeiten (z.B. PIN oder Passwort und Chipkarte oder Mobiltelefon) und die nach Berufsrecht erforderliche Ein-Arzt-/Ein-Klient-Terminierung ermöglichen. Technische Probleme im Verbindungsaufbau durch unterschiedliche Browser oder andere nicht angepasste Einstellungen gehören leider auch heute noch zum Alltag. Daten- und Übertragungssicherheit erfordern komplexe Zugangsdaten, die die Anwendung erschweren und deren Akzeptanz senken. Dies darf jedoch in keinem Fall dazu führen, hierauf zu verzichten, weil im Netz zurückgebliebene unverschlüsselte Kommunikation langfristigen Schaden über Generationen hinweg erzeugen kann.

Eine in der Telearbeitsmedizin eingesetzte Assistenz zeichnet sich aus durch selbstständiges Arbeiten mit hohem Organisationstalent und die Bereitschaft, die Hard- und Software der Untersuchungs- und IT-Technik auch unter erschwerten Bedingungen zu beherrschen. Eine entsprechende Fortbildung, z.B. auf der Basis des Fortbildungscurriculums für medizinische Fachangestellte/Arzthelfer/innen „Arbeits- und Betriebsmedizin“ der Bundesärztekammer (s. „Weitere Infos“), ist dringend erforderlich, ebenso Anwenderschulungen zu den genutzten IT-Systemen.

Die Beratungsleistung des Arztes bedarf eines komplexen Zeitmanagements: So sind die manchmal technisch unerklärlichen Übertragungszeiten, pathologische Befunde oder aufwändige Beratungen in Einzelfällen ebenso zu berücksichtigen wie auch seine möglicherweise parallele Tätigkeit im Büro oder einer Ambulanz. Zur Optimierung der Untersuchungsressourcen im Fahrzeug könnte künftig die Video-Beratung des Klienten durch den Arzt möglichst ganz vom Untersuchungsmobil entkoppelt und in einen anderen geschützten Raum in den Betrieb verlagert werden, damit sich die Untersuchung durch die Assistenz und die Beratung des Arztes nicht gegenseitig im Fahrzeug behindern.

Ausblick

Grundsätzlich kann die Telematik auch in der Arbeitsmedizin die Versorgungsquote und -qualität im KMU-Bereich erhöhen und optimieren. Gerade dem hohen Anteil bisher in Deutschland nicht betreuter Kleinbetriebe könnte mit diesem Konzept geholfen werden, um wenigstens teilweise die gesetzlichen Verpflichtungen beim Angebot arbeitsmedizinischer Vorsorge zu erfüllen. Sie senkt die Reisezeiten des Arztes und ermöglicht in speziellen Fragestellungen sogar die kurzfristige Einbindung weiterer Ärzte im Zentrum zur Fallberatung. Kurze Wege durch Vorsorge vor Ort senken die Ausfallzeiten der Mitarbeiter und in laufenden BEM-Verfahren kann die betriebsärztliche Unterstützung deutlich verbessert werden. Telematik wird die Leistungen in der Arbeitsmedizin sicher in einigen Bereichen, insbesondere bei Beratungen, sinnvoll ergänzen, nicht aber ersetzen können.

Interessenkonflikt: Alle Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Literatur

BAuA: AMR 3.2 „Arbeitsmedizinische Prävention“. GMBl Nr. 7, 15.03.2017, S. 118 ff.

Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung: Bekanntmachung – Persönliche Leistungserbringung: Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen, Stand: 29. August 2008. Dtsch Ärztebl 2008; 105: A-2173/B-1865/C-1817.

Bundesärztekammer: Telemedizinische Methoden in der Patientenversorgung – Begriffliche Verortung, erarbeitet von der AG-Telemedizin und beschlossen vom Vorstand der Bundesärztekammer am 20.03.2015.

Gerst T: Nichtärztliche Praxisassistentin: Geld für arztentlastende Strukturen. Dtsch Ärztebl 2014; 111: A-2000/B-1703/C-1631.

Pieritz A: GO Ä-Ratgeber: Hausbesuch durch nichtärztliches Personal. Dtsch Ärztebl 2018; 115: A-1234/B-1040/C-1032.

van den Berg N et al.: AGnES – Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter – Evaluation der Modellprojekte: Qualität und Akzeptanz. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106: 3–9