Tuberkulose in Deutschland: Ursachen, Risiken, Kontrolle

Tuberkulose – Übertragung, Infektion und Erkrankung

Die Tuberkulose ist eine durch den Mycobacterium-tuberculosis-(Mtb-)Komplex übertragene Erkrankung, die am häufigsten die Lunge befällt, aber auch Lymphknoten, den Gastrointestinaltrakt, Haut und Weichteile, Knochen und Gelenke, das zentrale Nervensystem oder den Urogenitaltrakt betreffen kann. Auch eine disseminierte Tuberkuloseerkrankung mit Infektion mehrerer Organe ist möglich.

Übertragen wird der Erreger aerogen über Tröpfcheninfektion. Die höchste Transmission erfolgt durch Personen mit einer ansteckungsfähigen Tuberkulose der Lunge, bei denen die Erkrankung noch nicht diagnostiziert und therapiert wird. Grundsätzlich sind alle Menschen mit einer pulmonalen Tuberkuloseerkrankung, die Husten (und damit Aerosol verursachen) und eine mikrobiologisch nachgewiesene Tuberkuloseerkrankung haben, infektiös. Die kulturelle Bestätigung ist immer noch der Goldstandard in der Tuberkulosediagnostik. Das Infektionsrisiko hängt von der Bakterienlast ab. Je mehr Bakterien der Patient über Aerosole verbreitet, desto höher ist das Ansteckungsrisiko. Patienten mit mikroskopisch positivem Befund einer respiratorischen Probe haben eine höhere Bakterienlast als Patienten mit mikroskopisch negativer, aber kulturell positiver respiratorischer Probe. Auch Patienten mit Sputumproben in denen Mtb kulturell nachgewiesen wurde, die jedoch Mtb-PCR negativ sind, sind wahrscheinlich weniger infektiös als Patienten mit kulturell und Mtb-PCR positiven Sputumproben.

Als infektionsgefährdet gelten vor allem Kontaktpersonen, die sich mit den ansteckungsfähigen Kranken über mehrere (acht) Stunden in denselben Räumlichkeiten aufhalten oder im selben Zimmer übernachten. Auch Personen mit intensivem einmaligem Kontakt mit einer ansteckungsfähigen Person, bei dem erregerhaltiges Aerosol eingeatmet wurde (z. B. bei einer Reanimation) können infiziert werden (s. Infokasten). Eine Infektion mit Mtb führt nicht bei jedem Menschen zwingend zu einer Tuberkuloseerkrankung. Faktoren, wie z. B. Alter (Kinder sind besonders gefährdet), Ernährungs- oder Immunstatus, Grunderkrankungen wie die Silikose, aber auch genetische Faktoren erhöhen das Risiko, dass eine Infektion mit Mtb schnell zu einer Tuberkuloseerkrankung fortschreitet oder Jahre nach einer Infektion reaktiviert wird. Bei manchen Patienten heilt eine Infektion mit Mtb spontan aus, ohne je diagnostiziert zu werden, oder führt zu einer asymptomatischen latenten Infektion. Dabei verbleiben lebende Tuberkelbakterien in einem Organ – meist in der Lunge –,werden aber effizient durch das Immunsystem der betroffenen Person in Schach gehalten ( Abb. 1). Letzteres kann im Verlauf ausheilen oder zu einem späteren Zeitpunkt, auch noch nach Jahrzehnten zu einer Reaktivierung der Tuberkulose führen. Das Risiko einer Tuberkuloseerkrankung ist in den ersten zwei Jahren nach Infektion am höchsten und fällt dann ab (Ziegler et al. 2012). Wenn keine Risikofaktoren vorliegen wird das Lebenszeitrisiko einer Tuberkuloseerkrankung nach Infektion auf 5–10 % geschätzt.

Epidemiologische Daten

Aufgrund ihrer Ansteckungsfähigkeit ist die Tuberkulose in Deutschland sowie in den meisten Ländern Europas meldepflichtig. Damit ist eine flächendeckende Datenerhebung möglich. So wurden in Deutschland im Jahr 2014 insgesamt 4488 Tuberkulosefälle registriert, was einer Inzidenz von 5,6 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner entspricht (RKI 2015). Im Vergleich zu 2013 mit einer Inzidenz von 5,3/100 000 ist das ein Anstieg um 3,9 %. Die steigende Tenenz zeichnet sich auch für 2015 mit 5865 registrierten Tuberkulosefällen ab (RKI 2016, s. „Weitere Infos“). Dies entspricht einer Trendumkehr im Vergleich zu den stetig fallenden Erkrankungszahlen seit 2000. Die niedrigste Zahl wurde im Jahr 2012 mit 4210 Fällen und einer Inzidenz von 5,2/100 000 registriert (RKI 2015).

Analysen der Meldedaten legen nahe, dass sich diese Veränderungen durch die demografischen Entwicklungen und die Migrationsbewegung der letzten Jahre ergeben. So nimmt der Anteil der Personen, die an einer Tuberkulose erkranken und in einem anderen Land als Deutschland geboren sind, in den letzten Jahren zu (RKI 2016, s. „Weitere Infos“). Der Anstieg der Tuberkulosefälle zeigt sich besonders unter den Personen, die außerhalb Deutschlands geboren sind.

Zum einen erklärt sich dies durch eine verglichen mit Deutschland meist höhere Tuberkuloseinzidenz in den Herkunftsländern die jeweils unterschiedlich ausgeprägt ist (Aldridge et al. 2014). Mit Abstand die meisten Flüchtlinge, die im Jahr 2015 in Deutschland eingereist sind, kamen aus Syrien (ca. 42 %), gefolgt von Albanien (ca. 14 %), Kosovo (ca. 9 %), Afghanistan (ca. 8 %), Irak (ca. 8 %) und Serbien (ca. 7 %) (Bundesamt für Migration und Flüchtlinge 2015, s. „Weitere Infos“). Diese Staaten, Afghanistan ausgenommen, haben eine relativ niedrige Tuberkuloseinzidenz von

Screeningverfahren

In Deutschland muss bei Asylsuchenden oder Flüchtlingen zur Aufnahme in eine Gemeinschaftsunterkunft der Ausschluss einer aktiven Lungentuberkulose mittels Röntgen-Thorax-Aufnahme vorgenommen werden. Das legt der § 36 Absatz 4 des IfsG fest. Ausgenommen sind Schwangere sowie Jugendliche und Kinder unter 16 Jahren (Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen, Infektionsschutzgesetz – IfSG, § 36 Einhaltung der Infektionshygiene, Absatz (4)). Wie in vielen anderen europäischen Ländern erfolgt dieses Screeningverfahren nach Einreise in das Aufnahmeland, wobei die Screeningverfahren in den verschiedenen Ländern unterschiedlich sein können und nicht immer eine Röntgen-Thorax-Aufnahme fordern. Ziel des Screeningverfahrens ist es, eine Übertragung der Tuberkulose innerhalb der Massenunterkünfte zu vermeiden. Bei hoher Sensitivität, aber mäßiger Spezifität der Röntgen-Thorax-Aufnahme zur Diagnosefindung einer Lungentuberkulose ist der negativ prädiktive Wert sehr hoch (Dasgupta u. Menzies 2005; Schneeberger et al. 2010) und damit für einen Ausschluss geeignet. Metaanalysen haben gezeigt, dass die Tuberkuloseprävalenz unter Flüchtlingen selten über 0,5 % liegt (Aldridge et al. 2014; Arshad et al. 2010). Das bedeutet, dass mindestens 1000 Flüchtlinge und Asylsuchende geröntgt werden müssen, um 5 aktive Tuberkulosefälle zu finden. Da die Tuberkuloseprävalenz auch unter den Personen mit positivem Röntgenbefund meist unter 2 % liegt, ist der positiv prädiktive Wert eines mikrobiologisch positiven Röntgenbefundes in dieser Situation gering (50 – 70 %). Ein positives mikrobiologisches Ergebnis sollte daher im klinischen Kontext interpretiert und ggf. durch die Untersuchung einer weiteren Probe bestätigt werden.

Tuberkuloserisiko für Flüchtlinge, durch Flüchtlinge

Das Risiko der Entwicklung einer Tuberkulose nach Aufnahme bei Flüchtlingen und Asylsuchenden ist trotz Ausschluss durch das Röntgenscreening weiterhin höher als in der einheimischen Bevölkerung, und dies besonders innerhalb der ersten zwei Jahre nach Einreise (RKI 2015; Walker et al 2014). Hierbei handelt es sich im ersten Jahr am ehesten um initial nicht erfasste, bei der Einreise prävalente Tuberkuloseerkrankungen, die erst später zum Ausdruck kommen, ab dem zweiten am ehesten um Reaktivierungen von latenten Tuberkuloseinfektionen (Walker et al 2014). Grund hierfür ist die erhöhte Prävalenz der latenten Tuberkulose im Zusammenhang mit der erhöhten Tuberkuloseinzidenz und -prävalenz des Herkunftslandes. Es besteht vermutlich auch ein erhöhtes Übertragungsrisiko innerhalb von Flüchtlings- oder Migrantengemeinschaften (Dasgupta u. Menzies 2005; Sandgren et al. 2014; Valin et al. 2005; Walker et al. 2014; Zammarchi et al. 2014). Eine erhöhte Tuberkuloseinzidenz konnte auch für Zweitgenerationmigranten aus Hochinzidenzländern gezeigt werden (Marx et al. 2015). Dies ist zum einen auf das erhöhte Tuberkuloserisiko der Einwanderungsgeneration, der Transmission innerhalb des Haushalts und zum anderen auf Besuche im Heimatland und Besucher aus dem Heimatland zurückzuführen.

Übertragungsraten von Tuberkulose von Flüchtlingen oder Migranten auf die einheimische Bevölkerung sind in der Regel niedrig und stellen kein relevantes Risiko dar (Barniol et al. 2009; Dasgupta u. Menzies 2005; Kamper-Jorgensen et al. 2012; Walker et al. 2014). Dies liegt vermutlich an der geringen Durchmischung dieser Gruppen untereinander. Es ist naheliegend, dass Personen, die in der aktuellen Flüchtlingskrise in Erstaufnahmelagern arbeiten, einem erhöhten Risiko einer Tuberkuloseinfektion ausgesetzt sind, aber bislang ist dies nicht dokumentiert. Eine mathematische Analyse zeigte ein nur geringgradig erhöhtes Risiko für Gesundheitshelfer mit nur 87 Tuberkulosefällen über einen Zeitraum von 5 Jahren (Diel et al. 2016).

Verdacht auf Exposition mit Mycobacterium tuberculosis – wie vorgehen?

Wird bei einem Patienten eine Tuberkulose diagnostiziert, wird zunächst eine Umgebungsuntersuchung gemäß §25 Abs. 1 IfSG eingeleitet, die zum Ziel hat, enge Kontaktpersonen sorgfältig zu identifizieren und auf eine mögliche Infektion mit Mtb zu untersuchen (Diel et al. 2011). Für die praktische Durchführung sind in den meisten Fällen die Gesundheitsämter zuständig. In Zukunft werden Ärzte möglicherweise wieder häufiger mit Personen konfrontiert, die mit ansteckungsfähiger Tuberkulose in Kontakt gekommen sein könnten. Es ist wichtig, das potenzielle Risiko gut einzuschätzen, um Tuberkuloseerkrankungen zu verhindern, unnötige Diagnostik und prophylaktische Therapien zu vermeiden, aber auch aufzuklären und gegebenenfalls Ängste abzubauen.

Grundsätzlich gehört die Tuberkulose nicht zu den hochinfektiösen Erkrankungen. Zur besseren Einschätzung des Risikos einer Infektion mit Mtb nach Exposition fasst die obige Übersicht (s. Infokasten) verschiedene Kriterien zusammen (Diel et al. 2011). Bei Verdacht auf eine relevante Exposition werden zur weiteren Diagnostik Interferon-gamma(IFN-)-Tests hinzugezogen. Diese Tests beruhen auf dem Nachweis von IFN-, das von T-Lymphozyten sezerniert wird, die im Rahmen einer akuten oder früheren Infektion mit MTb sensibilisiert wurden. Sie können demnach eine stattgehabte Infektion mit MTb aufzeigen. Im Vergleich zum traditionellen Tuberkulin-Hauttest (THT) sind die IFN--Tests zwar spezifischer, können aber ebenso wenig zwischen einer latenten oder aktiven Tuberkulose unterscheiden, noch das Risiko einer möglichen Reaktivierung der Tuberkulose vorhersagen (Diel u. Nienhaus 2015). Bei Personen über 15 Jahren wird bei relevanter Exposition mit einem an Tuberkulose erkrankten Indexpatienten die Durchführung eines IFN--Tests empfohlen (Diel et al. 2011). Dieser soll kurz nach und/oder 8 Wochen nach Exposition durchgeführt werden. Ist der Test initial negativ und nach 8 Wochen positiv, spricht dies für eine mögliche Konversion im Rahmen der kürzlich stattgefundenen Exposition. Auch in diesem Fall ist nicht vorhersehbar, ob die betroffene Person jemals an einer Tuberkulose erkranken wird. Da das Risiko in den folgenden 2 Jahren nach erfolgter Infektion zu erkranken jedoch am höchsten ist, wird eine Chemoprophylaxe empfohlen. Ist der erste Test bereits positiv, kann der Zeitpunkt der vorangegangenen Infektion nicht bestimmt werden. Eine Chemoprophylaxe wird im Falle einer kürzlich relevanten Exposition dennoch empfohlen ( Abb. 2). In Deutschland sind als Chemoprophylaxe der Tuberkulose die Gabe von Isoniazid (kombiniert mit Vitamin B6) über 9 Monate oder Rifampicin über 4 Monate zugelassen. Die Prophylaxe birgt mögliche Nebenwirkungen und erfordert regelmäßige Laborkontrollen, insbesondere der Leberparameter und des Blutbildes. Auf die mögliche Exposition von Kleinkindern oder immunsupprimierten Patienten muss bei der Anamneseerhebung besonders geachtet werden, da diese Gruppen sehr vulnerabel sind. Die Indikation für eine Prophylaxe beruht in diesen Gruppen nicht oder nur teilweise auf einem IFN--Test mit oder ohne THT (Diel et al. 2011). Auf diese Besonderheiten soll hier nicht näher eingegangen werden. Grundsätzlich ist bei relevanter Exposition mit Mtb immer eine aktive Tuberkulose auszuschließen, insbesondere vor Durchführung einer Chemoprophylaxe, da eine Monotherapie die Entwicklung von Resistenzen begünstigt.

Besteht ein nur geringes Risiko einer möglichen Infektion durch Mtb, ist von einem standardmäßigen Screening mittels IFN--Test abzuraten (Diel et al. 2011; Diel u. Nienhaus 2015). Dies ist mit der betroffenen Person ausführlich zu besprechen. Zudem sollte eine Aufklärung über die Symptome einer Tuberkuloseerkrankung erfolgen. Sollte dennoch ein IFN--Test durchgeführt werden, gilt die Devise: Intention zu testen = Intention zu behandeln. Auch das sollte bedacht und vorher mit der zu testenden Person besprochen werden.

Zusammenfassung

Seit mindestens 3 Jahren, und besonders im Jahre 2015, haben Flucht und Migration aus unterschiedlichen krisen- und wirtschaftsschwachen Regionen nach Deutschland deutlich zugenommen. Dies geht mit einer Zunahme der Tuberkuloseinzidenz in Deutschland einher, die aber vor allem die Flüchtlinge und Migranten und deren Kinder betrifft und weniger die einheimische Bevölkerung. Grund hierfür sind die höheren Inzidenzraten für Tuberkulose in manchen Herkunftsländern. Eine Herausforderung hierbei besteht in der frühzeitigen Diagnose der ansteckungsfähigen Lungentuberkulose, um schwere Krankheitsverläufe und weitere Übertragungen zu verhindern, sowie in der Notwendigkeit einer sorgfältigen Auswahl der Personen mit einer relevanten Exposition mit Mtb, damit positive Testbefunde mit hoher Wahrscheinlichkeit auch eine kürzlich stattgefundene Infektion widerspiegeln und so den Nutzen einer Chemoprävention erhöhen.

Literatur

Arshad S et al.: Active screening at entry for tuberculosis among new immigrants: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2010; 35: 1336–1345.

de Vries G et al.: Low yield of screening asylum seekers from countries with a tuberculosis incidence of

Diel R, Nienhaus, A: [Current issues arising from tuberculosis screening with interferon-gamma-release assays (IGRAs)]. Pneumologie 2015; 69: 271–275.

Marx FM et al.: Higher rate of tuberculosis in second generation migrants compared to native residents in a metropolitan setting in Western Europe. PLoS One 2015; 10: e0119693.

Sandgren A et al.: Tuberculosis transmission between foreign- and native-born populations in the EU/EEA: a systematic review. Eur Respir J 2014; 43: 1159–1171.

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