Arbeiten mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung – geht das?

Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland – wo stehen wir?

Die Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankun-gen ist in den Industrieländern in den letzten Jahrzehnten deutlich rückläufig (Nichols et al. 2014). Ursache sind eine zunehmende Umsetzung nationaler und internationaler Leitlinien mit verbesserter Diagnostik und Therapie vor allem nach einem Herzinfarkt. Darüber hinaus ist die rückläufige Mortalität der erfolgreichen Beeinflussung klassischer kardiovaskulärer Risikofaktoren zu verdan-ken (Ford et al. 2007, s. "Weitere Infos"). Trotz dieser Erfolge sind Herz-Kreislauf-Erkran-kungen auch 2014 unverändert die führende Todesursache in Deutschland und für etwa 40 % aller Sterbefälle verantwortlich. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind für die Betroffenen mit erheblichen individuellen Krank-heitsfolgen verbunden und verursachen hohe gesellschaftliche Krankheitskosten (DEGS1, s. "Weitere Infos").

Welche Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen im arbeitsmedizinischen Alltag im Vordergrund? Die koronare Herzkrankheit, der Herzinfarkt, Bluthochdruck und Schlaganfall haben die höchste Inzidenz (Staessen et al. 1997; Thrift et al. 1996, s. "Weitere Infos"). Die Lebenszeitprävalenz der koronaren Herzerkrankung ist als häufigste Herz-Kreislauf-Erkrankung mit dem Alter assozi-iert ( Tabelle 1). Schätzungen gehen davon aus, dass nahezu die Hälfte der Männer und ein Drittel der Frauen in mittleren Lebens-jahren in den USA und Industrieländern wie der Bundesrepublik Deutschland eine koronare Herzerkrankung entwickeln werden (Lloyd-Jones et al. 1999).

Bemerkenswert sind Berechnungen der World Heart Federation wonach 80 % der Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Kontrolle der etablierten kardiovaskulären Risikofaktoren und Förderung folgender Gesundheits-faktoren vermeidbar sind: nicht Rauchen, körperlich aktiv zu sein, Kontrolle des Blutdrucks, normale Blutzuckerwerte, normale Lipide, normales Körpergewicht und eine ausgewogene Ernährung (Lloyd-Jones et al. 2010). Die Förderung dieser evidenzbasierten Gesundheitsfaktoren eröffnet in den Un-ternehmen ein großes Betätigungsfeld für effektive Präventionsmaßnahmen.

Wer ist ein älterer Beschäftigter?

Ab welchem Alter spricht man von einem älteren Beschäftigten? Die Weltgesundheits-organisation (WHO) nimmt folgende Unter-teilung vor: Menschen von 51–60 Jahre sind alternd und von 61–75 Jahre ältere Menschen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Unternehmen

Aufgrund des zunehmenden Durchschnitts-alters der Beschäftigten werden kardiale Patienten häufiger eine medizinische Heraus-forderung für den Betriebsarzt in Diagnostik und Therapie bei akuten Ereignissen wie auch bei der beruflichen Wiedereingliede-rung.

Im Hinblick auf die Einsetzbarkeit in der Produktion und im Bürobereich besteht bei Beschäftigten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Führungskräften häufig Verun-sicherung. Kann ein Betroffener ohne sich oder andere zu schädigen (Aspekte des Dritt-schutzes) weiter seine Berufstätigkeit ausüben? Aufgrund des zu erwartenden Anstiegs des Durchschnittsalters sowie der ge-stiegenen Überlebenswahrscheinlichkeit bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist absehbar, dass in den kommenden Jahren die Anzahl der Betroffenen in den Betrieben zunehmen wird. Wie geht der Betriebsarzt damit um? Gibt es kritische Arbeitsbereiche, die für den Einsatz des Betroffenen nicht zu empfehlen sind? Um diese Fragen zu beantworten, wäre es wünschenswert, eine sichere Prognose bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen treffen zu können. Ist das möglich?

Kann eine sichere Prognose bei Herz-Kreislauf-Erkrankung getroffen werden?

Da eine Vielzahl von Faktoren den Verlauf einer Herz-Kreislauf-Erkrankung beeinflusst, ist eine zuverlässige Prognose schwierig. Objektive Untersuchungsbefunde wie z. B. die Koronarangiographie oder die transtho-rakale Echokardiographie unterliegen einer zum Teil erheblichen subjektiven Beurteilung durch den Untersucher. So konnten prospek-tive Studien zeigen, dass der Unterschied in der Einschätzung des Stenosegrades in der Koronarangiographie bis zu 35 % beträgt (DeRouen et al. 1977, s. "Weitere Infos"). Fast70 % aller Myokardinfarkte gehen von Koro-narstenosen unter 50 % aus ( Abb. 1). Somit ist nicht der Stenosegrad eines Herzkranzgefäßes primär entscheidend für das Auftreten des Myokardinfarktes, sondern vor allem die Größe und die zelluläre Zusam-mensetzung der Koronarplaque (Falk et al. 1995). Deutliche arteriosklerotische Gefäßveränderungen finden sich häufig schon in der 4. Lebensdekade ( Abb. 2). Doch die Mehrzahl der arteriosklerotischen Gefäßveränderungen führt nicht zu einem kardialen Ereignis. Neben den klassischen Risikofaktoren sind starke psychische Belastungen als Auslöser für die Ruptur einer Koronarplaque mit nachfolgendem Myokardinfarkt beschrieben (Parkes et al. 1969; Wilbert-Lampen et al. 2008, s. "Weitere Infos"). Durch starken emotionalen Stress können in der Koronarangiographie als gering beschriebe-ne Veränderungen bereits zu einem kardialen Ereignis führen. So traten während der Fußball-Weltmeisterschaft 2006 in Deutschland bei den Spielen des deutschen Teams signifikant mehr Herzinfarkte auf (Wilbert-Lampen et al. 2008). Feuerwehrleute sind im Einsatz weniger durch Brandverletzungen oder Erstickungen als durch Herzinfarkte ge-fährdet, als Ursache wird u. a. eine hohe psy-chische Belastung diskutiert (Stefanos et al. 2007).

Die Prognose von Herz-Kreislauf-Erkran-kungen ist von mehreren Faktoren abhängig, u. a. von der zügigen Revaskularisation nach Myokardinfarkt, dem Erhalt der linksventri-kulären Pumpfunktion, der Kontrolle eines Hypertonus, der Compliance bei der Medi-kamenteneinnahme, dem Abbau von beruflichem und privatem Stress, körperlicher Ak-tivität und Kontrolle der etablierten Gesund-heitsfaktoren (s. oben).

Die signifikante Senkung der Mortalität durch körperliche Aktivität nach einem kardiovaskulären Ereignis ist gut belegt (Clark et al. 2005). Mit Angeboten zu mehr körperlicher Aktivität durch Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung steht dem Betriebsarzt ein evidenzbasiertes Instrument der Prävention zur Verfügung.

Nach der Erstdiagnose einer Herz-Kreis-lauf-Erkrankung sind Beschäftigte in aller Regel chronisch krank und werden in der kar-dialen Risikostratifizierung als Hochrisiko-patienten beurteilt. Einschränkungen erge-ben sich insbesondere bei schweren körper-lichen Arbeiten, Akkord- und Nachtarbeit so-wie hoher Verantwortung und hoher psychi-scher Belastung. Aber auch bei diesen Tätig-keiten ist eine Beurteilung der konkreten Arbeitsplatzsituation durch die individuelle Beanspruchung von objektiv einwirkender Belastung erforderlich.

Der Betriebsarzt in Großunternehmen sieht Beschäftigte mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung in unterschiedlichen Situationen: Zum einen bei der akutmedizinischen Versorgung wie z. B. von Angina pectoris, hypertensiver Entgleisung, Schwindel oder auch Atemnot. Bei akuten kardiovaskulären Krankheitsbildern erfolgt eine Krankenhaus-einweisung in notärztlicher Begleitung. Wei-tere Anlässe sind die stufenweise Wiedereingliederung, das betriebliche Eingliede-rungsmanagement (BEM), die arbeitsmedizinische Vorsorge und anlassbezogene Eignungsuntersuchungen mit der Frage nach einsatzrelevanten Einschränkungen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen, stufenweise Wiedereingliederung und betriebliches Eingliederungs-management (BEM)

Nach länger andauernder Arbeitsunfähigkeit erhält der Beschäftigte vom behandelnden Arzt einen Vorschlag mit Gesamtdauer und täglicher Arbeitszeit um den Wiedereinstieg in das Berufsleben zu erleichtern. Ein vom behandelnden Arzt ausgestellter Plan zur stufenweisen Wiedereingliederung bringt zum Ausdruck, dass die Wiederaufnahme der Tätigkeit aus kardiologischer Einschätzung möglich ist. Der Betriebsarzt entscheidet je nach Anamnese, körperlicher Untersuchung, Schwere der Herz-Kreislauf-Erkrankung und in Kenntnis des Arbeitsplatzes, ob eine Wiedereingliederung wie vorgeschlagen durchgeführt werden kann. Gegebenenfalls sind eine anlassbezogene Arbeitsplatzbegehung und -beurteilung sowie eine Abänderung des zeitlichen Verlaufs der Wiedereingliederung erforderlich.

Wichtig ist die Beurteilung, ob bei der Tätigkeit eine Gefährdung anderer möglich ist. Dann ist in Abhängigkeit von der Schwere einer Herz-Kreislauf-Erkrankung und im Ein-zelfall zu prüfen, ob die Wiedereingliederung am bisherigen Arbeitsplatz erfolgen kann. In Abhängigkeit von der Schwere der Herz-Kreislauf-Erkrankung und dem Wunsch des Beschäftigten sind während der Wiedereingliederung Verlaufskontrollen und ggf. eine Verlängerung erforderlich. Beim betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM) unter-stützt der Betriebsarzt in Kenntnis der Ge-samtsituation den Arbeitgeber mit der zuständigen Interessensvertretung und mit Be-teiligung des Beschäftigten, wie die Arbeitsunfähigkeit überwunden und mit welcher Hilfe erneute Arbeitsunfähigkeit vor dem Hintergrund der Herz-Kreislauf-Erkrankung vorgebeugt werden kann.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen und arbeitsmedizinische Vorsorge

Arbeitsmedizinische Vorsorge ist Teil der ar-beitsmedizinischen Präventionsmaßnahmen im Unternehmen. Sie dient dem Erhalt der Gesundheit und dem Arbeitsschutz des Beschäftigten. Die dabei erhobene Anamnese muss Bezug zur konkret ausgeübten Tätigkeit oder zum Arbeitsplatz haben. Im Kontext der arbeitsmedizinischen Vorsorge ist bei Kenntnis einer Herz-Kreislauf-Erkrankung eine Beratung über mögliche Auswirkungen auf die Tätigkeit empfehlenswert. Hohe takt- und akkordgebundene Tätigkeiten sowie Aufgaben mit hoher Stressbelastung und Nachtschichtarbeit sind kritisch. Die Entscheidung über die weitere Tätigkeit trifft aber nach betriebsärztlicher Beratung und Empfehlung der Beschäftigte selbst. Gemäß dem informationellen Selbstbestim-mungsrecht hat ein Beschäftigter theoretisch auch das Recht, sich bei einer Tätigkeit selbst zu schädigen. Die Herausforderung für den Betriebsarzt liegt darin, dem Beschäftigten den Zusammenhang zwischen seiner Herz-Kreislauf-Erkrankung mit der konkreten Ar-beitsplatzsituation sowie der Beeinflussbarkeit durch gesundheitsbewusstes Verhalten zu verdeutlichen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Eignungsuntersuchungen

Im Gegensatz zur ArbMedVV wird bei der Eignungsuntersuchung überprüft, ob von dem Beschäftigten eine Gefahr für andere ausgeht und Eignung für eine konkrete Tätigkeit besteht. Da die Tätigkeit Gesundheit und Leben anderer gefährden kann, sind immer Aspekte des Drittschutzes berührt. Diese sind in der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge nicht geregelt. Es handelt sich um Untersuchungen z. B. nach den Grundsätzen der DGUV 25 und 41, nach der Fahrerlaubnisverordnung, der Feuer-wehrdienstvorschrift und der Druckluftverordnung. Aufgabe des Betriebsarztes ist es, aus der konkreten Gefährdungsbeurteilung einzuschätzen, ob in Kenntnis der Herz-Kreislauf-Erkrankung eine Fremdgefährdung besteht. Die pauschale Beurteilung der Nichteignung erleichtert dem Betriebsarzt zwar die Entscheidung, wird aber dem Beschäftigten in seiner konkreten Arbeitsplatzsituation nicht gerecht. Das Unfall- und Ereignisrisiko bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird meist überschätzt.

Entscheidend für die Beurteilung der Eig-nung ist neben dem Alter, begleitender Risiko-faktoren sowie persönlicher Merkmale der Schweregrad der Herz-Kreislauf-Erkrankung. So ist z. B. ein NSTEMI (Nicht-ST-Elevationsinfarkt) ohne Intervention im Rahmen einer Koronarangiographie weniger bedenk-lich als ein STEMI (transmuraler ST-Elevationsinfarkt) mit PTCA/Stent-Implantation und anschließender aortokoronarer Bypass-Operation. Ein medikamentös eingestellter Bluthochdruck ist unbedenklich, ein unkontrollierter systolischer Blutdruck mit Werten über 200 mmHg hingegen mit einem vielfach erhöhten Risiko für einen Schlaganfall verbunden, eine Eignung besteht zumindest temporär nicht.

Ein eindeutiger Ausschlussgrund für das Tragen von Atemschutzgeräten für Feuerwehr-leute sind nach der Feuerwehrdienstvorschrift ein unkontrollierter Bluthochdruck und ein abgelaufener Myokardinfarkt. Ein weiterer Einsatz ist aber nach Einstellung des Bluthochdrucks und perkutaner Revaskularisation nach Myokardinfarkt in Abhän-gigkeit vom kardiovaskulären Gesamtrisiko, Beschwerdefreiheit und ausreichende Leistungsfähigkeit vorausgesetzt, grundsätzlich möglich. Nach einer aortokoronaren Bypass-Operation hingegen sollte ein Feuerwehrmann allerdings keine Atemschutzgeräte mehr tragen.

Aus den genannten Beispielen soll deut-lich werden, dass die Beurteilung über den Einsatz bei Beschäftigten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine ärztliche Einzelfallentscheidung sein sollte.

Die Erkenntnis, dass eine sichere Prognose einer Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht möglich ist, hebt die Notwendigkeit einer individuellen, situations- und arbeitsplatzbezogenen Einzelfallentscheidung mit erforderlichenfalls wiederholter Beurteilung hervor. Hier liegt eine medizinische Heraus-forderung für den Betriebsarzt.

Die Beurteilung einer Nichteignung ist für den Beschäftigten oft mit gravierenden beruflichen und sozialen Konsequenzen ver-bunden. Daher hat der Erhalt der Arbeits-fähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz eine hohe Priorität. Einen Beschäftigten mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung aus Angst vor juristischen Konsequenzen im Fall eines arbeitsplatzbezogenen kardialen Ereignisses von seiner Tätigkeit auszuschließen, ist sicher nicht die richtige Entscheidung. Wie auch in der klinischen Medizin, ist eine sorgfältige Dokumentation der erhobenen Befunde und des vereinbarten Vorgehens wichtig.

Kann der Beschäftigte mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung also arbeiten?

Für die Beratung und Einschätzung der Eignung eines Beschäftigten mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung hilft dem Betriebsarzt die klinische Erfahrung. Bei konkreten Fragen zu kardiologischen Befunden und deren Relevanz für die Einsetzbarkeit eines Beschäftigten besteht immer auch die Möglich-keit mit der behandelnden Klinik oder dem behandelnden Kardiologen die Befunde nach einer Schweigepflichtentbindung zu diskutieren.

Das Gesamtbild aus kardiologischen Vorbefunden, Anamnese, des körperlichen Untersuchungsbefundes verbunden mit der Arbeitsplatzkenntnis sowie der Selbsteinschätzung des Beschäftigten erhöht die Wahrscheinlichkeit einer zutreffenden betriebsärztlichen Beurteilung, ob die bishe-rige Tätigkeit weiter ausgeführt werden kann. Bei einsatzrelevanten Einschränkungen sollte vorrangiges Ziel sein, dem Beschäftigten mit Herz-Kreislauf-Erkrankung und Mitarbeitern durch eine Einzelfallentscheidung ein sicheres und gesundheitsförderliches Arbeitsumfeld zu ermöglichen. Beschäftigte mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung können, von wenigen Ausnahmen abgesehen, meist an ihrem bisherigen Arbeitsplatz wei-ter beschäftigt werden.

Ausblick

Die Anamnese mit der körperlichen Untersuchung, Bewertung aller Befunde und die anlassbezogene Gefährdungsbeurteilung sind Grundlage für die Entscheidung, ob ein Beschäftigter mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung für Tätigkeiten mit Aspekten des Drittschutzes geeignet ist. Eine Entscheidung über die weitere Einsetzbarkeit sollte immer eine Einzelfallentscheidung sein. Die klinische Qualifikation des Betriebs-arztes ist wichtig für eine zutreffende Be-urteilung. Dennoch sollte dem Betriebsarzt immer bewusst sein, dass die Beurteilung bei Eignungsuntersuchungen lediglich eine Momentaufnahme darstellen kann. Eine ex-akte Prognose ist trotz umfangreicher Dia-gnostik nur schwer möglich. Diese Erkenntnis eröffnet aber auch die Perspektive einer Einzelfallentscheidung, um der individuel-len Situation des Beschäftigten mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung im Unternehmen gerecht zu werden.

Literatur

Nichols M et al.: Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J 2014; 35: 2950–2959.

Staessen JA et al.: Randomised double-blind compari-son of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hyper-tension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350: 757–764.

Lloyd-Jones DM et al.: Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999; 353: 89–92.

Lloyd-Jones DM et al.: Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association‘s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010; 121: 586–613.

Falk E et al.: Coronary Plaque Disruption. Circulation 1995; 92: 2033–2035.

Parkes CM et al.: Broken heart: a statistical study of increased mortality among widowers. Br Med J 1969; 1: 740–743.

Stefanos et al.: Emergency Duties and Deaths from Heart Disease among Firefighters in the United States. Engl J Med 2007; 356: 1207–1215.

Clark AM et al.: Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143: 659–672.