Einleitung
Das Präventionsgesetz markiert einen weiteren wichtigen Meilenstein in der Entwicklung der Gesundheitspolitik, nachdem 1989, vor gut 25 Jahren mit der Schaffung des § 20 SGB V die nichtmedizinische Prävention und die Gesundheitsförderung als gesetzliche Aufgaben der Krankenkassen etabliert wurden.
Auch wenn die Bedeutung der nichtmedizinischen Prävention insgesamt, insbesondere gemessen an den Ausgaben der Gesundheitsversorgung, nach wie vor vergleichsweise begrenzt ist, ist ihr Stellenwert in der Gesundheits- und Sozialpolitik kontinuierlich gewachsen. Parallel zu vergleichbaren Entwicklungsverläufen in der Energie-, Umweltschutz- und Landwirtschaftspolitik hat auch ein Umdenken in der Gesundheitspolitik stattgefunden. Ein hoher Stand der Bevölkerungsgesundheit als einem der zentralen Pfeiler der sozialen Sicherheit lässt sich mittel- und langfristig vor dem Hintergrund der demografischen Veränderungen nur sicherstellen, wenn eigenverantwortliches Handeln in gesundheitsgerechten Lebens- und Arbeitsbedingungen deutlich gestärkt werden kann.
Dies gilt sowohl für die Bevölkerung insgesamt wie für jeden Einzelnen, ganz besonders aber für die verantwortlichen Entscheidungsträger in allen Bereichen der Gesellschaft, angefangen bei den Betrieben und Verwaltungen über die Bildungseinrichtungen und die Einrichtungen des Gesundheitssystems bis hin zu den Akteuren der kommunalen Strukturen, einschließlich der jeweils zuständigen Politikbereiche.
Das Präventionsgesetz will die strukturellen Voraussetzungen auf Seiten der Sozialversicherungsträger verbessern, um dadurch Gesundheitsförderung und Prävention in jedem Lebensalter und in allen Lebensbereichen als gemeinsame Aufgabe der maßgeblichen Akteure in der Sozialversicherung auch unter Beteiligung der Unternehmen der privaten Krankenversicherung und der privaten Pflege-Pflichtversicherung zu schaffen.
Ein maßgeblicher Treiber für die gesundheitspolitische Aufwertung der Prävention insgesamt und speziell der nichtmedizinischen Prävention ist der sich seit Jahrzehnten in einem globalen Maßstab vollziehende Wandel des Krankheitsspektrums, konkret die Verlagerung zu den nicht übertragbaren, chronisch-degenerativen und psychischen Erkrankungen. Ein sehr großer Teil der damit verbundenen Krankheitslast wird durch eine kleine Gruppe von Risikofaktoren bedingt, die unmittelbar mit der Lebensweise der Bevölkerungen in modernen Gesellschaften zusammenhängen:
- die Ernährung,
- der Alkohol- und Nikotinkonsum sowie der Umgang mit weiteren Suchtmitteln,
- die Bewegungsgewohnheiten vor dem Hintergrund zunehmender Mobilitätsanforderungen und abnehmender körperlicher Anforderungen in der Arbeitswelt
- sowie gewachsene und teilweise neue psychosoziale Belastungen der Arbeitswelt und aus anderen Lebensbereichen.
Ein bedeutsamer Teil der Krankheitslast könnte durch eine Verringerung der kritischen Risikofaktoren und damit Änderungen der Lebensweise reduziert beziehungsweise vermieden werden – Ausgangspunkt für Prävention und Gesundheitsförderung. Hinreichend bekannt ist mittlerweile, dass die rein auf individuell-persönliches Verhalten ausgerichtete Gesundheitserziehung und -aufklärung alter Prägung und auch die Verhaltensprävention nicht zu einer substanziellen Verringerung der genannten Risikofaktoren geführt haben.
Nur durch die Verschränkung und Kombination mit Maßnahmen, die an den sozialen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen für Gesundheit ansetzen, sind wirksame Veränderungen in der Lebensweise möglich. Die zentrale Herausforderung besteht dabei in der Tatsache, dass die maßgeblichen „Stellschrauben“ für diese Rahmenbedingungen außerhalb des Gesundheitssystems und der Gesundheitspolitik liegen.
Deshalb sind Politikressort-übergreifende Ansätze zwingend erforderlich. Eine wirksame Einflussnahme auf die Entwicklung der gesundheitskritischen Kennzahlen im Bereich des Übergewichts ist z. B. ohne die Zusammenarbeit mit der Nahrungsmittelindustrie und -politik nicht möglich.
Das Präventionsgesetz – neue Antworten auf bestehende Herausforderungen?
Der gesundheitspolitische Kern des Präventionsgesetzes zielt auf die Stärkung der nichtmedizinischen Prävention in der Arbeitswelt und in allen anderen Lebensbereichen. Um dies zu erreichen, werden gesetzliche Vorgaben und Anreize flankierend eingeführt, die die Kooperation der Akteure auf der Ebene der Sozialversicherung, aber auch die Kooperation mit anderen wichtigen Akteuren verbessern sollen.
Mit dem Begriff der „Lebenswelten“ werden dabei die zentralen Lebensbereiche außerhalb der Arbeitswelt berücksichtigt: die kommunalen Strukturen einschließlich der Freizeitgestaltung und des Sports, die Bildungseinrichtungen und die Einrichtungen der medizinischen und pflegerischen Versorgung (§ 20a SGB V, Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten).
Der Gesetzgeber hat in der Definition der gesetzlichen Anforderungen für die genannten Lebenswelten in Bezug auf die Krankenkassen die schon bisher geltenden Kernelemente für die betriebliche Gesundheitsförderung herangezogen. Im Zentrum stehen analog zur betrieblichen Gesundheitsförderung Maßnahmen zum Aufbau und zur Stärkung „gesundheitsförderlicher Strukturen“. Basis dafür sind Analysen der gesundheitlichen Situation unter Beteiligung der Versicherten und der jeweils Verantwortlichen, die Entwicklung von Verbesserungsvorschlägen und die Unterstützung bei der Umsetzung.
Die Krankenkassen sollen in diesen Maßnahmen zusammenarbeiten und kassenübergreifende Leistungen in Vereinbarungen mit den Unfall- und Rentenversicherungsträgern sowie den zuständigen Stellen in den Ländern einbringen. Besonders hervorgehoben werden zudem Versicherte, deren berufliche Eingliederung aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen schwierig ist, hier ist Zusammenarbeit mit der Bundesagentur für Arbeit und mit den kommunalen Trägern der Grundsicherung für Arbeitssuchende gefordert (§20a Absatz 1 SBG V).
Mit diesen neuen gesetzlichen Vorgaben werden einerseits neue Strukturen und Prozesse für die akteursübergreifende Zusammenarbeit geschaffen. Vor allem aber erwartet die Politik eine deutliche Ausrichtung auf gemeinschaftliche Vorgehensweisen, um auf diese Weise die verfügbaren Ressourcen zu bündeln und stärker als bisher auf übergeordnete gesundheitspolitische Ziele ausrichten zu können. Daraus leitet sich aus Sicht des Gesetzgebers auch die verpflichtend vorgesehene Beauftragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) durch die Krankenkassen ab. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen hat erhebliche Zweifel an der Rechtskonformität dieser Regelung und sieht die Gefahr, dass Beitragsmittel der Sozialversicherung für staatliche Aufgaben verwendet werden.
Die mit diesen gesetzlichen Vorgaben verbundene deutliche Ausweitung der Leistungen der Krankenkassen für die außerbetrieblichen Lebenswelten ist mittelbar auch sehr wichtig für die Arbeitswelt, die Unternehmen und die Arbeitsmarktpolitik, weil damit auch die Voraussetzungen für einen möglichst hohen Stand der Arbeits- und Beschäftigungsfähigkeit der nachwachsenden Erwerbstätigengenerationen gelegt werden.
Präventionsgesetz – Konsequenzen für die betriebliche Gesundheitsförderung
Mit dem Präventionsgesetz wird auch das Engagement der Krankenkassen in der zentralen Lebenswelt „Arbeit“ deutlich ausgeweitet. Zugleich werden parallel zu den Vorgaben für die außerbetrieblichen Lebenswelten auch hier neue Anforderungen an kassenübergreifendes und in Bezug auf andere Akteure (inner- und außerhalb der Betriebe) abgestimmtes Handeln eingeführt.
Der vielleicht wichtigste neue Ansatzpunkt für Verbesserungen besteht in der Schaffung von regionalen Koordinierungsstellen in der betrieblichen Gesundheitsförderung (§ 20b Absatz 3 SGB V). Damit soll der Zugang zu den Leistungen der Krankenversicherung vor allem für kleine und mittelständische Unternehmen erleichtert werden, wobei Unternehmensorganisationen auf der Grundlage von Vereinbarungen zu beteiligen sind.
Die Krankenkassen haben sich inzwischen auf gemeinsame Eckpunkte verständigt und werden im Kern alle Unternehmen, die betriebliche Gesundheitsförderung aufbauen wollen, beraten und dabei auch sicherstellen, dass in den Fällen, in denen mehrere Versicherer für einen Betrieb zuständig sind, eine Verständigung in Bezug der Koordination von Leistungen stattfindet. Grundlage dafür ist der GKV-Leistungskatalog für die betriebliche Gesundheitsförderung und die darin definierten Qualitätsanforderungen.
Um die Unterstützungsleistungen der Krankenkassen bekannter zu machen, ist die Zusammenarbeit mit Unternehmensorganisationen wie Industrie- und Handelskammern (IHK), Handwerkskammern und Innungen, regionalen Wirtschaftsförderungs-Agenturen und anderen Institutionen erforderlich und hilfreich. Viele Betriebe kennen die Leistungen der Krankenkassen in diesem Bereich nicht, viele sind noch nicht ausreichend vom Nutzen entsprechender Maßnahmen überzeugt.
Mit den Unterstützungsleistungen der Krankenkassen in der betrieblichen Prävention sollen Impulse in einer Anschubfunktion für Betriebe vermittelt werden. Gegenwärtig werden etwa 12 000 Betriebe direkt durch in der Regel kofinanzierte Leistungen der Krankenkassen jährlich unterstützt, die Zahl der durch Informationen und Beratungen erreichten Betriebe liegt dabei deutlich höher. Sicherlich führen viele Betriebe auch unabhängig von Unterstützungen durch Krankenkassen oder andere Sozialversicherungsträger eigenständig betriebliche Gesundheitsförderungsmaßnahmen durch. Dennoch zeigen die aufgeführten Größenordnungen in Relation zu den insgesamt mehr als 3,5 Millionen Betrieben in Deutschland die Reichweite der Herausforderungen, mit denen es Politik, Sozialpartner, Staat und Sozialversicherung bei der Bewältigung der Auswirkungen des demografischen Wandels auf die Arbeitswelt zu tun haben.
Vor dem Hintergrund der Analyse des Status quo in Bezug auf die Verbreitung guter Praxis betrieblicher Gesundheitsförderung setzt das Präventionsgesetz auf eine stärkere Kooperation und Koordination der Akteure und stärkt explizit die Rolle der arbeitsmedizinischen Prävention.
Sowohl auf der Bundes- als auch auf der Landesebene entwickeln Kranken-, Unfall- und Rentenversicherung gemeinsam und unter Beteiligung der staatlichen Behörden und vieler weiterer Akteure die nationale Präventionsstrategie und setzen diese entsprechend ihren jeweiligen Zuständigkeiten um.
Die in den zuständigen Gremien auf Bundesebene nunmehr in Kraft getretenen Bundesrahmenempfehlungen (§ 20d SGB V – Nationale Präventionsstrategie) definieren für die „Lebenswelt Arbeit“ unter dem Ziel „gesund leben und arbeiten“ einen gemeinsamen Rahmen. Dieser schafft neue Gestaltungsmöglichkeiten für die Schnittstellen zwischen den Sozialversicherungsträgern wie zwischen betrieblicher Gesundheitsförderung und staatlich geregeltem Arbeits- und Gesundheitsschutz.
Bisher sind Arbeitsschutz und betriebliche Gesundheitsförderung nicht ausreichend sowohl auf betrieblicher als auch auf überbetrieblicher Ebene koordiniert. Während der Arbeitsschutz gesetzlich verpflichtende Anforderungen an den Arbeitgeber stellt, ist die betriebliche Gesundheitsförderung für die Betriebe ein freiwilliges Handlungsfeld. Zusammen mit der betrieblichen Wiedereingliederung, die wiederum für den Arbeitgeber verpflichtend ist, bilden diese drei Handlungsfelder das betriebliche Gesundheitsmanagement.
Das Präventionsgesetz fordert nun in § 20c Absatz 1 SGB V, dass die Maßnahmen der Krankenkassen in der betrieblichen Gesundheitsförderung sich auf „spezifische arbeitsbedingte Gesundheitsrisiken“ ausrichten. Gewollt ist damit eine konsequentere Berücksichtigung der Ergebnisse von Gefährdungsanalysen. Letztlich entscheidet allerdings immer der Arbeitgeber, inwieweit diese gesetzlich geforderte Koordination zwischen Arbeitsschutz und betrieblicher Gesundheitsförderung in die Praxis umgesetzt werden kann.
Die Einbindung der Akteure des Arbeits- und Gesundheitsschutzes in das Leistungsgeschehen der Krankenkassen in der betrieblichen Gesundheitsförderung wird gleich an mehreren Stellen sichtbar gestärkt.
Das Gesetz nennt explizit die Betriebsärzte (§ 20b SGB V) und stellt klar, dass diese bei den gesetzlich definierten Aufgaben zu beteiligen sind. Dies gilt für die Analyseaufgaben bezüglich der gesundheitlichen Situation in Betrieben, die Entwicklung von Verbesserungsvorschlägen sowie die Unterstützung bei der Umsetzung von entsprechenden Maßnahmen. Auch wenn dies in vielen erfolgreichen Betriebsprojekten ohnehin gelebte Praxis ist, stärkt diese Klarstellung die Stellung der Betriebs- und Werksärzte in der GKV-unterstützten betrieblichen Gesundheitsförderung und Prävention.
Die arbeitsmedizinische Prävention wird darüber hinaus durch erweiterte Kooperationsmöglichkeiten in Bezug auf die Versorgung durch Schutzimpfungen (§ 132e SGB V) und andere Felder der präventivmedizinischen Versorgung (§ 132f SGB V) verbessert.
Die Arbeitsmedizin kann aufgrund ihrer Nähe zu den Beschäftigten die gesundheitspolitisch angestrebte Steigerung der Impfquoten unterstützen. Das Gesetz stellt nun sicher, dass Betriebsärzte zur Vornahme von allgemeinen Schutzimpfungen zu Lasten der Krankenversicherung berechtigt sind.
Ferner können Krankenkassen in Ergänzung zur vertragsärztlichen Versorgung mit den Betriebsärztinnen und Betriebsärzten oder deren Gemeinschaften Verträge über die Durchführung von Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Absatz 1 SGB V schließen. Dabei sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für Gesundheitsuntersuchungen zu berücksichtigen. Mit dieser gesetzlichen Regelung soll der Zugang für erwerbstätige Versicherte zu Gesundheitsuntersuchungen erleichtert werden. Ausdrücklich ausgeschlossen sind Untersuchungsleistungen, die Bestandteil der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind.
Mit den Vorgaben zur Ermittlung gesundheitlicher Risiken und der Früherkennung von Krankheiten setzt der Gesetzgeber stärkere präventive Akzente in der ärztlichen Gesundheitsuntersuchung. Diese wird ausdrücklich mit einer präventionsorientierten Beratung verbunden, wobei – sofern medizinisch angezeigt – auch eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 SGB V ausgesprochen werden kann. Die Präventionsempfehlung wird in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt und vermittelt Hinweise auf Hilfen zur Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen.
Mit diesen neuen Regelungen des Präventionsgesetzes werden einerseits die bestehende Kooperationspraxis formell bestätigt, andererseits neue Chancen für die Einbindung von Betriebsärztinnen und Betriebsärzten in die von Krankenkassen unterstützten Gesundheitsförderungsleistungen geschaffen. Speziell die explizite Nennung der betrieblichen Gesundheitsförderung als Handlungsfeld für die Arbeitsmedizin kann die zukünftige Entwicklung der Profession insgesamt unterstützen.
Präventionsgesetz 4.0 – auf dem Weg zu einer neuen Präventionskultur?
Alle Akteure unternehmen erhebliche Anstrengungen, die neuen Strukturen zu etablieren. Nachdem die Bundesrahmenempfehlungen verabschiedet wurden und die nationale Präventionskonferenz sich konstituiert hat, werden gegenwärtig die Rahmenbedingungen für die Kooperation auf der Landesebene erarbeitet. Gefordert ist die Krankenversicherung insbesondere in der Prävention in den außerbetrieblichen Lebenswelten, gefordert sind aber auch die anderen Partner auf Seiten der Sozialversicherung und auf staatlicher Seite in den Ländern.
Exemplarisch sei hier der Bildungsbereich erwähnt. Die Reichweite der schulischen Gesundheitsförderung unterstützt durch Krankenkassen hängt in hohem Maße davon ab, welcher Stellenwert der Schüler- und Lehrergesundheit in der Bildungspolitik und der Schulverwaltung beigemessen wird. Bislang wird Gesundheit noch nicht überall als notwendige Voraussetzung für Bildungsqualität von den für die Bildungspolitik Verantwortlichen verstanden. Unfallversicherungsträger haben in Zusammenarbeit mit der Krankenversicherung erfolgreich das Konzept der guten, gesunden Schule entwickelt. Über die Verbreitung dieses Angebots der gesundheitlichen Prävention entscheiden die verantwortlichen Akteure dieses für die Prävention so zentralen Handlungsfeldes, weil hier neben den familiären Lebensbedingungen maßgeblich die Weichen für eine gesundheitsgerechte Lebensweise gestellt werden.
Ähnliches gilt natürlich für die Arbeitswelt. Gesundheit galt lange Zeit als reine Privatangelegenheit des Beschäftigten und als wenig bedeutsam für die Erreichung der wirtschaftlichen Ziele eines Unternehmens. Dies hat sich im Zuge der Auswirkungen des demografischen Wandels auf den Arbeitsmarkt geändert. Fachkräftemangel und die allgemeine Verschiebung der Alterskurven in den Betrieben haben den Stellenwert der Gesundheit am Arbeitsplatz gestärkt, wenn auch sehr unterschiedlich je nach Betroffenheit und Dringlichkeit in den verschiedenen Sektoren der Wirtschaft.
Hinzu kommt die wachsende öffentliche Wahrnehmung und Aufmerksamkeit gegenüber den psychischen Gesundheitsproblemen, die mit höherem Wettbewerbsdruck und generell schnelleren Veränderungszyklen in Verbindung gebracht werden.
Gleichwohl, und dies zeigen sowohl die Daten über die Umsetzung der gesetzlichen Anforderungen im Arbeitsschutz wie Erkenntnisse über die Verbreitung guter Praxis in der betrieblichen Gesundheitsförderung, ist Gesundheit nach wie vor in sehr vielen Betrieben ein allenfalls randständiges Thema und wird allzu oft auf ein rein individuelles Lebensstilverständnis reduziert.
Das Präventionsgesetz setzt in dieser Situation an und eröffnet viele Chancen für mehr Gesundheit in den Betrieben und in vielen anderen Lebenswelten. Es unterstützt damit eine aus meiner Sicht überfällige und notwendige Neuausrichtung der Gesundheitsversorgung, die über die Stärkung der Prävention in integrierte Lösungen an der Schnittstelle von Akutversorgung, Prävention und Rehabilitation führen muss.
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