Einleitung
Die BK 5101 hat nach wie vor eine wesentliche Bedeutung im Berufskrankheitengeschehen, auch wenn sie aktuell durch die beruflichen COVID-19-Infektionen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen epidemiologisch etwas in den Hintergrund getreten ist.
Die Fälle der BK 5101 werden im Wesentlichen geprägt durch berufliche Handekzeme, die vielfach multiätiologisch verursacht sind. Irritative Faktoren und eine atopische Hautdiathese sind die häufigsten Ursachen; Typ-IV- und – selten – Typ-I-Sensibilisierungen folgen an weiterer Stelle. Die allergologische Abklärung ist gleichwohl wichtig, aber aufwendig und umfasst Epikutan- und Pricktests, sowohl mit kommerziell erhältlichen Allergenen als gegebenenfalls auch mit Eigensubstanzen der Versicherten. Bei beruflichen Sensibilisierungen findet sich im Vergleich zu nichtberuflichen Sensibilisierungen eine Risikoerhöhung insbesondere für Thiuram-Mix, Zinkdiethyldithiocarbamat, Mercaptobenzothiazol (MBT), Mercapto-Mix, N-isopropyl-N‘-phenyl-p-phenylendiamin (IPPD), Epoxidharz, Chloromethylisothiazolinon/Methylisothiazolinon (MCI/MI) und Kompositen-Mix II. Das früher insbesondere in Bauberufen häufige Allergen Kaliumdichromat spielt eine immer geringere Rolle.
Die mangelnde Verfügbarkeit von kommerziell erhältlichen Allergenen und die Schwierigkeiten bei der Testung von Eigensubstanzen führen immer wieder dazu, dass Sensibilisierungen spät erkannt werden mit der Konsequenz mangelnder, obgleich grundsätzlich möglicher Allergenmeidung und einer Chronifizierung von Ekzemen.
Koordinierte Anstrengungen von Dermatologinnen/Dermatologen und Allergologinnen/Allergologen im Verbund mit Unfallversicherungsträgern sind daher erforderlich, um weiterhin eine flächendeckende allergologische Diagnostik in Praxen und Kliniken zu ermöglichen.
Das aktuelle Berufskrankheitengeschehen bei Berufskrankheiten des Hautorgans
Berufskrankheiten sind die in der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung (BKV) bezeichneten Krankheiten, die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach § 2, 3 oder 6 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB) begründenden Tätigkeit erleiden (§ 1 BKV).
Die Anlage 1 der BKV führt drei Berufskrankheiten der Haut auf:
Daneben können sich weitere Berufskrankheiten am Hautorgan manifestieren.
Den Berufskrankheiten der Haut kommt, mit Ausnahme der selten gewordenen BK 5102, eine wesentliche epidemiologische Bedeutung zu, auch wenn diese durch die hohe Zahl der COVID-19-Meldungen bei Beschäftigten im Gesundheitssystem in den letzten Jahren etwas in den Hintergrund getreten ist. Nach Mitteilung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung erfolgten allein in deren Bereich 2021 17.271 BK-Meldungen für die BK 5101 (DGUV 2021). Das Berufskrankheitengeschehen zur BK 5101, das zu über 90 % Handekzeme betrifft, wird klinisch geprägt durch Kontaktekzeme (Elsner u. Schliemann 2015). Letztere sind primär exogen verursachte Dermatosen; es können jedoch auch primär endogen verursachte Dermatosen, die beruflich wesentlich verschlimmert werden, den Tatbestand der BK 5101 erfüllen (Diepgen et al. 2016). Der Hauptanteil der Verdachtsanzeigen entfällt auf die Wirtschaftszweige Gesundheitswesen, Metallverarbeitung, Nahrungs- und Genussmittelgewerbe und Baugewerbe (Elsner u. Schliemann 2015).
Allergologische Aspekte der BK 5101
Epidemiologisch im Vordergrund der Allergien bei der BK 5101 stehen die Typ-IV-Sensibilisierungen als Ursachen allergischer Kontaktekzeme, wenn auch einzeln Typ-I-Sensibilisierungen als Ursachen für eine Kontakturtikaria oder eine Proteinkontaktdermatitis in Frage kommen.
Systematisch erhobene epidemiologische Daten zur Bedeutung der Allergien bei beruflichen Hautkrankheiten im Hautarztverfahren oder bei anerkannten Fällen der BK 5101 fehlen; die Statistiken der Unfallversicherungsträger differenzieren nicht zwischen den Ätiologien der Fälle.
Insofern kann bezüglich der Einschätzung der epidemiologischen Bedeutung von Allergien für das Berufskrankheitengeschehen der BK 5101 nur auf Auswertungen des Informationsverbunds Dermatologischer Kliniken (IVDK) oder spezifischer Kohorten Bezug genommen werden.
Der IVDK wurde als multizentrisches Projekt unter Beteiligung von zunächst acht Universitäts-Hautkliniken der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 1988 gegründet; aktuell kooperieren 56 Hautkliniken im IVDK. Dieser wertet die im Routinebetrieb der beteiligten Kliniken erfassten Epikutantestdaten aus. Aus diesem Ansatz entsteht eine besondere Selektion auf spezifische Zentren mit unterschiedlichen klinischen Schwerpunkten, die nicht notwendig berufsdermatologisch sein müssen.
Die letzte übergreifende Auswertung des IVDK zu Kontaktallergien bei Erwerbstätigen in Deutschland stammt aus 2015; seinerzeit wurden die Daten von 2003–2013 ausgewertet (Bauer et al. 2015). In diesem Zeitraum wurden 14.234 Patientinnen und Patienten im Alter von 16 bis 68 Jahren mit berufsbedingten Ekzemen dokumentiert; gleichzeitig wurden 31.706 Personen ohne beruflichen Hintergrund getestet. In der Gruppe mit Berufsekzem waren signifikant mehr Männer (49,8 vs. 37,4 %, p < 0,001), mehr Personen mit atopischem Ekzem (31 vs. 23 %, p < 0,001) und überwiegend Personen mit Handekzem (81 vs. 21 %, p < 0,001) vertreten. Personen mit Berufsekzem waren signifikant häufiger gegen ≥ 1 Allergene sensibilisiert als solche ohne Berufsekzem (p < 0,001). Die berichteten Allergenquellen sind in der ➥ Tabelle 1 aufgeführt.
Im Vergleich der Risiken für den Nachweis einer Sensibilisierung zwischen Personen mit und ohne Berufsekzem fanden sich signifikante Risikoerhöhungen für Thiuram-Mix (Prävalenz-Rate [PR] 5,63 95 %-Konfidenzintervall [KI] 4,97–6,4), Zinkdiethyldithiocarbamat (PR 6,22 95 %-KI 4,76–8,22), Mercaptobenzothiazol (MBT) (PR 3,88 95 %-KI 3,09–4,89), Mercapto-Mix (PR 3,23 95 %-KI 2,59–4,03), N-isopropyl-N‘-phenyl-p-phenylendiamin (IPPD) (PR 2,31 95 %-KI 1,87–2,86), Epoxidharz (PR 2,82 95 %-KI 2,45–3,25), Chloromethylisothiazolinon/Methylisothiazolinon (MCI/MI) (PR 2,19 95 %-KI 1,97–2,42) und Kompositen-Mix II (PR 2,05 95 %-KI 1,45–2,89). Diese Allergene scheinen derzeit das Berufskrankheitengeschehen in Deutschland zu dominieren.
Aus dem IVDK wurden in den vergangenen Jahren über die zitierte Gesamtbetrachtung beruflicher Sensibilisierungen hinaus spezifische Auswertungen etwa für Nahrungsmittelberufe (Bauer et al. 2018), Masseurinnen/Masseure (Brans et al. 2022), Malerinnen/Maler und Lackiererinnen/Lackierer (Schubert et al. 2021, s. „Weitere Infos“) und Metallarbeiterinnen und -arbeiter (Schubert et al. 2020a, s. „Weitere Infos“) veröffentlicht.
Zu beachten ist allerdings, dass die Allergien am gesamten Krankheitsgeschehen der BK 5101 eine untergeordnete Rolle einnehmen. Im Rahmen der von der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) initiierten ROQ-Studie (Medizinisch-berufliches Rehabilitationsverfahren „Haut“ – Optimierung und Qualitätssicherung des Heilverfahrens) bei Personen mit schweren beruflichen Ekzemen wurden 1670 Personen mit Handekzem behandelt (Skudlik et al. 2012). 1375 Handekzeme (81,3 %) wurden als irritativ bedingt, 918 (55,0 %) als atopisch und nur 662 (39,6 %) als allergisch (mit)verursacht eingeschätzt, wobei häufig Diagnosekombinationen vorkamen.
Gleichwohl ist eine umfassende allergologische Abklärung bei beruflichen Handekzemen von essenzieller Bedeutung, wie der folgende Fall aus der gutachterlichen Praxis belegt.
Gutachtenfall
Bei der zum Untersuchungszeitpunkt 56-jährigen versicherten Backwarenverkäuferin war eine Rhinokonjunktivitis mit Typ-I-Sensibilisierung gegenüber Hausstaubmilbe bekannt; Beugenekzeme wurden verneint.
Ein erstmaliges Auftreten von Hautveränderungen an den Händen wurde im Rahmen der Ausbildung zu Textilfacharbeiterin angegeben. Danach bestand für einige Jahre Beschwerdefreiheit mit erneuter Exazerbation der Ekzeme im Bereich des gesamten Integuments. Nach Abheilung hatte die Versicherte erneut ein stabiles Hautbild bis zu ihrem Tätigkeitsbeginn als Backwarenverkäuferin; unter dieser Tätigkeit kam es zu Hautveränderungen im Bereich der Hände, die zur Einleitung eines Hautarztverfahrens führten. Eine Behandlung durch die Hautärztin erfolgte mit diversen Glukokortikoid-haltigen Salben, durch den Unfallversicherungsträger wurden Handschuhe und Hautmittel bereitgestellt.
Bei der gutachterlichen Untersuchung fand sich ein ausgeprägtes chronisches Handekzem mit Lichenifikation, Rhagaden und Schuppung (➥ Abb. 1). Daneben bestand eine ausgeprägte Xerosis cutis am ganzen Integument mit multiplen Papeln und Exkoriationen vor allem im Bereich der Arme, des Nackens und des oberen Rückens. Der Atopie-Score nach Diepgen war mit 24 Punkten hoch positiv.
In der Prick-Testung fanden sich positive Testreaktionen auf Birke, Beifuß, Hund, Katze, D. pteronyssinus, D. farinae, die auch in der Immunglobulin-E-(IgE-)Diagnostik bei erhöhten Gesamt-IgE (393 Kilo Units [kU]/ml) bestätigt werden konnten. Hinweise auf eine Soforttyp-Allergie gegen Berufssubstanzen der Backwarenverkäuferin, insbesondere Mehle, fanden sich in der Testung nicht.
Im vorliegenden Fall konnte daher primär ein irritatives Handekzem bei nachgewiesener Feuchtarbeit und generalisiertem atopischem Ekzem und Vorliegen einer atopischen Haut- und Schleimhautdiathese diagnostiziert werden.
Die Epikutantestung ergab Typ-IV-Sensibilisierungen gegen Kobalt(II)-chlorid 6*H20, (Relevanz klinisch und beruflich unwahrscheinlich), Thiuram-Mix, Tetramethyl-thiuramdisulfid, (Relevanz klinisch und beruflich möglich aufgrund des regelmäßigen Tragens von Schutzhandschuhen am Arbeitsplatz, wobei Informationen über den Thiuramgehalt benutzter Handschuhe nicht vorlagen), Perubalsam und Propolis (Relevanz klinisch und beruflich unklar).
Ferner fand sich eine positive Reaktion auf Propylenglycol (Lessmann et al. 2005,
s. „Weitere Infos“). Diese Substanz kann vorkommen in Kosmetika, Medikamenten, aber auch in Kühlmitteln, Hydraulik- und Bremsflüssigkeiten sowie Solmitteln. Im Fall der Versicherten wurde als Hautschutzmittel ein Propylenglycol-haltiges Kosmetikum verwendet, so dass die klinische und berufliche Relevanz als wahrscheinlich beurteilt wurde. Daneben fand sich bei Testung der Kortikoidreihe eine Sensibilisierung gegen Tixocortolpivalat. Dies ist die Suchsubstanz für Kontaktallergien auf Steroide mit ähnlicher chemischer Struktur. Personen mit einer Kontaktallergie auf Tixocortolpivalat können auch auf Hydrocortison, Hydrocortisonacetat, Methylprednisolon, Prednisolon, Hydrocortison-17-butyrat, Hydrocortisonvalerat, Hydrocortisonbuteprat, Prednicarbat reagieren (Isaksson 2004). Da die Versicherte im Rahmen des Hautarztverfahrens mit einer Prednicarbat-haltigen Salbe behandelt wurde, wurde die Sensibilisierung mit Wahrscheinlichkeit durch diese Behandlung induziert.
In Konsequenz der Ergebnisse der Epikutantestung ergab sich der Verdacht auf eine sekundäre Sensibilisierung gegen Topika, und es konnte daher die Empfehlung ausgesprochen werden, die Prävention und Therapie auf ein Propylenglycol-freies Hautschutzmittel und auf ein topisches Glukokortikoid, das nicht mit Tixocortolpivalat kreuzreagiert, umzustellen.
Aktuelle Probleme der allergologischen Diagnostik bei Berufsdermatosen
Wie eine aktuelle Auswertung des IVDK zeigte, ergänzen sich Epikutantests sowohl mit Arbeitsplatzmaterialien als auch mit standardisierten Testpräparaten und sind daher für die diagnostische Abklärung von Personen mit Berufsdermatosen wichtig (Schubert et al. 2020b, s. „Weitere Infos“). Da durch die rechtliche Klassifikation von Epikutantestallergenen als Arzneimittel in Deutschland die rechtlichen Hürden für die Zulassung von Allergenen erhöht wurden und die Zahl der in Praxen und Kliniken durchgeführten Testungen aufgrund von Vergütungsproblemen zurückgeht, nimmt die Testung von Arbeitsplatzmaterialien, sogenannten „Eigensubstanzen“, einen immer höheren Stellenwert in der berufsdermatologisch-allergologischen Diagnostik ein. Die toxikologische Beurteilung und die Vorbereitung dieser Testmaterialien sind jedoch vielfach schwierig, so dass derartige Testungen vielfach nur in berufsdermatologischen Zentren durchgeführt werden. Es besteht daher die Gefahr, dass durch Probleme der allergologischen Versorgung relevante Sensibilisierungen gegen Berufsstoffe unerkannt bleiben mit der Konsequenz mangelnder, obgleich grundsätzlich möglicher, Allergenmeidung und einer Chronifizierung von Ekzemen.
Es sollten daher koordinierte Anstrengungen von Dermatologinnen/Dermatologen und Allerlogologinnen/Allergologen im Verbund mit Unfallversicherungsträgern erfolgen, um weiterhin eine flächendeckende allergologische Diagnostik in Praxen und Kliniken zu ermöglichen.
Ethische Richtlinien: Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Interessenkonflikt: Der Autor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
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Bauer A, Schubert S, Geier J et al.: [Type IV contact allergies in the food processing industry: an update]. Hautarzt 2018; 69: 443–448.
Brans R, Schröder-Kraft C, Bauer A et al.: Contact sensitizations in massage therapists with occupational contact dermatitis: Patch test data of the Information Network of Departments of Dermatology, 2008–2020. Contact Dermatitis 2022; doi:10.1111/cod.14218.
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV): DGUV-Statistiken für die Praxis 2021.
Diepgen TL, Krohn S, Bauer A et al.: Empfehlung zur Begutachtung von arbeitsbedingten Hauterkrankungen und Hautkrebserkrankungen – Bamberger Empfehlung. Dermatologie in Beruf und Umwelt 2016; 64: 89–136.
Elsner P, Schliemann S: Prävention der BK 5101: Medizinische Möglichkeiten und rechtliche Grenzen. Trauma Berufskrankh 2015; 17: 227–232.
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Skudlik C, Weisshaar E, Scheidt R et al.: First results from the multicentre study rehabilitation of occupational skin diseases--optimization and quality assurance of inpatient management (ROQ). Contact Dermatitis 2012; 66: 140–147.
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Weitere Infos
Lessmann H, Schnuch A, Geier J et al.: Skin-sensitizing and irritant properties of propylene glycol. Contact Dermatitis 2005; 53: 247–259.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.0105-1873.2005.00693…
Schubert S, Brans R, Reich A et al.: Contact sensitization in metalworkers: Data from the information network of departments of dermatology (IVDK), 2010–2018. Contact Dermatitis 2020a; 83: 487–496.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cod.13686
Schubert S, Geier J, Skudlik C et al.: Relevance of contact sensitizations in occupational dermatitis patients with special focus on patch testing of workplace materials. Contact Dermatitis 2020b; 83: 475–486.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cod.13688
Schubert S, Bauer A, Hillen U et al.: Occupational contact dermatitis in painters and varnishers: Data from the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK), 2000 to 2019. Contact Dermatitis 2021; 85: 494–502.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/cod.13935
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