Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.6.2021 – B 3 P 5/19 R
Duty to Provide Information and Advice in Discharge Management
Sachverhalt
Die Beteiligten streiten um den Zahlungsbeginn für das Pflegegeld. Bei dem 2003 geborenen Kläger wurde am 29.05.2013 ein bösartiger Hirntumor diagnostiziert, der am 31.05.2013 neurochirurgisch entfernt wurde. Anschließend fanden Beratungsgespräche der Eltern des Klägers unter anderem mit einer Mitarbeiterin des psychosozialen Dienstes der Uniklinik statt. Am 10.06.2013 wurde der Kläger aus der stationären Behandlung entlassen. Die Anschlusstherapie erfolgte im Wege tagesklinischer Behandlung. Zuhause wurde der Kläger von seinen Eltern betreut und gepflegt. Von Sommer 2013 bis September 2014 unterstützte die Krankenkasse mit einer Haushaltshilfe.
Im Rahmen einer familienorientierten stationären Rehabilitationsmaßnahme vom 20.10.2014 bis 17.11.2014 erfuhren die Eltern des Klägers von der Möglichkeit, Pflegegeld für den Kläger zu erhalten, was sie am 18.11.2014 beantragten. Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei dem Kläger eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I festgestellt hatte, bewilligte ihm die Beklagte Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab 01.11.2014.
Im Widerspruchsverfahren trugen die Eltern des Klägers vor, von der Klinik nicht auf die Möglichkeit des Anspruchs auf Pflegegeld hingewiesen worden zu sein, und sie baten um Prüfung eines Anspruchs für die Vergangenheit. Dies wurde verneint. Zwar habe der MDK Pflegebedürftigkeit ab Juli 2013 festgestellt. Jedoch könne der Kläger ausgehend von der Antragstellung im November 2014 Pflegegeld erst ab 01.11.2014 erhalten. Die Klage wurde zunächst abgewiesen, vom Landessozialgericht (LSG) dann aber der Anspruch auf Pflegegeld bereits ab Juli 2013 bestätigt.
Die spätere Antragstellung stehe einer Leistungsgewährung ab Juli 2013 nicht entgegen. Der Kläger sei nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu behandeln, als habe er den Antrag bereits früher gestellt. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme, insbesondere der nochmaligen Vernehmung der Mitarbeiterin des psychosozialen Dienstes der Klinik als Zeugin, stehe fest, dass bei im Juni 2013 mindestens sich abzeichnender Pflegebedürftigkeit des Klägers das Krankenhaus seine Benachrichtigungspflicht nach § 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI verletzt habe. Dies sei der Beklagten zuzurechnen, da eine Funktionseinheit zwischen dem Krankenhaus und der Pflegekasse bestehe. In der Revision hat das Bundessozialgericht (BSG) diese Rechtsansicht bestätigt.
Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch
Der richterrechtlich entwickelte sozialrechtliche Herstellungsanspruch sei allgemein anerkannt und vorliegend anwendbar. Zum einen bestehe keine Rechtsgrundlage zur Bewältigung der Fehlerfolgen einer etwaigen sozialrechtlichen Beratungspflichtverletzung durch die Pflegekasse oder Dritte, insbesondere enthalte das SGB XI keine Regelungen, die eine Fehlerkorrektur ermögliche oder ausschließe. Zum anderen liege hier eine Pflichtverletzung des Krankenhauses vor, die der Pflegekasse zuzurechnen sei, wodurch beim Kläger kausal ein sozialrechtlicher Nachteil eingetreten sei. Daher sei der Zustand, der ohne die Pflichtverletzung bestehen würde, durch Vornahme einer zulässigen Amtshandlung der Pflegekasse herstellbar.
Aufklärung und Beratung
Zutreffend sei das LSG davon ausgegangen, das behandelnde Krankenhaus habe seine Benachrichtigungspflicht nach § 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI verletzt. Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger nach § 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.
Diese Benachrichtigungspflicht erfordere zunächst die Aufklärung und Beratung des Versicherten durch den Verpflichteten über die Möglichkeit einer Benachrichtigung der Pflegekasse und die hierfür erforderliche Einwilligung. Die Aufklärungs- und Beratungspflicht setze kein entsprechendes Beratungsbegehren des Versicherten voraus, sondern entstehe als Pflicht zur Spontanberatung dann, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichne. Die Beratungsleistung eines Krankenhauses habe sich im Zusammenhang mit dessen Informations- und Beratungspflichten im Rahmen des Versorgungs- und Entlassmanagements auf alle Folgen zu erstrecken, die – hier bezogen auf einen etwaigen Pflegebedarf – nach Entlassung des Versicherten als möglich erscheinen könnten. Die Beratung müsse auch solche nicht fernliegende Komplikationen einbeziehen, die mit der jeweiligen Behandlung typischerweise einhergehen können und auf die Versicherte und Angehörige deshalb vorbereitet sein sollten.
Beratungspflichtverletzung
Auf der Grundlage der den Senat bindenden Feststellungen des LSG liege eine objektiv rechtswidrige Pflichtverletzung seitens des Krankenhauses dadurch vor, dass der psychosoziale Dienst der Klinik im Juni 2013 die Abfrage einer Einwilligung der Eltern des Klägers zur Benachrichtigung der Beklagten über einen sich abzeichnenden Eintritt von Pflegebedürftigkeit bei Entlassung aus dem Krankenhaus in die eigene Häuslichkeit unterlassen habe. Für die Verpflichtung zur Aufklärung und Beratung hierüber komme es nur darauf an, dass ein sich abzeichnender Eintritt von Pflegebedürftigkeit des Klägers als eine nicht untypische Folge der Tumorbehandlung für das Krankenhaus aufgrund der konkreten Behandlungssituation im Juni 2013 objektiv erkennbar war.
Die Pflicht des Krankenhauses zur Benachrichtigung der Pflegekasse, um diese bei der Erfüllung ihrer Pflichten nach dem SGB XI gegenüber den Versicherten zu unterstützen, und die mit ihr vorausgesetzte Aufklärungs- und Beratungspflicht habe drittschützende Wirkung zugunsten des Versicherten, um dessen Zugang zu gesetzlichen Leistungsansprüchen gegen die Pflegekasse es gehe. Versicherte könnten von Krankenhäusern beanspruchen, bei sich abzeichnender Pflegebedürftigkeit über die Möglichkeit – ihre Einwilligung vorausgesetzt – der unmittelbaren Benachrichtigung der Pflegekasse aufgeklärt und beraten zu werden, um frühzeitig und bestmöglich die Leistungen nach dem SGB XI nutzen zu können.
Zurechnung der Pflichtverletzung
Verletzten Krankenhäuser sozialrechtliche Informations- und Beratungspflichten im Rahmen des Versorgungs- und Entlassmanagements zu Leistungen der sozialen Pflegeversicherung, seien Beratungsfehler den Pflegekassen im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zuzurechnen. Diese Zurechnung stehe im engen Zusammenhang mit der drittschützenden Wirkung der gegenüber der zuständigen Pflegekasse bestehenden Benachrichtigungspflicht des Krankenhauses, damit die Pflegekassen die Ansprüche ihrer Versicherten möglichst weitgehend verwirklichen könnten. Die Zurechnung sei geboten, um bei der Verletzung von Pflichten, die zur Verwirklichung sozialer Rechte begründet sind, durch Dritte eine Fehlerfolgenlosigkeit im Verhältnis von Pflegekassen und Versicherten zulasten der Versicherten zu vermeiden. Diese wäre nicht zu vereinbaren mit dem Sicherstellungsgebot des § 2 Abs. 2 Halbsatz 2 SGB I, wonach die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden sollen.
Eine bezogen auf den Eintritt der Pflegebedürftigkeit verspätete Antragstellung sei nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht nur unschädlich, wenn Versicherte von der Pflegekasse nicht ausreichend über mögliche Leistungen im Pflegefall beraten worden sind. Vielmehr gelte dies vergleichbar, wenn in einem Krankenhaus über mögliche Ansprüche auf Pflegeleistungen im Anschluss an eine stationäre Versorgung unzureichend beraten wurde, obwohl dazu objektiv Anlass bestanden hatte.
Ziel des Entlassmanagement
Rechtsgrundlage seien die 2007 und 2012 eingeführten und seither sukzessive mit zunehmender Regelungsdichte näher ausgeformten Vorschriften über das Versorgungs- und Entlassmanagement im Krankenhaus nach § 11 Abs. 4 und §39 Abs. 1a SGB V. Hiernach haben Versicherte allgemein Anspruch auf ein Versorgungsmanagement. Die Krankenhausbehandlung umfasse im Besonderen ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche beziehungsweise in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Als Nebenleistung zur eigentlichen Behandlung könnten die Versicherten danach als Leistung der Krankenversicherung grundsätzlich alle Maßnahmen beanspruchen, die sicherstellen, dass die Versorgung sie auch tatsächlich erreicht und wirksam wird. Zu erfüllen seien diese Ansprüche von den Krankenkassen mittels der beteiligten Leistungserbringer, die für eine sachgerechte Anschlussversorgung der Versicherten sorgen und zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen sind. Hintergrund für diese Managementaufgaben speziell von Krankenhäusern sei, dass sich das Versorgungsgeschehen dort hin zu kürzeren
Verweildauern verändert hat, was umso mehr eine Koordinierung der Nachsorge und sachgerechten Anschlussversorgung bei Entlassung von Versicherten in die eigene Häuslichkeit erfordere.
Strukturverantwortung der Pflegekassen
Verstöße gegen die hiernach vom Krankenhaus zu erfüllenden Informations- und Beratungspflichten muss sich eine Pflegekasse nach Regelungszweck und -systematik der Vorschriften zum Versorgungs- und Entlassmanagement wie eigene Beratungsfehler zurechnen lassen, soweit die Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung betroffen ist. Die Pflegekassen seien zusätzlich zu Beratung und Auskunft (§§ 14 und 15 SGB I, § 7 Abs. 2 Satz 1 SGB XI) schon nach den allgemeinen Vorschriften verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass jede/jeder Versicherte die ihm zustehenden Leistungen in zeitgemäßer Weise, umfassend und zügig erhält (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Um das in der vom Gesetzgeber angestrebten frühzeitigen Weise für einen nahtlosen Übergang zur Pflege insbesondere im häuslichen Bereich zu ermöglichen, seien Krankenhäuser und andere Leistungserbringer bereits bei Einführung der sozialen Pflegeversicherung verpflichtet worden, mit Einwilligung der/des Versicherten unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichne oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt werde (§ 7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).
Mit den Regelungen zum Versorgungs- und Entlassmanagement habe der Gesetzgeber diese Informations- und Beratungspflichten der Sache nach weiter ausgeformt und die Pflichten explizit zu einem Beratungsverfahren mit Managementauftrag weiterentwickelt, das in Fällen des Übergangs von der stationären Krankenbehandlung in die pflegerische Versorgung für eine regelhafte Einbindung der Krankenhäuser in den Beratungsauftrag der Pflegekassen sorgen solle und auf dessen ordnungsgemäße Erfüllung die Versicherten in gleicher Weise Anspruch hätten wie auf die Beratung durch die Pflegekassen selbst. Jedenfalls damit seien die Krankenhäuser insoweit vom Gesetzgeber im Sinne der Rechtsprechung zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch partiell derart „arbeitsteilig“ in die Aufgabenerfüllung der Pflegekassen eingebunden worden, dass Beratungsfehler jener diesen wie eigene zuzurechnen seien, um nachteilige leistungsrechtliche Folgen für deren Versicherte auch dann zu verhindern, wenn die Pflichtverletzung nicht einem anderem Sozialleistungsträger unterlaufen ist.
Für das Gelingen der Kooperation von Krankenhäusern und Pflegekassen, hier für die pflichtgemäße Aufklärung und Beratung der Versicherten und Benachrichtigung der Pflegekassen durch die hierzu gesetzlich herangezogenen Krankenhäuser, trügen die Pflegekassen eine Strukturverantwortung (§17 Abs. 1 SGB I, §12 Abs. 2 SGB XI). In diesem Rahmen stelle sich §7 Abs. 2 Satz 2 SGB XI als konkrete Pflicht der Krankenhäuser gegenüber den Pflegekassen und deren Versicherten zur Verwirklichung der Leistungsansprüche der Versicherten dar.
Kausaler Schaden
Durch die der Beklagten zuzurechnende Pflichtverletzung des Krankenhauses sei beim Kläger kausal ein sozialrechtlicher Nachteil eingetreten. Dieser bestehe hier in der Zahlung von Pflegegeld für den Kläger erst ab November 2014 statt bereits ab Juli 2013, weil seine Eltern für ihn nicht bereits nach Entlassung aus dem Krankenhaus einen Antrag auf Pflegegeld gestellt haben und dies einem Anspruch auf Pflegegeld von Juli 2013 bis Oktober 2014 grundsätzlich entgegenstehe.
Die Kausalität des Fehlers für den Nachteil erfordere, dass der Fehler mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die Ursache dafür war, dass der Versicherte eine rechtlich erhebliche Handlung unterlassen habe. Mit dem LSG sei davon auszugehen, dass bei einer Abfrage einer Einwilligung der Eltern durch das Krankenhaus zur Benachrichtigung der Beklagten über die zumindest sich abzeichnende Pflegebedürftigkeit des Klägers im Juni 2013 die Eltern mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die Einwilligung erteilt hätten und das Krankenhaus unverzüglich die Beklagte benachrichtigt hätte. Die Beklagte hätte dann die Eltern über die Leistungen nach dem SGB XI unterrichtet und beraten (§ 7 Abs. 2 Satz 1 SGB XI) und die Eltern hätten mit hinreichender Wahrscheinlichkeit sogleich nach Krankenhausentlassung und Beginn der Strahlentherapie im Juni 2013 Pflegegeld ab Juli 2013 beantragt.
Fingierter Antrag
Der Zustand, der ohne die Pflichtverletzung bestehen würde, sei durch Vornahme einer sozialrechtlich zulässigen Amtshandlung der Beklagten herstellbar. Liege einem für das Leistungsbegehren verspäteten Antrag des Leistungsberechtigten ein Fehler des Sozialleistungsträgers oder ein diesem zuzurechnender Fehler eines Dritten zugrunde, so sei im Wege des Herstellungsanspruchs die rechtzeitige Antragstellung zu fingieren. Der Kläger sei daher so zu behandeln, als hätten seine Eltern für ihn rechtzeitig Pflegegeld zum begehrten Leistungsbeginn ab Juli 2013 beantragt.
Der Rechtscharakter des Pflegegeldes stehe einer Leistung „für die Vergangenheit“ nicht entgegen. Wenn Pflegebedürftige sich diese Leistung in der Vergangenheit selbst beschafft haben und soweit sie deshalb statt eines Sachleistungsanspruchs einen Kostenerstattungsanspruch haben, könne Pflegegeld von Pflegebedürftigen im Rahmen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs auch dann nach § 37 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB XI anstelle der häuslichen Pflegehilfe beansprucht werden, wenn seine erforderliche Pflege in der Vergangenheit in geeigneter Weise sichergestellt war, obwohl hierfür kein Pflegegeld geleistet worden war. Die mit dem Pflegegeld verbundene Anerkennungsfunktion zugunsten pflegender Angehöriger könne deshalb auch noch nachträglich realisiert werden.▪
Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
doi:10.17147/asu-1-288500
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